флеболог в Обнинске

цикл авторских статей не только по флебологии

ДОКТОР ДАЕТ НАДЕЖДУ

Эпиграф:

Почему я задумался об этом?

У каждого человека на сетчатке глаз находятся стандартные палочки и колбочки. Мы должны видеть одинаково. И мы видим одно и тоже, но какие разные эмоции могут быть от увиденного разными глазами! Я водил на прием свою родственницу к двум разным докторам одной врачебной специальности. К первому она отнеслась сразу холодно, хотя я знаю его как профессионала и знающего доктора. Про второго она сказала потаенно, что готова пойти повторно к нему, потому что он ей как доктор понравился. Первый еще молод, но смотрел не спеша и тщательно, высказывал сухие но правильные мысли по наблюдению и лечению. Второй пациентки даже не коснулся, поверхностно смотря лишь на документы обследования и высказывая четкие и громкие мысли вслух, касательно здоровья больной. И я задался целью понять, почему так происходит. Ведь первому я поверил бы больше, потому что худо бедно знаю предмет, которым он занимается, и я могу оценить что и как назначено. Второй лишь красиво и убедительно говорил, но для меня это ничем не подкреплялось и по правилам логики он должен проиграть в этом соревновании. Почему же одним верят, а в других сомневаются? Все дело в том, что мы, играющие роль пациентов люди разные. Кто-то готов опереться на красивое слово, другой же проверит назначенное с разных сторон и только тогда сделает личный вывод.
Мы разошлись во мнениях с моей родственницей, но я точно знал, что ее точка зрения имеет право на существование.

Люди в социуме. Доктор и пациент.

Доктор и пациент это такие роли при взаимодействии людей в медицине. И здесь очень подходит анализ этого взаимодействия методом транзакций по Эрику Берну. Любой человек при взаимодействии с другим может выступать в роли Родителя, Взрослого или Ребенка. Доктор обычно должен в ходе расспроса понять, какую роль “играет” пациент и соответственно сыграть свою.
Взаимодействие может быть продуктивным, когда цели достигаются, и неэффективным, когда каждый из участников остается при своем. Лучшие варианты следующие. Первый вариант, когда доктор в роли Взрослого если пациент хочет понять объективно о своем здоровье и умеет слушать. Пациент и сам тоже в роли Взрослого.

Второй вариант, когда пациент Ребенок, тогда доктор принимает роль Родителя и увещевает дитя с позиции знаний и авторитета к правильным действиям. Не секрет, что некоторых пациентов нужно постращать, усугубить картину болезни, чтобы он понял важность лечения и следовал предписаниям. Другие же наоборот требуют четкости, цифр, объективного прогноза, словом ведут себя как взрослый человек.

Неэффективный обмен информацией в медицине возникает тогда, когда пациент взрослый, а доктор родитель. Или доктор взрослый, а пациент ребёнок. Ключ к сердцу пациента тогда не найден, и самое вероятное, что врач такого пациента повторно уже не увидит.
Опытный доктор может быстро определить, по какому сценарию лучше проводить разговор с больным, но все равно это не стопроцентная вероятность. Поэтому невозможно быть хорошим для всех. Каждому пациенту свой доктор, и каждому доктору свой пациент.

Как мы оцениваем нашу успешность?

Любой доктор, думающий о своём будущем, так или иначе пытается оценить свою работу в специальности и вообще в медицине. Это начинается сразу после выпуска из медицинского учебного заведения. Мы сначала пытаемся подражать уважаемым нами наставникам и хорошим докторам. Потом начинаем понимать, что является внешним блеском, а что правильным и стоящим. И лишь спустя не менее 10 лет самостоятельной работы выверяем наш личный путь в медицине и расставляем приоритеты. Мы все хотим быть успешными врачами. Слава и деньги как мерило внешнего успеха. Личные переживания, рефлексия, собственные оценки приобретаемого опыта внутри.

