физиотерапия и флебология

Физиотерапия - отрасль медицины, изучающая физиологическое и лечебное воздействие природных и создаваемых человеком физических факторов, разрабатывающая методы их профилактического и лечебного использования. Использование физиолечения по большей части неинвазивно, недорого и должно использоваться в комплексном лечении различной патологии, в том числе и венозной. Действие физических факторов на воспринимающие органы и ткани многопланово, ведет к разным реакциям, сочетание которых дает хороший лечебный эффект.
При подборе материала о физиотерапии, я не сразу решил, в каком виде его излагать. Возможно два варианта: описание с позиции физиотерапевта и флеболога. Я старался соблюдать баланс. Меня при работе над статьей заинтересовала сама тема и возникли некоторые мысли о применении физиолечения во флебологии. Поэтому материал более систематизирован, исходя из диагноза и патологических синдромов. Освоив его, я узнал много для себя нового, особенно о возможности современной физиотерапии воздействовать на трофические язвы, проблеме, решение которой еще далеко от успеха.

Основные патологические состояния во флебологии немногочисленны. Это наличие расширенных вен, тяжесть, отеки, трофические нарушения, флебиты и тромбозы. С позиции физиотерапевта, лишь два состояния во флебологии могут привлечь его внимание. Это воспаление и отеки. Эти нарушения могут сочетаться в разных пропорциях. Воспаление во флебологии - острое при флебите, хроническое при венозной недостаточности. Отечность - как результат извращенной работы клапанов глубоких и поверхностных вен, а также лимфатических сосудов. Как особый вариант воспаления при венозной недостаточности следует рассматривать трофическую язву.
С биологической точки зрения, воспаление - защитная реакция организма, развивающаяся в ответ на повреждающие факторы внутренней или внешней среды. Описанные признаки воспаления еще Цельсом (гиперемия, боль, жар, отек и нарушение функции), в полной мере справедливы для тромбофлебита. Воспаление при хронической венозной недостаточности сложнее. Современная патологическая физиология трактует воспаление как цепь нескольких реакций ткани, в ответ на внедрение в нее патологического агента. Цепь следующая: альтерация - процессы разрушения клеток и ткани, экссудация - выделение продуктов распада, пролиферация - размножение клеток. Разные виды воспаления дают свою, неповторимую картину сочетания этих процессов.
При поверхностном тромбофлебите, в ответ на образование тромба, венозная стенка утолщается, пропитывается лейкоцитами, которые выходят и за пределы вены, образуя субстрат для перивенозного воспаления. Это как раз то, что мы видим как красный и болезненный тяж по ходу тромбированной вены. Таким образом, процессы разрушения клеток (в основном лейкоцитов, с выбросом активных веществ), или альтерация, обязательный элемент такого воспаления. Экссудация незначительна. Пролиферация присутствует, например как стадия организации тромба, когда внутрь его врастает соединительная ткань из венозной стенки.
При хронической венозной недостаточности происходит каскад изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровне. Варикозные вены - продукт посттромботического синдрома, или как эссенциальное состояние, лишь следствие одного и того же процесса: нарушения упруго-эластических свойств венозной стенки, в результате чего, она неправильно реагирует на давление крови в ортостазе (положение стоя) и вена расширяется. Хроническое воспаление кожи и подкожной клетчатки при варикозной болезни и посттромботическом состоянии носит одни и те же черты. Только скорость развития разная, быстрее во втором случае. Механизм следующий: возникающий стаз крови, приводит к задержке лейкоцитов в пристеночных слоях потока крови на фоне расширения микрососудов. Лейкоциты, по пока еще не совсем понятным причинам, начинают взаимодействовать с внутренней оболочкой вены (эндотелий) и мигрируют через стенку во внесосудистое пространство, где разрушаются с выделением ферментов и других активных веществ. Это повреждает собственные ткани (подкожная клетчатка, кожа, микрососуды). Разрушаются эритроциты, образуя скопления гемосидерина. Процесс воспаления поддерживается хронически, при сохранении начальных факторов его запуска, то есть нарушенного оттока крови по венам.
Борьба с воспалением - основная задача при физиолечении во флебологии. Какие же методы используются?

