Обнинск 2019
Трудно быть доктором, но и пациентом быть не легче!

как найти хорошего доктора?

ключевые термины:

доказательная медицина (ДМ) или (EBM - evidence-based medicine) - подход к медицинской практике, при котором решение о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности

телемедицина - использование компьютерных и телекоммуникационных технологий для обмена медицинской информацией

мета-анализ - объединение результатов нескольких исследований методами статистики для проверки одной или нескольких взаимосвязанных научных гипотез.

FDA (Food and Drug Administration) - агентство минздрава США, занимается контролем качества пищевых продуктов, лекарственных препаратов, косметических средств и др.

комплаентность - приверженность лечению. Степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача.

фасилитация - способ взаимодействие между людьми, когда они могут себя вести естественно и помогать друг другу на основе понимания интересов каждого

профессионализм - свойство людей систематически, эффективно и надежно выполнять сложную деятельность и жить только за счет этого

Medline - крупнейшая библиографическая база статей по медицинским знаниям, созданная Национальной медицинской библиотекой США

клиническое мышление- специфическое профессиональное мышления практического врача, направленное на постановку диагноза и лечение больного

КРАТКО О ЧЕМ ЗДЕСЬ

Статья о том, каким я вижу современного доктора. Здесь про особенности врачебного приема, необходимые личные качествах врача, размышления о доказательной медицине Нас учили быть мыслящими, добрыми и знающими в профессии. Это непреходящие ценности в медицине. Современная жизнь требует от нас следить за всем новым, использовать личный и коллективный опыт, не потеряться среди технических новинок века. Но главным все равно должен оставаться больной, с его неповторимыми особенностями организма и индивидуальным течением болезни. Как сложно быть доктором, но и как прекрасно чувствовать себя им! Гореть и отдавать тепло, спасать чьи то жизни, возвращать спокойствие и поправлять здоровье!

Рембрандт 1632г
Урок анатомии доктора Тульпа

ВСТУПЛЕНИЕ. ДОКТОР-ПАЦИЕНТ-БОЛЕЗНЬ

Я в медицине с 1987 года, после того, как поступил в медицинский. На самом деле раньше, потому как и мама и ее брат в медицине, и это как говорится “с молоком матери”. Уже 25 лет как лечу людей. И мысли, каким должен быть настоящий доктор, конечно посещали неоднократно. Я их не фиксировал, но думаю, что они наверное отличались в зависимости от моего возраста. Сначала я смотрел на докторов снизу вверх, потом учился ценить ровню, и сейчас могу смотреть на молодежь и вспоминать себя.

В трио доктор - пациент - болезнь в одиночку победить сложнее, чем в объединении.

Все мои последующие мысли будут направлены на освещение желательных моментов, определений и составных частей того самого - хорошего доктора, которого лучше всего посоветовать родственнику и другу, но не в коем случае на рассказывать о таком врагу. Конечно это будет идеальный доктор, которого возможно нет, но будет понятно, что лучше, а что “не стоит брать”.

Мотивация для работы доктором складывается из понятия, что работа должна обеспечивать жизнь и ее радости, быть среди людей и помогать им. В этой тройке причин нет главного. Нужно воспринимать это как целое. Любой доктор к тому же живет в определенном окружении, и оно формирует его интересы, запросы и предпочтения. Об этом «бульоне» также будет сказано.

Итак, что же должно быть в хорошем, грамотном, современном докторе?

ВОЗРАСТ И ОБРАЗОВАНИЕ. ГДЕ “САМЫЙ СОК” В ПРОФЕССИИ?

молодость или опыт?

В каждой врачебной специальности есть возраст, раньше которого профессия еще не доступна полноценному владению. В хирургических специальностях этот возраст самый большой, и связано это с тем, что помимо знаний, нужны умения, которые формируются не сразу. И не всем это дано. Некоторые и к старости не приобретают. Только после 42 лет сосудистый хирург в Европе может быть допущен к самостоятельной работе, и это при условии, что студентом такой доктор стал сразу после школы. До этого много лет обучения и наработки практики под руководством наставников. В идеале это наверное так.

Чтобы быть готовым к этому возрасту проводить сложные операции, доктор должен хорошо учиться в институте, не быть за время учебы в академических отпусках, не числиться в двоечниках, ходить на лекции. То есть доктор сразу должен понимать, что его учеба - самый главный багаж в будущем. Есть конечно “ботаники” по жизни, но я здесь не о таких. Многие знания для таких - многие печали. Упертость следовать наученному, возводить в идеал чужие идеи лишь мешает воспринимать новое и учиться на своих и чужих ошибках. Из таких хорошими получаются не врачи, а преподаватели и иногда главные врачи. Образование должно быть профильным и с хорошим стажем работы без перерывов.

Есть еще и такая особенность возрастного влияния - способность забывать. Как показали исследования, только отработав по специальности 10 лет, доктор знает о современных лекарствах и методах и применяет их. Менее 10 лет - значит такой доктор еще не знаем максимума, если гораздо больше 10 лет, то начинается забывание, и добавлю от себя - нарастает консерватизм как восприятия, так и уверенности в своих возможностях и своей непогрешимости. Это объективные моменты нашей работы. Но конечно, вовсе не значит, что все так строго.

Сейчас я уже чувствую, как наука убежала вперед, и хочется вновь оказаться на студенческой скамье, слушать умные лекции профессоров и добавлять кирпичики непознанного в свои знания о жизни. Оставаться в профессии для доктора, это еще и заниматься непрерывным образованием. Каждые пять лет необходимо проходить обучение для подтверждения своей квалификации. А скоро будет и новая система, когда недостаточно только раз в пять лет учиться, но нужно будет и ездить на конференции или заниматься удаленно через интернет и получать за это баллы. Конечно все это хорошо. Образование никогда не мешало, однако часто учеба превращается в профанацию, отрывает от работы и не всегда бесплатна.

На самом деле у грамотного доктора обучение каждый день. На своих ошибках и удачах, на анализе течения болезни и диагностике своих пациентов. Работа не должна превращаться в рутину. Она должна быть интересна всегда и быть средством к совершенствованию не только своих знаний, но и себя самого, как личности. Современный доктор тот, кто знает, как пользоваться технологиями не только имеющимися в медицине, но и просто должен быть на ты с телефоном, компьютером, быть в социальных сетях. Он постоянно в теме и на связи.

Он состоит в сообществе докторов по специальности, имеет возможность консультаций в других учреждениях и у других докторов. Он следит за новостями науки вообще, и конечно медицины и своей специальности. Он читает медицинские и журналы и книги и находит нужную информацию из разный источников. Он должен быть способен в короткие сроки консультировать пациентов и у докторов других специальностей. То есть работа в относительно большом учреждении приветствуется. Звание или ученая степень доктора иногда приобретает оттенок фетиша для внушаемого пациента. Конечно, иметь медицинские регалии хорошо, но не все золото, что блестит. Значение будут иметь только звания, приобретённые в ходе работы не как самоцель, а как параллельный продукт медицинской деятельности. Лучше если опыт и желание развития побуждают доктора совершенствоваться, хуже если заветная корочка является целью обосновать вензеля на визитке или вывеске.

Личные качества доктора

Внешний вид хорошего доктора - эталон опрятности, чистоты и лучше не броскости. Ухоженность лица и рук, главных внешних действующих лиц в работе и общении безусловна. Чистый и не застиранный халат, отсутствие запахов, ухоженные волосы у любого доктора. У мужчин грязный воротник и мешковатые джинсы видеть неприятно. Яркая косметика у женщин не навевает мысли о серьезности такого врача. Личные качества доктора очень важны. Спокойствие, уравновешенность и способность рассудительно объяснить пациенту о его болезни и способах лечения. Умение разложить на составляющие и вновь собрать все то, что касается здоровья у конкретного пациента. Уметь держать удар, когда лечение не помогает, и чувство юмора, когда это нужно. Одним словом, пациент должен оценивать своего доктора, как человека положительного и открытого.

