Обнинск 2019
Я знаю - пациентом быть трудно

пациент глазами доктора

ключевые термины:

транзактный анализ - психологическая модель, служащая для описания и анализа поведения человека как индивидуально, так и в составе групп

гомеостаз - способность открытой системы сохранять постоянство своего внутреннего состояния посредством скоординированных реакций, направленных на поддержание динамического равновесия

воротная теория боли Мелзака - теория контроля ноцицептивной импульсации по типу прохождения ворот через желатинозную субстанцию заднего рога спинного мозга

сенестопатия - дискомфортное ощущение в организме, которое может локализоваться либо во внутренних органах, либо на поверхности тела

ипохондрия - состояние человека, проявляющееся в постоянном беспокойстве по поводу возможности заболеть одной или несколькими болезнями

медицинская психология - раздел психологии, посвященный изучению влияния психических факторов на возникновение, течение болезней, диагностике патологических состояний, психопрофилактике и психокоррекции заболеваний

ноцицепция - ответ чувствительной нервной системы на определенные вредные или потенциально вредные раздражители

аггравация - преувеличение больным какого-либо симптома или болезненного состояния

“каждый человек есть производное от миллионов различных мгновений, тысяч состояний сознания, сотен приключений...”

Эрик Берн

ПРЕДИСЛОВИЕ

Ф.И. Тютчев

В этой статье немного о пациентах, в размышлениях над которой я провел немало времени. Здесь про пациентов на приеме в поликлинике и в ходе лечения без экстренной патологии и без экстренных операций. Это люди, с которыми я беседую каждый день. Не думайте, что все изложенные будет истиной. Это только мысли наедине с собой. Мы проживаем жизнь, и не понимаем окружающих. И даже в беседах с ними, желая их понять, не достигаем этого. Потому что, как у Тютчева - «мысль изреченная есть ложь». И во многом это верно. Разбери мысль на производные и составляющие, и увидишь, что в основе, как и в хорошем парфюмерном изделии присутствует и шерсть козла, и сырой мох и давленая кость и даже гниющие рыбные останки. И парфюм, нанесенный на кожу через час уже не тот, что ощущался ранее на нюх.

Я не затронул также тему онкологических пациентов и детей. Как обычно по теме это статья надолго, пока я буду сам доктором и пациентом. Тема не отстанет, это всего лишь отображение пласта мыслей на сейчас.

ВСТУПЛЕНИЕ

В прошлой статье я размышлял о том, каким желателен для пациента хороший доктор. В этой я попытаюсь рассказать о пациенте глазами этого доктора. Пациента не выберешь. Он есть, и только в редких случаях можно от него отказаться. Все хорошее и плохое нам выносить вместе. Пациент это обычный человек, волею судьбы или обстоятельств приходящий к нам в состоянии болезни. Все мы разные но у нас есть и сходства - биологические, социальные и психологические. Первые определяют генетика, вторые место среди людей, третьи наши реакции на происходящие события. Наши ответы детерминированы нашими врожденными и приобретенными способностями. Но наши индивидуальные особенности конечно не приговор. Всегда есть разумный люфт, свобода выбора и при наличии воли и ума возможность победить, отойти, избежать или хотя бы ослабить и отодвинуть изменения, привносимые нам болезнями.

Одинаковые мы или разные? И так и так. Конечно, мы более разные, чем одинаковые, если смотреть в условный микроскоп, изучая человека. Но стоит только отдалиться и смотреть в условный телескоп, то исследование масс в статистической обработке наводят нас на мысли о схожести

Как и в обычной жизни, пациент зависим от многих причин. Есть базис человека, который определяется уровнем образования и семейного воспитания, местом работы и заработком, местом в обществе и личным самоощущением. Сочетание градаций каждого признака делает нас индивидуальными. Существует такой раздел медицины - медицинская, она же клиническая психология. В медицинском вузе она обычно идёт разделом психиатрии, и преподают её врачи, основным разделом работы которых является лечение психических заболеваний.

Но основная наука про пациентов изучается нами на практике в общении и лечении. Плох тот доктор, который уже с первых шагов в кабинете пациента не может считать информацию про него. По глазам пациента опытный доктор в конце общения может прочитать, насколько пациент будет приверженным лечению и посетит ли он такого доктора в следующий раз.

ВРАЧ И ПАЦИЕНТ

Роли доктора и пациента

Пациент и доктор в своём взаимодействии играют роли в своеобразном театре медицины. Общения на равных не может быть. Как бы не хотелось уравнять их. Известная мудрость - не лечить своих родственников. Именно желание равенства не даёт применить трезвость знаний и умений доктора родственнику. И тогда настойчивость в применении знания кажется самоуверенностью, следование медицинским канонам видится небережливостью к человеку, которого ты хорошо знаешь и любишь. Да и советы такого доктора воспринимаются с меньшей верой. Известное выражение про отсутствие пророка в своём отечестве из этой же серии.

Как правило, пациент при общении занимает зависимое положение, доктор главенствует. Как странно чувствовать это существование на разных ступенях лестницы, а в обычной жизни общение чаще будет на равных. Все мы являемся в чем то экспертами. Доктор знает про медицину, строитель про дома, продавец про товары, юрист про законы. И неравенство возникает, когда мы хотим получить знания и умения человека по отличной от нас специальности. Закон жизни, и ничего не попишешь.

