КОНФЛИКТЫ, ИНТЕРЕСЫ, ДИАЛЕКТИКА, ФЛЕБОЛОГИЯ

ЮРИДИЧЕСКИЕ ТОНКОСТИ

Красивое и грозное словосочетание - конфликт интересов. Что это такое?
Уже много лет на флебологических конференциях при чтении доклада либо в конце, либо в начале мелькает слайд об отсутствии или присутствии конфликта интересов. Чаще конечно конфликт отсутствует. Такая же ремарка есть и в медицинских статьях.
Здесь я бы хотел разобраться для себя, что все это значит, и написать о моих мыслях про то, какие конфликты могут быть в широком значении этих слов. И конечно все это будет в конечном счете касаться флебологии.
Само слово конфликт уже дает нам отсылку к диалектике, и прежде всего к ее первому закону - единству и борьбе противоположностей. Диалектика изучает развитие материального мира, поиск истины среди разности свойств и противоречий. Противоположности существуют рядом, и в их соприкосновении и борьбе может возникнуть новая сущность.
Конфликт интересов может трактоваться по разному. Есть строгое юридическое понятие в антикоррупционном законе.
Под конфликтом интересов, согласно ст. 10 Федерального закона «О противодействии коррупции» понимается ситуация, при которой личная заинтересованность (прямая или косвенная) лица, замещающего должность, замещение которой предусматривает обязанность принимать меры по предотвращению и урегулированию конфликта интересов, влияет или может повлиять на надлежащее, объективное и беспристрастное исполнение им должностных (служебных) обязанностей (осуществление полномочий).
Есть понятие определенное в медицинском законе. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и его статья 75 трактует так:
Конфликт интересов - ситуация, при которой у медицинского работника или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента.

УЧАСТНИКИ КОНФЛИКТОВ

Но эта статья вовсе не о юридических коллизиях отношений.
Если говорить о ситуации более в философском смысле, то это определение может звучать так:
Конфликт интересов - это ситуация, затрагивающая интересы участников (их цели, планы, устремления, мотивы и т.д), которые оказываются несовместимыми или противоречащими друг другу.
Здесь я не буду противопоставлять одно другому, все будет сглажено, но основные движущие силы таковы.
Для начала нужно определить стороны - участники возможного конфликта в медицине, и флебологии, как ее части. Объективными участниками конфликтов с расшифровкой задач каждого, здесь будут:

• Пациент
  Пациенту нужно качественное лечение, дешево, а лучше бесплатно, и конечно быстро.


• Родственники пациента
  Аналогичные пациенту интересы


• Работодатель пациента
  Быстрейшее восстановление для продолжения работы работника. В хорошей организации есть заинтересованность в здоровом работнике.


• Страховщик пациента
  По возможности уменьшение оплаты стоимости медицинских услуг, чтобы побольше оставить средств в премиальном фонде.


• Лечащий доктор и другие доктора, участвующие в лечении пациента
  Чтобы потратить меньше усилий с максимумом результата и гонорара, получив плюсы к имиджу и рекламу со стороны пациента, также его улыбку, а также подтвердить свою нужность организации, где доктор работает. Уход пациента к другому доктору не приветствуется.


• Медицинская(ие) организация(ии) участвующие в лечении пациента
  Уменьшение стоимости услуг, получение максимальной прибыли, поощрение доктора к эффективной работе, улучшение имиджа организации


• Министерство здравоохранения
  Чтобы все были довольны за то небольшое финансирование из бюджета, чтобы не было жалоб на медицину и ее организацию в целом. Но как правило, приказы из министерства больше увеличивают стоимость и издержки, чем приносят пользу конкретному пациенту. Существующие стандарты лечения флебологических пациентов не всегда соответствуют тому, что мы имеем на переднем крае современной флебологической науки.


• Производитель лекарств и (или) медицинского оборудования
  Чтобы пользователи лекарств и медицинской техники знали про них и покупали их изделия.


• Профессиональные объединения флебологов
  Вырабатывают рекомендации для применения на местах. Заинтересованы в соблюдении докторами разработанных правил. Участвуют в научных исследованиях. Должны защищать интересы докторов.