Умение улыбаться в правильное время очень ценится пациентами, помогает расслабиться. Хороший доктор не говорит много, но при этом правильными словами умеет донести всю сложность и порой многообразие медицинских фактов. Тихий голос может спровоцировать мысли о робости, громкий же о неуверенности. А еще голос должен быть спокойным и уверенным. Доктор должен иметь харизму, чтобы его услышали, он должен уметь проникаться чужой бедой и даже уметь ставить себя на место больного. Определенная смелость и удача, решительность, хладнокровие и оптимизм - лучше, чем желание спрятаться за сухими инструкциями и протоколами, но все конечно в меру, которая определяется интуицией и опытом.

В лучшем случае, когда доктор уже эксперт в своей области - он может сломать стереотип, поменять правила в ходе поединка с болезнью, позволить порой невозможное и победить. И никакого величия, только скромность, которая украшает.

Доктор должен быть психологически здоров. Это возможность объять и направить, вобрать и наполниться, не переливаясь через край, слушать и слышать, трезво мыслить, находить аллюзии и тормошить воспоминания. Мелкие стрелы неприятностей, тревоги и заботы не должны по идее искривлять мыслительный процесс, творчество, смелость и осторожность. Доктор должен быть в роли умного и мудрого слона, а болезнь и сопутствующие детали мира лишь моськой, как в басне.

А еще хорошо, когда врач не упирается только в свое дело, а еще и разносторонняя личность. Увлечения могут быть самыми разнообразными, от спорта и машин до поделок по дереву и плетения бисером.

Когда доктор счастлив?

Есть особое иностранное слово - драйв. Кратко и сильно. Драйв это когда человек приобретает способность двигать горы, быть батарейкой для окружающих, волчком, приводящим в движение сложный часовой механизм. Когда это случается? Когда все получается. Для хирурга это удачная сложная операция, для стоматолога наверное белозубая улыбка, для терапевта постановка трудного верного диагноза или очередь страждущих под кабинетом. И для всех это довольный пациент, который и подарок принесет и знакомым такого доктора посоветует.

Несомненно миг счастья во время получения гонорара или зарплаты, так что ты чувствуешь приближение мечты.

Нередко после операции хирург чувствует прибавление сил. Это действие серотонина. Самый частое мнение от больного о хирурге: «ему лишь бы отрезать». Ну тут уж кто себя к чему готовит. Смысл жизни для хирурга это конечно работа руками и головой в разъединении и сшивании тканей. Да и он испытывает удовольствие от этого, но не в процессе, а опосредованно. Когда все задуманное получилось, вот тогда радость, и хочется делиться ею с окружающими. Вспоминаю себя. Только к концу успешной операции я начинаю шутить с операционными сёстрами, будучи до этого смурым. Волна успешна накатывает внезапно, когда все опасности позади и можно не спешить, или наоборот спешить, показывая себе как быстро и качественно зашиваешь рану. Словом, доктор это тоже человек и сосуд гормонов.

ВРАЧЕБНЫЙ ПРИЁМ. ВСЕ ТАЙНЫ “МАДРИДСКОГО ДВОРА” или каждый пациент - загадка для врача

важное не утаю!

Во врачебном приеме возникает дуэт, ведущим в котором является доктор. Это довольно интимное общение, из которого каждый выносит что-то своё. Главным результатом приема являются - оптимальный сбор информации, постановка диагноза и определение лечения.

Пациент обычно знает доктора раньше своего будущего визави, услышав мнение о нем от других людей, или прочитав в интернете. Обычно пациент идёт на приём с конкретной целью, которая сформировалась накануне первой встречи, либо активизировалась вследствие какой-то причины. Можно долго болеть и заниматься самолечением, но стоит встретить информационный повод, например узнать, что кто-то из знакомых попал в больницу с похожими симптомами, то созревающее ранее решение сходить к специалисту превращается в необходимость. Можно иметь один или несколько вопросов к доктору, и главной целью консультации обычно и будет получение ответов. Порой доктору стоит больших усилий, чтобы явно или скрыто выяснить эти вопросы. Но только получив ответы, пациент получит максимальное удовлетворение от доктора и самой консультации. И так бывает, что на прием приходит человек, у которого уже созрело самостоятельное решение о болезни, и “хороший” доктор его одобрит, а “плохой” забракует. Тем не менее, важно учесть пожелания больного, принять его отношение к симптомам и жалобам и даже если они окажутся невыполнимыми, использовать для достижения взаимопонимания. Не всегда удается ответить на вопрос пациента так, как он мечтал до приема. В памяти пациентка, которая пришла показать себя только лишь с целью одобрить ее самоназначенный компрессионный трикотаж определенной фирмы. Я отнесся к ее решению прохладно. К сожалению мне не удалось донести до неё все мои мысли об этом, и она ушла неудовлетворенной.

Чаще у больного есть сомнения, тревога и даже страх за свое состояние, которые он намерен разрешить с человеком, которому будет доверять свои мысли и опасения. Происхождение страха иногда бывает загадкой. Меня всегда удивляет, когда пациент приходит снимать швы, или даже один шов, и высказывает свой страх порой даже явственнее, чем ранее перед операцией, повлекшей эти швы. Но вообще страх конечно можно объяснить. Появление проблем со здоровьем трактуется как неизлечимое и быстротекущее заболевание с неясным исходом. Одним словом страх умереть или остаться инвалидом заставляет больного шагать в сторону больницы.

У обоих участников встречи накануне может случится что угодно, нарушив привычный эмоциональный настрой. Пациент может постоять в пробке накануне, а доктор поскользнувшись на льду, больно ушибиться. На пациента могут влиять как свежие события, так и и воспоминания.

Субъективизм в общении может перевесить все. В памяти пациентка, которая пришла на приём, чтобы выяснить возможность проведения склеротерапии. Когда я стал смотреть ее ноги, то главным фактором для неё было дотрагивание моих пальцев до ее кожи. Если ее кожа не реагирует на прикосновение своеобразной судорогой, то не стоит и лечиться здесь.

так работает фасилитация

На приеме первичен контакт глазами. Хороший доктор здоровается. Назвать посетителя по имени и отчеству и представиться в ходе приема очень хорошо. А уж назвать имя пациента несколько раз за встречу вообще верх удовольствия для называемого. Доктор должен отложить все дела, когда он принимает, и даже побочные мысли. Порой это трудно, но необходимо, чтобы оставить о себе хорошее впечатление. Спокойный настрой доктора - как это важно, но как порой трудно достигнуть. Уметь спрятать свои эмоции явно, слишком трудно и порой разрушает естественность беседы при этом. Важнее уметь не замечать мелочей, быть далеко от проблем имея за спиной ночь, проведенную во сне, гладкость общения с родственниками и хороший физический настрой в организме. Для меня хорошим показателем моего самочувствия является способность поспать хоть десять минут между операциями. А еще хорошо, когда удается отвлекаться от предыдущего сложного пациента на следующего по записи. Это бывает сложно, если пациент отнимает не только время, но и “отсасывает” эмоции. Умение быть выше и есть признак здоровья. Четкие показатели спокойствия и уверенности в работе ума и рук. Только в таком состоянии доктор приносит максимальную пользу. Мой идеал отдыха хирургов всегда был таким: доктор выходит после операции в просторный холл-гостиную, где его ждет удобное кресло, возможность выпить кофе и поговорить с коллегами. И при этом никто не спешит. Тот случай когда отдохнувший доктор это польза больному. Ну да, почти как в кино: “Доктор сыт и больному легче”. К сожалению сделать очень трудно, и чаще можно видеть уставших хирургов, которым нужно бежать выполнять другие дела. Ну или по крайней мере ментально такие доктора слишком далеки от происходящей жизни. Тот случай, когда время, которое у нас есть, это деньги, которых у нас нет.

Хороший доктор не даёт советов по лечению в коридоре, проходя мимо, не будет против, если пациент захочет "провериться" ещё и в другом месте, не говорит отрицательно про своих конкурентов и коллегах и хвалит их в случае их удач, не отзывается плохо о трудных в любом смысле пациентах при другом больном.

