Обнинск 2020
цикл авторских статей по современной флебологии

КОГДА ФЛЕБОЛОГ НА РАСПУТЬЕ

ключевые термины:

Васкулит, пурпура, варфариновый некроз, амлодипиновый отек, рожистое воспаление, склеродермия, панникулит, пигментация, анулярная гранулема.

Герпес, экзема, болезнь Шамберга, саркома Капоши, боррелиоз (болезнь Лайма), отечный синдром, узловатая эритема, липедема, псевдовены.

Все изображения кликабельны. Откроется увеличенное изображение в новом окне.

Вступление

Флебология, это в основном про ноги. Ноги в жизни человека предмет устойчивости и передвижения, а для прекрасной половины ещё и красоты. Сколько всего по поводу и без него мы видим, выслушиваем и оцениваем, смотря на ноги пациента! Эта статья про те болезни, которые проявляются наглядно. Они видны пациенту и окружающим, и заставляют обращаться к доктору за помощью. Но большинство таких видных для зрения болезней вовсе не являются предметом интереса флеболога. Но он конечно должен и их знать, чтобы уметь отличать от своего и не браться за незнакомые патологии, а направлять к профильному специалисту.

Видимые болезни, это лишь половина того айсберга, который приходится наблюдать на приеме. А сколько еще заболеваний, о которых можно только рассказать, а показать нечего!
Итак, здесь про то, что можно увидеть, и пациент часто даже не желает говорить при историю болезни, предпринимая попытки сразу раздеться и показать.

Внедряясь в дерматологию и ревматологию при оценке этого материала пришло понимание, что по настоящему это “темный лес” медицины. Хороших, понимающих докторов, умеющих не только сопоставлять факты анамнеза и внешний вид, но и лечить, на самом деле мало. Как мало и литературы, из которой несведущему, как мне можно почерпнуть знания. Нередки ситуации, когда пациенту разные доктора ставят и разные диагнозы.
Основной страх пациента, когда он видит кожные изменения на ногах, это не потерять ногу и не довести до гангрены. Приходится регулярно развенчивать эти опасения.

А ещё нет все-таки самого наглядного - достойных атласов кожных болезней. Книжные варианты ограничены нерезкими и маленькими фото, либо вообще их не содержат. Интернет ресурсы поражают разнообразием трактовок кожных проявлений. В большей части случаев здесь будут представлены не мои фото, ибо не успеваю сообразить на приеме, что это может пригодится. А когда спохвачусь, оказывается поздно. Фото собраны по крупицам от друзей по фейсбуку, на сайтах докторов итд.

Можно ли по внешности определять болезни?

Некоторые болезни можно. Грамотному доктору подвластно заподозрить онкологического пациента по худобе и бледности. Кардиологический больной с синими губами и отеками на ногах и даже выше. Про желтушного напомнит цвет лица. Шаркающая походка у человека с перенесенным инсультом. Хромота выдаст проблемные суставы, и если говорить о ногах, даже можно заподозрить, какие именно. Тревожный взгляд - возможны проблемы с психикой. Походка босиком выдаст плоскостопие. Ну и несомненно, если есть изменения кожи, то мы будем думать про дерматологию. Разнообразные кожные проявления системных и местных болезней. В них досконально мало кто разбирается, ибо у каждого индивидуума они могут отличаться, несмотря на одинаковость самой болезни. Наша систематика основывается на примерном усреднении похожих симптомов и внешнего вида, для облегчения названия и лечения. Но сколько же нюансов выпадает из поля зрения нашего ума! Каждый пациент уникален, равно как и переносимые им болезни. Но человек всегда ищет, как легче. В этом ли будущее искусственного интеллекта? Наверное нет. Нас ждет усложнение интерпретаций и точечный подход к каждому. Уже сейчас некоторые кожные болезни машинный интеллект может определять практически без ошибок. И вряд ли доктор самостоятельно в будущем завтра сможет оценить увиденное им в кабинете на приеме лучше компьютера.