• Конфликт современной и традиционной моделей медицины
  И та и другая медицина стремится тянуть финансовое одеяло на себя. У каждой свой путь, но лучше найти возможность эффективно взаимодействовать. Существующий тренд проводить лечение пациента за счет средств ОМС в частных медицинских организациях встречает сопротивление со стороны “бесплатной” медицины. И это вопрос выживания. Но мы сознательно, или бессознательно поставлены в такие условия работы и жизни, как в представленной диаграмме с кольцами.


• Конфликт рынка и технологии
  Рынок диктует удешевление себестоимости товара, технологии не позволяют этого сделать.


• Клиническое мышление и стандарты лечения
  Придуманные чиновные стандарты по идее выдумщиков должны были усреднить медицинскую помощь и создать общую практику применения медицинских знаний на российской территории. На практике в нашей огромной стране, обделенной вниманием государства к медицине невозможно эти хорошие вроде бы начинания соблюдать. Противоречие заложено в самом подходе доктора к пациенту. Воспитанные с институтской скамьи, мы должны воспринимать больного, как оригинальное явление. А нас хотят заставить думать и поступать унифицировано. Стандарты в медицине, сейчас как ЕГ для школьника. Сочинить и отчитаться легко, трудно соблюсти и остаться настоящим доктором.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

И между каждым звеном есть сложные взаимодействия, попытке анализа которых я посвящаю это время.
Самое важное звено, вокруг которого вращается медицина - пациент. У него есть уровень образования, который определяет общие знания, готовность к восприятию лечения, понимание своей болезни. Высокий уровень образования или низкий с разных сторон может как нивелировать, так и обострять конфликты между разными участниками процесса лечения. С одной стороны, развитие осложнения, например тромбоза глубоких вен после наших операций человеком знающим и предупрежденным и понимающим, что многое может быть не снижает доверия к лечащему доктору, но с другой стороны, с таким человеком можно получить серьезные юридические проблемы, если он захочет эту ситуацию поднять на поверхность. Пациент же с низким уровнем образования, может игнорировать назначения доктора, что приводит к худшим результатам лечения, в чем доктор конечно тоже не заинтересован. Недоверие к назначениям врача может быть в любом случае. Грамотный пациент видит недостающие элементы в словах доктора, начитавшись интернета, и подозревая его в некомпетентности, с другой стороны малограмотный человек огульно плохо воспринимает предписанную схему лечения, не веря в умные слова, измеряя жизнь по собственным лекалам, слишком все упрощая.
Наличие или отсутствие денег в кошельке пациента также сильно может повлиять на лечение. Сколько же эмоций может возникать у доктора, который слышит вроде бы умные рассуждения человека, пытающегося сэкономить копейки, в угоду потери времени и здоровья. Пример всегда живой, когда я пытаюсь объяснить удобство приема новых оральных антикоагулянтов против кумариновых препаратов. Первые примерно в 10 раз дороже, вторые требуют частых анализов крови, которые бесплатно тоже непросто сдать. В результате имеем неправильное и недостаточное лечение тромбоза глубоких вен в угоду удешевлению процесса. И это очень трудно порой объяснить. Может кто-то и воспринимает это как рекламу новому и дорогому, но это дань лучшему, о котором я должен сказать.
Не могу обвинять пациента в отсутствии денег, а просто констатирую факт, что иногда получается так, что выбор его останавливается на том, что дешевле или вовсе бесплатно, вместо того, что эффективнее. И конечно, чувствуется современное финансовое расслоение людей. В последнее время появились дорогостоящие эффективные виды лечения, например эндоваскулярная терапия венозных тромбозов, которая не по зубам простым людям, если они конечно не живут в большом городе, где им это могут сделать по полису. Доступ к нему есть только в крупных городах, да и то не во всех, только где есть эндоваскулярная хирургия в структуре медицинской помощи. Обеспечение этих отделений государством вероятно также оставляет желать лучшего. Часть расходников приходится покупать самому пациенту. И это порой в условиях цейтнота, когда все необходимое нужно делать срочно и сразу.
Порой бывает и так, что пациент уже приходит с готовым проектом своего лечения, и если доктор пытается рассказать о другом, возникает недоверие. Проблема доверия вообще важна. Доверие возникает чаще всего сразу, и основано оно порой больше на ощущениях, чувствах, нежели на умозаключениях. И доктор становится лучше других, не потому, что профи, умен и мудр, а потому, что понравился. Личная симпатия или антипатия, и ничего тут не сделаешь!
Внушаемость пациента также оказывает влияние приверженности лечению. Страшное слово - тромбы сильно дисциплинируют таких, не оказывая влияния на других. Все дело в разном багаже знаний и конечно темпераменте человека.
И каждому пациента, при первой встрече доктор составляет психологический портрет, используя в его интересах. Да, кого то приходится потом постращать, если человек например не желает ложиться в больницу с опасным тромбозом, а кому то разъяснить, что есть лишь видимость болезни, которой нет. Пациент взаимодействует в основном с доктором, а другие стороны влияют лишь опосредованно.
Краткая диаграмма взаимодействия пациента и медицины выглядит так:

Родственники пациента оказывают порой большое влияние. Часто приходится видеть, что основной стороной, заинтересованной в процессе лечения будет жена не желающего лечиться мужа. Она и прием организует, и таблетки даст, и подумает и заставит все делать. Найти такого человека всегда полезно, чтобы с ним взаимодействовать. Часто бывает так, что пожилой пациент уже плохо понимает, в силу дегенеративных процессов в мозге, что и как нужно делать. И не всегда действия родственников оправданы стремлением помочь, а иногда - просто спихнуть в стационар под наблюдение неизвестных людей. Как интересно порой наблюдать иерархию отношений внутри семьи, когда главное лицо может быть и не пациентом. В памяти семья, в которой пациентка с очень опасным тромбозом не желала отвозить себя в стационар и пыталась руководить ситуацией, ругая супруга. И конечно всегда радует ситуация, когда чувствуешь себя заодно и с больным и с его родственниками. И даже трофические язвы заживают быстрее.

К сожалению работодатель флеболога ограничен условностями законов, которых в последнее время напринимали много и не в интересах ни работника ни работодателя. В памяти несколько случаев, когда на прием приходят люди с варикозными венами, которых по состоянию здоровья в условиях новых законов и приказов не могут уже допускать к его работе. И несмотря на то, что такой работой человек занимался всю жизнь. И самое интересное и парадоксальное, что с такими венами срочную службу в армии проходить не запрещено. И люди идут на проведение операции, чтобы не потерять работу. Конечно и сейчас работодатель по разному относится к временной потери трудоспособности у его работника, если тот например решить прооперировать свои варикозные вены. Некоторые пациенты специально просят побольше длить листок нетрудоспособности, а некоторые боятся его как огня. Правильный работодатель страхует своих подопечных добровольным медицинским страхованием. Однако, не всегда в приоритетах для них все рабочие. Случаи попадания в нестраховые случаи у рядовых работников чаще, чем у высокопоставленных. И это наводит на мысль, что эта система сделана не просто так, а ясно для кого.

Страховая организация, контролирующая и отпускающая финансы на лечение вовсе не рада опустошению их фондов. Страхуемый хочет, чтобы оплачивался любой его чих и посещение врача. Страховщик накладывает ограничения, и часто не объясняет, что бесплатно, а что не оплачивается. Сколько у меня примеров, когда пациент жалуется лишь на внешний вид, нарушаемый единичными телеангиэктазиями на ногах, и страховая организация вовсе не стремится оплатить прием флеболога за такую “косметологическую жалобу”. С другой стороны, всегда приятно, если можно направить пациента например на обследование вен таза, исследование которых ограничено на УЗИ, на проведение магнитно-резонансной томографии за счет средств ДМС. Это реальная помощь такого страхования, которого нет у медиков, что огорчает.

