флеболог в Обнинске

цикл авторских статей по современной флебологии

ГЛАВНЫЙ ВОПРОС ФЛЕБОЛОГИИ

ключевые термины:

ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Ветвь хирургии - флебология, обширная по количеству пациентов и малочисленная по видам болезней, принадлежащих ей. Накопленный опыт общения, лечения, операций и послеоперационного наблюдения за пациентами. Отслеживание литературы по флебологии, непрерывное повышение своих знаний и стремление быть в теме на протяжении последних 20 лет. Но остается та же заинтересованность в двух главных вопросах флебологии, которые остались неизменными. Ответы на них все так же призрачны, несмотря на четкие рекомендации, прописанные на бумаге.

С опытом, основной вопрос молодости «как?» плавно перетекает в вопрос опыта «зачем?». Как исправить неправильное положение вещей, чтобы не навредить, привнести положительные изменения, работать на будущее? Любые наши активные действия могут перевешивать баланс равновесного течения жизни и не всегда приводят к улучшению. Соотнести пользу и риски, оценить перспективы и принять решение - дело каждого думающего человека. Из этого и состоит наша жизнь.

Кому и когда нужно делать операцию по поводу варикоза?

Не сказать, что я совсем ничего не понял за эти годы. Однако он всегда встает, когда видишь перед собой пациента с его индивидуальной болезнью, пусть и стандартным диагнозом. Вопрос не утратил новизны за эти годы, и неотвеченность сохраняет усердие, инициативу и интерес в его изучении. И здесь я попытаюсь изложить, из чего могут складываться ответы на эти вопросы. Ведь несмотря на все обилие информации, в окончании размышления, перед решением встает философская дилемма - да или нет. И каждый склоняется к определенному берегу. Хотя есть те, кто находятся на стремнине долгое время.

Распространенность болезни

Варикозное расширение вен - заболевания характеризующееся увеличением подкожных вен нижних конечностей. Именно нижние конечности - мишень этой патологии. Остальные места, где возникают эти вены, будут относиться к проявлению другой болезни, являясь только симптомом ее. Вены должны быть более 3 мм диаметром. То, что меньше также к варикозной болезни изолированно не относится. Они конечно могут быть, и даже чаще бывают в содружестве с большими венами. Но если есть много или мало вен менее 3 мм на ногах, и при обследовании нет расширения и несостоятельности клапанного аппарата больших подкожных вен, то это уже болезнь другая. Она тоже относится к ведения флеболога, но разговор тут не о ней. Имя ей ретикулярный варикоз. Сюда включено существование телеангиэктазий и ретикулярных вен без собственно варикозных вен.

Около 60% населения имеют те или иные расширенные вены на ногах. основную массу составляют пациенты с ретикулярным варикозом. И лишь только до 25% населения в европейских странах имеют истинную варикозную болезнь. Около 1% в них населения имеют трофические язвы. Заболевания зависит от наличия определенных генов, которые кодируют коллаген венозной стенки. Дефицит определенного вида коллагена ведет к тому, что стенка вены перестает выдерживать давление протекающей крови и начинает расширяться. Производящими факторами служат физические нагрузки и ожирение. С возрастом количество варикозоносителей становится больше.

В развитии болезни имеют роль факторы существования. Наличие “хороших” генов не спасет на 100% , если такой человек попадает в среду, где болезнь распространена. В доказательство приводят примеры например жителей полинезии, которые в свое среде обитания болезни почти не имеют, но приехав в европу начинают ею страдать.

Причины варикоза и расширения вен

Расширение вен на ногах может быть не только при истинной варикозной болезни. Если на пути естественного течения крови вверху существует препятствие в тазу или выше, то на ногах расширяются вены. Когда это бывает? В двух случаях. Либо это врожденный дефект, заключающийся в отсутствии определенных глубоких вен. Либо это следствие бывшего ранее тромбоза вен таза, туловища или самих нижних конечностей. Врожденная патология проявляется обычно рано. В детстве с рождения, или в юности. К врожденным дефектам относят венозные и артериовенозные дисплазии. В первом случае неправильное развитие только вен, во втором и артерий, которые в соединении с венами приводят к грубым нарушениям гемодинамики. Некоторые состояния проявляются только в юности. Проявляются в чем? В наличии расширенных вен например на ногах. В тазу основные вены могут пережиматься артериями, как при синдроме Мея-Тренера. В результате мы видим на ногах варикозные вены, но причина их возникновения кроется глубже и выше. Наше любое лечение по стандартам лечения варикозного расширения вен будет безуспешно.