Самое сложное для любого доктора, это когда есть сочетание нескольких заболеваний. Личный опыт вкупе со знаниями, мне кажется играют здесь самую важную роль.
Что мы видим и оцениваем сейчас? Об этом мой скромный труд.

1. Рожа

Всем известная рожа. Наверняка чаще всего возникает ассоциация в связи с этой болезнью про бабку, которая может лечить методом "заговора" , или вспоминается прикладывание к больным местам обязательно красного кирпича. Вера людей в возможности парамедицины огромна, однако есть и разумное объяснение этому. Болезнь даже есть не лечить, она чаще всего пройдет или острота сотрется. Организм победит ее сам. Но нам как то приятнее переложить выздоровление на чудеса врачевания. Потому и верим дальше.

1

Воспаление вызывается стрептококком, который начинает бурный рост в коже в условиях ослабления местного или общего иммунитета. Попадает он внутрь через даже незначительно травмированную кожу. Если пациент приходит вовремя, то чаще всего можно обнаружить входные ворота инфекции. Особенно это относится к рожистому воспалению на ногах. Если же болезнь хронизируется, а происходит это часто, то при обострении происходит активизация дремлющих бактерий без повреждения кожи. На фото 1 рожистое воспаление правой голени и стопы на фоне венозной недостаточности. Основным проявлением болезни будет покраснение кожи с четкими границами и повышение температуры тела. Кожные проявления могут быть также в виде образования пузырей, некроза кожи и даже образования язв. Лимфатическая система реагирует воспалением лимфатических сосудов и узлов. Проявления болезни хорошо поддаются лечению, однако часто происходит, что бактерия до конца не убивается, и это приводит к рецидивам. В остром варианте рожистое воспаление вспыхивает вновь, в хроническом часто формируется вторичный лимфостаз, если мы говорим о ногах.

Флебологу приходится отделять флебологические изменения кожи при венозной недостаточности от этих инфекционных причин. Худший вариант, когда есть сочетание венозных болезней и лимфатической недостаточности.

2. Системные заболевания

Хронические изменения кожи бывают в случае системных заболеваний соединительной ткани. Организм перестает правильно воспринимать свои родные ткани и начинает на них реагировать воспалением, как на чужеродные. В этом суть патологии.

2

Склеродермия Ярким примером служит склеродермия, дословно переводимая как "твердая кожа". Основное проявления болезни - уплотнение кожи. Если это происходит на голени, да еще и по внутренней поверхности, то к бабке не ходи, а такой пациент придет к флебологу, рано или поздно. Воспаление в коже и подкожной клетчатке приводит к формированию бляшек, которые могут располагаться в любой части тела. Сначала возникает покраснение, потом кожа уплотняется и существует в таком виде долгое время. В исходе формируется склероз тканей, то есть уменьшение их количества с западением кожи, изменением окраски и формированию рубцов. Пациент обращается к флебологу, когда на голени, даже без варикозных вен появляется непроходящее пятно красного цвета. Болезнь не всегда бывает только в виде кожных проявлений. Внутренние органы также могут вовлекаться в болезнь, тогда это называется системной склеродермией. На фото 2 мое наблюдение склеродермии голени.

Панникулит Есть еще одно заболевание, которое похоже на склеродермию по кожным проявлениям. Это панникулит, или болезнь Вебера-Крисчена. Основным проявлением являются узлы в подкожной клетчатке с гиперемией кожи над ними. Кроме местной бляшечной формы, болезнь может иметь и системные проявления, в виде поражения внутренних органов. На самом деле диагностика этой болезни сложна, ибо у неё нет четких критериев. На фото 3 так выглядят узлы при узловатой эритеме. На фото 4 мое наблюдение узловатой эритемы у пожилой пациентки.

3
4

Узловатая эритема Часто возникает при сенсибилизации организма или после перенесенной инфекции. Проявляется в виде подкожных уплотнений с краснотой кожи. Может длиться около месяца, сопутствуя многим системным болезням. Узлы вначале болезненные. Часто появляются боли в суставах. Ну а к флебологу такие пациенты приходят потому, что узлы чаще на ногах и в зоне частых трофических нарушений - передняя и внутренняя поверхность голени. Можно ошибочно принять как индурацию кожи на фоне венозной недостаточности, особенно если есть варикозные вены. На втором снимке моя пожилая пациентка с венозной недостаточностью.