Доктор нужен пациенту и у него есть определенные ожидания при получении медицинской помощи.

Ожидания пациента следующие:

Получение профессиональной квалифицированной помощи. Вы пойдете к посредственному доктору только разве в случае, чтобы поставить какую-нибудь печать, “для галочки”, или получить роспись, что прошли медосмотр. В случае реальной болезни, вы конечно захотите попасть к хорошему доктору, знающему свое дело.

Хорошее соотношение цена-качество. Как и самое дорогое не значит лучшее, так и самое дешевое не значит плохое. Как правило понять это соотношение можно на собственной шкуре уже после получения помощи.

Комфорт. Мечта у каждого лежать в отдельной палате и принимать посетителей, как это показывается в фильмах. Красивый медперсонал приходит по первому “чиху” и все выполняет. Красота, а не лечение! И еще очень хорошо, чтобы не было больно. Совсем. К сожалению, реальность чаще связана с болью, спешностью, и думами о комфорте в последнюю очередь, если вы конечно серьезно больны.

Конфиденциальность. Никто не хочет быть на виду со своей болезнью. Лучше поболеть тихо и без лишних вопросов, особенно от людей, от которых ты зависишь.

Безопасность. Она зависит от соблюдения правил медицинской науки. Медицина обрастает показаниями и противопоказаниями, всеми этими “можно” и “нельзя”. И многое является чрезмерным и лишним. Но этот устав приходится соблюдать. Выполнение всех правил в медицине вряд-ли возможно, но чем больше их соблюдается, тем более безопасно ваше пребывание в стенах медицинского учреждения.

Быстрота медицинской помощи или услуги. Быстрота влияет и на ощущения комфорта и на качество лечения в целом. Реально получить быстроту и качество можно, но чаще не бесплатно.

Роль доктора в наличии и применении знания про болезни и тело человека, соблюдении правил и побуждению пациента к правильным действиями. Роль пациента в современной медицине не такая пассивная, как прежде. Пациент-ориентированный подход говорит нам, что пациент должен быть информирован о своей болезни и принимать активное участие в лечении. Если кратко - пациент, а не медицина или конкретный доктор должен отвечать за собственное здоровье.

Тем не менее традиционные вещи, которыми должен владеть пациент остаются прежними. Их несколько.
1. Объяснить свою хворь.
Нужно простыми словами донести до доктора свои жалобы, и первыми вашими словами должны быть слова без диагнозов и умных медицинских выражений, иначе вы можете “сбить прицел” и мышление врача может пойти по неправильному пути. Ваш визави тоже человек, и умение вести беседу в жизни поможет вам донести необходимую информацию.
2. Уяснить данные доктором рекомендации.
Чтобы у вас не осталось непонятным, зачем то или иное назначение. И что будет во время или после операции, и чего вообще можно ждать. Последнее для самых смелых и стойких. Не скрою, что доктора не любят много деталей, да и пациенты не часто предпочитают погружаться глубоко в суть вопроса. Причину этого можно найти у Экклезиаста. “Во многих знаниях многие печали”. Часто получается так, что чем больше знаешь в медицине, тем меньше хочется делать и подвергать свое тело лечению. Вы спросите у доктора про результаты, а он расскажет о проценте успеха или осложнений. И еще неизвестно, как вы воспримете эти данные. Вы копнете глубже и спросите напрямую о возможным смертельных исходах, а в ответ получите либо браваду, либо печаль в голосе. Задавая вопрос, умейте представить половину ответа и будьте готовы ко второй. Иначе, лучше не задавать его вообще.
3. Следовать назначениям.
Если вы мудрый и знающий человек, то можете попытаться что-то уменьшить в назначениях без риска потерять эффект, но делать так большинству я не советую. Лучше исполнять все, что доктор прописал, и советоваться при удобном случае, если появляются вопросы. Сколько раз бывало, что в попытке сократить стоимость лечения или собственное время покупались не действенные лекарства, обращались не к тому доктору, “спускали на тормозах” важную процедуру и лечение не приносило пользы.
4. Формулировать обратный ответ в виде информации доктору.
Не следует приукрашивать результаты лечения, в попытке не показаться неудобным. Лучше иметь правду, она украшает любые отношения. Лучше выяснить все вопросы, которые у вас возникли в ходе лечения.

Тактика и стратегия пациента

Главное, что должен понимать пациент это не стопроцентность истины, которую до него доносит доктор. Доктор и больной всегда будут стоять по разные стороны барьера. Медицинская наука, если можно так сказать очень неточна и есть даже такое понятие в медицине - мода. То, что вчера было верным, сегодня кануло в лету. Большой или малый процент ошибок доктора проистекает из ошибок или неточностей всей медицины в наложении на ошибки самого врача при его лечении.

