33.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Вся профилактика тромбоэмболии легочной артерии вообще складывается их нескольких моментов. Это профилактика и лечение варикозных вен, ибо в них часто образуются тромбы; это и профилактика эмбологенных тромбозов глубоких вен, как наиболее частого источника ТЭЛА, и конечно при уже развившемся флотирующем тромбозе - профилактика отрыва и миграции его в нижнюю полую вену.
ТЭЛА - опасное для жизни состояние, когда тромб с током крови доходит до легочной артерии, проходит в ее основные или мелкие ветви и закупоривает их, с развитием смерти или ведет в дальнейшем к комплексу острых или хронических состояний, приводящих к инвалидности или резко снижает качество жизни. К ТЭЛА приводят тромбозы в системе верхней (редко), нижней полой вены, полости сердца. Крайне редко возможно образование тромба непосредственно в легочной артерии. ТЭЛА это именно то, что в простой речи называют - "тромб оторвался и пошел в сердце".
Наиболее частым источником тромбов, которые могут "оторваться", является тромбоз глубоких вен нижней конечности и таза. Не всякие тромбы опасны непосредственно эмболией, а именно так называется отрыв и миграция тромба. Косвенная опасность при тромбозе в плане развития ТЭЛА есть всегда, и именно поэтому лечение всегда серьезно и срочно. Если тромб хорошо держится в вене, прикрепляется к стенке со всех сторон, он сам по себе не опасен. Однако в результате недостаточного лечения может стать таковым, при продолжающемся росте вверх, то есть в сторону сердца. При потере тесного контакта со стенкой вены и когда его единственным местом прикрепления является только нижележащая часть тромба, он становится эмболоопасным. Тогда любое напряжение брюшного пресса, приводящее к повышению венозного давления, может вести к отрыву головки, или верхушки тромба. Конечно, не все так всегда страшно, ибо в основном крепление верхушки к основанию, "болтающейся" в кровотоке хорошее, либо наступающий отрыв мелкого фрагмента просто в силу своей величины не ведет вообще ни к каким ощущениям у больного. То есть не всегда даже наличие эмболоопасного тромбоза, или как мы его называет, флотирующего тромбоза напрямую ведет к смертельному исходу, однако всегда нужно знать, что малая флотирующая часть сегодня, может завтра стать большой, да и малые эмболы могут приводить к смертельным рефлекторным реакциям, трудно поддающимся лечению у пожилых пациентов. С увеличением флотирующей головки, конечно растет вероятность худшего исхода. Критериями ухудшения ситуации могут быть признаки наступающей неоднородности флотирующей головки, увеличение ее длины, изменение формы.

Последний вариант - чаще как тромбоз в развитии, как исход первых двух видов через определенный период времени. Почему образуются такие флотирующие верхушки? Дело в том, что существуют два противоположных процесса. Первый - есть инородное тело в крови - тромб, и обычная реакция гемостаза в том, чтобы его лизировать, растворить. С другой стороны ведь тромб образовался неспроста, и есть факторы, его создавшие. Что перевесит, в каждом случае по-разному. Бывает так, что обрыв процесса тромбообразования идет самостоятельно даже без лечения антикоагулянтами. В других случаях, даже не фоне современного адекватного лечения тромб растет и отрывается.
Образование флотирующей головки чаще всего бывает при определенных гемодинамических ситуациях. Рядом должен быть подпор кровотока из притокового сосуда, благодаря чему рост тромба не сопровождается его приращением к стенке а обеспечивается его "полоскание" в кровотоке. Непосредственный отрыв головки чаще всего бывает в области физиологических сгибов, как то паховый и коленный сгибы. Часто отрыв происходит при повышении внутрибрюшного давления. Когда это происходит - например, при выполнении ежедневных физиологических процедур. У меня из памяти не выходит одна моя пациентка, благополучно ушедшая в мир иной именно после этого. Никто бы и не узнал, что у нее внутри в венах, если бы не это смертельное осложнение тромбоза глубоких вен. Правильный диагноз поставлен был после вскрытия.