Увы, флеболог никак не поможет при данных болезнях, но может их заподозрить и дать правильный путь для обследования. Эти болезни с системными проявлениями лечат ревматологи, а если только кожные проявления, то могут и грамотные дерматологи. Хотя найти, по моему опыту и тех и других, если ты не живешь в столице, трудно.

3. Варфариновый некроз

Еще недалеки по времени те времена, когда флебологи широко использовали кумариновые препараты для поддержания гипокоагуляции в лечении тромбозов глубоких вен. Сейчас мы перешли на более безопасные препараты - новые оральные антикоагулянты. Да, они дороже, но если учитывать стоимость контроля за кумаринами, то затраты на лечение не будут выше. Из кумаринов в России разрешены к применению варфарин и фенилин. При использовании варфарина редко, но встречается так называемый варфариновый некроз. Этот препарат при условии сниженного уровня естественных антикоагулянтов протеина С и S может давать подобное осложнение. По характеру процесса это обычный некроз, и заживет он с рубцом. Неприятная вещь для пациента, и так уже имеющего неприятную болезнь. При возникновении такого осложнения требуется коррекция лечения. Фото от доктора Павла Храмцова.

4. Герпес

Известная болезнь, но к флебологу попадает нечасто. Только потому, что локализация кожных проявлений бывает в основном на теле и лице, и редко на ногах. Склонна к рецидивированию и часто даёт сильные боли, зуд и жжение. Для доктора диагностика не представляет трудности, если пациент приходит сразу, и может быть пропущена, если спустя несколько дней присоединяется вторичная инфекция. Тогда это можно спутать с экземой или рожистым воспалением. Правильное и вовремя назначенное лечение хорошо спасает от острого воспаления, но никак не предотвращает рецидивы.

5. Амлодипиновые отеки

Дифференциальная диагностика отечного синдрома - головная боль для флеболога. Масса причин для отеков, включая патологию щитовидной железы, сердца, почек, крови и лимфатических сосудов. Это конечно кроме своих родных флебологических причин. Но побочное действие амлодипина просто на одном из первых мест. Отеки как правило несильные и локализуются вокруг лодыжек. Или как на представленном фото явно видны следы от резинки носков. К сожалению не все терапевты могут связать приём этого препарата для снижения артериального давления и возникновение отеков. В моей практике это встречается часто. Амлодипин следует отменить и переводить пациента на другие препараты. Есть и другой вид амлодипина, его левовращающий изомер, который реже даёт отечность.

6. Экзема

Самое частое дерматологическое заболевание. Как правило выглядит как мелкие язвочки, частично покрытые корками на фоне гиперемии кожи. Пациента беспокоит зуд. Может быть истинной болезнью, когда проявляется наследственная предрасположенность, и вторичной природы. Экзематозные участки при варикозной болезни как правило хорошо поддаются местному лечению. Назначение мази с гормоном, а иногда в сочетании с антибиотиком за неделю сбивает остроту воспаления. Увы, даже и здесь не каждый дерматолог отважится на лечение вроде бы своей родной болезни, если есть варикоз. И это странно! Грамотный флеболог в большей части случаев сам даст нужные рекомендации.

7. Боррелиоз или болезнь Лайма

Как ни странно, но и эта болезнь может привести мозг флеболога в активное состояние. Болезнь, открытая в 1970-ых и носящее название городка в Коннектикуте вызывается спирохетой. Стадийность болезни похожа на сифилис. Передается она через слюну иксодовых клещей, а ещё может при употреблении козьего молока от больного животного. Кожные покровы в основном на ногах изменяются как при панникулите и склеродермии. Системные проявления также характерны. Диагностика болезни по анализу крови, да и лечение антибиотиками - все это позволяет думать о хорошем результате. Но главным мне кажется не лечение а способность доктора заподозрить болезнь, когда острота прошла и нет указания на укус клеща. Вот где искусство врачевания!

