ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ | |||||||||
Список сокращений и терминов:
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ О ТЭЛАВажно знать
Главный венозным заболеванием считается тромбоэмболия легочной артерии, или ТЭЛА. Это то, ради чего собственно и существует
флебология, как меня научили. Так нас учит флебологическая школа академика Савельева В.С., к которой
я себя отношу. Это финальное опасное для жизни осложнение любого значимого тромбоза в организме
человека. Истинную частоту ТЭЛА подсчитать трудно, ибо много бессимптомных случаев, и это не всегда
приговор для больного. ТЭЛА третья причина в структуре причин внезапной смерти. Как правило опасные
тромбозы существуют в нижней части тела. А правильнее сказать - ниже уровня сердца. Мы можем говорить о ТЭЛА, если происходит отрыв или фрагментация тромботических масс и миграция их с током крови через сердце, его правое предсердие и правый желудочек в легочную артерию. Такой путешествующий тромб уже называют тромбоэмболом. Проще говоря первая часть слова означает, что эта оторвавшаяся часть возникла из сгустка крови, а вторая часть, то что эта штука оторвалась от места происхождения. Тромб не обязательно будет эмболом, и эмбол не обязательно состоит из тромба. Образование тромбов в самой легочной артерии крайне маловероятно, однако возможно. Система легочной артерии физиологически устроена так, что вены делятся от одной на основные стволы,
потом еще на меньшие, для того, чтобы в конечном счете распасться на капилляры и участвовать в
альвеолярном газообмене легких. Там гемоглобин крови приобретает кислород и через легочную вену
кровь попадает в левые отделы сердца. В системе координат флеболога существует особое понятие, как предвестник ТЭЛА - флотирующий
тромб. Вообще есть очень условное деление опасности тромбоза для развития ТЭЛА. Градации
опасности для тромбоза в системе нижней полой вены следующие от меньшего к большему: по
месторасположению - суральные вены; большая подкожная вена; подколенная вена; бедренная вена;
подвздошная и нижняя полая вены. И по характеру верхней части тромба: пристеночный, окклюзивный, то
есть полностью перекрывающий просвет вены, и флотирующий, когда головка тромба свободно «болтается»
в кровотоке и закрепляется к основной нижележащий части только в основании. С течением времени
тромботические массы в вене становятся менее рыхлыми, а внешне даже меняют цвет, превращаясь из
темно красных в розовато-серые. И самый опасный тромб потому будет флотирующий, с длиной головки
более 6 см, в подвздошной или нижней полой вене.
Напомню сведения из анатомии и физиологии. Кровь, богатая кислородом доставляется к органам через
артерии, а оттекает после отдачи кислорода через вены. От верхней части тела, выше сердца кровь
приходит в правые отделы сердца через верхнюю полую вену. А кровь от органов ниже уровня сердца
через нижнюю полую вену. Соединившись кровь поступает через легочную артерию в легкие,
оксигенируется в них и через легочную вену вновь попадает в большой круг кровообращения. ПОДРОБНО О ЗАБОЛЕВАНИИФакторы риска для тромбозов и ТЭЛАФакторы риска для тромбозов в целом и ТЭЛА одинаковы. Наличие тромбофилии, обездвиженность, варикозные вены, большая масса тела, тяжелые сопутствующие заболевания сердца, легких, кишечника, онкология, большие операции, беременность и роды, болезни крови, возраст, дегидратация, химио и лучевая терапия, венозные катетеры и другие внутрисосудистый устройства, применение контрастных препаратов и контрацептивов, сепсис и инфекционные заболевания. Общий механизм впервые описал немецкий патолог Вирхов в своей знаменитой триаде. Все эти факторы должен учитывать доктор любой специальности при планировании лечения, как амбулаторного, так и стационарного. Какие реакции происходят в организме при ТЭЛАКогда эмбол большой и перекрывает значительную часть просвета легочной артерии, возникает ответ организма. При сопротивлении кровотоку при его перекрытии увеличивается работа правых отделов сердца и повышается давление в легочной артерии, чем достигается некая компенсация в условиях уменьшения объема сосуда. Происходит перераспределение крови по шунтирующим сосудам и снижается