флеболог в Обнинске

цикл авторских статей по современной флебологии

тромбоэмболия легочной артерии

ключевые термины:

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ О ТЭЛА

Важно знать

Главный венозным заболеванием считается тромбоэмболия легочной артерии, или ТЭЛА. Это то, ради чего собственно и существует флебология, как меня научили. Так нас учит флебологическая школа академика Савельева В.С., к которой я себя отношу. Это финальное опасное для жизни осложнение любого значимого тромбоза в организме человека. Истинную частоту ТЭЛА подсчитать трудно, ибо много бессимптомных случаев, и это не всегда приговор для больного. ТЭЛА третья причина в структуре причин внезапной смерти. Как правило опасные тромбозы существуют в нижней части тела. А правильнее сказать - ниже уровня сердца.

А что это вообще такое?

Мы можем говорить о ТЭЛА, если происходит отрыв или фрагментация тромботических масс и миграция их с током крови через сердце, его правое предсердие и правый желудочек в легочную артерию. Такой путешествующий тромб уже называют тромбоэмболом. Проще говоря первая часть слова означает, что эта оторвавшаяся часть возникла из сгустка крови, а вторая часть, то что эта штука оторвалась от места происхождения. Тромб не обязательно будет эмболом, и эмбол не обязательно состоит из тромба. Образование тромбов в самой легочной артерии крайне маловероятно, однако возможно.

Система легочной артерии физиологически устроена так, что вены делятся от одной на основные стволы, потом еще на меньшие, для того, чтобы в конечном счете распасться на капилляры и участвовать в альвеолярном газообмене легких. Там гемоглобин крови приобретает кислород и через легочную вену кровь попадает в левые отделы сердца.
Характер заболевания будет зависеть от качества и количества самих тромботических масс. Поскольку тромбообразование у человека является процессом физиологическим, мелкие тромбы могут попадать в легочную артерию и в норме. Но они в таком случае обычно рыхлые, «свежие» и небольшие. И ждёт их растворение. Опасными тромбы становятся, если они подверглись уже первичному физиологическому воздействию биохимического каскада системы растворения тромбов, так называемому фибринолизу. Здесь нет точного времени и размерных характеристик, ибо процессы протекают индивидуально. Но если даже тромб и свежий, но его много, и он плохо закрепился на венозной стенке, это тоже становится опасным.

Когда это случается?

В системе координат флеболога существует особое понятие, как предвестник ТЭЛА - флотирующий тромб. Вообще есть очень условное деление опасности тромбоза для развития ТЭЛА. Градации опасности для тромбоза в системе нижней полой вены следующие от меньшего к большему: по месторасположению - суральные вены; большая подкожная вена; подколенная вена; бедренная вена; подвздошная и нижняя полая вены. И по характеру верхней части тромба: пристеночный, окклюзивный, то есть полностью перекрывающий просвет вены, и флотирующий, когда головка тромба свободно «болтается» в кровотоке и закрепляется к основной нижележащий части только в основании. С течением времени тромботические массы в вене становятся менее рыхлыми, а внешне даже меняют цвет, превращаясь из темно красных в розовато-серые. И самый опасный тромб потому будет флотирующий, с длиной головки более 6 см, в подвздошной или нижней полой вене.
ТЭЛА может произойти как вначале тромботического события, так и спустя время, даже на фоне лечения, и обусловлено это особенностями естественного растворения тромба, плохо закреплённого в сосуде. А ещё это обусловлено трудностями диагностики флотации тромба в венах, которые располагаются выше паховой связки. Глубина залегания этих вен не позволяет сказать в точности на УЗИ, что там внутри. Только компьютерная томография или прямая флебография решают все диагностические сомнения.
ТЭЛА может возникнуть при венозных тромбоэмболических осложнениях, которые сокращенно называют ВТЭО. Сюда относят любые случаи тромбоза в венозной системе. Некоторые виды тромбоза, например постинъекционный флебит на руке могут привести к ТЭЛА только чисто теоретически.