При тромбах в поверхностных венах основным методом профилактики является адекватное консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса и компрессию воспаленных и невоспаленных вен. В случае близости тромба к местам перехода поверхностных вен в глубокие выполняется перевязка этих вен выше тромба. Не играет роли качество верхушки тромба, он может быть здесь и не флотирующим за исключением перфорантного тромбоза. Здесь всего три случая. Это восходящий поверхностный тромбофлебит на бедре в системе большой подкожной вены, на голени в верхней трети при воспалении малой подкожной вены, и редкие случаи нахождения флотирующей головки тромба в перфорантных венах. Самая распространенная операция - кроссэктомия (пересечение вены с притоками в области впадения поверхностной вены в глубокую). Воспаленные вены обычно не трогают, а только пересекают вену выше тромба. Реже операцию дополняют удалением самой вены вместе с тромбами или только удалением тромбов методом малых проколов. Сама по себе простая операция однако, спасает порой жизнь пациенту. Но простота будет кажущейся, если знать, что расположение тромба может быть довольно вариабельным. Он может быть своей верхушкой уже выше поверхностных вен и заходить в бедренную вену, что делает саму операцию технически сложнее и возрастает цена ошибки. Поэтому всегда лучше сделать дуплексное исследование воспаленных вен, чтобы определить верхнюю граница тромба и уже со знанием того, что предстоит, идти на операцию. Еще более это нужно в случае с малой подкожной веной и перфорантными венами, однако здесь как правило клинически такие диагнозы поставить трудно, и он - диагноз, уже сформирован еще до осмотра хирурга доктором узи диагностики.

Глубокий венозный тромбоз

Тромбы в глубоких венах могут быть и в голени и на бедре. В первом случае опасными являются тромбозы подколенной вены или тромбоз суральных вен, которые впадают в подколенную. Опасность глубоких тромбозов в их часто неяркой клинике, когда единственным симптомом может быть недомогание ноги, тяжесть, соотносимые самим больным с длительной ходьбой, подъемом тяжести итд. Конечно, бывают и случаи развернутой клиники, когда даже студент не ошибется в диагнозе. Но наиболее опасно состояние, когда больной не знает о своей болезни, а она при этом представляет опасность для жизни. Правильно и вовремя выполненное узи вен поможет и правильному лечению. Источником тромбов в подколенной и бедренной вене может быть и суральная вена, когда там в ней тромб еще фиксирован, а выше есть флотация. При окклюзивном тромбозе подколенной и бедренных вен, при проходимости глубокой бедренной вены иногда выполняют перевязку или пересечение бедренной вены ниже соединения с глубокой бедренной веной. Этим достигается профилактика отрыва и роста тромба вверх, и одновременно, как задел на будущее исключается из кровотока столб крови по бедренной вене в условиях последующей реканализации и развития венозной недостаточности. Правда при перевязке бедренной вены рассасывающимся шовным материалом, ее просвет в дальнейшем чаще восстанавливается, с развитием характерной картины несостоятельности клапанов бедренной вены. Вопрос, который волнует прежде всего почему то родственников пациентов - какого режима придерживаться при тромбозе глубоких вен? Все зависит от его характера. При флотирующем - строгий постельный. При необследованном тромбозе, также все довольно строго. При окклюзивном, режим свободный, разве что не стоит поднимать тяжести. Мне кажется, что ношение эластичных бинтов оправдано при тромбозе глубоких вен не всегда. Конечно, если есть варикоз и существующих глубоких вен достаточно для оттока крови, то польза от этого будет. Но представьте ситуацию, когда все вены "забиты" тромбами, и отток идет только по поверхностным венам. Компрессия последнего пути оттока ухудшит общую ситуацию в этом кровеносном регионе. Если тромб "поднимается" выше паховой складки, то он переходит в подвздошную вену.

Тромбоз подвздошной и нижней полой вены

Изолированный тромбоз подвздошной вены встречается редко, обычно он там уже когда поднимается из нижележащих сосудов. Однако и здесь бывают нехорошие варианты, когда при дуплексном сканировании очень трудно разглядеть не только верхушку, но и вообще сам тромб в силу недостатка метода исследования. Толщина тканей и глубина залегания сосудов этому противостоит. Только при ангиографических методах ставится правильный диагноз. Ситуация, когда тромб исходит из внутренней подвздошной вены и флотирует в общую подвздошную вообще никак не проявляется клинически, и больные жалоб не предъявляют, потому что нет нарушения путей оттока крови в этой системе. Диагноз такого "немого" тромбоза иногда ставиться уже посмертно. В этой ситуации также используют кава фильтрацию или пликацию подвздошной или нижней полой вены.
Особый вариант изолированного тромбоза нижней полой вены - исходящий из почечной вены. Часто это бывает при опухолях почки. Если удалось заподозрить такой тромбоз и очутиться в специализированной клинике, то спасти такого больного возможно. Но не везде есть оснащенная рентгенохирургическая служба. Не зря пишется, что треть онкологических больных умирает от тромбозов.