Мы оцениваем себя с разных сторон. Как по мне, то важнее всего самооценка. Принял пациента, сделал операцию, и несмотря на неудачи, просчеты, недовольство понимаешь, что все сделал правильно, или наоборот поставил себе двойку, хотя звезды сошлись как нужно. Каждый доктор знает, насколько он свой в своей специальности, или даже в медицине вообще. Да, да есть такие, которые работают в медицине, не имея для этого дарования. Главная способность это умение работать с людьми, сопереживать им, помогать. Но есть еще и другие умения, которым порой обделен человек по рождению. Не секрет, что врач хирургической специальности должен иметь ловкость, склонность к работе руками, попросту не быть криворуким, иначе инструмент не будет его слушаться. Несомненно, должно быть и творческое начало, ибо каждая однотипная операция все равно усложняется особенностями болезни и пациента. Вот на примере гинекологов. Почему одни не оперируют, а другие и прием ведут и операции делают. Потому что одних хотелок быть гинекологом на заре медицинской деятельности недостаточно. Нужны правильные руки и настроенная для этого голова. Голова не только руководящая руками, но и умеющая придать доктору необходимую смелость. Без смелости операцию сделать не получиться. И эти мысли постоянно будоражат доктора, с каждым пациентом он встречается как с новым врагом. К каждому свой подход, и в каждом спрятана твоя индивидуальная “проверка на вшивость”. И каждый раз ты выставляешь оценки себе по гамбургскому счету, и прячешь от других свои двойки.
Но то, что мы думаем о себе лишь часть результирующей оценки. Есть еще и мнение коллег про тебя как доктора и как человека. Будешь сухой выскочкой, не обращающей внимание на коллег - соберешь на себе все отрицательные оценки. Будешь коллегиальнее, общительнее, уважительнее - и вроде вровень со всеми. Как правило самомнение врача не позволяет ему высоко оценивать своих коллег, хотя для пациента это не всегда важно. Правым может быть любой доктор, просто одни чаще, другие реже.
Мы также может оценивать себя по размеру зарплаты. Вещь это тоже относительная и по большей части зависит от того, где мы работаем. И конечно мы все стремимся, чтобы она была больше.
Расположение начальства также не объективная штука. И начальник может быть плохим, и место работы может отрицательно влиять на такую оценку доктора подчиненного. Начальник по больше части всегда временное явление, доктор же остается сам с собой на протяжении всей жизни. Стоит ли подстраиваться под каждого? Это личное мнение каждого.
Ну и остается “сарафанное радио”- успешность у пациентов. Никогда невозможно собрать правильную статистику про доктора. Не стоит обращать внимание на сайты про докторов и иже с ними.

Насколько эффективно “сарафанное радио”?

Но нужно быть осторожнее с таким общественным мнением, ведь часто бывает так, что после общения с такой вроде бы звездой мнений, надежды не оправдываются. Все потому, что нет четких критериев отбора на звание “самый лучший доктор”. Невозможно подсчитать статистику выздоровления или процент успешности операций, или количество выживших. Статистика такая неподвластна даже тем, что имеет все данные, чтобы ее посчитать. Всегда за кадром останется неучтенные сведения. Например требуется найти процент выживших после сложной онкологической операции. Имеем двух докторов, которые эту операцию делают. Имеем количество прооперированных пациентов с заданным диагнозом. У первого доктора процент выживших больше, но у него меньшее количество операций. У второго больше больных, потому что к нему едут со сложными случаями, и смертность выше из-за большого процента сложных и запущенных случаев. Кто реально лучше - не определить. Добавьте другие критерии отбора пациентов, например возраст, сопутствующие болезни, социальное положение и тд. Попытки подсчета упрутся в раздробленные группы пациентов, статистическая значимость учета которых будет никакой. Тем более что стремление правильного расчета неизбежно упрется в противодействие самих докторов, участвующих в этом исследовании. Не любят доктора таких проверок своей работы. Потому остается для оценки работы доктора только мнение пациентов и им сочувствующих, необъективное и предвзятое, часто неоправданное завышенными ожиданиями.