Физиология оттока крови

Напомню сведения из анатомии и физиологии. Кровь, богатая кислородом доставляется к органам через артерии, а оттекает после отдачи кислорода через вены. От верхней части тела, выше сердца кровь приходит в правые отделы сердца через верхнюю полую вену. А кровь от органов ниже уровня сердца через нижнюю полую вену. Соединившись кровь поступает через легочную артерию в легкие, оксигенируется в них и через легочную вену вновь попадает в большой круг кровообращения.
От нижних конечностей кровь движется к сердцу против градиента давления. которое составляет давление столба крови от уровня сердца до искомого. Что заставляет двигаться так кровь? Несколько моментов: присасывающие движения диафрагмы при дыхании, работа мышц стопы и голени и клапанный механизм в самих венах.

ПОДРОБНО О ЗАБОЛЕВАНИИ

Факторы риска для тромбозов и ТЭЛА

Факторы риска для тромбозов в целом и ТЭЛА одинаковы. Наличие тромбофилии, обездвиженность, варикозные вены, большая масса тела, тяжелые сопутствующие заболевания сердца, легких, кишечника, онкология, большие операции, беременность и роды, болезни крови, возраст, дегидратация, химио и лучевая терапия, венозные катетеры и другие внутрисосудистый устройства, применение контрастных препаратов и контрацептивов, сепсис и инфекционные заболевания. Общий механизм впервые описал немецкий патолог Вирхов в своей знаменитой триаде. Все эти факторы должен учитывать доктор любой специальности при планировании лечения, как амбулаторного, так и стационарного.

Какие реакции происходят в организме при ТЭЛА

Когда эмбол большой и перекрывает значительную часть просвета легочной артерии, возникает ответ организма. При сопротивлении кровотоку при его перекрытии увеличивается работа правых отделов сердца и повышается давление в легочной артерии, чем достигается некая компенсация в условиях уменьшения объема сосуда. Происходит перераспределение крови по шунтирующим сосудам и снижается оксигенация крови. Снижается кровоснабжение миокарда. Рефлекторно снижается системное артериальное давление. При этом в периферических артериях наблюдается спазм. Образуется порочный круг, когда каждое нарушение провоцирует дальнейшее нарастание гипоксии сердца, и при достижении пороговых значений наступает остановка сердечной деятельности. Но это худший вариант. При достаточных резервах организма и небольшом эмболическом поражении организм берет свое и справляется с ситуацией. Тогда успевают развиться защитные механизмы, направленные на растворение тромбоэмбола и компенсации сердечной деятельности. При отсутствии кровотока в легочной артерии и ее мелких ветвей развивается инфаркт легкого, который проявляется потом в виде пневмонии или абсцесса. Основные осложнения при ТЭЛА - инфаркт-пневмония, постэмболическая легочная гипертензия и парадоксальная эмболия большого круга кровообращения. Последнее осложнение представляет собой миграцию эмболов через открывшееся при развитии легочной гипертензии овальное окно между предсердиями и попадание его в любой орган, получающий артериальную кровь, с развитием инфаркта этого органа.

Поставим диагноз с первого взгляда

У каждого пациента клиническая картина отличается, порой разительно и зависит от сопутствующей патологии и времени, прошедшего с момента эмболии, а также ее тяжести. Одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье, повышение температуры тела - это стандартный набор симптомов при типичном развитии. Наличие венозного тромбоза на ногах всегда помогает в постановке диагноза ТЭЛА. В худшем случае наступает смерть при явлениях удушья и потери давления довольно быстро. Это именно те случаи, который больше всего пугают людей, узнавших о скоропостижной смерти их знакомого. Да, это бывает, но не каждый такой финал от ТЭЛА, часто и при болезнях сердца. В легких случаях болезнь переносится на ногах, или по крайней мере начинается так. Небольшая температура, трудности с дыханием, которые были несколько дней назад, но быстро прекратились, и больше обращает на себя внимание только опухшая нога. Опытный доктор заподозрит осложнение тромбоза, обратив внимание на землистый цвет или синюшный лица, и соединив несколько вроде бы мелочей может спасти жизнь пациенту.