тактика и стратегия

Да, доктора бывает назначают лишние лекарства и диагностические исследования, но продиктовано это законами и предписаниями, основанными на статистике. На самом деле различные медицинские действия могут привести к хорошему лечебному результату. Логическая задача для доктора, когда он назначает лечение включает чаще прямые причинно-следственные события, когда он отрабатывает задачу диагноз-назначения. Но бывает и так, что болезнь ловится путем “набрасывания” широкого лассо на “маленькую шею”, с надеждой, что что-нибудь да поможет. Доктор лечит так, как научен сейчас, и завтра это может быть совсем по другому. Неизменен только человеческий организм, выкованный тысячами лет эволюции. Поэтому закономерно неполное доверие со стороны пациента и неполное выполнение намеченного доктором лечения. Хотя конечно есть узкие места, когда невыполнение назначений смерти подобно, но обычно эти вещи пациент понимает.

Самые частые вопросы пациентов на моем приеме

У каждого пациента есть страх перед доктором, а еще есть типовые вопросы, которые задает среднестатистический человек, когда впервые сталкивается с проблемой здоровья.

1. Это не страшно, что у меня? Как правило, если задан такой вопрос, то обычно не страшно. Хотя какого доктора можно испугать болезнями? Только опытного, который знает и умеет определять состояния близкие к смертельным, но бывает это все же редко.

2. Это больно делать?

Основной страх пациента. Зависит не только от правильных лекарств, но и позиции доктора. И да - в больнице даже стены лечат. Остаться наедине с болезнью не позволит слаженная работа медперсонала, и боль отступит.

3. Цена лекарств, операции, комплексного лечения?

Этот вопрос звучит не только в платных клиниках. Да, комфорт, качественность, безболезненность и скорость порой сильно зависят от финансов пациента.

4. Какие могут быть осложнения?

Они могут быть при любой медицинской манипуляции и операции. Но не каждый доктор предупреждает и даже упоминает о них. От нехватки времени и в нежелании расстроить и “отвадить” пациента.

5. Можно ли заниматься спортом (физкультурой)?

Такое впечатление, что основная масса моих пациентов просто увлечена здоровым образом жизни. Но разве это плохо?

6. Какие особенности питания при моей болезни?

Кажется что питание важная составляющая при любой болезни. Но во флебологии это не так.

Движет ли пациентом страх?

Еще как движет. Догадаться опытному доктору можно. Пациент раскрывается постепенно, оттаивая, чтобы в удобный момент задать главный вопрос и рассеять свой страх. Вопрос может быть прямым, но бывает и далеким и опосредованным. Грамотный доктор выйдет из этого лабиринта достойно. Можно очень выгодно обыграть ответ, чтобы пациент запомнил слова надолго. Например, если ли у пациента тромбы, это пожалуй самый важный вопрос. Ответить на него для флеболога важно в любом случае, даже если он не чувствует, что пациенту это нужно.

А еще страх приводит длительному существованию в болезни в отсутствии правильного лечения. Больной боится проверить себя, до поры до времени отрицает сам факт проблем со здоровьем. И мы видим таких людей с тяжелой анемией, запущенной онкологией или трофическими язвами.

Человек, далекий от медицины, заимев проблему со здоровьем часто оказывается наедине с ней и своими страхами. Где взять успокоительные слова. Можно спросить у родственников и знакомых, но такое общение как правило мало продуктивно. В памяти людей остается масса плохих воспоминаний о медицине, встреча с болью и черствостью медперсонала.Телевизор правды не расскажет, интернет обрушит водопад ненужных, и часто лживых знаний. Конечно, лучше всего попасть к правильному доктору, о котором писал в прошлой статье. Поиск такого доктора часто оборачивается ходьбой по минному полю, с потерями и ошибками. Эх, непросто найти такого, который знает, умеет и еще и убедить пациента может. Иметь шанс на выздоровление или значительное облегчение симптомов болезни и не остаться наедине с болезнью, вот мечта любого пациента.

Тонкие взаимоотношения врача и пациента

Какие сложные отношения возникают между врачом и пациентом! Я хочу сказать о невербальном компоненте, который важнее всего. Пациент, пусть даже и не долго зная доктора, уже может чувствовать малейшие нюансы его поведения. Как впрочем и доктор, которому этот пациент важен.

Мысленный и словарный диалог между ними существует в атмосфере повышенной чувствительности. Со стороны пациента почти всегда. Со стороны доктора - если он хороший доктор.

Каждый в этом театре медицины оставляет отметины своего поведения, чувств, отношения к происходящему, радости и печали. Доктор, проходя к своему кабинету ощущает своей кожей недовольство пациента в ожидании приема. Больной, взглянув на доктора понимает, что тот сегодня не в духе и возможно ночью плохо спал. Несмотря на заверения больного в ощущении улучшения самочувствия, грамотный доктор находит тревожные симптомы ухудшения, и списывает убедительные речи на стремление не подвести его и поддержать. Это очень странна позиция наблюдалась мной часто, и мне всегда больнее именно за таких пациентов, при развитии осложнений или ухудшении течения их болезни. Страдающий недугом человек способен по кивку головы, особенности построения фразы и даже при прикосновении доктора понять положительное или отрицательное он в себе несет послание. Особенно важным оказывается в хирургии первый осмотр и перевязка после операции. Пациент ловит подчас каждый вздох доктора, в надежде найти информацию про себя и понять, доволен ли он проведенным лечением. Каждый пациент обладает таким даром и пользуется им, но увы не каждый доктор чувствует, как это важно. Уж простите нас докторов, что мы порой кажемся малочувственными в ответственные моменты. Мы часто стремимся отгородится от высокой амплитуды эмоций, защищая свою психику. И еще мы это делаем, чтобы иметь возможность принимать трезвые решения для вас. И да, порой вас слишком много, чтобы подарить максимум внимания каждому.