Представим пациента, которому хочется оценить доктора. Этот пациент будет учитывать мнение таких же как он, например при общении в очереди на прием, или в случайной беседе на улице со знакомым, или при исследовании интернета в поисках мнений о враче. Ну и конечно мнение будет доформировываться при личном общении. Но сколько тут критериев, которые ох как можно оценить двояко. Вы услышите быстро сформированное и уверенное суждение о вашей болезни от него и четкий план лечения, по сложной схеме, которая заставить попотеть, чтобы ее выполнить и подумаете что попали к знающему врачу. А потом выяснится, что другой более думающий, даже сомневающийся и неторопливый в суждениях доктор, тщательно обследовав и сто раз подумав вынесет другой диагноз и назначит один препарат, эффект от которого не замедлит сказаться. Внешний эффект общения действует на оценку быстро, но часто бывает обманчивым. Да, пациенту хочется ясности и эффективности сразу, но в жизни, как правило бывает сложнее.
Как часто приходится видеть прямо таки “простыни” назначенных лекарств по какой то своей схеме, а на поверку оказывается лишь написанием всего того, что доктор вообще знает по этой болезни. Эх, сколько бывает лишних назначенных препаратов! Сколько ненужных и дорогих лекарств приходится выпивать нашим пациентам лишь по прихоти доктора, которому пришлось верить.
Наверно уместно сравнение пациента с женщиной, которая вынуждена обманываться, потому что выбора нет. Личные флюиды доктора и неестественность ситуации в которой оказывается человек при общении с медицинским работником приводят к ошибкам. И не всегда эти чары рассеиваются.

А если доктор неадекватен? Эмоциональное выгорание.

Я и сам был порой полным неадекватом. Работа в экстренной хирургии, сутки работы, потом через сутки вновь. Все в отпусках. Дома отоспаться невозможно. Накапливается напряжение, которое не ощущаешь. Каждый больной в приемном отделении вызывает раздражение. Каждому задаешь однотипные вопросы, ведешь себя как следователь на допросе, пытаешься довольствоваться малым и за короткое время. Про себя думаешь, что ты суперэффективен. Эмоции нетерпения, злости, тревоги негласно сообщаются каждому, с которым ты общаешься. И если эта работа длиться в таком режиме долго, то выглядишь со стороны почти зверем. Длительное существование в условиях такого рода стресса приводит к эмоциональному выгоранию. В каждой специальности выгорание свое. В хирургии, когда операции каждый день по нескольку, ты уже считаешь, что любой пришедший - потенциальный человек на операционном столе. Уже становится проще сделать операцию, чем ее избежать. Проще не думать и разрезать, чем мыслить и исключить хирургическую патологию. В онкологии неизбежность смерти и ее частая встречаемость у твоих пациентов снижают порог чувствительности к страданиям. Ты уже чувствуешь что все знаешь, и каждого ждет один финал. Но это невозможно правильно донести до больного. Он тебя такого неизбежно не поймет. В памяти один пожилой доктор, который на любую жалобу пациента отвечал легковесным “ха-ха” с выражение типа “сколько у меня вас таких было и все в книге про вас уже написано”. Или вот такую ситуацию, которую я наблюдал воочию. Экстренная хирургия. Пациент с диагнозом - подозрение на аппендицит. В ходе недолгой беседы и осмотра подозрения сняты. Аппендицит решено оперировать. Пациент в раздумьях, подходит к доктору спустя небольшое время и обращает внимание, что боли прошли. Доктор безапелляционно вещает, что диагноз уже поставлен и назад пути нет. Представляю себя на его месте и все опускается внутри. Чего только не терпят от нас больные. В этой ситуации не лишним было бы подойти и осмотреть пациента еще раз, тем более что аппендицит на той операции оказался весьма сомнительным.
Нет, конечно не все доктора подвержены этой болезни. Есть стойкие натуры. Основным признаком того, что доктор не выгорел, это его индивидуальная реакция на пациента. Когда ты воспринимаешь каждого человека, не сгоняя в безликое стадо, то ты нормальный. У тебя просыпается сочувствие к чужой беде? Это правильная реакция. Но сопереживание, конечно не должно полностью захватывать тебя, ибо свои обязанности не выполнишь. Трезвость мышления всегда на пользу больному. Трезвость и внимание к деталям, которые ты видишь. А больной многого сам за собой не замечает. Потому то он к доктору и обращается, надеясь на внимание, участие и профессионализм.