В ходе любого общения с пациентом очень помогает умение психологически расслабиться, и влиять на пациента с позиций старшего и опытного человека, который видит ситуацию со стороны, профессионально готов применить свои знания в этом конкретном случае. Способность держать ситуацию под контролем доктор приобретает в ходе своей работы не сразу. Формат приема в российской и западной медицине построен однотипно. Первая часть - выяснение жалоб. Начало должно быть в свободном изложении пациентом своих проблем. Нередко пациенты, не имеющие частых контактов с медициной, пытаются взять быка за рога, пытаясь не говорить и рассказывать, а сразу показывая на место болезни. Тогда нужно мягко объяснить, что доктор хочет беседы, а лишь потом показа. Ощущение комфорта для пациента при осмотре очень важно. Это и безболезненность манипуляций, температура воздуха и чистота пола, и возможность подложить под ноги что-то тёплое и чистое, подать руку при слезании со стола и даже возможность воспользоваться ложкой для обуви.

Во время беседы доктор должен меньше отвлекаться на монитор компьютера, закрыть дверь, чтобы никто не вошёл в кабинет и не увидел раздетого для осмотра человека. Правильный доктор принимает сидя, с наклоном тела к пациенту, смотрит в глаза, использует открытость позы, при этом старается расположить руки ладонями вверх. Все время общения доктор должен быть внимательным и заинтересованным, показывая это явно вопросами, и неявно другими способами. Мытье рук после осмотра всегда воспринимается положительно пациентом, говоря о чистоплотности. Кто желает, чтобы доктор дотрагивался до него грязными руками?

В ходе беседы существуют закрытые вопросы, когда возможный ответ подразумевает только “да” или “нет”. Открытый вопрос означает ответ свободный и развернутый. Эмоциональная близость позволит получить большую информацию о пациенте. Количество открытых и закрытых вопросов должно напоминать своеобразную воронку, когда к концу беседы закрытые вопросы, являясь больше уточняющими, будут преобладать. Следующая часть беседы на приеме - расспрос об истории заболевания. Здесь будут определены временные рамки болезни и развитие ее от начала до сегодняшнего момента. Третьим этапом опрашивается история жизни пациента, для составления полного статуса пациента. Да, мы лечим не болезнь, а больного с его многочисленными мелочами, которые также значимо могут влиять на лечение. Выяснить отношение пациента к происходящему с ним в рамках болезни и жизни всегда полезно для установления хорошего контакта, а значит поможет для достижения понимаемости пациентом его лечения. Последним этапом беседы перед непосредственным осмотром тела будет прояснение функционального статуса. Это беглый опрос про другие, не вовлеченные явно в эту болезнь органы и системы. На этом заканчивается общее для всех врачебных специальностей в ходе приема врача. Дальше идут частности осмотра каждой.

улыбка - признак вежливости

Половину болезней можно обоснованно заподозрить уже в ходе такой беседы. Пациент, который мало говорит, обрекает себя на попадание в когорту больных, диагноз которым поставит труднее. Каждый пациент, это загадка. Отгадать ее предстоит в ходе осмотра. Правильные слова и отношение позволят раскрыть человека, и дать всю необходимую информацию о себе. Работая экстренным хирургом, сколько же раз я ошибался, внося в беседу с пациентом метод допроса, используя максимум закрытых вопросов, снося к минимуму доверие больного. Такой «доктор-детектив» только пугает и отвращает. Частично это можно объяснить дефицитом времени дежурного доктора, и сейчас я с ужасом вспоминаю это терпение меня больными. Теперь работая в частной медицине, я имею больше времени, чтобы вести правильную беседу. Однако и здесь его не всегда хватает. Время это вообще важный фактор для правильного лечения. Не спешащий доктор обладает лучшей возможностью узнать пациента и объяснить ему так, чтобы он все понял и тогда они будут заодно против болезни.

Рассказывать о том, что и как хочет посмотреть доктор, и даже порой спрашивать разрешение на осмотр - хорошее правило, особенно если у пациента нет медицинских знаний. Чем больше объяснишь, тем лучше поймут. Например у жалующегося на боли в горле пациента иногда нужно осматривать паховые лимфоузлы, имея в виду подозрение на инфекционный мононуклеоз. В ходе любых манипуляций, считается хорошим тоном предварительное проговаривание и комментирование ожидаемого действия, дабы уменьшить боль и не вызвать отторжение. Правильный доктор не останавливается на осмотре только своего органа или системы, он должен проверить другие части организма и исключить взаимосвязь. Назначение анализов не обязательный момент, но чаще всего необходимый. Скрининг тесты помогают выявить другие болезни и судить о тяжести основной.

Когда осмотр закончится, доктор должен рассказать вам, как называется заболевание и определить диагноз. Пациентов чаще всего волнует диагноз, прогноз и причина. Говорить нужно на доступном языке, чтобы не забивать терминами мало сведущего в этом человека. Ну и далее разъяснить все о лечении, при этом не забывая рассказать о возможных осложнениях. Один из любимых вопросов больного: принимать таблетку до или после еды всегда умиляет. Должен ли и об этом знать доктор, я не уверен. Хорошо, если у него есть эта информация, но ведь сколько всяких лекарств? Правильный доктор будет вас ориентировать на здоровый образ жизни, рассказывать о профилактике, борьбе с вредными привычками и проводить беседу по важным темам о здоровье. Мне например частенько приходится внушать правильный подход к теме тромбоза. В головах людей слишком много страха по этому вопросу. Краткая санитарно-просветительская беседа ставит все на правильные места в голове.

От правильно построенной беседы доктор получает ни с чем не сравнимое удовольствие. Как часто нам приходится призывать на помощь наши актерские способности, ведь не всегда мы психологически готовы к словам, которые для пациента очень важны. Мы может сразить его диагнозом, расписать нелегкий прогноз течения болезни, или убрать все страхи, и при этом внутри у нас много чего, что может мешать правильному рождению мыслей и слов. Мы всегда должны быть на определенной волне готовности к понятию чужих проблем и оказанию помощи. Это трудно, не всегда получается, но необходимо.

Когда доктор не готов к разговору

Я бы вовсе не писал бы про это, если бы это было редкое состояние доктора. Сам, многажды испытав его, не могу не поделиться. В памяти слова моей знакомой пациентки. Был осмотр и беседа после ночного дежурства. Я то был как всегда. Старался все увидеть и расспросить, был внимательным и спокойным. Но со стороны виделся крайне замученным, как будто всю ночь грузил вагоны.

Для работы доктор должен быть в хорошей психологической форме, долгосрочной и краткосрочной. Он должен понимать, что каждый пациент дорог, и к каждому нужно найти свой ключ. Есть много признаков, когда доктор не готов к серьезному разговору. Если вы видите, как он постоянно смотрит в телефон или компьютер, не старается подробно объяснить вам свои назначения или суждения о диагнозе, смотрит на часы, или просто рассеян и забывает о том, что спрашивал ранее то лучше поговорить в другой раз. Ну или искать другого доктора. Такая истертость врача вполне характерна для работы в бюджетной медицине. Постоянное психическое напряжение ведущее к выгоранию, вряд ли даст вам возможность увидеть такого доктора в «форме». Однако, если вы идете на конкретного врача, чтобы доверить ему судьбу, то готов он к общению, или не готов, вы все равно ему многое простите. Тут уж приходится выбирать - “такси или шашечки”.

Я знаю самое главное качество хорошего доктора!

Это вовсе не знания и хорошее доброжелательное отношение, хотя и они важны, но только после этого самого самого качества. Сосредоточенный доктор не отвлекается на мелочи, собственные страхи и опасения пациента. Он знает своё дело на все сто, и потому может себе позволить быть внимательным к ситуации и пациенту. Он заметит все мелочи внешнего вида, задаст понятные вопросы, переведет на простой язык медицинские термины, ответит взглядом на взгляд. Потому что он может себе позволить полностью раствориться хоть на время в пациенте и даже поставит себя на его сторону. Базисом вниманию всегда служит знание, опыт и желание быть хорошим доктором.