Внешний вид и система отношений врача и больного

Ваш внешний вид для доктора как паспорт, где почти все указано. Первая оценка доктора начинается с вашей походки, выражения на лице, первых слов. Это рефлекторная оценка, сформировавшаяся годами общения. Это не доктор ей управляет, а она им. Это неотъемлемая часть работы.

Ходит ли пациент с палочкой, когда болят ноги, или тщательно скрывает от окружающих свои дефекты и боли - все это идет в копилку для грамотного доктора и формирует его отношение к вам.

Оценка одежды и обуви а также нижнего белья, ее изношенности и качества, удобства, запаха от одежды - не стоит забывать об этом, когда вы раздеваетесь.

У женщин и мужчин осматриваются ногти, прическа и даже брови. Смешно бывает смотреть на разношерстную компанию волос на бровях. Но и это дает нам информацию о пациенте. Особенности телосложения расскажут нам о диетических предпочтениях человека и его отношении к своему здоровью. Как нередко бывает, что пациент ходит по докторам в надежде полечить боли в спине и суставах, варикозные вены, а главная проблема в избытке жировых отложений. Как раздражает порой врача ситуация, когда пациент приходит на прием без очков в случае дальнозоркости.

И что доктор начинает думать, когда беседует с бабулькой 80 лет, которая необдуманно красит ярко красным свои губы, носит помрачительные наряды, напоминающие нижнее белье и на вопрос о возрасте надувается возмущением.

пациент - доктор

Беседа с врачом выявляет психологические особенности пациента. Тут как в суде - чем больше скажешь, тем больше можно будет использовать информации против тебя. Если больной говорит плохо о других докторах, да еще и необоснованно, по мнению визави, то как вы думаете будет думать про вас доктор? Что такие же слова могут быть использованы против него, но в другом кабинете у другого доктора. Вся эта информация нужна нам, чтобы понять, как пациент будет относится к своей болезни и лечению, насколько мы будет понимать друг друга.

Пациент может относится к доктору индифферентно, с недоверием, с пониманием и уважением, с подобострастностью и откровенно негативно.

Доктор как лекарство

Что важнее для пациента - лекарства или доктор? Чаще это грамотный доктор. Он и объяснит о болезни и ее прогнозе, а также расскажет о возможностях лечения. Под его аккомпанемент лечение будет спорится лучше. Есть несколько составляющих правильного подхода в лечении. У пациента должно быть стремление к выздоровлению и надежда на успех, а также выполнение назначений и вера в доктора. Роль последнего многообразна. Сколько бывает случаев, когда проблемы больного разбиваются и превращаются в пыль, когда он приходит на прием. Купленные препараты оказываются ненужными, после разъяснения их бесполезности. А лечит слова врача. И пациент уходит от него успокоенным и радующимся, что болезнь, о которой он ночью думал у него отсутствует или не представляет опасности. Беседа о профилактике и здоровом образе жизни часто больше помогают, нежели лекарства. Четкое понимание своей патологии часто отменяет страхи и предубеждения, и позволяет жить в спокойствии и рациональном предвидении.

Но к сожалению, не всякий пациент готов принять эту важную роль медика. Готовность поверить и пустить в свое личное пространство есть не у всех. Не завидую таким людям. Выслушиваешь больного на приеме и чувствуешь, как от него исходят неприятные эмоции недоверия. И в трио пациент-болезнь-доктор, он отсекает последнее, оставаясь наедине с проблемой. И это не признак взрослости, а дефективность его внутреннего мира.

Каждому пациенту свое лекарство. Или не делай умной операции недостойному.

Труд опытного доктора разгадать, что нужно пациенту. Одному правильное лечение, другому пустить пыль в глаза, ибо назначения он выполнять все равно не будет. Чтобы было понятно. Два примера. Первый не мой.

  • Клиника, где делают операции на сердце. Роботизированная хирургия. Первые сутки после операции. Интервью с пациентом проводит журналист. Интересно же, как он себя чувствует. А пациент отвечает в ус не дуя. Да здорово, уже покурить сам ходил. Ну чем не жизнь? А стоило ли ее, эту операцию делать?
  • Пример второй, уже мой. Отсроченная информация от пациента из первых рук. Пациент с тромбозом глубоких вен. Был у меня на приеме. На предложение выбора стационарного или амбулаторного лечения, выбрано последнее. Самостоятельно. Лечение назначено. Но он идёт к знакомым докторам и те советуют хорошо пролечить в стационаре. Что и было сделано. Улучшение самочувствия. И пациент недоумевает, зачем он тратил деньги за приём у флеболога. И вот такие люди будут корить себя долго, так и не поняв разницы. Комедии жизни, и наблюдать за ними интересно.
  • КАКИЕ БЫВАЮТ ПАЦИЕНТЫ

    А как пациент относится к своей болезни и организму? А как к болезни и пациенту относится доктор?