Посттромботические состояния в венах, когда исчезает клапанный аппарат также внешне ведут к расширению подкожных вен. И сколько не удаляй такие вены, результатом будет только продолжение болезни. Собственно Варикозная болезнь не понятна в ее возникновении и прогрессии. Как запускаются определенные механизмы, которые ослабляют венозную стенку. Почему происходит воспаление венозной стенки и какова роль клапанов и самой стенки в ее развитии?

Короче говоря, если мы имеем расширение вен более определенного диаметра и неправильную работу клапанов, при отсутствии препятствия выше для течения крови, то тогда мы смело можем утверждать, что столкнулись с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Но почему же есть такое многообразие течения этой болезни? У кого то она с молодости и быстро прогрессирует. У других раз возникнув, вены очень медленно увеличиваются до старости и никак не беспокоят. Симптомы венозной недостаточности могут присоединиться при малых венах и вовсе отсутствовать при гигантских. Почему она может возникнуть в пожилом возрасте на пустом месте за несколько лет? Почему оперируя открыто или при минифлебэктомии пациентов с вроде бы не сильно расширенными венами имею довольно приличное кровотечение. Кровь все равно с напором поступает в рану или проколы кожи, даже если вены рядом удалены. У каждого пациента своя картина заболевания. У кого-то преобладает воспаление венозной стенки и окружающих тканей. У кого-то снижение тонуса вен и переполнение кровью. На эти вопросы наука еще не дала ответов, и только с опытом можно предугадать особенности, с которыми столкнешься в ходе лечения.

Итак - все ли определяют гены? По крайней мере это лежит в основе. Но не все. Есть определенная “доля ангела” у каждой болезни. В поисках ее проводит не одно десятилетие правильный флеболог.

Когда это уже можно назвать варикозом, требующим внимания и от чего помогает операция?

Пациент попадает к флебологу в определенной стадии развития болезни. Он может обратить на себя внимание в самой ранней стадии, когда одна или несколько вен только начинают проступать взору. А может прийти, когда все сроки для правильного лечения упущены. Флеболог, оценивая внешнюю картину и результаты УЗИ вен, а также жалобы, историю болезни и жизни сможет дать решение в виде отработанной медицинской наукой рекомендации. Но не менее важно дать и собственный взгляд на болезнь, прогноз и рекомендацию по лечению, с учетом самого пациента. УЗИ исследование правильный флеболог делает всегда сам, если дело касается оценки работы поверхностных вен. Ну или хотя бы проверяет свои гипотезы по венозной гемодинамике, которые у него родились в ходе осмотра пациента и прочтения УЗИ, сделанного другим доктором.

Варикоз варикозу рознь. Вроде бы внешне похожие вены у двух людей, а рекомендация может быть другой. Кому то операция сразу, а кто-то пусть пока полечится консервативно. Развитие симптомов венозной недостаточности, тромбофлебит в анамнезе только ускорят радикальное решение. Решение об операции часто как обухом по голове пациента. А кто-то морально уже готов к этим словам. На сегодняшний день принята довольно радикальная, на мой взгляд концепция. Операции подлежат пациенты с варикозными венами и несостоятельностью клапанного аппарата, подтверждённым на УЗИ. Нет никаких поблажек, чтобы ждать и пробовать другое. Мне же нравится искать свой путь для каждого, конечно в рамках общепринятого, но и с учётом индивидуальности.

Трудно описать ход мыслей, когда в голове рождается предложение для моего пациента по плану лечения. Приходится учитывать слишком многое. И я тоже испытываю радость, когда пациент облегченно выходит из кабинета словами, что я его успокоил. Не все так страшно, как думалось.

Дальше я приведу выдержку из выработанной Коллегией флебологов концепции про оперативное лечение.
Когда стоит и зачем нужно оперировать варикоз? «Целью операции у пациентов с варикозной болезнью является снижение риска развития тромботических осложнений, предотвращение прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен, кровотечения из варикозно-расширенных вен, устранение симптомов заболевания, устранение косметического дефекта, вызванного заболеванием, и повышение качества жизни пациентов. Операция также приводит к регрессу жалоб. Польза от оперативного лечения варикозной болезни в общей популяции существенно превышает риски развития каких-либо серьезных, а тем более опасных для жизни осложнений».

В принципе, сухим языком, но все так и есть.

Разберём по частям.