Сколько раз я корил себя, когда обрушивал с первой минуты на пациента диагноз, лечение и даже прогноз болезни. Да, знающий бывалый доктор часто ставит диагноз сразу и редко ошибается. К сожалению, если больной в первый раз видит доктора, то его кавалерийские выпады и стремление показать знания не принимаются положительно. Только беседа, конечно правильно построенная, может растопить сердце пациента и даст возможность сказать слова доктору, чтобы его услышали. Только во время беседы и собственно осмотра больной части тела доктор может показать своё внимание к нужде пациента. Почувствовав это внимание к себе, больной окончательно доверит себя этому врачу. Именно это и нужно дуэту пациент-доктор. Только в этом случае все участники его получат то, что хотели.

Признаки невнимательности - разговоры по телефону во время приема, нежелание объяснить назначения или характер и особенности болезни, сокрытие побочных действий рекомендованных препаратов и многое другое. Пациент обычно невнимание к себе явно или опосредованной чувствует. Он уходит от такого доктора с неприятным осадком. Внимание к пациенту может быть у любого доктора, но именно сплав внимания и опыта даёт лучший результат.

В чем главный результат общения доктора и пациента?

Если доктор был внимателен, то образно говоря он «втерся в доверие». Это как дополнительная проверка «свой-чужой». А дальше? Для чего? Каждый больной, если он приходит осознанно, то ждёт прежде всего успокоения. Оно может быть разным. Либо это признание доктором незначимости для здоровья проявлений болезни. Либо то, что болезнь можно вылечить, пусть даже и операцией. Пациент ждёт протянутой руки, спасительного мостика через реку, признание собственной важности. Он если доктор это понимает, то при любом раскладе он принесет это успокоение. Уход в формальные слова, а главное чувства, которые легко считываются, посеет сомнение в пользу общения с таким доктором, несмотря на правильность его рекомендаций.

А есть категория пациентов, которые ничего не ждут от общения, и не верят в пользу этого спасительного мостика. Их обычно из под палки приводят родственники. Чудо происходит, если доктор сподвигнул больного на действия, способствующие здоровью и заставил поверить в себя, и в то, что ещё не все потеряно.

И ещё раз готов повторить, что главное на знания доктора, ибо их сложно оценить в короткой беседе, а именно соблюдение формата общения в интересах больного и в спокойной уверенности, основанной на опыте и знаниях. Именно это качество доктора называется профессионализмом.

И суммируя про общение. Доктор на приеме должен выказать внимание, одобрение, участие, успокоение и дать надежду.

Гигиена слов при общении доктора и пациента.

Конечно каждый пациент ищет своего доктора по многим факторам, но основным вероятно будет личная и необъяснимая приязнь. Имея ее, многое прощается. Но все равно, как мне кажется хороший доктор должен соблюдать правила в донесении информации и в самом общении. Безусловно, нужно объяснять многие медицинские понятия своими словами, на понятном для пациента языке, но при этом невозможно чрезмерно упрощать. Пусть лучше больной посмотрит в интернете или переспросит непонятные ему термины, чем у него останется ощущение, что он беседовал с мало знающим врачом. Профессия обязывает нас быть несколько выше обыденности. Так в ней заложено историей. Правда тут тоже есть нюансы. Если позволяет время, а бывает это редко, то можно разговорить человека и понимая, какие слова он лучше поймёт быть с ним на одной волне. И конечно плохим тоном будет наведение испуга у больного. Ну например про лечение аппендицита можно по разному сказать. В неприемлемой форме: «мы вам его вырежем и выбросим» и правильно: «удалим и отошлем на гистологическое исследование». Или про наше флебологическое. Плохо если: «в ваших венах скапливается отравленная и лишняя кровь и ведет к язвам» и хорошо если: «кровь почти останавливается на пути к сердцу в ваших расширенных венах и вызывает воспаление в окружающих тканях». Хороший доктор редко использует уменьшительно-ласкательные существительные. Фамильярностью отдают фразы типа: «У вас батенька язва!», или «Что же вы милочка до сих пор не похудели?». Или вот такое выражение, ещё и принижающие себя в профессии: «Мы ваши венки удалим быстро, так что и не успеете заметить. И будут ноги чистыми, как у младенца». А сколько раз я слышал от пациентов примерно такую фразу, передающую слова докторов: «Ваши вены нужно срочно удалять, иначе я за вас не ручаюсь!». И грустно и смешно. Никакой пациент этих слов просто не достоин.

Бывает ли у доктора страх?

Очевидно да, он же не робот. Помню случай на дежурстве. Пациентка в первые сутки после операции. Кстати флебологической, но не моей. Вызывает дежурная медсестра к захужевшей пациентке. Она без сознания, не спросить и не руководить. Клиническая смерть. Про волосы дыбом не успеваешь и подумать. Проведение реанимации. Гадкий вкус во рту после дыхания рот в рот. Безуспешность. Ещё одна увиденная смерть в череде уходов людей. Эта ситуация стресс для любого доктора. В условиях отсутствия времени, ты должен разгадать причину, обеспечить место проведения реанимационных действий, продумать меры по налаживанию связи с другими докторами для помощи и лекарственную поддержку здесь и сейчас. Ты к этому должен быть готов всегда. Есть такое понятие, пришедшее к нам с запада. Так называемый checklist. Это список, как действовать в экстренной ситуации. Но этот лист должен быть у тебя в голове. Там описан алгоритм действий. И ты должен задействовать все возможное, чтобы выйти победителем. Это трудно, и не всем докторам под силу. Легко потеряться и убежать от проблемы. Любой человек врачебной специальности на работе должен быть начеку и обеспечен лекарственной и аппаратной поддержкой, и главное морально к этому готов.

Ну и сама операция в хирургии. Сколько неожиданного мы можем в ней встретить. Внезапное кровотечение, когда ты судорожно проигрываешь в голове, откуда оно может быть, в то время как кровь заливает операционное поле. Сколько чертыханий про себя и как ты зарекаешься впредь быть ещё осторожнее, при манипуляциях внутри человеческого тела!

А ещё помню, как жутко оставаться наедине с сердцем по рассечению грудной клетки и видеть ритмически изливающуюся кровь из отверстия от ножевого ранения. Ассистент тоже ничего не знает, да и анестезиолог думает больше о гемодинамика, чем о помощи хирургу. И только собирание мыслей в кулак и нахождение рационального метода оперирования вкупе со сборкой своего я может позволить победить. Во флебологии тоже случаются моменты с мандражом. Неуютно наблюдать флотирующий тромбоз больших размеров, когда тромб как сопля у ребёнка болтается в кровотоке и каждое компрессирующее движение может спровоцировать его отрыв.

Быть хорошим доктором!

Хороший доктор рационален. Он лечит правильно - применяя знания на конкретном пациенте. На болезни, требующие внимания он посвящает больше сил и времени. Болезни незначимые спускает «на тормозах». К этому его приучает жизнь и опыт. Однако не все придерживаются такой максимы. И все дело в мотивации труда. Если ты пришёл в медицину за рублем, интересы пациента тебе менее дороги. Нечасто такой доктор ставит себя на место пациента. Нечасто он «прощает» прегрешения больного.

Весь ход жизни врача протекает по определенному плану. Учеба, сбор опыта, понятия своих приоритетов в медицине, работа и успех, воспитание смены.

После институтской скамьи важно получить опыт в работе, совершать ошибки, но быть рядом с наставниками, которые могут помочь и нивелировать эти ошибки. Работы должно быть много, чтобы критическая масса впечатлений могла дать рациональные зерна опыта.

Сколько в нашем здравоохранении врачей, плывущих по течению жизни и надеющихся только на крепкую спину работодателя! В определённый период жизни любому доктору необходимо понять, что стоит переключиться на узкую специальность. Существование широких специальностей, типа терапии и хирургии в условиях среднего и большого города неоправданно. К этому располагает нас и система обучения и условия работы. В условиях глубоких знаний в узких местах доктор может принести больше пользы, чем имея много поверхностных знаний по горизонтали. Хотя, такие широкие доктора тоже нужны. Семейный доктор знает много и может дать правильный совет по дальнейшему обследованию и лечению. Главное, чтобы этот механизм не был так организован, как сейчас. Первичная помощь должна быть доступнее, тогда и узкие специалисты будут работать в своей сфере, не делая лишнего. В современной системе медицины, важно не пропустить время такого перехода в узкую специальность. Опоздаешь, и тогда уже не наверстаешь. Годы разрушительно действуют на наши знания и способность к их приобретению и использованию.