    Отношение к болезни у доктора и пациента может быть различным. Начнем с первого. Чаще всего отношение вполне индифферентное, с небольшими эмоциональными нотками, если болезнь тяжелая и(или) пациент симпатичен. Чрезмерная погруженность в проблемы пациента может помешать принять правильное решение. Неверие в наличие тяжесть или самой болезни может разрушить доверие и такой пациент перестанет ходить к такому доктору.

    Отношение к своей болезни у больного бывает очень разным. На этом стоит остановится.

    Правильное (гармоничное) отношение. Адекватный пациент, который все понимает, выполняет, стремится к успеху лечения и “дружит” с доктором.

    Симуляция, когда больной придумывает болезнь и показывает ее окружающим. И это уже не пациент, а скорее нарушитель закона.

    Аггравация. Здесь больной преувеличивает тяжесть и симптомы, или намеренно демонстрирует их для окружающих.

    Диссимуляция. Это сокрытие имеющейся болезни. Обычно объясняется социальными причинами.

    ипохондрик

    Ипохондрия. Преувеличенное внимание к своему здоровью, физиологическим процессам. И тогда каждый “прыщик” видится предвестником беды.

    Депрессия. Человек перестает интересоваться общением, едой и собственным здоровьем.

    Страх. Больной болеть и лечиться такой болезнью, которая может вызвать отторжение окружающих. Иногда реализуется как уход в работу, которая уводит болезнь во временную тень.

    Уход в болезнь. Человек “любит” болеть. Все разговоры он переводит на свое самочувствие. Он теоретически подкован, с удовольствием общается с докторами, которые его «понимают» и потакают и ему нравится лечится.

    Анозогнозия. Человек не верит, что у него есть болезнь. Не лечится и не обследуется.

    Пациент среди пациентов

    А каково же отношение между своими собратьями, пациентами? А такое же как и в жизни. Микрокосм больницы, палаты, очереди на прием к доктору похож на магазин и очередь на кассу. Если человек в жизни думает о других, то он и в больнице относится ко всему с терпением, достоинством и помогает тем, кто не может думать, передвигаться, и сильно болен. Очередь на прием к доктору в российских бесплатных поликлиниках не потерпит выскочку и просто зашедшего “только спросить”. Рядом с дверью стоят цензоры и никого без очереди не пускают - очень знакомая картина. И “надавать по шее” могут наиболее ретивые. Но столько же и человеколюбивого поведения встречаешь в палатах, когда один пациент помогает другому. Встречаются и откровенные хамы, которые опоздав к своему времени могут покрыть своим голосом все окружающее пространство, так и не поняв, что опоздав, они крадут время не у доктора, а у следующего в очереди.

    Или вот еще характерная сценка. Пациент приходит на прием что говорится “с соплями”, на что медперсонал предлагает надеть маску. “А мне и так хорошо” - выводя наружу неуважение к другим, отвечает ничтожество.

    Пациент и лекарства

    Вера наших людей в фармакопею беспредельна. Готовность пить таблетки при любом чихе впечатляет. Сколько препаратов назначается бездумно, в том числе и самими врачами. Аптеки живут и здравствуют на этом. Многие лекарства назначает пациент сам себе по совету знакомых и родственников. Реклама оказывает пагубную роль, отодвигая поход к доктору, заставляя тратить финансы на пустышки. А иногда самоназначение идет и во вред собственному здоровью. Понять пациента конечно можно. К доктору идти страшно, вдруг что-то серьезное найдет, или замучает обследованиями. А тут простое решение из телевизора. Глотнул таблетку и почти здоров. Ну уж во всяком случает перед самим собой не так стыдно - я лечусь! Но и медицина конечно в этом виновна. Трудно попасть на прием к доктору. А если даже попадешь, не гарантия, что вы попадете в правильные руки.

    Если же лекарство назначено, то не ленитесь прочесть к нему инструкцию, ведь доктор вам скажет только про самые распространенные побочные реакции и осложнения. Хотя замечен и такой феномен. Чем больше больной знает про осложнения, тем чаще они случаются.

    Соматоформные расстройства

    Как говорит мой тесть, врач-невролог: “Больному нужно верить!” Хотелось бы, да больной такого бывает напридумывает, что впору книгу писать. Есть такой тип психического расстройства, когда больной пытается найти и описывает доктору симптомы болезней разных органов и частей тела, но на самом деле их не имеет. Жалобы обычно множественные, но на поверку доктор после обследования ничего не находит. Причина кроется в нарушении психики. Пациенты со слабой нервной системой, трудностями в личной жизни, после психического потрясения начинают рисоваться перед врачом тяжелобольными. В моей практике наиболее часто - это жалобы на неприятные ощущения в ногах. Это так называемые сенестопатии. Какие только изобретательные слова не использует человек. В ногах возникает сверление, мурашки, беганье муравьев и ползание червей, журчание воды, прострелы, накатывание, пробежки, сморщивание, натягивание, включение и многие другие. Внутри себя, доктор, выслушивающий все это может и смеяться, но не показывает этого. Грамотное пояснение, что основным доктором должен быть психиатр или психотерапевт может спасти ситуацию. Ну или долгое и нудное объяснение в попытке убедить больного, что ему уже хватит ходить по разным докторам и прекратить поиски несуществующего. Четкой границы между соматоформными расстройствами и действительно органическими проблемами тем не менее нет, и только чуткость и внимание помогут заподозрить неладное в голове.