Сопереживание и сочувствие необходимы

Двойственное положение любого доктора. Ты должен максимально трезво посмотреть пациента и рассказать о прогнозе и лечении, и одновременно проявить сочувствие, ибо больной в этом момент остается наедине с собой и теми сведениями, которые ты ему сообщил. Неизбежно в тебе он и будет первым искать мягкость, спокойствие и содружественность. Это сложно, если ты ответственно относишься к своей работе, если ты сомневаешься во внешней неразберихе симптомов и фактов, если тебе трудно поставить диагноз. И это надо все озвучить и удивить и огорчить пациента напротив.
Передо мной ряд пациентов, иногда приходящих на консультация по поводу развившегося тромбоза в венах из нашего онкологического учреждения. Нередко они приезжают лечиться в одиночку из далеких мест. Они собраны, конкретны и внимчивы. Порой прогноз их главной болезни можно увидеть уже на лице. Нужна выдержка, чтобы прочесть выписку с перечнем злокачественной патологии и не издать лишних эмоций. Онкологический пациент стремиться держаться за любую веревочку, связывающую его с жизнью, и часто мне приходится удивляться жовиальности, силе и жизнелюбию. Это тоже своеобразный урок на всю жизнь. Этот урок и для себя и для передачи другим. Как важно для таких больных, когда ты говоришь, что приходить на следующий осмотр нужно через определенное время.
В давние годы, когда я был молод и работал экстренным хирургом, однажды вечером в приемное отделение пришел молодой человек. Вот тогда я и ощутил человеческие возможности и силу духа. После травмы живота у него образовались за несколько лет до этого кишечные свищи. Несколько отверстий с выделением кишечного содержимого. Внутри брюшной полости спаечный процесс, и в этот раз он обратился за помощью ко мне, как к хирургу с симптомами кишечной непроходимости. Он был один, небольшой рюкзачок вещей, худоба на теле и бледность на лице. Он все прекрасно знал, что жить с такой болезнью трудно или почти невозможно. Сделать операцию по ликвидации свищей ему пытались не раз, но каждая приводила к ухудшению спаечного процесса в животе, и рецидиву свищей. Я предложил его положить в больницу, он в Обнинске был проездом издалека, но отказался. Я был бессилен предложить ему помощь, кроме обезболивания. Он спешил в свои далекие края и не собирался оставаться. Я отпустил его с обессиленными руками и опустошенной душой. Молодой, устремленный, но не жилец. Это не я ему дал надежду, а он мне объяснил своей жизнью, каким должен быть человек.
Сложный вопрос для меня о том, можно ли отходить от своих же назначений по лечению, если так просит пациент. Лечение назначено не просто так, оно необходимо, а пациент просит изменить. Компромисс из сочувствия и переживания за больного возможен. Это приходится делать скрепя сердце, и могут быть предвидимые осложнения.
Человек тогда понимает, что сочувствие делает тебя человеком, когда случается беда рядом. Примерь на себе чужую беду и получишь добро от других. Из этого должна состоять жизнь доктора. И да! Ты доктор не только в больнице, ты должен быть доктором по жизни.