Из каждодневной работы к опыту. От опыта к квалификации. Таким должен быть путь правильного врача.

Доктор и родственники пациента. Помощь или вред?

Прием с участие родственников пациента - хорошо или плохо? Нет однозначного ответа. Можно нарисовать несколько ситуаций. Больной плохо слышит, видит, понимает, малоподвижен - по одиночке или в сочетании, в таком случае необходима помощь, чтобы понять, объяснить, помочь одеться и раздеться, записать или запомнить. Но есть и другие ситуации, когда родственник недоверчиво относится к медицине и к тому, кого привел на прием. Здесь мне видится несколько причин. Конечно есть финансовая подоплека, когда есть желание контроля над тем лечением, которое прописывает доктор. Есть конечно вероятность попасть на доктора, которому важна только нажива, а не здоровье. Хождение вдвоем в какой то степени спасает от раскрутки на деньги. Но есть совершенно дремучие причины. Например в том случае, если на прием приходит молодая женщина с мужем. Нетерпеливый (ревнивый) мужчина зорким взглядом следит за такой окруженной его заботой женщиной и прямо таки мешает осмотру. Процесс общения и осмотра пациента интимный не только с точки зрения осмотра и разговора, но и тем, что доктор ментально погружается в проблему, чтобы не по шаблону, а индивидуально продумать план действий по лечению. Наличие лишнего человека ой как иногда мешает. К сожалению это трудно объяснить таким “пещерным” людям. Проще говоря, мне трудно понять, что за человек сидит передо мной, если есть отвлекающий момент, который еще и вопросы иногда задает и своим видом показывает свою компетенцию.

Конечно есть доктора, которым это никак не мешает, но я не могу поверить, что можно настроится на волну пациента, если есть пытливые и недоверчивые глаза за спиной. Как можно работать с одним человеком, но в уме быть настроенным на нескольких? Врачебный осмотр это вид общечеловеческого общения, когда важна любая деталь, любая грань тембра и особенностей рассказа и ответа на вопросы, чтобы вынести правильное решение и добиться от пациента комплаентности.

Я раньше думал, что это характерно для кавказских мужчин, однако теперь думаю не так. Мужчинам вообще труднее объяснить простые вещи, женщины более пластичны в понимании и более доверчивы. Разговорить мужчин труднее, а это порой ох как нужно, и не только доктору. Это нужно именно для того, для чего пациент и обращается к врачу - получить максимум от консультации.

Нередко приходится видеть, когда прием проходит “при свидетелях” и в нем продолжаются семейные междусобойчики и препирательства по поводу жизни и лечения. Грустно осознавать, когда твою речь не восприняли. Грош цена всему лечению.

Участие родственника в обсуждении лечения я приветствую, если этого хочет пациент. Тогда я открываю дверь и зову родственника в конце приема. При этом до назначения лечения мне комфортнее быть с пациентом наедине.

Пациент и операция
хирургическая операция
стресс для пациента и врача

Операция! Как много в этом слове серьезности, страха и ответственности! Действие сопровождающееся разъединением и соединением тканей, часто с удалением органа или ткани внутри организма. Каждый пациент, лежа на операционном столе испытывает страх. Это время, когда неверующий начинает молиться про себя, вспоминает родственников и даже то, что он не успел сделать. Бывает так, что и мысленно прощается с этим миром. Как часто в современной хирургии бывает так, что последним говорящим с пациентом человеком до наркоза будет анестезиолог. Мне нравится сказать несколько слов пациенту перед всем действием. Пожатие руки, ободрение и каждому нужно найти что-то свое, рожденное внутри себя и нетривиальное. Краткий рассказ пациенту о персонале, который его окружает сейчас. Теплые слова про анестезиолога и медицинскую сестру укрепляют сознание больного. Это помогает. И доктору тоже.

На самом деле операция и для пациента и для доктора начинается гораздо раньше их встречи у операционного стола. Оба участника готовятся к ней заранее психологически. Доктор пытается предугадать ее течение и послеоперационные проблемы уже при первом общении с оперируемым. Не люблю операций “на потоке”, когда каждое новое тело обезличивается, и каждая необходимая мелочь принижается в сознании. Кара за ошибки, если не повезет, больше, ибо винить в невнимании к “мелочам” можно только себя.

Когда доктор сам пациент. Интересный опыт!

Стоит доктору заболеть! Чаще при нашей болезни мы сами обращаемся к знакомым докторам, и ощутить на себе особенности врачебного приема не удаётся в полной мере, ибо отношение к себе именно как к доктору. То есть при наличии дружественной атмосферы, опускаются моменты объяснения лечения, возможных осложнений и последствий. Вся беседа короткая, так как мы сами понимаем, что у всех дела и помогаем все делать быстро. Иначе дело, если не представить себя коллегой. Тут проявляются все нюансы. И становится лучше видно, где не хватает. Это тоже учеба. К сожалению, а может к счастью, но бывает это редко. И весьма полезно, для доктора думающего о своих пациентах.

На моем скромном веку удалось увидеть и меркантильных, и неопытных, и всезнаек, и дремучих и хороших докторов. В памяти целый арсенал того, чему не стоит следовать, и чего следует придерживаться. А как нехорошо бывает, когда доктор на виду у пациента добрый и хороший, а с коллегами того же пациента весьма нелицеприятно оценивает. Двуличие неприятно вдвойне. Здесь можно привести цитату bp rybub одного хорошего доктора: “Внешняя доброжелательность без внутреннего содержания, это проявление неискренности. А это чувствуется пациентом.”

Профессионализм или чуткость?

В студенчестве и много позже я думал, что в работе врача важнее быть профессионалом, нежели добрым, чутким, разговорчивым человеком. И лишь в частной медицине я стал понимать важность последнего. Пациент приходя в платную клинику изначально уверен, что тут плохие доктора не работают. Здесь уже играют большую роль комфорт, отношение, безопасность и сохранение врачебной тайны. Быть профессионалом, и при этом получить хороший контакт с пациентом - вот максимум возможного.

Процесс приема двухсторонний. Есть такое понятие как личностный возраст человека. Это качество есть у обеих сторон процесса медицинского взаимодействия - доктора и пациента. Эффективность максимальна в случае взрослости обоих. Характеристиками личностной зрелости являются: способность оценить перспективы, выбрав из нескольких похожих вариантов свой; нести ответственность за принятое решение; доверяться другому, умея при этом проверять; иметь смелость. Несовпадение возраста чревато. Личностная молодость решительна и безоглядна, доверчива без основания, считает себя всезнайкой. Напротив старость неуживчива, консервативна до трусости, неуверенна под грузом опыта, а иногда и просто нелогична.

Лечение пациента непредсказуемый и многовариантный процесс. Существующие осложнения правильный доктор не стремиться скрыть. Если есть доверительные отношения, то лучше говорить правду. Не усложнять, не пугать, а разъяснять, и дать понять, что доктор всегда рядом и будет помогать и дальше. Это волшебно увеличивает доверие к такому доктору.

Хороший доктор это и мыслительное и порой даже мучительное последействие после операции, приема, и любого другого медицинского взаимодействия. Оно состоит в обдумывании пациентов и качества своей работы. Переработка своих мыслей, реакций пациента на слова и действия, в попытке упредить будущие ошибки и повысить качество лечения. Это редкое качество в современном мире гаджетов и скоростей.

Шансы стать хорошим доктором повышаются в прекрасном коллективе, который тоже прямо или косвенно участвует в лечении больного. Улыбки персонала, доброжелательность в общении, обеспечение всем необходимым - все это создает удобства для врача и людей, которые приходят к нам поправить здоровье.