Кава-фильтры

Для улавливания тромбов в нижней полой вене устанавливается специально разработанная металлическая конструкция под названием "кава-фильтр". Впервые он опробован в 1967 году. Сначала фильтры ставились оперативным путем. И только в 80ых годах они стали миниатюрными. Нам сегодняшний день создано более 100 моделей фильтров. Сейчас это проволочная конструкция, устанавливаемая чрескожно и не пропускающая большие тромбы через себя. Мелкие тромбы, как и кровь проходит насквозь, но это, как правило не опасно для пациента. Они имеют различную форму, и соответственно название. Например: птичье гнездо, паук, корзинка, песочные часы, зонтик и др. В последнее время появились удаляемые конструкции фильтров, что является очень удобным. После ликвидации тромбоопасного состояния он может быть удален в период от 2 до 8 недель, однако встречаются наблюдения и более долгого стояния и удаления их. На рисунке слева отечественный фильтр-стент подвздошной вены, справа - "зонтик" для нижней полой вены.





При невозможности установки кава-фильтра, в силу разных причин, применяют метод кава-пликации, или прошивания нижней полой вены. Это уже полноценная большая и серьезная операция с непосредственным доступом к нижней полой вене, выделением ее и прошиванием ручным или аппаратным швом. Иногда используют специальные кава-клипсы - металлические проволочные конструкции, "надеваемые" на вену снаружи и создающие таким образом каналы в вене, через которые большие тромбы не проходят. Примерная конструкция кава-клипсы на рисунке.

Осложнения кава фильтрации

Как и при любой манипуляции, связанной с доступом к сосудам возможны кровотечения, гематомы в точке доступа, который может быть осуществлен в нескольких местах. Во первых: можно войти в подключичную или правую внутреннюю яремную вен у, во вторых: в бедренную вену здоровой конечности. Аллергические реакции на контрастный препарат также бывают. При установке кава-фильтра возможна травма стенки нижней полой вены с образованием забрюшинной гематомы, смещение фильтра вверх, выше устья почечных вен, изменения угла наклона фильтра в вене, тромбоз в фильтр и даже развитие эмболии легочной артерии при отрыве части тромба в области фильтра, фрагментация фильтра. Но несмотря на эти редкие осложнения, пользы от кава фильтрации все же больше, чем вреда. Постоянная жизнь с "болтающейся" головкой тромба в кровотоке действует угнетающе. Делать операцию по пересечению или перевязке бедренной вены не всегда возможно, и установка кава-фильтра тогда станет единственным методом профилактики смертельного осложнения. Такое понятие, как эмболия в фильтр, конечно не является осложнением, а лишь говорит за то, что конструкция выполнила свою задачу.
Мешает ли металлическая конструкция потом нормальному кровотоку, особенно после реканализации вен? Не всегда. Однако и после кава фильтрации случаются массивные тромбозы нижележащих вен. Но именно благодаря фильтру, они не опасны эмболией легочной артерии. Развитие хронической венозной недостаточности в отдаленном периоде, закономерный, но не всегда встречающийся вариант. Возможно, что больной не будет ее чувствовать. То есть минимальны отек и другие симптомы нарушенного венозного оттока.
Процедура установки фильтра в умелых руках недолгая. Несколько десятков минут проходит под местным обезболиванием и под контролем рентгеновского аппарата, после пункции бедренной, подключичной или внутренней яремной вены и проведения зонда к месту установки и собственно раскрытием его. Обычно его ставят ниже устья почечных вен примерно там, где 2-3 поясничные позвонки. Установка выше этого уровня часто приводит к тромбозу почечных вен, а это уже почти смертельное осложнение. Почки не могут долго жить в условиях нарушенного кровотока и теряют свою функцию. Именно почечный кровоток приводит к тому, что выше фильтра не образуется новых тромбов.
После установки кава-фильтра пациент живет обычной жизнью. Конечно, следует соблюдать некоторые ограничения, полезные и здоровым людям. Не поднимать большие тяжести, больше двигаться, не переедать, не употреблять гормональных препаратов, не курить. Желательно употребление непрямых антикоагулянтов, хотя этого придерживаются не все пациенты. При установке временных фильтров, эти ограничения менее значимы, если нет тромбофилии.

При развитии хронической венозной недостаточности, диспансерное наблюдение у флеболога, употребление флеботоников и ношение компрессионного трикотажа. Раз в год при отсутствии жалоб контрольное дуплексное сканирование вен ног и нижней полой вены. В заключении нужно сказать, что согласия на тему хирургической профилактики ТЭЛА в международной медицине нет. Если в странах Запада считают, что кава-фильтрация может быть использована только при неудаче или невозможности проведения антикоагулянтной терапии при ТЭЛА, то у нас принят более радикальный взгляд, с учетом эмбологенности тромба.