Доверие в правде

На заре моей врачебной деятельности один мой наставник советовал при появлении одного специфического осложнения после определенной хирургической процедуры сокрыть его, и авось пронесет. Иногда это срабатывает. Но сколько мучений может принести доктору! Человек доверил тебе самое ценное - здоровье и жизнь, а ты совершил, пусть случайно или по незнанию вред, и скрываешь это. Если у тебя нет профессионального выгорания, то переживать это трудно.
Лучше и проще, когда пациент и доктор в одной лодке и между ними есть двустороннее доверие. Выплывут на этой лодке только двое, если будут работать сообща. Когда случается осложнение доктор стоит перед дилеммой. Что делать? Сообщить пациенту и уменьшить свой авторитет или скрыть под смурным видом и малословностью, а порой словесной бравадой и натянуть нить скрываемой недоверчивости, грозящей вылиться в поток злобы впоследствии. Если ты искренен, и у тебя честные трудности, то пациент простит многое. Не вывалить всю информацию об осложнении, которую знаешь, а дать дозированную часть, доступную пониманию и не мешающую идти дальше.
Пациенты, с которыми я честен, платят мне доверием и даже поддержкой. Бывает так, что они меня поддерживают. Я недоволен результатом, но меня успокаивают, что все пройдет и будет лучше. Удивительно, но это так.

Результат взаимодействия - доктор дает надежду.

И что в результате? Что должен вынести пациент из работы доктора над его здоровьем? Любой больной должен знать, что он попал по адресу, его правильно лечили и доктор возможно лучший из всех и профессионал своего дела. Его внимательно смотрели, чутко относились к запросам, внимали всем доводам. Ему дали информацию про его болезнь и рассказали, что делать дальше. На доступном языке все объяснили. Ну и самое главное - развеяли страхи и дали надежду. Болезнь хоть и серьезная, но не опасная, если прилагать усилия со стороны пациента. Впереди долгая жизнь.
И хотя слово врач созвучно слову врать, то что мы говорим должно быть не для сокрытия правды а для поднятия духа, чтобы с этой правдой дальше жить. Множество раз я пытаюсь объяснить женщинам с сосудистыми звездочками, что болезнь это не опасная для жизни и здоровья. Говоря правду прямо, я уверенным ударом бью в их безрадостное будущее. Не стоило так делать. Отдаленно, витиевато, с надеждой нужно рассказать, что лечение возможно, длительно и преходяще. И пациент скорее дойдет до всего сам, но со временем, а сказанное доктором сейчас оценит скорее положительно. Доктор не должен расстроить. Доктор должен направить. Самое худшее - остаться без надежды. А сколько раз я лечил отмирающие ноги после тромбозов артерий или запущенные трофические язвы. Ох как сложно, когда возникает вопрос об ампутации! Как трудно выдавливать из себя слова надежды и как нужны они пациенту и его родственникам!
Почти каждый пациент на приеме у флеболога приходит со своими страхами. Вся проблема в том, что доверить их вначале приема доктору трудно, а в конце вроде поздно. Так и уходят многие с неразрешенными страхами. Во флебологии люди опасаются наличия тромбов, отрыва тромбов, развития трофической язвы из видимого сейчас пятнышка, превращения сосудистой сетки в варикозные вены в будущем. И чаще бывает так, что мне говорят спасибо, после моего приема и слов приободрения. И уже в этом есть польза. Страхи и опасения, с которыми больной приходит, растворяются после работы доктора. Знаю многих докторов, которые предпочитают приврать, очернить, внести тревогу и это может принести временный результат, но для работы стратегически неприемлемо. Тщание, правда, доверие - вот необходимые для меня слагаемые успеха.

А доктор как относится к пациенту?