оксигенация крови. Снижается кровоснабжение миокарда. Рефлекторно снижается системное артериальное давление. При этом в периферических артериях наблюдается спазм. Образуется порочный круг, когда каждое нарушение провоцирует дальнейшее нарастание гипоксии сердца, и при достижении пороговых значений наступает остановка сердечной деятельности. Но это худший вариант. При достаточных резервах организма и небольшом эмболическом поражении организм берет свое и справляется с ситуацией. Тогда успевают развиться защитные механизмы, направленные на растворение тромбоэмбола и компенсации сердечной деятельности. При отсутствии кровотока в легочной артерии и ее мелких ветвей развивается инфаркт легкого, который проявляется потом в виде пневмонии или абсцесса. Основные осложнения при ТЭЛА - инфаркт-пневмония, постэмболическая легочная гипертензия и парадоксальная эмболия большого круга кровообращения. Последнее осложнение представляет собой миграцию эмболов через открывшееся при развитии легочной гипертензии овальное окно между предсердиями и попадание его в любой орган, получающий артериальную кровь, с развитием инфаркта этого органа. Поставим диагноз с первого взглядаУ каждого пациента клиническая картина отличается, порой разительно и зависит от сопутствующей патологии и времени, прошедшего с момента эмболии, а также ее тяжести. Одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье, повышение температуры тела - это стандартный набор симптомов при типичном развитии. Наличие венозного тромбоза на ногах всегда помогает в постановке диагноза ТЭЛА. В худшем случае наступает смерть при явлениях удушья и потери давления довольно быстро. Это именно те случаи, который больше всего пугают людей, узнавших о скоропостижной смерти их знакомого. Да, это бывает, но не каждый такой финал от ТЭЛА, часто и при болезнях сердца. В легких случаях болезнь переносится на ногах, или по крайней мере начинается так. Небольшая температура, трудности с дыханием, которые были несколько дней назад, но быстро прекратились, и больше обращает на себя внимание только опухшая нога. Опытный доктор заподозрит осложнение тромбоза, обратив внимание на землистый цвет или синюшный лица, и соединив несколько вроде бы мелочей может спасти жизнь пациенту. ДиагностикаКлинические проявления болезни часто достаточны для установки диагноза. Определение Д димера не актуально. Инструментальные методы диагностики позволяют как установить заболевание, так и и определить степень тяжести эмболии и лучшее сочетание способов лечения. Электрокардиография обязательна, но не показательна. УЗИ вен для определения места эмболии и необходимости воздействия на эту зону. Эхокардиография позволяет судить о степени обструкции легочного русла путем измерения давления в легочной артерии. Радионуклидная сцинтиграфия позволяет судить о состоянии легочного кровотока. Лучшим методом для диагностики считаются контрастные - флебография и спиральная компьютерная томография. Они также позволяют рассмотреть пристально и те зоны в тазу, плохо видимые при УЗИ исследовании для нахождения источника эмболии. Редкие места тромбозов с эмболией
Теоретически тромб может превратиться в эмбол, то есть начать свободное путешествие по венам с любой
точки. Однако редко это происходит из вен верхних конечностей, головы и плечевого пояса. Характерные
места для отрыва тромбов в венах нижних конечностей. Но иногда встречается ситуация, когда ТЭЛА
произошла, а место тромбоза не находят. Да такое встречается. Лишь тщательный осмотр вен позволяет
найти площадку, с которой стартовал эмбол.
Постановка диагноза подразумевает экстренную госпитализацию. Естественное начало лечения в
стационаре, в реанимации. Симптоматическое лечение сердечной и легочной недостаточности, развившейся
пневмонии конечно проводится, но главными препаратами будут те, которые воздействуют на тромбоз. При
не тяжелых ТЭЛА используют только антикоагулянты группы гепарина. При повышении риска, который
рассчитывается индивидуально для каждого пациента, используют тромболитики. Если антикоагулянты
только предотвращают образование новых тромбов, то тромболитики его частично растворяют. Обычно
введение тромболитиков внутривенное.
