флеболог в Обнинске

цикл авторских статей по современной флебологии

ЧЕГО ОПАСАЕТСЯ ФЛЕБОЛОГ

ключевые термины:

ТРУДНО ЛИ БЫТЬ ФЛЕБОЛОГОМ?

Представьте обычный прием флеболога. Я выясняю жалобы пациента, его историю заболевания и жизни, и лишь после этого прошу показать, как же выглядит их болезнь, или проблемное место. Хотя чаще пациент хочет это показать сразу, по всей видимости привыкнув к приемам в обычной поликлинике. Освободив ноги, возникает закономерный вопрос нетерпеливого человека: “Доктор, ну как, это страшно?”. Мой ответ готов. Разве флеболога можно испугать вашими венами (язвами, рубцами, цветом и много еще чем)
Однако конечно это не так. Но правильнее было бы сказать, что флеболог опасается, или старается не допустить.

Всегда есть опасения за жизнь и здоровье пациента и собственную репутацию, за правильность постановки диагноза, определения стратегии и тактики лечения. А иногда ещё и такая мысль: «А справишься ли в этом случае. Не наобещаешь ли заоблачных красот, которые не сможешь выполнить?». Мы с пациентом существует в одной стране и в одном правовом поле, и каждая из сторон врачебного приема и лечебного процесса должна быть информирована полностью. Доктор должен получить максимум информации про пациента, а тот в свою очередь о показаниях и противопоказаниях, побочных действиях и осложнениях обследования и лечения. Здесь я постараюсь осветить некоторые страшилки самого флеболога, о которых он может умалчивать, чаще считая просто ненужным, в ходе контакта с пациентом.

Хороший флеболог не навязывает операцию. Он констатирует, есть ли к ней показания и противопоказания и объясняет возможные плюсы и минусы при ее проведении и непроведении. И здесь мне всегда импонирует метод ставить себя на место пациента. И я часто так делаю, чтобы доступнее объяснить эти важные моменты лечебного процесса. Хороший метод в трудных решениях использовать квадрат Декарта. Позволяет обойти проблему со всех сторон и наметить пути решения.

ТЭЛА, АЛЛЕРГИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ

Первое, на что «заточен» флеболог - тромбоэмболия легочной артерии. То, от чего пошла флебологическая школа академика Савельева В.С. Стремление распознать и предупредить это заболевание. А все остальное во флебологии можно рассматривать как «побочные результаты эволюции». Хотя конечно возможность улучшить внешний вид при варикозной болезни тоже имеет большое значение.

ТЭЛА в принципе возможна после операции врача любой хирургической специальности. И это основная, хотя сама по себе очень редкая причина смертности в послеоперационном периоде при малоинвазивных операциях во флебологии, а именно такие сейчас и являются самыми частыми. Другие возможные причины осложнения при лечении флеболога, как и любого врача хирургической специальности - кровотечения и аллергия. Кровотечение можно сейчас рассматривать лишь как возможное теоретическое осложнение.

Аллергия на анестетик в принципе возможна и бывает. Не раз в медиа проскакивают репортажи, когда в том или ином медицинском учреждении возникли осложнения при использовании местных анестетиков. Хорошо, когда в штате учреждения есть оборудование для мониторирования жизненных функций пациента и анестезиолог. Он поможет спасти пациента, при возникновении аллергического шока. Разрешенные к применению в России основные средства для инфильтрационной анестезии в хирургии - новокаин и лидокаин, и они чаще всего и используются. Первое не всегда достаточно по анестезирующему действию, почему то считается устаревшим среди хирургов, второе токсичнее и может спровоцировать нарушение ритма сердца, и оба дают аллергию. Другие препараты, используемые в хирургии, не всегда используются “по назначению” и инструкции, хотя у них есть преимущество в силе анестезирующего действия.

ТЭЛА не возникает на пустом месте, а является дальнейшим развитием тромбоза глубоких вен, и здесь есть такая статистика: частота возникновения тромбоза глубоких вен при малоинвазивных флебологических операциях: 1 на 2500 операций, ТЭЛА 1 на 10000, смертность от ВТЭО 1 на 50000. Серьезные цифры. Кто-то из флебологов не столкнется с этими осложнениями вообще, а кто-то в силу теории вероятности не один раз.