Правда или ложь?

Идя по улице или принимая больного опытный доктор по внешнему виду часто может распознать класс заболеваний и возможные шансы на жизнь. Запущенный онкологический процесс, цирроз печени, сердечная недостаточность заявляют о себе особой внешностью. Знакомясь с пациентом эти знания только увеличиваются. Что говорить таким пациентам, если они спрашивают о прогнозе? Большинство не спрашивают, боясь суровой правды. Они сами все чувствуют. Чистую правду можно сказать только родственникам. Доктор поступит честно и профессионально, если выскажет все, но он потеряет в чувствах пациента и родственников, которые ждут и имеют право на надежду. Баланс в информации доктор должен чувствовать, ибо есть такие больные, которым нужно все знать. Это сильные личности, стремящиеся делать и время, им отведенное судьбой на вес золота. Но таких меньше. Прекрасно об этом написал Ч. Дарвин в своем произведении "Воспоминание о развитии моего ума и характера" про своего отца доктора.

Чарльз Дарвин

«Однажды отец привел любопытный маленький случай, характеризующий человеческую натуру. Когда он был совсем еще молодым человеком, его пригласили к одному джентльмену, занимавшему видное положение в Шропшире, на консультацию с семейным врачом. Старый врач сказал жене [этого джентльмена], что, судя по характеру заболевания, исход должен быть фатальным. Отец держался иного взгляда и утверждал, что джентльмен выздоровеет. Выяснилось (вероятно, после вскрытия трупа), что отец был во всех отношениях не прав, и он признал свою ошибку. Он был, конечно, убежден, что никогда больше эта семья не будет обращаться к нему за советами; однако через несколько месяцев вдова прислала за ним, дав отставку старому семейному врачу. Это так удивило отца, что он попросил одного знакомого вдовы разузнать, почему она вновь обращается к нему за советом. Вдова ответила этому знакомому, что "она не хочет больше видеть этого противного старого доктора, который с первого же разу сказал, что муж ее умрет, тогда как доктор Дарвин все время утверждал, что тот поправится!" В другом случае отец сказал жене больного, что муж ее несомненно умрет. Через несколько месяцев он встретил вдову [этого человека], очень здравомыслящую женщину, и она сказала ему: "Вы еще очень молоды, и позвольте мне посоветовать вам, всегда, пока это возможно, оставлять надежду близким родственникам, ухаживающим за больным. Вы привели меня в отчаяние, и с той минуты я потеряла силы". Отец говорил, что с тех пор он нередко считал наиболее важным поддерживать в интересах пациента надежду, а вместе с ней и бодрость у тех, кто за ним ухаживает. .."

Настоящий доктор поддержит веру и надежду. А говорить или не говорить правду, решается в каждом случае по разному. Здесь нет рецепта и конечно стопроцентного успеха. Все мы люди.

ДОКТОР В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Доказательная медицина - мода на знания

Медицинские знания быстро обновляются с каждым поколением врачей. То, что использовалось веками ранее, быстро отмирает за неэффективностью. В далекое прошлое ушли методы кровопускания, постановки клизм, дачи слабительного итд. Медицина шагает широко по всем направлениям, от диагностики до профилактики. Расшифрован геном человека и ведутся исследования в области генной инженерии. Студентов медиков учат в институтах традиционному лечению. Лавина медицинской информации, как и в любой области знаний в современном мире. И вот появилась такая интересная штука, как доказательная медицина, своеобразный медицинский атеизм. Традиционная медицина уже обзывается «импрессионистской». Уже появились кафедры доказательной медицины в медицинских вузах. В основе ее положен принцип основанный на недоверии ко всему в медицине, что не доказано. А доказательствами эффективности лекарства, операции, диагностического метода могут быть только рандомизированные, контролируемые исследования со слепым методом учета результатов или систематические обзоры с мета-анализом. Это конечно для высшего уровня доказательности. Хотя и здесь возможны ошибки. Очень дорогостоящий метод, если говорить о действительно достоверном качестве. Все идёт к тому, что современный врач должен будет при назначении обследования или лечения руководствоваться не только багажом своих университетских знаний, а ориентироваться на самостоятельный поиск достоверных исследований в научных медицинских базах. В идеале здорово, в реальности проблематично. Слишком сложная конструкция даже при наличии всей необходимой информации. Но не в этом главная проблема. Эту информацию нужно получить. А это самое сложное. Медицина развивается в зависимости от потребности и опирается на уровень технологий. Каждое новое лекарство и метод пробивает себе дорогу через огромные материальные вложения, чтобы быть эффективным и не принести большого вреда. К сожалению современная цивилизация не может действовать эффективно по всем фронтам, а может продвигаться правильно и по научному лишь в избирательных местах. Условно говоря, можно конечно клинически исследовать, что лучше для пациента - вставать с правой или левой ноги утром для лучшего лечения, но это слишком накладно. Допустим, что мы докажем, что то или иное лекарство доказательно действует. Но вопрос о взаимодействии с другими уносит нас в статистическую вселенную результатов. Ресурсов не хватит, чтобы все это просчитать.

Доказательная медицина

Есть много белых мест в медицине, которые достойны изучения с позиции доказательной медицины. Наверное не нужно подвергать проверке очевидные вещи, например необходимость вскрывать гнойник при флегмоне. Заниматься изучением того, что действительно неясно. Но встаёт вопрос: а судьи кто? Кто будет определять, что очевидно, а что нет? Не все просто, даже есть обозвать медицину доказательной.

Есть недавний пример из флебологии, но я не буду конкретизировать. Новый метод лечения, и он реально помогает. Однако в ходе клинических исследований с позиции доказательной медицины появилась проблема. Метод показал недостаточную эффективность. И тогда те, кто ратовал за доказательность, начинают находить проблемные места в самом исследовании, делая выводы о неправильном подсчете, а значит и недостоверном выводе.

Тем не менее доказательная медицина входит в нашу жизнь. Смешно порой выглядит разговор докторов, меряющихся своими EBMами. )) Однако это несомненно признак интеллекта, вот так использовать базу знаний и логику для доказательства собственного мнения. Но всегда ли это имеет отношение к истине?

Сейчас доктор не знающий что такое Кокрановское сотрудничество, не пользующийся Медлайном, или не учитывающий полезность лекарства с учетом мнения FDA, вызывает сомнение в компетентности. Есть ещё один момент, который смущает общественность. Вопрос финансовый. Мы знаем верную присказку: кто за женщину платит, тот ее и танцует. Очень трудно порой исключить в мыслях финансовую подоплеку продвижения лекарства или метода лечения. И это снижает доверие к доказательной медицине. Можно сказать иносказательно и так (вспоминая известный кинофильм): “Одни люди верят в то, что бог есть, другие в то, что его нет. И то и другое недоказуемо”. Мне кажется следует подходить рационально. Читать, проверять, трезво оценивать, использовать, но иметь и своё мнение. Рационально применять наработанное опытом поколений и критически оценивать и новое и старое. Все зависит от функции времени. Не стоит забывать и третий закон диалектики. История действует витками, повторяясь на новых уровнях. По идее все доказанные в медицине вещи по специальности собираются экспертами в клубок и выдаются в адаптированном варианте в виде клинических рекомендаций для использования рядовыми докторами.

Принцип: разрешено то, что доказано пока неприменим, хотя это то, к чему надо стремиться. А используется сейчас: что не запрещено, и находится в фарватере общепризнанных взглядов хотя и не доказано, то разрешено. И чтобы доказательная медицина реально заработала, начинать нужно с преподавания студентам. Но не принципов ДМ, а основных знаний - как лечить и чем, которых к сожалению доказанных и прошедших через горнило рандомизированных и контролируемых исследований немного, по сравнению со всем массивом медицины. Представьте доктора на распутье, в думах о том, что назначить пациенту с определенным диагнозом. По данным доказательной медицины в таком случае доказано положительное действие препарата N. Однако нет доказанности этого препарата в сочетании с другой болезнью, которая есть у пациента. А таких болезней и привнесенных сопутствующих условий может быть масса. И голова доктора вспухнет от геометрической прогрессии такого подсчета. Назначать или нет? Вот в чем вопрос. Пока остается действовать так, как научили.