Доктор-флеболог как говорится, тоже человек. Свой багаж знаний и умений, уровень профессионализма, этические убеждения и понятие о своем месте под солнцем в этой жизни. И тоже собственная симпатия или антипатия по отношению к пациенту, как к человеку. У каждого желание зарабатывать и работать, но баланс разный. К сожалению есть такие частные фирмы, где во главу угла поставлен принцип - заработать как можно больше. В них назначают множество лишних обследований, и ставят диагноз, который можно поставить и без них, навязывают лишние процедуры. Кто-то работает временно, и отдаленные результаты своих флебологических действий не мечтает увидеть. А кто-то на этой территории длительно, и видит свои успехи и ошибки. Кто-то работает самостоятельно, а кто-то в коллективе, где есть возможность прикрыть или исправить, помочь и направить в правильное русло. Различие в интересах пациента и доктора могут выражаться например в том, что у каждой стороны может быть свой взгляд на лечение. И если уступит пациент, то это еще нормально, а если пойдет на поводу доктор, то это может быть чревато ненужными осложнениями. Как пример - желание сделать склеротерапию вместо минифлебэктомии, как это советует флеболог. В результате можем получить длительную пигментацию и болезненность по ходу вены. Минифлебэктомия же убирает вены лишь оставляя следы от проколов, и лишь изредка пигментацию. Доктор - ключевое звено во взаимодействиях в ходе лечебного процесса, и от него многое зависит. Он может лечить, организовывать обследование, решать вопросы переправки пациента в другие учреждения, советоваться с коллегами по цеху, работать с родственниками и своим руководством. И чтобы он был всегда чист, свеж и здоров; чтобы он мог посвятить процессу лечения максимум времени, он должен быть уверен, что его дети накормлены и натоплен дом, что ему есть в чем и на что поехать на конференцию добывать знания. Да, оплата его работы очень важна. Вспоминаю себя, шедшего на флебологический прием после суточного хирургического дежурства. В зеркале отражаются измотанные глаза и в общем то недобрый взгляд - пациент бойся. А пациент хочет все и сразу. А медицинская организация хочет без издержек и ошибок, с лучшей прибылью и без жалоб. А страховые компании радуются каждой ненужной закорючке в истории болезни, на которую можно поймать штрафы и срезать деньги за проведенное лечение. А сверху груз руководств и рекомендаций, и не факт, что они будут совпадать с минздравовскими. А если проверить любого доктора, то ошибок можно найти массу. Ну разве что не найдем их у того, кто ничего не делает, а только пишет. И из этой всей массы только грамотный и удачный доктор ускользает как рыба из ладоней превратностей разнообразных надстроек профессии.
Нередко можно вижу конфликт между врачом и пациентом, когда пациент недооценивает тяжесть симптомов или самой болезни, а доктор при этом также в благодушном настрое не ищет проблему, и целиком верит больному. Это хорошо видно при частом общении. День за днем пациент успокаивает доктора, что ему становится лучше, но при этом нехотя того, обманывает врача. А тот ведется на то, что его успокаивает. А потом разыгрывается трагедия, которую никто не ждал, хотя все развивалось исподволь. Да, это конфликт веры. Хотя чем опытнее доктор, тем меньше подобного в его работе встречается. Стремление к недопущению таких ситуаций в “правильном” отношении к пациенту и мысленной готовности к развитию любых ситуаций, и да, конечно следование установившимся правилам лечения, невзирая на видимое отсутствие проблемы. А еще есть чувство, интуиция доктора, которая должна участвовать в лечении и забывать о ней нельзя, она как путеводная звезда. Лучше ошибиться в ней много раз, чем не послушать единожды и попасть “впросак”. Как пример для меня пациент с тромбоэмболией легочной артерии, которая давала симптоматику, как можно было оценить позднее, но я верил пациенту, который оценивал развившиеся клинические проявления, как обычное для него состояние при растяжении мышц. Однако эмболия все же случилась, и эти проявления в жалобах и состоянии больного были обусловлены ей. Как правильно говорится: “доверяй, но проверяй”.
А еще есть конфликт желаемого и действительного. Сколько раз порой слышишь вопрос от пациента: “а это страшно, а это опасно, и все ли будет хорошо?”. Хирургия слишком часто связана с осложнениями лечения, и потому слова хирурга всегда осторожны. Увы, мы не боги, чтобы давать прогнозы в задаче со столькими неизвестными. Хотя иногда, если к тому располагает психологический статус пациента, можно и пообещать успех, если это пойдет на пользу. Порой вера пациента важнее лекарств. Но эта ответственность будет лежать целиком на враче.
Насколько приятно нам, когда через несколько месяцев благодарный пациент все же приходит на проверку и показывает чистые без варикоза ноги, и появляется гордость за сделанное. И лучшая оценка нашего труда все же в нас самих. Выполнить lege artis (по правилам искусства) удается не всегда, но мы к этому стремимся.
Нерадостное испытание для пациента бывает весть о том, что у меня и другого доктора есть противоположное мнение на тактику и стратегию его лечения. Да, так бывает. Флебология, это тоже где-то искусство. Просто разные доктора могут делать разные акценты, и это порой меняет все. Можно сказать так: и пациент уникален, и доктор оригинален.