Характерное при современных лазерных и радиочастотных методиках оперирования вен осложнение - термоиндуцированный тромбоз. Опасность его в том, что происходит образование потенциально возможной для отрыва верхней части специфического термотромба в подкожной вене. Он может быть только в самой вене, подвергнутой лечению, или спускаться в глубокую вену (бедренная, подколенная или вены голени).

Частота термоиндуцированного тромбоза от 1 до 5%. Течение как правило благоприятное. Тромбы могут образовываться также вне прямой связи с нашими манипуляциями в других анатомических областях и даже на ноге, не подвергающейся операции. Случайное обнаружение тромбов в венах голени после операций нередко. В ходе наблюдения пациента после операции обязателен УЗИ контроль. УЗИ за две недели после операции нужно делать несколько раз, и обязательно обследование всех возможных для визуализации вен. В эпоху до УЗИ, сколько осталось тромбов, так и не опознанных нами. И это ещё и из-за того, что эти тромбозы как правило неопасные, однако и они должны быть под контролем.

ОСЛОЖНЕНИЯ СКЛЕРОТЕРАПИИ

Аллергия на склеропрепарат препарат бывает очень редко. Используется как жидкое лекарство, так и пена, приготовленная тут же около пациента, и используется она сразу, так как быстро разрушается.

Путешествие склеропрепарата, а чаще его пены может не ограничиться запланированной для лечения вены, и это может привести к возникновению тромбофлебита нормальной поверхностной или глубокой вены. Возникновение тромбоза глубоких вен сразу маловероятно. Обычно это бывает при нераспознанном воспалении и тромбозе поверхностных вен, когда есть продолженный рост этого тромба в глубокую систему вен.

Часто ли это бывает? В глубоких венах редко, в поверхностных чаще. В моей памяти давний случай, когда после однократного укола склеропрепарата в вену у лодыжки, через неделю мой пациент имел верхушку тромба в паху, что потребовало экстренной операции по перевязке вены. Но чаще конечно все проходит, не требуя дополнительного лечения, или по крайней мере без операции.

Наиболее значимым осложнением, но как мне кажется описанным вообще единично может быть эмболия пеной через открытое овальное окно в сердце со значимыми нарушениями кровотока в органах. Описан единичный случай инсульта после пенной склеротерапии. Однако обычно возникает лишь временное выпадение полей зрения или мигренеподобные боли. Всегда следует узнавать у пациента о существовании у него сообщения между желудочками или предсердиями сердца. Само по себе такое сообщение бывает часто, никак не проявляясь, но использование пенных методов склеротерапии должно быть в таком случае ограничено.

ТЭЛА также возможна после склеротерапии, но здесь нет ничего специфичного. Важен узи контроль после лечения. Образование новых мелких сосудов после микросклеротерапии - так называемый меттинг, представляет собой образование новых, более мелких телеангиэктазий, как правило связанных с теми сосудами, которые подверглись лечению. Вещь неприятная, ведь внешний вид после склеротерапии может ухудшиться.

Ещё одно «некрасивое» осложнение при лечении сосудистой сетки - некроз кожи. Это бывает при попадании лекарства в артериальное колено капилляра. Это личная фотография пациентки, но некроз в это время ещё не развился.

Пигментация по ходу вен часто встречаются, если при склеротерапии в вене остаётся много крови, и она участвует в воспалительном процессе. Она выглядит как коричневая дорожка по ходу вены и существует достаточно долго. Существующие местные препараты помогают плохо. Лучшее лечение - соблюдение регламента склеротерапии и вовремя сделанное удаление так называемых “коагул” из вен. Такие скопления крови удаляются пункцией вены и (или) выдавливанием крови через прокол кожи самим флебологом.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ТРАДИЦИОННОЙ ОПЕРАЦИИ

Крупные, вроде перевязки или травмирования магистральных глубоких артерий и вен редки и очень неприятны. Требуют часто реконструктивных операций.

Нарушения кожной чувствительности при разрезах в области голеностопа и верхней трети голени, где проходят нервы вблизи оперативного доступа встречаются часто. Как правило, такие нарушения проходят в течение 1-2 лет. Пигментации и гематомы после операций также бывают.