1. «Снижение риска тромботических осложнений». Существование варикозных вен увеличивает риск тромбоза как в самих этих венах, так и в глубоких венах. Железное правило, если тромбофлебит в таких варикозных венах был уже не раз. Сомнений в нужности удаления таких вен нет. Составляющая триады Вирхова - замедление тока крови в варикозных венах уже есть. Не стоит забывать, и про другие. Данная нам генетически возможность быть крови жидкой, предопределённая в биохимических реакциях у каждого разная. Сочетание повышенной склонности крови к тромбозу и расширение вен играет на руку тромботическим осложнениям. Существование небольшого расширения без склонности к тромбозам говорит в пользу консервативного лечения варикоза. А некоторые пациенты проживают жизнь с огромными венами, но без тромбов в них. Да и само понятие небольших вен очень зыбкое и статистически неопределенное. Только проигрыш в уме доктора ситуации развития болезни отчасти поможет найти правильное индивидуальное решение.

2. «Предотвращение прогрессировали варикозной трансформации подкожных вен». Да, ради этого стоит вены убирать. Никогда не знаешь, как они себя поведут в ходе времени. Но скорость развития болезни у всех разная. На первый взгляд это лечение по косметическим мотивам, но только отчасти. С увеличением вен растёт их емкость и следовательно все больше крови может застаиваться, и при этом прогрессирует симптоматика - тяжесть, усталость, отечность. Многие пациенты, хотя и не все, отмечают уменьшение или исчезновение этих неприятных симптомов после операции.

3. «Кровотечение из варикозно расширенных вен». Явление это редкое. Чаще возникает из мелких, но переполненных кровью ретикулярный. Крови вытекает много. Вид фонтанирующего источника устрашает больного, но остановить его просто. Только прижать отверстие. Хоть пальцем. А потом наложить давящую повязку. В больнице наиболее ретивые хирурги прошивают вену и окружающие ткани, создавая предпосылки для образования в этом месте трофической язвы. Существующий метод склеротерапии у флеболога как правило не поспевает по времени. Когда есть возможность склерозирования вены, обычно она уже тромбировалась. Ну а сама операция в условиях угрозы кровотечения из варикозных вен уже выполняется в условиях запущенного процесса и о красоте ног не приходится думать.

4. «Устранение симптомов заболевания». Как я уже сказал выше, не всем операция помогает для избавления от симптомов. В том то и загадка варикозной болезни, что симптоматика и существование самих вен - процессы часто развивающиеся параллельно. И нет четкой связи влияния одного на другое. Могут быть симптомы с незначительными венами. А толстенные вены могут жить без симптомов.

5. «Устранение косметического дефекта». Главный резон в пользу операции для женщин. Тут всегда есть возможность подумать, если вены небольшие. Возможно склеротерапия подойдёт лучше, возможно ее нужно делать после устранения магистрального варикоза. Главный аргумент женщин, приходящих к флебологу с венами в том, что стыдно носить короткое платье или юбку. Что же, это серьезный аргумент, который помогает правильно подойти к согласию на операцию.

6. «Повышение качества жизни». Человек, избавившийся от варикозных вен приобретает хороший внешний вид, избавляется от комплексов, перестаёт чувствовать симптомы венозной недостаточности, вплоть до закрытия трофической язвы, часто начинает новую жизнь. Это сильный аргумент при поздних стадиях варикозной болезни. Но как правило, от всех симптомов в таких случаях уже не избавить. Потому лечение нужно начинать раньше. Тут то вся и загвоздка. Мы пока не знаем, как прогнозировать развитие заболевания. Кому обязательно нужна операция, а кто и так проживет счастливо всю жизнь. Приходится говорить о нужности операции всем, кто подходит под определение, данное нам в рекомендациях.

Методы лечения в истории и сегодня

Не буду разбирать древнюю историю операций. Начну с недалекой современности, когда мы получили в руки возможность исправлять и вмешиваться в патогенез, то есть развитие болезни. Настоящее патогенетическое оперативное лечение варикозной болезни началось на рубеже 19 и 20 веков. Перевязка главных венозных магистралей в операции Троянова-Тренделенбурга в некоторых случаях уменьшало варикозные проявления ниже оперативного доступа, но это оказалось недостаточным.

