В подколенной ямке, малая подкожная вена изгибается на 4 см выше подколенной складки, описывая дугу перед впадением по задней или заднелатеральной поверхности в подколенную вену (Рисунок 77).

Однако здесь множество вариантов и различных классификаций окончания малой подкожной вены, основанных на хирургических и рентгенографических данных.

Классификация Mercier описывает шесть типов завершения МПВ:

I: Сафенопоплитеальное соединение расположено от 2 до 15 см выше подколенной складки, в половине случаев ;

II: Сафенопоплитеальное соединение расположено от 2 до 15 см выше подколенной складки, но продлено стволом с анастомозом с БПВ ;

III: Так называемое высокое сафенопоплитеальное соединение с окончанием по задней поверхности бедра и впадением в бедренную вену, которая имеет коммуникантные связи с БПВ ;

IV: Сафенопоплитеальное соединение не существует и малая подкожная вена впадает в большую подкожную. ;

V: Высокое сафенопоплитеальное соединение по задней поверхности бедра в бедренную вену ;

VI: Сложное сафенопоплитеальное соединение, с большим числом внутримышечных анастомозов .

Основываясь на подобных критериях, Haeger сообщил, что окончание малой подкожной вены часто (6000 из случаев) расположено 3 см выше подколенной складки, расположенное ниже этой складки в только 8 % случаев.

Напротив, основываясь на рентгенографических данных, May и Nissl сообщили, что 76 % окончаний МПВ были расположены на 3 см выше на подколенной складки. Согласно этим авторам, завершение МПВ расположено ниже подколенной складки в только 1.5 % индивидуумов.

Для практических целей, мы предлагаем классификацию, которая одновременно принимает во внимание способы завершения МПВ и источников связанного рефлюкса, которые часто вовлекаются при рецидиве после операции. Параллельно необходимо описать сафенопоплитеальное соединение с атипичной морфологией, независимо от ситуации, с которой сталкиваются при лигировании сообщения между малой подкожной и подколенной венами.


Такая классификация основана на ультразвуковых и хирургических критериях, и может использоваться как основа для определения лечения:

Тип I
Сафенопоплитеальное соединение расположено в классической анатомической позиции (в подколенной ямке, обычно на 3-4 см выше подколенной складки):
A: Без других связанных источников рефлюкса;
B: С сочетанным рефлюксом в подколенной ямке через перфорантную вену или икроножную перфорантную вену (Рисунок 77);
C: С сочетанным рефлюксом от бедра, происходящего от ствола БПВ (вена Джиакомини) или промежностной вены, через ягодичные или глубокую бедренную перфорантную вену, или наконец через переднюю ветвь БПВ; (Рисунок 78);
D: Атипичная морфология сафенопоплитеального соединения (Рисунок 79).

Тип II
Сафенопоплитеальное соединение расположено высоко, более чем 5 см выше подколенной складки: (Рисунок 80)
A: Без любого другого источника связанного рефлюкса;
B: Со связанным рефлюксом от бедра, полученного из ствола БПВ (вена Джиакомини) или перинеальной вены, через ягодичную или глубокую бедренную перфорантную вену или передний приток БПВ.

Тип III
Сафенопоплитеальное соединение не существует (Рисунок 81);
A: Малая подкожная вена заканчивается непосредственно в БПВ:
B: Малая подкожная вена заканчивается в глубокой бедренной вене в верхней части бедра.

Атипичная морфология сафенопоплитеального соединения Понимание морфологических вариантов сафенопоплитеального соединения обязательно, чтобы определять оптимальный вид хирургического вмешательства.

Хирургия малой подкожной вены и подколенного рефлюкса должны достигать следующих целей:


Устранение только некомпетентных венозных стволов (рефлюкс может наблюдаться от перфорантных вен подколенной ямки без любого сопутствующего поражения МПВ);

Устранение всех источников рефлюкса (многие источники рефлюкса, связанного с МПВ могут быть найдены);

Лигирование сафенопоплитеального соединения, с устранением связи с подколенной веной.