Диагностика

Клинические проявления болезни часто достаточны для установки диагноза. Определение Д димера не актуально. Инструментальные методы диагностики позволяют как установить заболевание, так и и определить степень тяжести эмболии и лучшее сочетание способов лечения. Электрокардиография обязательна, но не показательна. УЗИ вен для определения места эмболии и необходимости воздействия на эту зону. Эхокардиография позволяет судить о степени обструкции легочного русла путем измерения давления в легочной артерии. Радионуклидная сцинтиграфия позволяет судить о состоянии легочного кровотока. Лучшим методом для диагностики считаются контрастные - флебография и спиральная компьютерная томография. Они также позволяют рассмотреть пристально и те зоны в тазу, плохо видимые при УЗИ исследовании для нахождения источника эмболии.

Редкие места тромбозов с эмболией

Теоретически тромб может превратиться в эмбол, то есть начать свободное путешествие по венам с любой точки. Однако редко это происходит из вен верхних конечностей, головы и плечевого пояса. Характерные места для отрыва тромбов в венах нижних конечностей. Но иногда встречается ситуация, когда ТЭЛА произошла, а место тромбоза не находят. Да такое встречается. Лишь тщательный осмотр вен позволяет найти площадку, с которой стартовал эмбол.
Редким местом для эмболии является глубокая вена бедра, и при узи она часто остается без должного внимания. Внутренняя подвздошная вена также плохо визуализируется на узи, но всегда нужно иметь ее в виду. Редкие эмболии наблюдаются при тромбозе почечной и печеночной вены. Тромбы могут образовываться и в сердце, и добраться до легочной артерии им совсем близко. Онкологические тромбозы могут быть везде. Тромбозы и эмболии вен при онкологии являются одной из главным причин смерти при этой заболевании.

Где и как лечат

Постановка диагноза подразумевает экстренную госпитализацию. Естественное начало лечения в стационаре, в реанимации. Симптоматическое лечение сердечной и легочной недостаточности, развившейся пневмонии конечно проводится, но главными препаратами будут те, которые воздействуют на тромбоз. При не тяжелых ТЭЛА используют только антикоагулянты группы гепарина. При повышении риска, который рассчитывается индивидуально для каждого пациента, используют тромболитики. Если антикоагулянты только предотвращают образование новых тромбов, то тромболитики его частично растворяют. Обычно введение тромболитиков внутривенное.
В более тяжелых случаях используют методы эндоваскулярной тромбэктомии. Большие операции по извлечению тромбов сейчас большая редкость.

Профилактика

Первичная профилактика та, которая проводится до развития ТЭЛА и вообще тромбоза. Двигательный режим, чтобы кровь не застаивалась в венах, лечение варикозной болезни, использование компрессионного трикотажа или аппаратной пневмокомпрессии при стационарном лечении, употребление достаточного объема жидкости, борьба с лишним весом - все эти меры помогут уменьшить частоту развития болезни.
Вторичная профилактика используется, когда болезнь уже раз “постучала в двери”. Все вышеперечисленные меры тоже используются, однако только этого уже недостаточно. При тромбофилии, или тяжелых и протяженных тромбозах используется назначение антикоагулянтов, иногда пожизненно, после первой атаки болезни. В последние несколько лет появились таблетированные антикоагулянты, которые с успехом применяются при лечении, однако остаются в силе и гепаринсодержащие лекарства в виде инъекций.
Теперь уже в редких случаях, при невозможности антикоагулянтной терапии или больших размерах флотирующей головки тромба используют установку кава-фильтров, или как их называют мои пациенты - “ловушек тромбов”. И если ставят, то только временные, сроком на 5-6 недель, когда наиболее вероятна ТЭЛА, а потом снимают. В крайне редких случаях при невозможности его установить, можно пережать нижнюю полую вену специальным устройством напоминающим пружину - сделать так называемую кава-пликацию. И тот и другой методы направлены на то, чтобы оторвавшийся тромбоэмбол не поднялся бы выше этих устройств.