    Пожилой пациент

    Годы не делают человека краше. Болезни приходят, множатся и усложняются, а доктора склонны снисходительно и даже пренебрежительно махать рукой на эдакие “мелочи” в такие лета. Пожилой человек консервативен, недоверчив, мышление его сужается, теряет темп и стройность, затрудняется образование новых ассоциаций, снижается горизонт планирования событий. Охват разных мнений затрудняется. Он перестаёт следить за новостями, хуже относится к молодежи, с трудом оценивает внедрение нового в медицине. С такими пациентами нужно больше времени, чтобы они хотя бы поверили доктору. Ситуация осложняется, если есть проблемы со слухом, зрением или передвижениями в пространстве. Ближе к старости происходит снижение интеллекта, памяти и энергии. Добавьте к этому частое одиночество, которое способствует повышению внимания к ненужным и незначимым мелочам и портрет сформирован. К сожалению все мы станем пожилыми.

    Помню пациента, который пришел с наличием изменения кожи в нижней трети голени. На мое предложение снять обувь и брюки у него возник вопрос о том, зачем мне его ноги, если можно все посмотреть локально, задрав штанину. И я не смог объяснить ему, зачем смотреть его выше. Пациент в расстроенных чувствах пошел писать обо мне плохой отзыв. Пожилой пациент любит выпрашивать у доктора себе послабления, просит назначить лекарства подешевле, не направлять в больницу, не делать операцию. Страх осложнений порой вообще исключает возможность правильно повлиять со стороны доктора.

    К старости люди подходят постепенно, и в условиях большого количества времени, выйдя на пенсию можно ожидать двоякого развития реагирование на этот возраст. В лучшем случае пожилой человек займётся творчеством, самообразованием, будет заботится о своем здоровье и семье, а в худшем случае будет разочарованным ворчуном с массой претензий к миру. К старости тем не менее есть плюсы. Человек становится мудрее, он лучше понимает себя и окружающий мир, меньше заботится о внешности, а более о внутреннем содержании.

    НОРМА И ПАТОЛОГИЯ В МЕДИЦИНЕ

    Очень скользкая тема это граница нормы и патологии, болезни и здоровья в медицине. Многие симптомы напрямую свидетельствуют о проблемах со здоровьем. Например кровотечение, кровохарканье, кашель, боли в животе итд. Да, это болезнь. И далее мы вступаем на скользкую тропу определений. Вроде бы чего проще? Давайте рассматривать эти понятия. Здоровье «является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов» по определению Всемирной организации здравоохранения.

    Существующее определение болезни как состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной жизнедеятельности, продолжительности жизни, и его способности поддерживать свой гомеостаз. Но есть признаки, которые нельзя отнести к болезням. Во флебологии это существование сосудистой сетки, единичных и небольших расширенных вен и ретикуляров. Под определение болезни не подходит, ибо не ведет к нарушениям жизнедеятельности, однако и здоровым такого человека можно назвать только если это не ведет к ощущению его физического и душевного неблагополучия. Последний аргумент очень зависим от самоощущения человека. Для кого-то и одна вена заставляет обращать на себя внимание и не носить платье из-за боязни это показывать, а для кого-то и много вен не причина для беспокойства.

    Те или иные проблемы с венами у жителей европы наблюдаются в 50-60% населения. Это если набирать статистику всех венозных нарушений. А жители Полинезии редко имеют расширенные вены. Как тут считать, что норма а что патология. Вены для жителей Полинезии явно патология, а для европейцев например сосудистая метка по частоте встречаемости уже как бы и не патология а даже норма. И получается что болезнь есть, и это является нормой. Довольно странно, не правда ли? Тот еще релятивизм.

    Таким образом при некоторых заболеваниях норма это или патология подчас решает сам человек. И решение его зависит от особенностей его психики.

    ПСИХИКА И ПСИХОЛОГИЯ

    Психологическое (душевное) здоровье

    Много ли людей здоровых не только психически, но и душевно? А что это такое - душевное здоровье? Тонкая грань здоровья, оно как счастье - мимолетно и прекрасно. Человек не замечает времени, работает и получает удовольствие от жизни. Помогает ближним и думает о дальних. Познает себя, ведет бодрый образ жизни, задумывается о бренности существования и проблемах мироздания. Такой человек - хозяин собственного времени, легко воспринимает изменения и готов к ним.

    Он полон потенциальных возможностей, независим в принятии сложных решений и в состоянии отвечать за них. Готов к взаимодействию с другими членами общества и умеет радоваться жизни.

    Он оставляет следы своего существования в духовном и материальном мире. Он умеет созерцать, мыслить, учить, а ещё творить руками и умом.

    Обычно здоровый человек не замечает собственного ощущения здоровья. И душевное здоровье - это не про болезни тела, хотя их отсутствие сильно помогает.