В порядке перечисления я расскажу о нескольких, вначале не систематизируя их по патологии, но используя только те, которые находят применение во флебологии. Указаны некоторые виды аппаратов для каждого метода.
1. Электрофорез.
Сочетание применения постоянного тока и небольшого количества лекарственных веществ. Депо лекарства создается в поверхностных слоях кожи и расходуется постепенно. Наблюдается взаимное совместное улучшение действия каждого компонента, по сравнению с действием по отдельности, так называемый синергизм. Препарат входит в ткань человека в виде ионов. Не всегда используется постоянный ток, его можно заменить выпрямленным синусоидальным. Воздействие на организм определяется действующим началом. (Аппаратура: "Поток-1", "АТН", "Амплипульс" и "Тонус-2")
2. Диадинамотерапия
- лечение постоянными токами с импульсами 50 и 100 гц. У пациента возникает субъективное жжение и покалывание под электродом. Действие - активизация периферического кровообращения и усиление обмена веществ. (Аппаратура:"Тонус-2", "Diadinamic DD-5a")
3. Амплипульс.
Используются синусоидальные модулированные токи. Происходит ритмическое возбуждение нервных и мышечных волокон, активация кровотока и обмена веществ. Немаловажны болеутоляющее и стимулирующее нервы действие. (Аппаратура "Амплипульс 4,5") 4. Дарсонвализация.
Применение тока с высокой частотой и напряжением при небольшой силе тока. Электрический разряд ведет к расширению сосудов и улучшении трофики тканей. (Аппаратура: "Искра-1")
5. Низкочастотная магнитотерапия
- это применение переменных или прерывистых постоянных магнитных полей низкой частоты. Улучшение кровообращения - основной итог действия. (Аппаратура: "Полюс-101", "Полюс 1-2")
6. Электромагнитные колебания сверхвысокой частоты
(СВЧ) (сантиметрового и дециметрового диапазона). Основной эффект развивается при поглощении лучей и нагревании. Чем больше воды в тканях, тем больше нагревание. Расширяются мелкие сосуды. В умеренных тепловых дозах действие болеутоляющее и противозудное. (Аппаратура: "СМВ-151", "Луч-11")
7. Оптический диапазон
электромагнитного излучения. К этому диапазону относят и инфракрасное и ультрафиолетовое излучение. Реакция организма зависит от спектра лучей. Инфракрасные лучи проникают на 2-3 см и вызывают тепловой эффект, улучшая тканевой обмен, уменьшают боль, успокаивают. Ультрафиолетовые лучи (длина волны от 400 до 180 нм) делятся на три вида. Длинный ультрафиолет (400-320 нм) оказывает пигментирующее действие. Средний ультрафиолет 320-280 нм) вызывает эритему. Короткие лучи (менее 280 нм) бактерицидны. Облучение приводит к фотохимическим реакциям. Происходит расширение капилляров, изменение водного обмена, покраснение кожи, так называемая эритема. Снижается артериальное давление, стимулируется кроветворение. При эритемных дозах - анальгезия, и десенсибилизация. К оптическому диапазону относятся и лазерные лучи, разговор о которых в соответствующей статье.
8. Электрическое поле ультравысокой частоты
(в просторечии УВЧ) - воздействие непрерывным или импульсным электрическим полем ультравысокой частоты (40 или 27 МГц). Обладает глубоким проникновением, вызывая колебания и вращение молекул, субъективно образуя легкое тепло. При этом достигается противовоспалительное действие, улучшается кровообращение, уменьшается боль. (Аппаратура: "УВЧ-30", "УВЧ-66", "Экран-1")
9. Ультразвук.
Применяются механические колебания высокой частоты (от 20 до 3000 КГц). При смене положительного и отрицательного давления происходит внутритканевое перемещение частиц, ионизация с образованием перекиси водорода, окислов азота, что ведет к уменьшению боли, улучшении кровотока и репаративных процессов. Воздействие механических волн осуществляется через масло или воду.
10. Температурные факторы.
Парафиновые и озокеритовые аппликации усиливают процессы регенерации, улучшают местное и регионарное кровообращение. Близкое отношение имеют и грязевые аппликации, о которых подробнее в статье про курортное лечение.
11. Баротерапия.
Применяют местные барокамеры различных конструкций. Понижение давления уменьшает сопротивление сосудов току крови и способствует продвижению ее в ткани. Повышенное давление вытесняет кровь из тканей в сосуды. Перемежающее давление способствует улучшению лимфооттока. Баротерапия в сочетании с повышенным содержанием кислорода в среде или гипербарическая оксигенация хорошо зарекомендовала себя при лечении трофических язв.
12. Озонотерапия.
- использование для лечения пресной воды, перенасыщенной озоном. Пузырьки озона проникают через кожу и усиливают клеточное дыхание, утилизацию кислорода. В ране озон стимулирует пролиферацию ткани. (Аппаратура: "Ozonomatic", "УОТА 60-01"). Другое название озонотерапии - синглет-триплетная терапия.