Вероятно, что много пациентов ходит с этой болезнью и не знает причины кожных и других ее проявлений. Поражение кожи опять же в излюбленных зонах нарушения трофики при венозной недостаточности.
Фото слева от доктора Оксаны Букиной. Эта пациентка не помнила, что ее кусал клещ.

При укусе клеща не стоит ждать проявлений первичной реакции кожи в виде кольцевидной эритема. Лучше сразу начать превентивное лечение препаратами тетрациклинового ряда.

А вот и мое наблюдение на фото справа. У пациентки два месяца существует гиперемия, или эритема по внутренней поверхности правой голени. Указания на укус клеща не было. Но серологические реакции характерные для боррелиоза положительные.

8. Артериальная недостаточность

Если у пациента болят икры при ходьбе, мерзнут стопы, снижается количество волосяного покрова на ногах или появляется незаживающая язва, то это вовсе не признаки венозной патологии, пусть даже у него расширенные вены. Все это симптомы артериальной ишемии, то есть болезни артерий. Кровь с необходимым кислородом в ней не доходит в достаточном количестве до питаемых участков и это приводит к ухудшению функции конечности и нередко приводит к омертвению ее. Главными факторами болезни являются атеросклероз и курение. И несмотря на то, что определенные успехи в лечении этой патологии сейчас достигнуты, лучше заниматься профилактикой и не доводить до операций. Отек при артериальной катастрофе возникает как стадия омертвения. Но нередко доктора, малосведущие в этих болезнях принимают отёк ноги за проявление венозного тромбоза. Знающий доктор не нуждается в узи, чтобы отличить венозный и артериальный отек. И да, часто артериальные язвы принимают за венозные.

9. Васкулиты и болезни крови

Васкулиты кожи распространены. Всего их насчитывают около 50 видов. Многие проявляются в виде минимального поражения кожи в виде легкой пигментации и пациенты их за болезнь не считают. Но некоторые приводят и к язвам.

Хроническая пигментная пурпура или болезнь Шамберга. Форма ангиита, при которой вследствие воспаления в мелких сосудах возникают сначала мелкие кровоизлияния, которые затем превращаются в участки стойкой пигментации. Пигментация возникает из-за гемосидероза, обусловленного превращением гемоглобина излившейся ранее из сосуда крови. Локализация болезни в основном на голенях. Изменения кожи обычно прогрессируют. Участки точечной пигментации сливаются, и кожа приобретает бурый цвет. Это довольно распространенное заболевание, но не все пациенты приходят на обследование и лечение. Беспокойство приносит только внешний вид.

Так называемый геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха проявляется в виде кожного, суставного, почечного и абдоминального синдрома. Поражение кожи локализуется чаще на голени и стопах с обеих сторон в виде петехиальной сыпи. К сожалению не могу утверждать, какой вид пурпуры на этом снимке. Пациентка пошла к терапевту.

Очень похожее на васкулит заболевание, но воспаление здесь вторично - тромбоцитопеническая пурпура. В данном случае она возникла на фоне приема антиагреганта клопидогрел. Частые проблемы возникают у пациентов при приеме того же аспирина, но обращаются они с этим редко. Обычно это часто возникающие спонтанные синяки на коже.

Лейкозы также поставщик геморрагий на коже. Но локализация их обычно диффузная, и не ограничивается нижними конечностями.

10. Язвы различного происхождения

Излюбленное место для образования язв - нижняя треть голени. Это происходит потому, что это эти места самые плохие для кровоснабжения, и особенно место по внутренней поверхности у большеберцовой кости. Там, где кость почти ничего не отделяет от кожи.

Именно это место плохо заживает после травмы даже у здорового и молодого человека, и часто образуются длительно незаживающие язвы.

Язвы при венозной недостаточности возникают при венозном застое, который провоцирует воспалительную реакцию вокруг сосудов и приводит к ишемии тканей. В практике флеболога часто приходится дифференцировать венозные и другого происхождения язвы. И делать это порой трудно, а в ряде случаев невозможно. Выявление на УЗИ патологических венозных рефлюксов говорит о венозном происхождении, но это только в случае явных находок. К сожалению не все и всегда можно стандартизировать и перенести в клинику. Конкретный пациент всегда сложнее написанного в книгах. А часто помогает только «чутьё» флеболога. Эта язва при васкулите.

