Назад

В физиологических условиях, 90% венозной крови возвращается к сердцу через глубокие вены и 10% через поверхностные вены. Этот венозный возврат обусловлен несколькими насосами, наиболее важными из которых являются движения диафрагмы при дыхании для бедрено-полой системы и клапанно-мышечный насос голени.

Постоянно изменяющееся равновесие между силами, которые генерируют венозный отток и протовостоят ему (Рисунок 50). Наиболее постоянный фактор противостоящий венозному оттоку есть гидростатическое давление, зависящее от силы тяжести. Обратно действующие силы - поднятие диафрагмы или кардиальный насос, аспирирующие венозную кровь, в то время как другие, например остаточное давление, проталкивают кровь.

В целом венозный поток зависит от фазы дыхания (начало или конец выдоха, респираторная пауза и др), положения тела, и наличия внешней компрессии (конструкция обуви, одежды и др.).

Движение венозной крови подчиняется одному закону: наличию градиента давления, который может меняться в разное время при изменении диаметра сосуда, позиции конечности, фазы респираторного цикла и др.

В состоянии отдыха, в середине выдоха, поток крови максимальный в глубоких венах. Кровь аспирируется из поверхностных вен к глубоким через перфорантные вены, когда их клапаны открыты.
Венозный кровоток уменьшается в течение респираторной паузы. В зависимости от положения тела или напряжения с задержкой дыхания градиент давления уменьшается или обращается и клапаны закрываются. Новое состояние достигается вскоре, в течение которого клапаны свободны в просвете вены. Кровь тогда циркулирует в обе стороны через перфорантые вены.

Только внезапные инверсии градиента давления индуцируют окклюзию клапанов, как это наблюдается при мышечном сокращении (Рисунок 51) : сокращающие мышцы сдавливают внутримышечные вены (например суральные вены)и межмышечные вены (например подколенную вну). Кровь в глубоких венах движется по направлению к сердцу с высокой скоростью. В это же время кровь в них аспирируется из поверхностной сети через перфорантные вены.


Когда мышцы расслабляются (Рисунок 52), внезапная дилатация вен сопровождается коротким рефлюксом, который индуцирует закрытие клапанов, иллюстрация этого на Рисунок 50.

В случае поверхностной венозной инкомпетенции например при поражении остиального клапана малой подкожной вены (Рисунок 53), мышечное сокращение продвигает кровь по направлению к сердцу через глубокие вены. Поверхностная кровь аспирируется к глубоким венам через перфорантные и сафенопоплитеальное соустье. Рефлюкса нет при мышечном сокращении в отсутствие поражения глубоких вен.


Когда мышца расслабляется (Рисунок 54), появляется рефлюкс от подколенной вены по направлению к малой подкожной вене с обратной регургитацией крови дистальнее к глубоким венам. В результате формируется циркуляторный (замкнутый) круг, или вено-венозный шунт между глубокими венами и поверхностными.

Некоторые элементы нужно подчеркнуть:

- только длительная регургитация крови, более чем одну секунду называется называется рефлюксом, более короткая при мышечном расслаблении только показывает мобилизацию объема крови между двумя здоровыми клапанами;

- рефлюкс крови отражает вено-венозный шунт между глубокими и поверхностными венами, или между двумя поверхностными. Этот последний пункт показывает рефлюкс в поверхностной системе при отсутствии нарушений в глубоких венах и наблюдается при извращенном дренаже из притоков основных подкожных вен в ствол;

- любые рефлюксы из глубоких сосудов связаны с перфорантной веной с дистальным обратным оттоком в глубокую систему. Компетентность вены бывает и при её расширении более 2 мм. Это мнение опровергает убеждение, что расширенная перфорантная вена всегда некомпетентная. Любое исследование вен должно учитывать морфологическую или анатомическую характеристику вместе с гемодинамической.

Перед обсуждением этих гемодинамических критериев, мы должны сказать, что этот венозный рефлюкс встречается не только при мышечной релаксации, но также наблюдается при мышечном сокращении.

При обструкции глубоких вен, мышечное сокращение индуцирует увеличение давления в этих мышцах (Рисунок 55), "напрягает" клапаны перфорантных вен и индуцирует поверхностный рефлюкс. Место рефлюкса очевидно зависит от места обструкции. Кровь из других частей поверхностной сети уйдет по направлению к проходимому участку глубоких вен.

Увеличение давления в глубоких венах может происходить из-за механического препятствия (тотальный или парциальный тромбоз, наружная компрессия), но также и при гемодинамических препятствиях (сокращение мышц голени с задержкой дыхания как например в случае "ноги тяжеловеса"). Наружная компрессия может быть от кист, опухолей но и также при врожденных аномалиях: ненормальный курс глубоких вен, которые идут не вдоль вен, а вокруг них, и следовательно сжимаются при каждом мышечном сокращении. Наконец, повторяемое напряжение в нефизиологических позициях также ведёт к наружной компрессии.

При мышечной релаксации (Рисунок 56), в зависимости от мест обструкции, полностью или частично, при недостаточности глубоких вен, рефлюкс через перфорантные вены также наблюдается при некоторых состояниях, например в остиальном клапане на рисунке Рисунок 54. Этот рефлюкс, начинается иногда изолированно и распространяется проксимально в дугу БПВ или дистально.



Эти формы рефлюкса, вторичны к некомпетентности перфорантных вен при мышечном сокращении и релаксации сочетаются "взрывным" феноменом. Это привело к идее, что варикозные вены развиваются от дистальных перфорантных вен. В поздних стадиях, рефлюкс в этих перфорантных венах, особенно венах Коккета, приводит к поражению кожи.

Венозная гемодинамика - сложная дисциплина, которая должна существовать в сочетании с анатомическим описанием.

Не стоит забывать, что не все виды венозного рефлюкса патологические а только те, которые ассоциированы с варикозным синдромом (расширенные, извитые вены с рефлюксом, функциональными признаками или трофическими расстройствами.

Физиологически, вена постоянно приспосабливается к изменениям давления действием насосов или изменением диаметра. Венозная циркуляция не однородная: отличается на разных территориях, увеличено внезапно в определенных точках, может меняться очень быстро на обратное.

При патологических состояниях рефлюкс должен быть характеризован следующим:

- его происхождением: вено-венозные шунты идут от глубоких вен с вовлечением поверхностных вен, перфорантных вен или тазовых вен, или веновенозные шунты есть между двумя поверхностными венами
- топография венозной сети (картография).

Наиболее расширенные перфорантные вены могут быть с механизмом "reentry" и компетентными. Динамические тесты обязательные для определения этих различий. Эти динамические тесты также показывают париетальную функцию (способность к сокращению венозной стенки). Определение рефлюкса не просто по его продолжительности, но также включает уровень развития основной варикозной сети, а также качественного иследования механизмов повторного входа и мышечную помпу голени.


Назад