Мне кажется, время доказательной медицины еще не наступило. Хотя с другой стороны, если думать о прошлом - как же доктора лечили больных, если это все не было проверено? Но ведь часто успешно лечили. Та ещё философия! Существуют целые списки препаратов, действие которых не доказано, и называются они на жаргоне фуфломицинами. Туда попали очень известные наименования. Давно известные актовегин и вобензим, все бады и гомеопатические препараты и многие противовирусные препараты, а также многие из тех, которыми пользуется флеболог каждый день. И они не имеют доказательств заявленного действия. Отказываться от них, или пользоваться? Каждый доктор пока решает сам.

Доктору, хочет он того или нет, приходится контактировать с представителями фармкомпаний. Это своего рода повторение пройденного и учеба и знакомство с новыми исследованиями в области фармакологии. К сожалению, российские компании меньше вкладывают финансов в исследования своих производных. Не скрою, что пользуюсь информацией от фармкомпаний, и жизнь заставляет верить, и мне кажется, это на пользу пациенту, если он будет покупать проверенные лекарства. И конечно все познается в сравнении, хотя бы и на моем низшем, мало доказательном врачебном уровне.

Клиническое мышление и навязанные правила. Кто победит?

Всем нам в институте говорили, что доктор должен обладать клиническим мышлением. Что это? Это использование логического мышления с его атрибутами: сравнение, аналогия, гипотеза, доказательство, для постановки диагноза на основе знания, опыта и интуиции. Истинно творческий процесс, и в случае победы над задачей воспринимается как торжество человеческого ума. Процесс этот может быть только индивидуальным. Коллективный разум чаще проигрывает, и нужен больше для оформления документов в виде врачебного консилиума, чем для реальной помощи. В условиях сужения врачебных специальностей, инструментализации обследований и укрупнения больниц этот процесс отдаляет пациента от врача, уменьшает ответственность каждого врача за принятие решений и теряется общее представление о пациенте. С одной стороны врачу становится легче работать, потому как есть стремление к унификации лечения, выработка алгоритмов и рекомендаций, тем более что это закреплено юридически. Там записано, что следовать нужно написанному. И никакого творчества. С другой стороны живой человек, с его особенностями организма, историей жизни, предпочтениями, финансовыми и психологическими различиями.

в поисках диагноза

Клиническое мышление - необходимое оружие современного доктора. Две стороны процесса. Первая - стремление к анализу, подсчету, обладание знанием. Вторая - умение образно мыслить, уметь просеивать опыт, иметь творческое начало и строить композицию, которая неподвластна аналитике. Одним словом это можно характеризовать как интуицию. В мышлении врача используется сбор информации с обобщением - так называемый метод индукции. И заранее известные обобщения переносятся на конкретный случай, то есть дедукция. Один перетекает в другой. Использование только одного ведет к ошибке.

Наличие фактического материала, собранного с пациента в виде жалоб, признаков болезни и симптомов пересекается с моментом “просветления”, которое искусно “прошивает” всю конструкцию клинического вывода. Клиническое мышление это и возможность достраивать “выпавшие из виду кирпичики” о болезни и пациенте в условиях недостатка времени или информации.

Лечение человека сейчас приравнивают к оказанию услуг, формулируя как взаимодействие с потребителем, юридически распространяя на это аналогичные права. С позиции здравого смысла, услугой можно назвать бесплатную парковку, гардероб и хороший туалет в здании больницы, но никак не приём доктора, или правильно сделанную операцию. Это медицинская помощь.

На одни и те же медицинские действия пациент может реагировать различно. В этом противоречие врачебного дела, которое преодолевается каждым доктором индивидуально. Но хочется всегда оставаться все-таки доктором, думая не о механизме, не об инструкции по эксплуатации, а прикасаться к живому, теплому, бархатному миру естественности в его непрерывном развитии.

Часто пациент не знает, на что решиться, прослушав резюме доктора. Как и положено, доктор все рассказал. Показания и противопоказания, прогноз по болезни и жизни, и сейчас ждет ответа и решения пациента. Для большинства эта информация не подъемная. Больной ищет другого. Не этих сухих и пугающих механических и отработанных фраз, удобренных статистикой, а живого участия и порой отеческой заботы. Решения и слова доктора ожидаются как путеводная звезда в темноте незнания. Существующие же медицинские правила в этом отношении осложняют взаимодействие с таким пациентом.

Хороший доктор должен знать законы, регламентирующие его деятельность. К сожалению следить за ними трудно. Мало того, что изобретаются новые, но и сколько поправок вносится каждый год! Соблюдение всего надуманного в министерствах к сожалению выхолащивает свежесть, оригинальность и простоту, а часто и противоречит самой организации жизни. Проще говоря “не по Сеньке шапка”. Каждый доктор существует в ситуации разумного компромисса желаемого и реального.

Подход к пациенту в 20 веке в нашей стране был таков, что ответственность за лечение несёт доктор. Сейчас предполагается, что пациент в этом дуэте должен больше знать, больше влиять и занимать больше места. Так называемый пациент-ориентированный подход. И это конечно правильно, но в приказах и инструкциях этого не пропишешь, потому что все мы разные.

Телемедицина. Пациент и доктор на расстоянии!

Термин обозначает возможность поддерживать связь между различными участниками лечебного процесса через расстояние с помощью средств связи. Это может быть удаленное обучение доктора, участие в операции на правах консультанта, опытного коллеги при проведении операции где-нибудь в далеком уголке нашей страны, получение информации о работе сердца у лежачего пациента с домашним аппаратом ЭКГ на монитор доктора, находящегося в другом месте и др. Это и консультации через интернет в реальном времени по видеомессенджеру, и запись на приём. По сути мы уже пользуемся телемедициной, когда нам звонит на телефон пациент, которого мы осматривали или оперировали. Причин для звонка может быть много, но в основном они касаются назначенного ранее лечения, особенностей действия препаратов, появления новых жалоб или симптомов. Трудно советовать пациенту, имея лишь описание проблемы голосом, но польза от общения есть.

гаджеты для спасения и помощи

Поставить первичный диагноз, не видя больного конечно можно, но из-за большой цены ошибки делать этого без непосредственного осмотра не стоит.

Раньше мне приходило много писем от больных, описывающих проблемы со здоровьем и просящих назначить правильное лечение, но ответить полноценно на них я не мог, да и теперь не могу. Велик соблазн, но я знаю, как нужно и как не нужно делать. Считывание информации с пациента начинается с появления его в проеме дверей, и заканчивается уже после ухода его. Ничто не заменит живое общение с доктором, хотя есть ситуации в жизни, когда лучше не ждать, а связаться любым доступным способом.

Уже сейчас возможно участие в медицинских конференциях и просто учебе, сидя при этом дома и смотря в монитор. Я сам принимал в таких участие. За этим будущее, но сейчас технические возможности такого участия только-только появились, и оставляют желать лучшего.

А есть и программы для смартфона, в которых доктор и пациент соединены связью. Пациент пьет лекарство после напоминания программы, и доктор получает ответ через эту программу в смартфоне, что пациент лекарство принял.

О репутации доктора

Репутация - коллективное мнение о докторе, его знак отличия. Может быть положительной, отрицательной и наверное никакой, то есть безразличной и равнодушной. Обычно это несколько качественных характеристик в разговоре между пациентами или между больным и доктором о третьем лице. Если репутация положительная, то могут использоваться такие эпитеты: грамотный, честный, заботливый, умный, внимательный, профессионал своего дела, доктор «золотые руки». Отрицательная репутация, когда доктор «думает только о деньгах», «написал лечение без осмотра», «потратил на меня меньше пяти минут», опоздал на прием» позволял неуместные шутки. Бывает и неоднозначная репутация. Что можно подумать, если доктор «берет дорого, но качественно», «выпивоха, но дело свое знает и талант не пропил».

Репутация, это биография, которую пишешь не ты. Исправить ее трудно, и лучше делать все верно с первого раза, или допуская ошибки, не страшиться их исправлять.