Медицинские организации, оказывающие флебологическую помощь обладают разными возможностями. В амбулаторном звене это может быть просто кабинет флеболога с перевязочной или процедурным кабинетом, где уже можно делать эндовенозные процедуры и склеротерапию, но нельзя проводить операции, например минифлебэктомию. Это может быть организация с операционной и анестезиологом и соответствующим оборудованием. Это может быть стационар с хирургическим, сосудистым или флебологическим отделением. Частная собственность или бюджетная - все могут участвовать в лечении флебологических больных. Конкуренция как внутри частного сектора, так и с государственными присутствует, иногда довольно жесткая.

Производители лекарств, инвентаря и оборудования, как любой капиталистический производитель заинтересованы в увеличении объемов производства и продажах. И не всегда честно. Есть фирмы, вкладывающие большие средства в медицинские исследования. Есть те, кто копируют хорошее и особо не парятся, занимаясь в основном рекламой. Хочется привести такой пример с препаратом “Тромбовазим”. Неоднократно слышал от пациентов, как какой-нибудь доктор назначает его при тромбозах, чтобы “быстрее растворить тромб”. И на сайте производителя, и в других местах есть слова - “тромболитик”, “фибринолитик”. Выглядит красиво и заманчиво, но стоит только посмотреть в инструкцию, как энтузиазм пропадает. Единственное показание к назначению препарата - хроническая венозная недостаточность. Это недобросовестная реклама.
Конфликт интересов часто присутствует при назначении лекарственных препаратов, компрессионного трикотажа и других вещей. И мне не кажется это чем-то плохим. Хорошие вещи должны быть рекламируемы, и получать незначительный гонорар за это не зазорно. Кто бы дал такую возможность? Другое дело, когда рекламируется товар, который своему родственнику не посоветуешь. У каждого доктора конечно могут быть свои предпочтения в выборе. Я предпочитаю хорошие изделия и лекарства с реальной ценой.
Всегда неприятно наблюдать на конференциях доклады докторов, реклама в которых идет через край. Но такова жизнь.
К сожалению не всегда производители изделий для флебологии идут навстречу нам. К сожалению отечественные производители световодов имеют преимущество только в цене. Рынок радиальных световодов есть, и нет желания у производителей снижать цену на их товары, равно как и сделать многоразовый световод. Да, невыгодно. Тот случай, когда дешевые и невыгодные для производства и продажи ириски заменяются дорогими Мишками и Каракумами, и ничего не поделать. Рынок!
Рынок и технологии не всегда вместе. Например мы знаем, примерные физические параметры для облитерации магистральной вены, что используется в термических методах облитерации, но нет дешевых технологий, чтобы эти параметры воплотить в массовое производство. Пациент, или кто-то за него платит на западе около 2000 €, а тот кто не может, идет за более дешевой, но менее эффективной склеротерапией.

Клиническое мышление это способность ставить правильный диагноз и проводить лечение на основе знаний и опыта. По сути это грамотный баланс логики и интуиции. Такой врач должен быть независим в суждении о пациенте, в том смысле, что выработанные схемы диагностики и лечения должны им приниматься как база, но на основе этой базы дальше доктор творит сам. И конечно отвечать самостоятельно. Приказы же навязывают нам свыше четко следовать “линии партии”, и за мелкие ошибки может последовать наказание. В такой ситуации мышление доктора сворачивается к определению - «как бы чего не вышло», и лучше сделать, что написано, чем что лучше в конкретной ситуации для пациента. Противоречие современной медицины, и наверное не только в России в том, что проще не думать о пациенте, а выполнить ряд, порой ненужных ритуалов. И это нехорошо.

С НАДЕЖДОЙ В БУДУЩЕЕ

Первый закон диалектики - единство и борьба противоположностей. Так вещает нам философия Нового времени. Без конфликтов интересов невозможно развитие. В споре рождается истина, как говорили ещё древние. Доктора на своём месте около пациента созданы еще и для того, чтобы нивелировать конфликты. Хорошо, когда есть выбор среди докторов, методов лечения и лекарств. В конечном счете все должно быть на пользу пациентам.

Однако существует и другая теория. Конфликты по крайней мере не полезны, но с ними приходится мириться и учитывать. Реактивные силы тормозят развитие. Активная сила творчества двигает науку вперед, разумно опираясь на существование конфликтов. И пусть она всегда опережает ограничения, накладываемые законами и условностями нашего несовершенного мира.