Нагноение раны особенно в паху и при существовании трофических нарушений в нижней трети голени нередкое явление. Истечение лимфатической жидкости из ран (лимфорея) , бывает редко. Наиболее подверженные этому раны в нижней трети голени по передней поверхности и самая главная и большая рана в паху. Лечение может быть длительным, но обычно лимфорея проходит за две недели. Если скопление жидкости возникает под зажившей раной, то оно называется лимфоцеле, и лечится пункциями. Может быть до нескольких недель. Такие проблемы с лимфатическими сосудами после традиционной Флебэктомия могут осложнятся воспалением подкожной клетчатки.

КОГДА ЧТО-ТО НЕ ТАК С КОНСЕРВАТИВНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ

Простое невыполнение пациентом предписанных назначений без весомой причины очень расстраивает любого доктора. Нередко приходится видеть, как по причине дороговизны, пациент уменьшает дозу или вообще прекращает прием лекарства и при этом доктора в известность не ставит. Во флебологии это бывает при приеме “новых и старых” оральных антикоагулянтов. Новые дороже раз в 10, но старые при их дешевизне требуют постоянного контроля крови для суждения о работе этого препарата. Как результат - недостаточно качественное лечение, повышенная вероятность рецидива и большой процент плохой реканализации венозного тромбоза. Система коагуляции у такого нерадивого пациента раскачивается и ведёт себя непредсказуемо.

Неправильное использование компрессионного трикотажа, стремление облегчить ношение также ухудшают качество лечения. Сколько раз я видел картину, когда гольфы сдавливают голень перетяжкой, или верх чулка спускается, не держась на бедре. Такой трикотаж создаёт неправильную компрессию, из-за неправильного подбора размера или дешевой фирмы производителя. Цена прямо пропорционально качеству.

При применении гепариноподобных препаратов при профилактике и лечения тромбозов, тех, которые колются в живот, может случиться крайне неприятное осложнение - так называемая гепарининдуцированная тромбоцитопения. Это состояние относят к проблемам иммунитета. Обычно через несколько дней после использования гепаринов начинает снижаться количество тромбоцитов крови. И эта ситуация опасна не увеличением кровоточивости вследствие этого, а парадоксальной реакцией прогрессирования тромбоза. И когда доктор увеличивает дозу гепаринов, видя отсутствие прогресса или ухудшение ситуации, то он получает еще худшую ситуацию с тромбозом. В памяти несколько пациентов, правда не моих, с переходом тромбоза выше ноги, переход на другую ногу и тромбозы вен в животе. Контроль уровня тромбоцитов крови всегда важен при использовании гепаринов.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ СОВРЕМЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ

Техника в распоряжении доктора не вечна, и порой отказывает в самый неподходящий момент. Во время операции могут отключить свет, и тогда аппараты, завязанные на электричестве перестают работать.

Но самое неприятное, что может произойти в ходе работы флеболога, это проблемы с оборудованием, которое находится в самой вене при производстве операции. Сложные анатомические условия ветвления вены, бывшее ранее воспаление с формированием фибриновых нитей может спровоцировать некоторые проблемы. При проведении эндовенозной лазерной коагуляции например может фрагментироваться часть световода, который может привариться к стенке вены. Если доктор видит оторвавшийся кончик световода, то может быть предпринята попытка его извлечь оперативным путем. Иногда принимается решение оставить фрагмент световода в пациенте, если опасности он не представляет. Пережог участка вены может вызвать реакцию кожи и подкожной клетчатки. Малая энергия не окклюзирует вену, приводя к воспалению, как при тромбофлебите. Современная технически сложная аппаратура иногда занижает мощность излучения, приводя к недостаточному эффекту.

Если флеболог лечит вены небольшого диаметра, особенно у молодых пациенток, то встречается такое казус как сокращение вены. И без того тонкая, вена уменьшается в диаметре, стенки ее утолщаются, и попасть в неё иглой уже не представляется возможным. Здесь либо нужно делать венесекцию, то есть добираться к вене через небольшой разрез, либо переносить Операцию на другое время, когда вена выйдет из состояния сокращения.

РЕЦИДИВЫ ВАРИКОЗА В ПРАКТИКЕ ФЛЕБОЛОГА

Рецидив, или возобновление признаков болезни во флебологии частое явление, но оно очень относительно. До сих пор нет единой договоренности, что считать рецидивом. Однако большинство флебологов считает, что рецидив - это когда возникает расширение вен в зоне сделанной ранее операции, обусловленный дефектом самой операции. Обычно это наличие неудаленной вены с рефлюксом крови, который и приводит к развитию венозной сети ниже проведенного вмешательства. Все остальное относится очень дипломатично к развитию варикозной болезни, ибо саму болезнь мы не лечим, а лечим только проблемные вены на данный момент времени. Вроде бы понятные определения при переносе на конкретного пациента могут оказаться очень размытыми и относительными.