Где бы ни работал доктор, кроме личной репутации накладывается и репутация медицинского заведения и вообще всей медицинской отрасли. Неся свой личный флаг, доктор не должен забывать о престиже места его работы, профессии, страны. На протяжении работы в бюджетной медицине, сколько же раз мне было неудобно и стыдно за моих коллег и руководителей, как наверное аналогично они думали и про меня. Но к сожалению, это не то место, где о репутации задумываются, и просчеты всей медицины, как и отношение к ней государства и народа тяжелым грузом ложатся и на тебя, простого врача.

Но все равно, думать и работать прежде всего нужно на свою репутацию. Из этого корня может только произрастать хорошее отношение пациентов и коллег. Работая на себя, ты уже впряжен в общие дела заведения и всей медицины. Как и в экономике, когда ты оставляешь основной доход себе, но уплата налогов обязательна для существования условий, где ты живешь и работаешь. И в идеале каждый твой пациент должен еще и рассматриваться как ступенька в твоей репутации. И только от доктора зависит, вниз она будет вести или наверх.

Доктор и реклама

Перед пациентом вопрос о том, где найти хорошего доктора как никогда остро стоит именно сегодня. Бюджетная медицина переживает кризис. Финансовые вливания государства низки. Платная медицина растет на дрожжах. Противоречие в потоке информации и качестве оказания медицинской помощи. В обычной поликлинике вы прочувствуете на себе безликий подход, зависимый от количества принятых пациентов без учета качества. Эффективность лечения и гуманность чаще остается в стороне. Многим пациентам нужно больше объяснять, и часто это единственное, что им нужно. Стандарты лечения предписывают нам лечить болезни похожим образом в любой медицине. Как много я принял пациентов, когда оценивая работу предыдущих докторов, которые лечили этого пациента, я видел лишь их дефект в отсутствии времени на нужные и понятные объяснения. Сколько вопросов проясняется в голове больного, если грамотно все объяснить!

Современный подход диктует каждого грамотного доктора иметь свою рекламу в социальных сетях, ютубе, интернете, печатных изданиях и даже на телевидении. Молодые доктора это сейчас понимают лучше. Стремление быть ближе к пациенту вполне этим достигается. С другой стороны, опытного доктора пациент и сам узнает от соседей, родственников и знакомых. Сарафанное радио столь же распространенный термин среди докторов, когда они говорят о саморекламе. Это сейчас работает, как и всегда, но одного этого недостаточно.

Но реклама рекламе рознь. Бойтесь навязчивости, ибо она чаще только завлекает и заставляет раскошелиться, не подразумевая грамотность, гуманность и эффективность. Ищите информационную рекламу и выходите на конкретных докторов не спеша. Не верьте всему, а больше доверяйте своим ощущениям, когда есть кандидатуры лечащего врача.

Реклама как интернет. Много всего, а рациональное зерно отыскать трудно. Но это возможно, если подходить к выбору тщательно.

Персонифицированная медицина. Будущее сегодня!

Медицина основанная на знании человека изнутри, с учетом его генетических, расовых и экологических особенностей. Позволяет действительно лечить не болезнь, а больного. С расшифровкой генома появилось видение возможности в будущем, а в некоторых случаях уже сейчас учитывать индивидуальные особенности каждого. В профилактическом смысле знание генов поможет узнать о возможности развития у пациента различных болезней, и применять направленную профилактику, а не заниматься ею вообще. Это знание важно для таких болезней, как например рак молочной железы, сахарный диабет, болезнь Альцгеймера. Мы будем иметь информацию о неустойчивости организма к алкоголю и наркотикам. Многие заболевания имеют стертость клинической картины в ранних стадиях. Использование персонализированной диагностики позволит находить болезнь на ранних стадиях.

Ну и конечно новые подходы к лечению. Не секрет что многие лекарства просто не действуют на конкретного человека из-за того, что у него есть индивидуальные особенности биохимической системы, которые либо разлагают лекарство, либо его инактивирует. Знание об этом позволит избегать назначения лишних препаратов и назначать только действительно действующие.

Дело это конечно дорогое, но интересное.

Где такой доктор обычно работает? Он рядом!

В медицинском учреждении бюджетной или частной собственности? Ответ неоднозначный. С одной стороны, для опыта нужно работать в государственной больнице, имея приём и в частной. С другой стороны, совмещать это все полноценно как правило не будет времени. Одно за счёт другого. В частных организациях больше приветствуется стандартные пациенты, на которых тактика лечения отработана. Это более правильное вложение денег. Здесь разброс пациентов уже, но опыт за счет узости по определенным направлениям больше. Опыта же общемедицинского конечно в государственной медицине можно приобрести больше.

Доктор в частной медицине больше рассчитывает на себя, он более самостоятельный. В противоположном случае, независимый доктор в бюджетной медицине всегда как ком в горле, и с таким чаще расстаются. Просто трудно существовать с требовательным начальством. В наше время ценится больше не хороший врач, а способность соблюдать, подчиняться и не создавать проблем.

Потому найти хорошего доктора можно и там и там. Нужно только хорошо искать.

А ещё он должен быть просто модным, красивым, здоровым и стройным. И да, на него тоже может быть мода со стороны пациентов. Особенно если доктор мужчина, а пациенты женщины.

Уроки для меня. Что хотелось, а что получилось?

В ходе размышлений по всей этой теме я задавал себе вопрос. Ну вот так положа руку на сердце, что же ценят больше всего в докторе больные? Не тот профессионализм, который заставляет доктора вертеться как волчок, "заходя на аэродром пациента" с разных сторон и пропуская через себя и выдавая наружу массы гигабайт информации с распечаткой правильного результата. Вовсе не это! А индивидуальный подход, мягкость и владение ситуацией. А профессионализм подразумевается под этим как необходимая и уже данная как вещь в себе основа. Правда бывают и мины на этом поле. Одно лишнее или неправильное слово, один неловкий жест, когда тебя могут заподозрить в обмане, и все здание репутации может в один момент рухнуть. И пациент для этого доктора может быть навсегда потерян.

И еще полезно знать, что от слов доктора зависит больше, чем от логических выкладок необходимости того или иного лечения. При принятии решений, как правило люди стремятся более уменьшить риски, чем рисковать и ставить на выигрышную перспективу, поступая тем самым нелогично и с меньшей выгодой. Человека больше впечатляют возможные потери чем достижения, поэтому в ситуации выбора совершается действие в сторону минимизации последствий. В медицине больной не может адекватно просчитывать ситуацию в условиях огромной неопределенности и часто полагается на опыт и напутственное слово хорошего врача. А еще я понял, что желание дарить радость при общении - великая вещь, и она множится от удачи понимания, улыбки, и радости того, кому ты это даёшь.

При написании этой статьи, я осознал, что сложно быть не только хорошим врачом, но и трудно быть пациентом! Это мое открытие!

И В РЕЗУЛЬТАТЕ. УРА!!!! ДОКТОР НАЙДЕН?

Нарисовав такой портрет идеального доктора я понимаю, что мне до такого ещё идти и бежать. Но приоритеты понятны, время на достижение имеется и есть желание.

Хорошо, когда есть, к чему стремиться!

Несмотря на то, что и в медицине есть люди, здесь оказавшиеся случайно, ни психологически ни умственно не подходящие для этой работы, большинство хороших, стоящих и знающих. Но не ко всем можно подобрать ключик. И ещё одна вещь, которую я точно знаю. Такого совсем идеального доктора конечно нет. Потому что всегда найдётся и на такого свой недовольный пациент. И как в производстве настоящего виски, процесс взаимодействия доктора и пациента не лишен присутствия “доли ангела”. Человек не машина, всего не угадаешь и не увидишь и не почувствуешь.

И конечно доктор должен быть философом, чтобы не потеряться в потоке информации, уметь видеть все со стороны и сделать правильный выбор. Каждого пациента и каждую операцию нужно рассматривать в рамках многообразия и непостижимости мира.

Все уже было!? И все еще будет!