Если говорить о лечении определенной патологии венозной системы, то материал можно представить таким образом. Существует хроническая и неотложная патология вен. Лечение острого тромбофлебита поверхностных вен, применительно к физиотерапии можно разделить на использование в острой стадии болезни, и при стихании обострения. Временной границей следует считать 4-6 недель существования воспаления, при условии отсутствия роста тромба в любом направлении. Основными направлениями приложения физических факторов являются борьба с болью и воспалением. В остром периоде для обезболивания применяют ультрафиолетовое облучение ежедневно по 4-5 биодоз в течение 10 суток. Длина волны от 280 до 320 нм. При этом происходит активация лейкоцитов, дегрануляция тучных клеток с выделением гепарина, гистамина, других биологически активных веществ. Тонус сосудов повышается. Происходит блокада импульсации из очага воспаления. Как противовоспалительное средство используют и электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе (низкоинтенсивное). При этом активируются процессы окисления в клетках снижается проницаемость капилляров и активность медиаторов воспаления. Вполне оправдано применение электрофореза с гепарином 10000 единиц на 20-30 минут до 10 процедур с растворами димексида, тиосульфата натрия на область воспалительного инфильтрата.
Кроме того, не устарело такое лечение как местный холод, который оказывает хорошее обезболивающее действие, и применим в начале заболевания.
После стихания острых явлений используется облучение лампой Соллюкс или красным лазером. При этом активируется клеточное дыхание, расширяются сосуды, происходит дегидратация воспалительного очага. Ускоряются процессы пролиферации. Можно применять парафиновые или озокеритовые аппликации, дарсонвализацию, радоновые ванны.
После перенесенного глубокого тромбоза, используются ванны и переменное магнитное поле низких частот (ПМП). В сфере венозной патологии, ПМП очень хорошо, потому что происходит уменьшение коагуляционный свойств крови, что уменьшает возможность тромбообразования. Лечение непосредственно варикозного расширения вен, я думаю в том виде, в котором изложено в руководствах по физиолечению все же надуманно, так как бесполезно. Лишь в стадии начинающихся трофических расстройств, то есть при присоединении элементов воспаления, оказывает действие дарсонвализация по ходу расширенных вен, диадинамотерапия, общие и местные хлоридно-натриевые воды. Вены от этого не уменьшаются, а борьба с воспалением происходит.
Особый вид воспаления существует при образовании трофической язвы. К существующим ранее процессам в подкожной клетчатке и коже присоединяется дефект ткани, чаще из-за микротромбоза сосудов, что определяет характер физического воздействия. Велико число методов, используемых для лечения язвы. На саму язву возможно действовать ультразвуковыми волнами через водную среду. Происходит повышение активности ферментов, что улучшает очищение раны от детрита и микрофлоры. Увеличиваются репаративные способности ткани и прочность рубца, усиливается метаболизм, уменьшается боль, так беспокоящая больных с глубокими язвами.
Диадинамотерапия - используются пятиминутные процедуры диадинамических токов до 10 раз. Основное действие - анальгетическое, трофическое и сосудорасширяющее. При применении оксигенобаротерапии увеличивается содержание кислорода в крови, а значит и его доводка до язвы, места со сниженным его содержанием, но большим потреблением. Клетки переходят на более экономичный режим функционирования.
Ультрафиолетовое облучение - облучение язвы ведет к ускорению ее очищения, уменьшает микробную обсемененность. Применяют по 3-8 биодоз до 8 раз.
АУФОК - аутотрансфузия облученной ультрафиолетом крови. При этом кровь из вены пропускают через резервуар, в котором кровь облучается лучами коротковолнового ультрафиолетового диапазона. В результате такого взаимодействия, повышается бактерицидная способность крови, изменяются характеристики форменных элементов крови, нормализуется свертывающая способность, расширяются микрососуды, улучшается иммунитет. (Аппаратура: "Изольда", "Надежда").
Воздействие инфракрасного лазера ведет к усилению метаболизма и регенерации, активируют созревания грануляционной ткани, изменяет функцию нервных волокон, что уменьшает болевой синдром. Усиливается кровообращение, улучшаются показатели иммунной системы. Чаще применима длина волны 0.89-1.2 мкм.