    Явные психические пациенты

    Явные психические больные встречаются редко, но остаются в памяти надолго. Пациент может быть “не в себе” в состоянии острого заболевания или быть таким хронически. Острые психические нарушения бывают в случае тяжелого заболевания, например после большой операции, или в состоянии анемии или других проблем в гомеостазе человека. Больные в таких случаях видят предметы, которых на самом деле нет. Например в нескольких случаях бредовые идеи были связаны с военной темой и немцами, окружающими человека и вынуждающие принять бой. Конечно в мире галлюцинаций могут присутствовать и демоны, и тогда пациент бродит в их поисках по палате, распугивая других пациентов и становится опасным для окружающих. В редких случаях единственным выходом в правильный мир для таких больных будет окно, через которое они выпадают с высокого этажа на землю.

    Ситуация обострения психического заболевания, например шизофрении также протекает с бредом и галлюцинациями, но диагноз как правило уже есть. В течении болезни могут быть прояснения сознания, когда человек не отличается от других, и мыслит правильно.

    В моей памяти надолго остался пациент, который на приеме около 20 раз помыл руки, объясняя это опасностью занесения инфекции в свой организм. И мне трудно было закончить прием, чтобы заняться следующим.

    Психология транзактного анализа Эрик Берна

    Все мы боимся стоматологов. Поход к ним готовится заранее. Мы просчитываем возможные предложения с их стороны и готовимся к боли. И начинается это с детства. Тем не менее несмотря на страх мы садимся в кресло и открываем рот. Закрываем глаза, сжимаем руки, напрягаем тело и отдаемся в руки доктора. А перед этим проделываем в голове все необходимые соглашения с самим собой. Как же все это происходит?

    Эрик Берн (1910-1970)

    В этой связи интересна теория общения Эрика Берна, или теория транзакций. Каждый человек в процессе общения имеет своё внутреннее Я, которое может быть в виде трёх состояний - Родителя, Взрослого и Ребёнка. В нас присутствуют эти три ипостаси одновременно. но чаще берет верх одна из них в определенный момент времени. Тот или иной вид превалирует при общении с разными людьми в разных ситуациях. Один человек посылает сигнал в виде фраз другому человеку, и в зависимости от преобладания на данный момент состояния внутреннего Я, происходит ответ в виде слов или действий или происходит так называемая транзакция. Приведу пример. Взрослый доктора задаёт вопрос пациенту: «Данные моего осмотра говорят о том, что вам нужно делать операцию с вашими варикозными венами. Как вы к этому отнесетесь?». Родитель пациента ответит: «Никому эти операции не помогали. Как пример у моего отца. Несмотря не неё, вены вылезли вновь, а и пример соседки тот же. Не верю я в медицину». Ребёнок же пациента ответит: «Я боюсь боли, да и слова само - операция меня пугает. Давайте лучше я помажу мазями». Взрослый пациента скажет так: «Что я получу в результате, и какие могут быть осложнения?». В последнем случае результатом общения не обязательно будет согласие на операцию, но будет понимание, что делать при взвешивании плюсов и минусов. Человек получает информацию и делает для себя вывод.

    При таком общении Взрослый доктора может убедить Взрослого пациента на основе подачи объективной информации и пользе. Ребенок послушает Родителя, если тот расскажет о своем опыте и безопасности операции. Ребенок доктора проявит смекалку и обрисует трагический конец Родителя пациента возможными последствиями от продолжения жизни без операции.

    Наиболее частый вариант, когда доктор уговаривает пациента - позиция Родителя, назидательная, учебная. Мне лично ближе позиция взрослого - просветительская, информирующая. Но много ли среди нас этих Взрослых?

    Беседа доктора с пациентом может быть выигрышна для обеих сторон, а может и нет. Пациент приходит к доктору, чтобы тот в идеале взял на себя ответственность, был бы папой и мамой в лечении. Каверза в том, что это может произойти путём обмана. Несмотря на убежденность доктора, несущую в себе пустышку, но твёрдые обещания, лечение может обернуться неудовлетворительным результатом. Правда если доктор имеет основания быть Родителем, и мудр и опытен и умел в профессии, это сработает, приводя к хорошему результату. И противоположный случай. У доктора есть опыт, знания и умения, и получается у него все хорошо, но не умеет он объяснить как Родитель Ребенку и убедить, например, что операция необходима. Пациент не доверяет и возможно проигрывает, обращаясь к другому.

    И возвращаясь к стоматологу. Только проанализировав со стороны своего внутреннего Взрослого, что нам нужно удалить зуб (ставить имплант и др.), иначе будет хуже, мы становимся спокойными и доверяем себя в чужие и опытные руки. Это справедливо даже для детей, если мы сможет объяснить им возможную пользу от посещения стоматолога. Все в наших руках. Но конечно, имея больше информации по той или иной проблеме, часто и противоречивой, бывает трудно ее пропустить через себя, чтобы дойти до состояния такого внутреннего Взрослого в себе. Ну а детей конечно можно уговорить обещанием игрушки, то есть подойти к ситуации стандартно, как Родитель к Ребенку, но мне кажется этот вариант хуже с позиции воспитания.