Осложнение - ХПЭЛГ

Небольшие эмболии легочной артерии проходят без остаточных явлений. Если же был закрыт основной ствол легочной артерии - то может развиться так называемая постэмболическая легочная гипертензия. Чаще это бывает, если в легочную артерию попадает и обтурирует ее уже проросший соединительной тканью эмбол, который уже не уменьшается. При этом пациента начинает беспокоить одышка, собственно так и не прекращаясь после начала ТЭЛА. Правые отделы сердца перегружены, не справляясь в проталкивании крови через суженную после эмболии легочную артерию и кровь плохо обогащается кислородом, в силу уменьшения течения крови через легкие. Одышка возникает при малейшей физической нагрузке. Это тяжелое состояние также трудно лечится. Операции хотя и разработаны, но крайне сложны и делаются в условиях искусственного кровообращения. Можно по пальцам одной руки пересчитать, где такие операции делаются в России.

Деятельность флеболога может приводить к ТЭЛА? Увы да!

Принципы современной флебологии в лечении варикозной болезни - амбулаторность, косметичность, технологичность, миниинвазивность, безопасность. Но как и при любой операции тромботические осложнения при лечении варикозного расширения вен могут встречаться. При сравнении современных операций и традиционной флебэктомии можно сказать, что тромбозы и эмболии встречаются реже. Кроме того, сейчас флебологи лучше и чаще отслеживают возможные осложнения и вовремя назначают лечение. По статистике на 10000 современных операций все таки будет одна ТЭЛА. Когда можно ждать с большей вероятностью осложнений? У пациентов с отягчающими факторами. Многие из них определены, и доктору нужно только сложить все в одну копилку и принять меры предосторожности. Тем не менее не всегда это оказывается эффективным, и ТЭЛА случается.
Я понимаю, что пациенту трудно понять, когда я говорю, что после операции бывает такой то процент ТЭЛА, когда он готовится к операции по поводу варикоза, которая в свою очередь воспринимается им как профилактика тромбов в венах. Увы, мы не боги, чтобы все предугадать, ибо столько еще скрытого таится в организме.
Но если говорить вообще о хирургии, то конечно чаще тромбозы как осложнение после операций встречаются в травматологии и ортопедии, гинекологии и урологии.
Вероятность ТЭЛА существует и при склеротерапии. Нередко склеропрепарат попадает незапланированно в здоровые вены и приводит к воспалению и тромбозу. Это тоже нужно знать, особенно в случае наличие предрасположенности к тромбообразованию. На моей памяти есть пациентка, которой я делал микросклеротерапию телеангиэктазий по косметическим мотивам. Я не знал, что пациентка принимала контрацептивные препараты. И я с ней встретился спустя 1.5 месяца случайно в больнице, где она лечилась от ТЭЛА. Было ли связано мое лечение с этим я не знаю, но помнить всегда нужно, что эти таблетки нельзя сочетать со склеротерапией.

МОИ ВСТРЕЧИ С ЭТИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ (как лирическое отступление)

Сколько раз приходится слышать от пациентов, когда они приходят, чтобы проверить их на тромбы, так как родственника или сослуживца нашли мертвым, или он скоропостижно скончался в больнице, и виной всему оторвавшийся тромб. Мне кажется, что количество смертей от ТЭЛА преувеличено, так как не все это проверяется на вскрытии, хотя конечно это серьезный удар по видимому благополучию, когда умирает тот, в здоровье которого никто не сомневался. Во вставках несколько интересных историй пациентов в моей практике, показывающих коварство и опасность этого заболевания. Долгая работа в хирургическом отделении научила меня, как и когда ставить диагноз ТЭЛА и что нужно делать для профилактики. Непосредственное лечение за врачами реаниматологами, кардиологами и сосудистыми хирургами.

История №1
Представьте ночную больницу. Почти все спят, лишь страдающие бессонницей в непривычных условиях или от вынужденного положения тела пациенты бодрствуют. Одна из пациенток после глубокого вздоха перестаёт дышать, что заставляет ходячих пациентов в этой палате бежать к медсестре. Та в свою очередь к доктору, который уже в дреме перед сном. С первых слов конечно неясно, что, с кем и как, но нужно бежать к постели. Подозрения соседей и медсёстры подтверждаются, пациентка не дышит. Краткий опрос персонала о том, какой диагноз, что за операция сделана. Оказалось, что вчера перевязана большая подкожная вена при тромбофлебите на правой ноге, и сегодня пациентка ходила сама и не жаловалась, а вот тут под ночь отказалась дышать. Мысли у ночного доктора текут быстро, хотя и часто по кругу, но это не мешает сообразить, что нужна реанимация. Но она оказалась безуспешной. Синюшность губ и лица, характер операции подсказали, что произошла тромбоэмболия. Что и было подтверждено при патологоанатомическом вскрытии.