Рецидив может быть клиническим, то есть проявленным внешне и ультразвуковым, когда внешних проявлений нет, но есть узи предпосылки для его возникновения. И здесь тоже нет простого рецепта о том, как следует поступать при наступлении только узи рецидива. Каждый пациент уникален, и так и решается этот вопрос - сугубо индивидуально.

В большой хирургии вен рецидивы бывают при оставлении длинной культи большой подкожной вены с оставлением важного притока, который потом расширяется и приводит к формированию вариксов на бедре и голени. Ситуация с оставленным притоком обычно проявляется уже в течение года после операции. Бывает однако и так, что приток большой подкожной вены был столь незначим и мал при операции, что его даже при тщательном осмотре не заметили и не перевязали. И он подвергается варикозной трансформации, причудливо ветвясь в подкожной клетчатке и в конце концов пробивается наружу. Такие случаи флебологи относят к новообразованным сосудам и концептуально к продленному влиянию самой варикозной болезни.

Вопрос с оставлением перфорантных вен также актуален. Нет ясности, какие перфорантные вены можно считать несостоятельными основываясь на узи исследовании. Современная концепция лечения считает не нужным “убирать” так называемым дренирующие перфоранты “ре-энтри”. Однако точно не определив характер такого перфоранта, и не убрав его тем или иным способом, мы можем получить рецидив расширенных вен ниже этой вены.

Рецидивы бывают и при склеротерапии, минифлебэктомии и при термических и нетермических методиках лечения. Если говорить про склеротерапию, то к этому может привести недостаточно организованная компрессия, недостаточное количество лекарства, или концептуальные ошибки при определении возможности этого метода лечения.

Рецидивы при современных методах абляции магистральных подкожных вен заключаются в реканализации верхней части вены с открытием важных притоков и возникновении новых вариксов. Здесь тоже возможны варианты в причинах, но чаще это несоответствие диаметра вены и энергии, выданной аппаратом при лечении. Конечно крупные вены хуже поддаются безрецидивному лечению, и порой требуют неоднократного воздействия на них.

Есть одна интересная вена в верхней трети бедра, которая также представляет возможность к рецидиву болезни. Это так называемая передняя добавочная подкожная вена. Около половины пациентов с варикозом ее имеют. Она начинается непосредственно у самого впадения большой подкожной вены и при термическом воздействии часто остается открытой. Или не хватает длины для ее полноценного закрытия. И в послеоперационном периоде она становится несостоятельной. Наличие рефлюкса крови приводит к ее расширению и возникновению рецидива болезни.

Как правило признание и непризнание рецидива у собственного пациента довольно тягостное решение для флеболога. Не всегда есть такое событие для больного, но доктор видит еще и узи глазами всю картину происходящего и оценивает ситуацию с точки зрения прогноза, взвешивая вероятность дальнейшего прогрессирования болезни. И всегда задается внутренним вопросом: “все ли ты сделал по правилам искусства?”.

КОГДА ФЛЕБОЛОГ ДОВОЛЕН И РАДУЕТСЯ С ПАЦИЕНТОМ

Флеболог любит массу вещей. )). Ему хорошо, прежде всего, когда доволен пациент. Доктору всегда нужно, чтобы было понимание со стороны пациента, что лечение непростое и в ходе его нужно будет переносить “лишения и тяготы” накладываемых ограничений, необходимости употреблять лекарства и многое другое. Хорошо, когда пациент задает правильные вопросы и показывает, что слово доктора ему важно более, чем мнение соседей по жизни и по палате, телевизора и интернета.

Приятно видеть результаты своего лечения где нибудь в местах общего пользования. Я испытывал чувства, когда видел своих пациенток на пляже или в магазине, когда все на виду.

Не думайте, что флеболог только потирает руки при виде варикозной болезни, требующей операции. Поверьте, внешний вид красивых ног без варикоза ему еще более приятен, особенно есть пациент лицо противоположного пола. Доктор всегда радуется хорошим результатам лечения, улыбкам пациентов и их радости. Подарки, пусть очень малые, а также реклама и приведение своих родственников и знакомых всегда приветствуется.

А ещё флебологи любят хорошее виски :))