Эта последняя процедура может быть трудна в случае атипичной морфологии сафенофеморального соустья.

Идеально, когда МПВ заканчивается на задней или заднелатеральной поверхности подколенной вены (Рисунок 77), но четыре других способа завершения могут также наблюдаться:

После глубокого изгиба, МПВ описывает дугу и представлена субфасциально аневризматически расширенной веной на участке ее соединения с подколенной веной (Рисунок 79A);

МПВ огибает подколенную вену медиально, затем описывает второй латеральный изгиб, перед тем как закончиться спереди в удвоенной подколенной вене (Рисунок 79B);

Сафенопоплитеальное соединение может заканчиваться в виде дельты, иногда аностомозируя с общим стволом медиальной или латеральной икроножных вен (Рисунок 79C);

Малая подкожная вена заканчивается в коллатерали подколенной вены (Рисунок 79D).



При всех этих ситуациях существуют препятствия для лигирования сообщения между подколенной веной и МПВ. Флебографические исследования Garcia Marques ясно демонстрируют, что неполная резекция сафенопоплитеального соединения может быть ответственна за рецидив из культи МПВ. Эти данные должны убедить нас в потребности при операции делать довольно широкий и травматичный разрез, принося риск некрасивых шрамов. Быстрые рецидивы в подколенной ямке наблюдаются несмотря на то, что операцию делал опытный хирург, и обратно при сафенопоплитеальном лигировании, выполненном далеко от подколенной вены не всегда бывают рецидивы.

Фактически, недостаточно брать только анатомические параметры во внимание. Подколенная ямка - высоко мобильная зона слияния вен, которое подвержено большим колебаниям давления. Гемодинамические параметры представляют обязательный элемент. Рецидив из культи МПВ может встречаться, когда есть высокое давление в подколенной или медиальной икроножной вене.

Лечебные решения должны основываться на комбинации анатомических и гемодинамических критериев, в добавлении к клиническим данным, факторов риска и состояния кожи. Это единственный путь гарантировать лучший компромисс между эффективностью и эстетическим результатом.

Высокое сафенопоплитеальное соединение представляет еще один источник трудности при операции (Рисунок 80). Когда соединение расположено выше подколенной ямки, оно залегает обычно глубоко и обычно требует большого разреза, с риском некрасивого шрама. Тем более, что это находится вне подколенной складки.


Атипичная позиция сафенофеморального соединения часто выявляемая при дуплексном сканировании, находится выше реального. Определение производится у стоящего пациента, когда фасция натягивается бицепсом бедра и слегка поднимается. Это натяжение исчезает при положении лежа на животе.
Рефлюкс, связанный с высокой МПВ может быть получен от:

БПВ через коммуникантную вену Джиакомини.
Должно быть отмечено, что в случае постуральной или посттромботической окклюзии дренажа подколенной вены возрастающий (восходящий? прим. переводчика) рефлюкс развивается при мышечном сокращении из сафенопоплитеального соединения через вену Джиакомини на БПВ. Эта ситуация может вести к несоответствующему стриппингу БПВ, ответственному за рефлюкс в подколенной ямке:

Перинеальная венозная сеть;

Ягодичная или глубокая бедренная перфорантная вена с восходящим курсом. Внутримышечный курс;

Передний приток БПВ.

От 15 % до 20 % случаев, когда сафенопоплитеальное соединение не существует (Рисунок 81). МПВ идет по задней поверхности бедра. Она отклоняется медиально и заканчивается в БПВ или более глубоко в глубокой бедренной вене. В этом случае интрамускулярный курс МПВ представляет трудности для полноценной хирургии. Однако, решение может быть в проведении катетера или эндоскопа через подколенную складку и продвижением его до проксимальной части бедра.





Назад