История №2
Представьте обычный поликлинический приём флеболога. Суббота и скоро домой. Все идёт по плану, до просьбы гинеколога посмотреть пациентку с опухолью на ноге, приехавшую из другого города. Вижу бледную пациентку, с повышенным весом и действительно с отёкшей ногой. Краткий опрос, и диагноз не вызывает сомнения, и требуется только сделать УЗИ вен и подтвердить это. Кладу её на кушетку и у больной внезапно появляется одышка и сильные боли в грудной клетке, так, что она от боли не может лежать. И опять в голове подтверждается классическая схема развития ТЭЛА. Только здесь цейтнот, потому что в поликлинике её не спасти, и нужно срочно переправлять её в стационар и реанимацию. Благо что, в распоряжении больной оказалось кроме меня целых два реаниматолога и терапевта рядом, и общими усилиями мы её передали врачу скорой помощи, которые её доставили в стационар. Исход хороший. Пациентка выжила.

История №3
Пациентка среднего возраста, на фоне употребления контрацептивных препаратов почувствовала боли в ноге. Обратилась за помощью, поставлен диагноз - тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Уже в мыслях доктора должна быть тромбофилия. Лечение начато антикоагулянтами. И случилось редкое осложнение на антикоагулянт - тромбоцитопения, в условиях которой тромбоз при продолжении их использования только прогрессирует. Что и произошло. ТЭЛА, а также тромбоз брыжеечных вен. Состояние «на волосок» от смерти. Обычно при таком тромбозе начинается гангрена кишечника. Но чудо случилось, и обошлось без операций. Сейчас она на длительной, возможно пожизненной антикоагулянтной терапии новыми пероральный препаратами. Сочетание контрацептивов и врожденной тромбофилии редкое, но какое меткое!

История №4
Порой поражаешься, сколь может быть серьезной болезнь, и как мало порой пациенты нам верят. Пожилая пациентка, с трудом передвигающаяся с палочкой, из-за проблем с суставами. У неё отекает нога. Меня вызывают на консультацию домой. Я приезжаю и делаю УЗИ вен и нахожу тромбоз глубоких вен. Сопоставляю разные клинические проявления: повышение Т тела, кашель, лечение у терапевта от бронхита антибиотиками в последние дни, и понимаю, что вот она Клиника ТЭЛА в полном объеме. Объясняю, что дома это не лечится, но вижу активное нежелание ехать в стационар. Пришлось использовать слова устрашения, обрисовки дальнейшего кусочка жизни в чёрных тонах, прежде чем добиться согласия. В результате поездка в больницу состоялась. Конечно лечение в реанимации, затем в хирургическом отделении и выписка. Через полгода она пришла на приём, и я не сразу признал в этой окрепшей пациентке ту самую больную. И она была мне благодарна за те, довольно резкие слова, чтобы только отправить её в стационар.

История №5
Молодой пациент, у которого отекает нога, обращается за помощью в больницу. За плечами здоровый образ жизни. Стационарное лечение по месту жительства, затем в одной из профильных по ТЭЛА больниц Москвы. Его выписывают с диагнозом “Тромбоз глубоких вен”. Он приходит ко мне, чтобы продолжать лечение. До этого момента все правильно. Но случается ТЭЛА из подвздошной вены, с характерными болями в груди, одышкой и температурой. И вновь лечение в Москве. И это несмотря на назначенную эффективную и современную терапию. Увы, мы не всегда можем предугадать, оторвется ли кусочек тромба, или нет. Процесс этот очень индивидуален. Представляете сколько там в просвете сосуда действует сил: неравномерный ток крови, препятствие току, обусловленное тромбом, особенности воспаления в стенке вены, прилежащей к нему, прием антикоагулянтов, которые могут влиять на воспаление вены, и особенности расположения клапанов в этой зоне. Никакой компьютер на скажет нам прогноз течения болезни.