Язвы могут образоваться при артериальной гипертензии, локализуясь по наружной поверхности в нижней трети голени и на стопе. Эти язвы носят название по автору - язвы Марторелла.

Инфекционный процесс, начинаясь экземой также может привести к дефекту кожи. Если нарушения венозного и артериального кровоснабжения нет, то они быстро заживают.
Нарушения микроциркуляции при васкулитах также могут привести к омертвению кожи и формированию язвы.

11. Липедема и другие нарушения формы ног

Внешний вид ног - как много он порой значит для женщин. И именно от них поступает запрос на поиск причин несоответствия желаемого и существующего.
Нарушения формы могут быть как в форму увеличения, так и уменьшения, или дисбаланса. Бывает так, что бедро нормальное, а голень начинает худеть. Такое бывает при циррозе печени. Или голень нормальная, а на бедре начинают свисать жировые складки, или в результате воспаления в суставах происходит увеличение их объема. Прибавьте варикозные вены и такая пациентка в первую очередь приходит к флебологу. Странно, но факт!

В случае избыточного отложения жировой клетчатки, особенно на голенях нередко хочется поставить диагноз - лимфостаз. Но лимфостаз без отёка на пальцах и стопах редкое явление. Тем более, что наше УЗИ не показывает отложения жидкости в подкожной клетчатке. Но отложения жировой клетчатки налицо.
Такое состояние мы называем липедемой. И лечение особого предложить невозможно. Только, разве что липосакцию. Наличие некрасивости всей ноги конечно добавляются при плоскостопии, выступающем первом пальце стопы и других ортопедических болезнях.
Ну а варикозные вены в этом комплекте лишь добавляют видимые нарушения.

12. Гематомы и кровоподтеки

Случай из жизни. Представьте пациентку с болью в ноге, заставляющую ее прихрамывать. Нога больше другой в голени, со слегка синюшной окраской кожи. Все это почти два месяца. Логично предположить тромбоз подколенной вены. Полный набор симптомов налицо. Однако флеболог обладает неоспоримым преимуществом перед многими. Он может выполнить УЗИ. О да, и это не тромбоз. Спонтанная гематома в виде ограниченного объема жидкости в межмышечном пространстве. Раньше бы мы и без узи назначали антикоагулянты, проводя к увеличению объема гематомы.

Раз в месяц приходят пациентки с небольшими упругими и болезненными кровоподтеками на кистях. Видимо женщины более подвержены этому. Но ещё чаще с синячками на теле. К счастью поверхностные кровоподтеки не опасны и в лечении не нуждаются.

13. Разное

Псевдовены. Странные образования, располагающиеся по передне-наружной поверхности голени. Может быть одно или несколько. Выглядят как вены. Но только по форме. По цвету как окружающая кожа. Аналогично венам увеличиваются при принятии вертикального положения. Не болят сами по себе и при пальпации. Чаще всего их можно принять за перфорантную вену в этом месте. Картина проясняется при выполнении узи. Мы увидим, что есть отверстие в фасции, и из него при надавливании содержимое выдавливается внутрь, под фасцию. А потом возвращается вновь под кожу. На самом деле это мышечная грыжа, или так называемая пьезогеная грыжа. Кроме внешнего вида пациента ничего не беспокоит, и лишь изредка возникают боли в этом месте. На первом фото внешний вид ноги с такими "венами". На втором вид при УЗИ.

Саркома Капоши и другие опухоли. Редкая ранее опухоль - саркома Капоши ныне стала встречаться чаще в связи с ВИЧ инфекцией. Разнообразной формы бляшки от темно-красного до коричневого цвета могут располагаться на ногах, других частях тела и на слизистых оболочках. Опухоль исходит из внутренней оболочки сосуда - эндотелия.