Отношение может быть индифферентное, положительное или отрицательное. В первом случае у доктора может не быть столько времени, чтобы отношение сформировалось. Или пациент настолько сух и точен, что никаких эмоций не вызывает. Или доктор просто не отзывчивый на эмоции.
Представьте пациента, который малословен, смотрит хмуро, на любую реакцию доктора относится с недоверием в глазах, нехотя выполняет команды, вспоминает только отрицательные моменты общения с докторами и вообще про медицину высказывает только негатив. Время общения с таким пациентом конечно хочется сократить.
А есть и противоположные тип. Больной воспринимает информацию от доктора спокойно, задает правильные вопросы по теме, может шутить и улыбаться, позитивно относится к сказанному, вспоминает других докторов с уважением, понимает трудности, которые упоминает врач. Бывает так, что у такого пациента учишься относится к жизни и болезни так, как он. Такому больному можно доверить максимум правды и посвятить его в частности болезни и лечения. Такого ты просто начинаешь уважать.

Правила врачебного приема

Есть медицинские формальные действия, которые выработаны веками. Доктор при осмотре пациента должен выполнить ряд требований. Не просто посмотреть на больное место, но и расспросить вокруг да около, и оглядеть еще много чего. Мне всегда приятно рассказывать и даже просто думать, что эти простые и важные истины многим поколениям российских врачей преподают от школы наших терапевтов 19 века Г.А Захарьина и М.Я. Мудрова. Жалобы, анамнез болезни и жизни, физикальный осмотр, данные дополнительных исследований. Не всякий пациент понимает, зачем все это, если болит палец на ноге и немало пациентов мучаются в сомнениях, что доктор просто от незнания тянет время и спрашивает явно ненужные сведения. Ох уж это удивление дилетанта, избыточное самомнение и достоевское «я право имею». Сколько раз я слышал от торопящегося человека: “Зачем вам это? Не задавайте лишних вопросов. Посмотрите на анализ (место боли) и скажите, что в нем не так и как это лечить”.
Все эти вехи осмотра играют значимую роль. Доктор узнаёт о пациенте формальные и неформальные вещи, его отношение к собственной болезни и даже будущему лечению. И даже если у конкретного пациента все эти мыслительные и физические действия вовсе не нужны, но в усредненном варианте кому-то могут и жизнь спасти. Забвение таких формальностей, лень воспроизводить каждый раз заповедные правила врачебного осмотра настигнут доктора в один прекрасный момент неправильным диагнозом, неадекватным лечением и отрицанием со стороны пациента.

Сколько слышишь от пациентов, что доктор на прошлом приеме даже не посмотрел на больное место, а лишь высказал своем мнение смотря на документы и данные инструментальных методов исследования. Как говорится - поставил диагноз не раздевая пациента. Не скрою, порой бывает так, что правильный диагноз можно поставить даже на основании того, как пациент входит в кабинет. Но как же это неправильно, если вы хоть на секунду займете место больного. Он долго собирался к вам на прием, мучился и боялся, а вы не глядя говорите о его болезни. Доктор практически любой специальности вынужден при осмотре касаться руками пациента. И это важная часть осмотра. Как велика роль простых прикосновений, когда вы сообщаете тепло своих рук и можете передать нечто особенное, которое словами не выскажешь. Мне лично удается отгадать при таких касаниях как их воспринимает человек - положительно, индифферентно или отрицательно.
Когда я оказываюсь на приеме другого доктора, но смотрю лишь со стороны, оказавшись случайно, или показывая своего пациента - то неизбежно и самовольно оцениваю его работу с профессиональной точки зрения, да и с человеческой тоже. Сравниваешь себя и его, выявляешь недочеты, радуешься удаче, и проверяешь на пациенте, как тому, нравится или нет. Когда смотришь со стороны то думаешь совсем по другому, и это прекрасная учеба для настройки твоего общения с больными.

Заключение

Доктор это прекрасная профессия для думающих и рефлексирующих людей. Добро, излученное тобой к тебе и возвращается. Добро не в словах, оно в выражении лица, потаенных чувствах и эмоциях твоего визави. Добро это мостик между человеческими душами. Добро это средство от одиночества. Добро и сочувствие это путь к спасению. Дать больному надежду - лучшее и первое назначение мудрого и опытного врача. Только после этого стоит говорить о лекарствах и других методах лечения. С надеждой пациенту легче, и назначенное он будет исполнять лучше.