Первичная профилактика та, которая проводится до развития ТЭЛА и вообще тромбоза. Двигательный
режим, чтобы кровь не застаивалась в венах, лечение варикозной болезни, использование
компрессионного трикотажа или аппаратной пневмокомпрессии при стационарном лечении, употребление
достаточного объема жидкости, борьба с лишним весом - все эти меры помогут уменьшить частоту
развития болезни. Небольшие эмболии легочной артерии проходят без остаточных явлений. Если же был закрыт основной ствол легочной артерии - то может развиться так называемая постэмболическая легочная гипертензия. Чаще это бывает, если в легочную артерию попадает и обтурирует ее уже проросший соединительной тканью эмбол, который уже не уменьшается. При этом пациента начинает беспокоить одышка, собственно так и не прекращаясь после начала ТЭЛА. Правые отделы сердца перегружены, не справляясь в проталкивании крови через суженную после эмболии легочную артерию и кровь плохо обогащается кислородом, в силу уменьшения течения крови через легкие. Одышка возникает при малейшей физической нагрузке. Это тяжелое состояние также трудно лечится. Операции хотя и разработаны, но крайне сложны и делаются в условиях искусственного кровообращения. Можно по пальцам одной руки пересчитать, где такие операции делаются в России. Деятельность флеболога может приводить к ТЭЛА? Увы да!Принципы современной флебологии в лечении варикозной болезни - амбулаторность, косметичность,
технологичность, миниинвазивность, безопасность. Но как и при любой операции тромботические
осложнения при лечении варикозного расширения вен могут встречаться. При сравнении современных
операций и традиционной флебэктомии можно сказать, что тромбозы и эмболии встречаются реже. Кроме
того, сейчас флебологи лучше и чаще отслеживают возможные осложнения и вовремя назначают лечение. По
статистике на 10000 современных операций все таки будет одна ТЭЛА. Когда можно ждать с большей
вероятностью осложнений? У пациентов с отягчающими факторами. Многие из них определены, и доктору
нужно только сложить все в одну копилку и принять меры предосторожности. Тем не менее не всегда это
оказывается эффективным, и ТЭЛА случается. МОИ ВСТРЕЧИ С ЭТИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ (как лирическое отступление)Сколько раз приходится слышать от пациентов, когда они приходят, чтобы проверить их на тромбы, так как родственника или сослуживца нашли мертвым, или он скоропостижно скончался в больнице, и виной всему оторвавшийся тромб. Мне кажется, что количество смертей от ТЭЛА преувеличено, так как не все это проверяется на вскрытии, хотя конечно это серьезный удар по видимому благополучию, когда умирает тот, в здоровье которого никто не сомневался. Во вставках несколько интересных историй пациентов в моей практике, показывающих коварство и опасность этого заболевания. Долгая работа в хирургическом отделении научила меня, как и когда ставить диагноз ТЭЛА и что нужно делать для профилактики. Непосредственное лечение за врачами реаниматологами, кардиологами и сосудистыми хирургами. История №1 История №2 История №3 История №4 История №5 |
1. о профилактике варикозного расширения вен 2. компрессионное лечение при заболеваниях вен 3. лекарственное лечение хронической венозной недостаточности 4. чем опасны тромбы в венах? 5. склеротерапия, микросклеротерапия, лазерная терапия варикозных вен 6. хирургическое лечение варикозных вен 7. варикозные вены и беременность 8. варикозная болезнь и трофические язвы 9. хроническая венозная недостаточность 10. флебология сегодня 11. мифы и флебология 12. методы диагностики в флебологии 13. тромбофлебит поверхностных вен 14. тромбофлебит глубоких вен 15. как влияют на вены длительные поездки 16. физкультура при хронической венозной недостаточности 17. расширение вен таза у женщин 18. как работают наши вены 19. амбулаторная флебология 20. нарушения свертываемости крови во флебологии 21. тромбоз подключичной и других вен 22. пороки развития вен 23. как и почему развивается варикоз 24. мой флебологический прием 25. санаторно-курортное лечение при заболеваниях вен 26. почему и как нужно лечить варикоз? 27. лазеры и флебология 28. физиотерапия и флебология 29. переменная компрессия во флебологии и лимфологии 30. возможности дуплексного сканирования во флебологии 31. амбулаторное лечение тромбозов глубоких вен 32. реклама и терапевтическое лечение во флебологии 33. хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии 34. после оперативного лечения варикоза 35. о варикозе на руках 36. будущее флебологии 37. о классификации заболеваний вен 38. вопрос - ответ о компрессионном трикотаже 39. чем поможет флеболог? 40. склеротерапия: вопросы и ответы 41. лазерная хирургия вен 42. ох уж эти вены 43. новости флебологии 2018 44. регулярная флебология 45. современная флебология 46. компрессионная терапия заболеваний вен 47. конфликты, интересы, диалектика, флебология 48. пути развития варикозных вен 49. система флебологической помощи в ООО "Клиника №1" 50. флебология, профилактика и здоровый образ жизни 51. тромбоэмболия легочной артерии |
||||||||
⇧ ⇧ ВВЕРХ ⇧ ⇧
Copyright
© 2001-2018 Parshutin Yuri and Country of phlebology |