    ПРО БОЛЕВУЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

    Боль и болезнь слова одного корня. Жизнь с болью неприятна. Жизнь без боли невозможна. Описаны редчайшие случаи врожденного отсутствия боли у человека. Болевые ощущения нужны нам для оценки опасности внешних и внутренних факторов и принятия на этой основе правильных действий. Если бы мы не знали, что горячее вызывает ожог, чрезмерные движения в суставах вызывают перелом, болезненный живот может быть признаком брюшной катастрофы - долго мы бы оставались неуязвимы? Боль служит нашим охранником.

    Есть описания довольно трагичного существования таких людей без боли, и не все доживают до зрелости, но есть и счастливые случаи. Жительница Шотландии, Джо Кемерон, наша современница имеет два необычных гена, которые дают ей отсутствие ощущения боли и страха, делая ее жизнь счастливой. Благодаря генам у неё повышенное содержание анандамида и олеамида, которые взаимодействуют с каннабиоидными рецепторами и снижают боль.

    "Цветок боли" Э. Мунк 1897

    По современным представлениям мы чувствуем боль потому, что в нас заложены две противоборствующие системы. Система производящая и чувствующая - ноцицептивная, и система тормозящая - антиноцицептивная. Первая содержит рецепторы боли в организме, улавливающие повреждающие агенты и молекулы воспаления в ишемизированной ткани и проводящие пути до коры головного мозга. Вторая регулирует пропусканием, как через ворота первую. Все тонкости возникновения боли ещё не изучены, но многое известно.

    Боль приводит не только к самому чувству боли, но и вызывает негативную эмоцию, сопровождается вегетативными реакциями и вызывает сокращение мышц. Заложенная в нас отрицательная эмоция на боль может быть перепрограммирована, что подтверждается даже опытами Павлова. Вырабатываемый условный рефлекс боль плюс пища для испытуемых не характеризует боль как отрицательную эмоцию. Да и сами эмоции могут побеждать боль, что можно видеть в различных медитативных духовных практиках.

    Каждый пациент реагирует на боль по разному. Существуют два понятия для такой характеристики: болевой порог и порог болеустойчивости. Качество этих характеристик у человека вероятно определяется генетически, однако не только этим. Анальгезирующие нас гормоны, относящиеся к антиноцицептивный системе (эндорфины, окситоцин, адреналин, дофамин, глицин, серотонин, эндогенные каннабиоиды) создают фон, который определяет наш порог боли. А ещё на его уровень могут влиять другие факторы - нервные перегрузки, время суток (ночью все больнее), мало сонная ночь и другие. Можно предположить, что в этом списке и биоритмы тоже не лишни.

    Поэтому восприятие боли у одного и того же человека на одно событие в разных условиях будет разным. И одно событие в ощущениях разных пациентов может выглядеть с двух разных полюсов.

    Чтобы меньше реагировать на боль, пациент перед болезненной процедурой или операцией должен быть спокоен во всех смыслах, и солидную вклад должен для этого сделать доктор.

    На моих операциях диапазон болевой чувствительности, например при проведении местной инфильтрационной анестезии велик. Некоторые пациенты реагируют на каждый укол, даже самой тонкой иглы. Другие же лежат спокойно все время, и порой кажется, что больной просто уснул на анестезии. Поэтому если вы интересуетесь у других пациентов, насколько все было больно, знайте, что у вас все может быть не так. На восприятие боли накладывается множество обстоятельств.

    МОЙ ИДЕАЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ

    Я не могу сказать, что какой то конкретный пациент подошел бы под описание идеального. Каждый несет свою частицу хорошего. Кто-то побеждает напористостью, а кто то мягкостью. Кто -то незаметностью, а кто-то виден издалека. Многие вещи идут с детства. Если человеку интересна медицина, то он знает основы строения своего тела и основные болезни. Понимание медицины всегда приветствуется. С такие пациентом легче говорить. Лучше когда тебя понимают, а не просто слушаются.

    Мой идеальный пациент умеет задавать задавать правильные вопросы. Смешные и нелепые вопросы часто “убивают наповал”.

    Он следит за своим здоровьем, но без фанатизма. Он приносит список вопросов, которые сформировал дома. Он исполнителен, но не до тошноты, а с рассуждением и мудростью. Это человек, умеющий вести беседу, пусть даже и на отвлеченные темы. Это человек, чувствующий себя везде в своей тарелке и умеющий изложить свои проблемы а также самостоятельный в принятии решений. Ну и да, конечно мне нравятся пациенты с полным душевным здоровьем, понимающие жизнь и умеющие жить.

    Литература, которая меня вдохновляла:

    1. Менделевич В.Д. Медицинская психология Ростов на Дону “Феникс” 2018

    2. Сильверман Дж., Керц С., Дрейпер Дж. Навыки общения с пациентами “Гранат” Москва 2018

    3. Леббех И. Особенности коммуникации врачебного приема “Издательские решения” 2018

    4. Берн Э. Игры в которые играют люди Люди в которые играют в игры “Бомбора” 2019

    5. Канеман Д. Думай медленно решай быстро “АСТ” Москва 2016

    6. Брин В.Б. Физиология человека в схемах и таблицах “Лань” 2017

    7. Агаджанян Н.А. Смирнов В.М. Нормальная физиология “МИА” 2009

    8. Тюльпин Ю.Г. Медицинская психология “Медицина” Москва 2004

    9. Орлов Ю.М. Восхождение к индивидуальности “Просвещение” Москва 1991