ЛОК - чрескожное лазерное облучение крови. Используют красный лазер длиной волны 0.632 мкм, и инфракрасный 0.8-1.2 мкм. Облучение лазером увеличивает содержание гепарина, уменьшает способность к тромбообразованию, увеличивает кислородную емкость крови. (Аппаратура: "ЛОК", "Мулат")

Высокоинтенсивная сантиметровая терапия усиливает скорость кровотока, регионарную гемодинамику и лимфоотток. На глубине до 3-5 см выделяется тепло. Ускоряется распад нежизнеспособных клеток. Применение оправдано при подостром воспалении. Применяется по 12 процедур в течение 10 минут каждая.
В качестве воздействия на симпатические нервные поясничные узлы применима УВЧ терапия, с ожидаемым эффектом улучшения периферического кровотока в нижних конечностях. О применении лечебных грязей говорится в статье про курортное лечение.
Отечный синдром, часто возникающий при патологии вен при тяжелой венозной недостаточности, обусловлен нарушением оттока крови как по венам, так и лимфатическим сосудам. Методов воздействия на отеки много. Среди них довольно простые и незамысловатые, как спиртовой компресс, так и другие, о которых уже сказано выше. Подробнее о простом заставляет говорить доступность для больного и дешевизна. Тридцатиградусный спирт накладывают на кожу и создают компресс. Под действием спирта, расширяются сосуды, в том числе и лимфатические капилляры, дегидратируются поверхностный ткани. При подозрении на рожистое воспаление, которое бывает часто при лимфостазе, компресс противопоказан. Применение особого, лимфодренирующего массажа - важная часть лечения лимфатических отеков. Кроме того, используют вибротерапию, бегущие магнитные поля, парафинотерапию, вакуумтерапию, электрофорез с лидазой .
Акупунктура может применяться в основном как обезболивающая процедура при трофических язвах путем воздействия на биологически активные точки посредством игл. Иногда ее сочетают с постоянными и импульсными токами.
Лечение лимфатических и венозных отеков, без явлений активного воспаления кожи а также после флебэктомии, можно проводить ручным массажем в пульсирующем электростатическом поле, которое возникает между руками врача и телом пациента. Используется установка "Хивамат-200". Действующим фактором процедуры являются смещения тканей тела пациента. Они происходят во время импульсов тока только на участках движения рук терапевта, облаченных в специальные виниловые токонепроводящие перчатки: поверхность притягивается в месте касания перчатки и отпускается после их отведения в сторону. Субъективно при этом пациент ощущает вибрацию.

Аппарат ВЕНОПЛЮС

Еще один аппарат для стимуляции вено и лимфодренажа - "Лимфавижн". Ток в аппарате воспроизводит импульсы, аналогичные тем, что образуются в автономной нервной системе, что позволяет воздействовать на гладкую и скелетную мускулатуру.

Аппарат ЛИМФАВИЖН

Пневмокомпрессия - прекрасный метод контроля над отеками, будет описан в следующей статье.
Конечно, перечисленные мной методы воздействия на патологические состояния, возникающие при заболеваниях вен, не являются полным перечнем. Это список наиболее употребимых, на мой взгляд методик, число которых постоянно увеличивается.

Использованные материалы:
1. "Справочник по физиотерапии" под ред. В.Г. Ясногородского, М. Медицина 1992
2. "Физические методы лечения" Справочник по физиотерапии для врачей. Санкт-Петербург 2002г., Пономаренко Г.Н.
3. Материалы Интернета.
4. Материалы 5 конференции ассоциации флебологов России.

28. ФИЗИОТЕРАПИЯ И ФЛЕБОЛОГИЯ

28.
ФИЗИОТЕРАПИЯ И ФЛЕБОЛОГИЯ