Претибиальная микседема как пигментация при гипотиреозе. Как может быть связаны щитовидная железа и кожа голени? Напрямую, если у пациентки повышенная функция щитовидной железы. По странной прихоти природы избыток гормонов изменяет структуру кожи. Она становится шершавой, уплотнённой, покрывается чешуйками и теряет волосяной покров. А также появляется гиперемия и отечность. Спутать можно с чем угодно.

Анулярная гранулема. Болезнь без четких знаний о ее этиологии. Мы знаем как она выглядит, но не знаем, от чего возникает. Как обычно в дерматологии - посылка в поиск внешних или внутренних причин для их первоочерёдного лечения. И как чаще всего это бывает, это путь в никуда.

14. Когда болят суставы и связки

Очень часто флебологу нужно проводить диагностику, когда жалобы пациента связаны с проблемами суставов и связок. Например артрит коленного сустава может проявляться болями с любой стороны колена, а вовсе не только спереди. И отек может быть гораздо выше и ниже самого сустава. В диагностике помогает анамнез и все-таки измененные контуры сустава. Явная его деформация, по сравнению с не больным своим собратом. Нахождение кист в проекции сустава также нередко, и вовсе не всегда пациент нам говорит о болях. Многие существуют незаметно. Разрыв вот такой кисты Бейкера, если говорить правильно приводит к болевому синдрому и иногда значительному отеку в области колена и ниже, почти до лодыжек. Вот тогда опять же без УЗИ можно легко ошибиться в диагнозе и начать неправильное лечение.

Болезни связочного аппарата и суставов в области голеностопного сустава и на стопе вообще очень распространены. Отдельный ручеек идет к флебологу, если есть видимые вены или значительный отек. Всегда помогает в случае болевого синдрома знание, где что может болеть и конечно локальность самой боли наводит на мысли о патологии связок и суставов. И сколько таких пациентов флеболог отправляет к ортопеду! Фото от доктора Андрея Коновалова.

Есть еще одно интересное, но чрезвычайно запутанное для диагностики состояние. Так называемые миофасциальные боли. Разнообразные ортопедические болезни суставов и связок - плоскостопие, тенониты и паратенониты, бурситы и синовиты могут изменять геометрию стопы и ее функцию. Излишнее напряжение фасций, или говоря специфическим сленгом - ее слеживание, при этом обеспечено. В хроническом состоянии сама фасция изменяется, что часто приводит к болям, которые беспокоят достаточно далеко от места их причины. Так возникают боли в голени, при проблеме в стопе. И таких пациентов очень много, просто мы не знаем, как это правильно обозначить и даже есть мы правильно по адресу отправим его к ортопеду, то и те вряд ли разберутся. Но верное лечение порой творит чудеса. Даже простейший массаж может избавить на время от болей.

15. Терапевтические отеки на ногах

Отечный синдром бывает не только при венозной патологии. Он вполне характерен и для системных заболеваний. Тогда обычно вовлекаются обе нижние конечности. Бывает это например при сердечной недостаточности, когда сердце перестает справляться с количеством крови и работает частично вхолостую. Кровь задерживается в венах и лимфатических сосудах ног. Цианоз губ, кистей и стоп поможет нам распознать и отличить. Отеки возникают не только на ногах, но на живота, мошонке, и полостях тела. Или например безбелковые отеки при патологии печени и почек происходят при вымывании белка из крови, с последующим выходом воды за пределы сосудов.
Частным случает таких отеков является анемия, когда при значительном снижении гемоглобина из крови уходит и белок.

Заключение

Жизнь как правило сложнее, чем то, что ее отображает на бумаге, в виде аудио и видеорядов. Многое в этом описании упущено. Но есть время и желание пополнять этот набор проявления разных болезней, который может спутать флеболога. Все еще впереди!

Геркулес на распутье. А. Карраччи 1596


Использованная литературы и ресурсы

сайт доктора и профессора К. Ломоносова

телеграмм канал Дерматовенерология

Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкина, О. Л. Иванова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 896 с.

Дерматологический атлас DermLine.

Материалы википедии

Атлас по дерматологии М. Рекен 2014