Предложенный Бебкоком зонд в начале 20 века произвел революцию. Появилась возможность без уродующих разрезов по всей ноге избирательно удалять относительно прямые, но плохо работоспособные участки венозных подкожных магистральных вен. Этот метод в открытой хирургии используется и по сей день, с некоторыми улучшениями. Предложенный американским хирургом Линтоном метод перевязки перфорантных вен также внес значительную лепту в лечение тяжелых форм венозной недостаточности. Вплоть до конца 20 века хирургия вен предлагала удаление большого количества вен под серьезной анестезией в условиях стационара.

Лишь под занавес века разработан метод лазерной коагуляции магистральных вен, когда вена остается на ее физиологическом месте без удаления и после термического воздействия закрывается. Это произвело революцию в оперативном лечении варикоза. Существующие на сейчас амбулаторные и малоинвазивные методы лечения, не только лазерные преследуют цель закрыть тем или иным способом магистральную вену, которая раньше удалялась и потом заниматься удалением венозных притоков. В результате пациент уходит сразу после операции на своих ногах домой. Радикальное лечение приблизилось к пациенту, выйдя из переполненных стационаров на широкое пространство частных амбулаторных медицинских центров. Значительное улучшение для всех достигнуто. Конечно есть и здесь свои подводные камни и проблемы для каждого нового метода. Однако стопроцентной гарантии в излечении и сейчас никто не дает.

Флебологический поиск сейчас направлен на уменьшения боли во время операции и на ее эффективность. С развитием новых технологий следует ожидать новых прорывов. Недалек тот день, когда лечение будет состоять в помещении пациента в специальную ванну, и компьютер будет руководить процессом локального воздействия на больные вены тем или иным способом излучения. Это будет совсем неинвазивное воздействие.

Ожидания пациента и отношение к рецидиву

Чего же ожидает от лечения наш больной? Операция должна быть малоболезненной, ну или чтобы совсем без боли. Осложнения не должны возникнуть. Минимум следов на коже. Чтобы вены потом опять не возникали.

Однако действительность не такая. Любая операция - внедрение в организм с оставлением там меток. На любое внедрение, наш организм отвечает воспалением. И чем большая степень поражения болезнью, а во флебологии это количество вен и степень развития венозной недостаточности и трофических нарушений - тем больший ответ возникает в организме на операцию.

Сам послеоперационный период, это своего рода болезнь, которую должен пережить пациент под руководством флеболога. Боли, гематомы, пигментация, уплотнения, отек - самое распространенное, что в этом случае может быть. Редкий пациент недоволен доктором, если после операции остаются некоторые вены. Однако только строгое наблюдение доктором позволит выявить, насколько важны эти вены для прогноза дальнейшего развития. Бывает так, что такая мелочь развивается в большие вены. И это обычно можно предугадать при УЗИ наблюдении. К чему это я все говорю? К тому, что наблюдение за пациентами, перенесшими операцию нужно обязательно. Неправильно бросать доктора, который вами занимался. Ему важен и положительный и отрицательный результат.

Ожидания доктора

Чего ожидает доктор? Если кратко - гонорара, улыбки и рекламы. Мы любим вежливых, адекватных пациентов, которые не задают много вопросов, выполняют назначения и вовремя приходят на прием. Однако задавать вопросы, сообщать о своих сомнениях, выяснять мелочи - правильная тактика для любого пациента. Таких и доктор больше уважает.

Идеальный пациент с варикозом

Идеальный пациент для флеболога - молодая женщина без лишнего веса, с небольшим количеством вен и без симптомов венозной недостаточности. лечение их обычно не представляет большого труда и косметический эффект от операции более заметен.

РАЦИО ФЛЕБОЛОГА

А сколько еще и сейчас приходится видеть пациентов, которым уже сделана операция, которая была им не нужна. Есть еще доктора, для которых главное - оборот средств в природе. Появившийся в кабинете человек уже потенциальный клиент для укладывания его на операционный стол. Но обычно такие легкие деньги не принесут пользы даже доктору.

У меня в памяти сохранился вопрос бывалого хирурга, который вовсе не чужд был флебологии. “А когда нужно оперировать варикоз?”. Это как проверочный вопрос психиатра в моем студенчестве - “А зачем ты пошел в медицину? Зарплаты здесь низкие…” Ответишь пафосно, сойдешь дураком. Скажешь речитативом из учебника - прослывешь неискренним. Правильный ответ есть только для среднего пациента, только где же его взять? Смотришь в глаза и оцениваешь весь предыдущий опыт и полученные данные от визави. Только тогда найдешь необходимые слова, чтобы посеять веру и надежду.