ФЛЕБОЛОГ В ДУБЛИНЕ

Ирландская методика склеротерапии

Dublin XX век

Статьи Джорджа Фегана

Перевод Паршутин Ю.В.

Статья 1.
НЕПРЕРЫВНАЯ КОМПРЕССИОННАЯ МЕТОДИКА ИНЪЕКЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН

Варикозные вены лечат инъекциями более столетия. Уже в 1835 году пациентов лечили методом инъекций в главном госпитале Массачусетса (Linton 1963). Но с тех пор популярность этой формы лечения то росла, то уменьшалась. Конечные результаты лечения в начальных стадиях заболевания никогда не оценивались, но поздние обзоры (Howard et al. 1931, Robertson 1947, Fenney 1951) показали, что у многих пациентов конечный результат был хуже, чем существующее состояние до лечения. В тромбированном сегменте вены возникала реканализация в течение нескольких месяцев. Серьезное возражение склеротерапии в том, что происходит некон-тролируемый тромбоз в венах с интактными клапанами, повреждая их и уменьшая возможности периферической венозной помпы (Agrifoglio и Edwards 1961). Реакция вен на инъекцию разная. Иногда тромбоз принимает ужасающие формы, в то время как в других случаях не имеется никакого доказательства реакции вообще. Реже остается тонкий, безболезненный, шнуроподобный сегмент вены. Это заставляло меня думать, что такая спазмированная вена менее вероятно подвергнется реканализации, и в этом направлении я стал работать.
Объяснение лечения
Несколько лет назад я понял, что компрессия после введения склерозанта приводит к появлению на месте инъекции интактной шнуроподобной вены. С другой стороны, когда давление не применялось, появлялись признаки сегментарного тромбофлебита. Последствия были подобными, даже при временном снижении давления, прежде чем закрытый сегмент вены был мог организоваться. Чтобы объяснить гистопатологические изменения, биопсийные материалы от наших пациентов в разные интервалы времени после лечения сравнивались с экземплярами от пациентов с травматическим тромбофлебитом. Всего было исследовано 135 экземпляров. Сильные колебания гидростатического давления в не тромбированных венах действуют как водный молоток на тромбированный сегмент, постепенно оттесняя тромб от венозной стенки. Если сжатие не применялось, то каналы в вене формируются, тромб захватывается тромбобластами и капиллярами. Тромб сжимается, каналы объединяются и просвет вены вновь открывается. Капилляры развиваются из vasa vasorum и, казалось бы, могут разрушать внутреннюю эластическую мембрану. Однако я нашел, что чем более явное фибробластическое вторжение, тем меньше вероятность повторного открытия вены. Ни в каком случае не было прямой связи между щелями в тромбированной вене и артериовенозной сетью, являющейся результатом vasa vasorum. Очевидно поэтому хороший результат лечения при вторжении в тромб капиллярной сети, и менее вероятно формирование каналов и повторное открытие вены. Таким образом, непрерывное сжатие после введения склерозанта противодействует гидростатическому давлению крови в смежных венах и ограничивает формирование каналов.
Успех лечения варикозных вен зависит от восстановления, если возможно периферической венозной помпы (Dodd и Cockett 1957), которая имеет значительную резервную мощность, сходную с другими функциональными системами в организме. Только когда патологический эффект превышает этот резерв, давление в поверхностных венах при движениях ног не уменьшается. В результате мышечно-эластическая стенка вены не восстанавливает свои размеры и вена становится варикозной. Следовательно, варикозные вены не раннее проявление снижения функциональной способности помпы, и исправлять ее удалением всех варикозов не следует. Инъекционное лечение до настоящего времени было ограничено, и физиологические обстоятельства редко принимались во внимание. Эффективность оттока крови от нижних конечностей может быть достигнуто 1-нахождением венозных сбросов, 2-постоянным управлением сбросов крови, с предотвращением повреждения нормально функционирующих клапанов и вен. Расширенные вены могут уменьшиться стать нормальными, когда патологический сброс крови ликвидирован. Это обычно замечено в послеродовом периоде, и в своей клинике я имел та-кое наблюдение. Из-за этого, я оппозиционно настроен в отношении удаления больших сегментов вен.
Материал и Методы
13352 пациента проходило лечение. Из них 8150 были обработаны мной, а 5102 моими коллегами. Не было никакого выбора случаев, и пропорционально похожие результаты осложнений были получены. 2760 пациенток были беременными. Беременность не была расценена как противопоказание, поскольку адекватное внимание к венам в этом периоде необходимо для предотвращения серьезных варикозов в будущем.
Диагноз
Наиболее удовлетворительные результаты были получены у тех пациентов, у которых место сброса крови через некомпетентные перфорантные вены было точно определено. Гарантия успеха здесь - терпеливое исследование вен у новых пациентов. Обращалось внимание на болезни ноги в анамнезе, поверхностному тромбофлебиту, и тромбозу глубоких вен. Наличие глубокого тромбоза не расценено как противопоказание к лечению. Отмечалась также наличие предыдущего инъекционного лечения, или оперативного. Если имелась язва, исследовался уровень гемоглобина, анализ мазка крови, мочи и реакция Вассермана.
Ноги осматривались в вертикальном положении, и видимые расширенные вены отмечались синим карандашом. Нога пальпируется по окружности, чтобы выявить ощутимые, но менее очевидные вены. Когда пациент стоит, то расширенная вена неоднократно перкутируется, в то время как другая кисть пальпирует поверхность ноги. Эта комбинация удара и пальпации часто позволяет найти поверхностную вену, которая может быть пропущена при осмотре и пальпации.
Если такая вена есть, то ее отмечают карандашом. Далее пациент ложится, и нога поднимается в течение 2 минут. Лучше с закрытыми глазами, чтобы увеличить осязательную чувствительность, хирург пальпирует ногу пальцами обеих рук. Фасциальные отверстия некомпетентной проникающей вены лучше идентифицируются пальпацией поднятой ноги. Важно не смотреть на ногу, так как глаз отвлекает маркировка вен. Пальцы обследующего неоднократно следуют вверх и вниз по ноге, и находят отверстия в фасции, открывающие мягкие мышечные ткани, показывают себя как паховые отверстия брюшной стенки. Хирург отмечает их карандашами разного цвета. Пальцы ставятся в каждое отверстие, и пациента просят встать. Теперь пальцы один за другим убираются, и заполнение венозного комплекса из глубоких вен через перфорантные легко наблюдается. Эти точки отмечаются карандашом разных цветов. Именно к этому сегменту вены должно быть уделено внимание, и если постоянная преграда будет произведена здесь, оставшиеся вены восстановят свой размер, клапаны восстановят функцию, и порочный круг будет разорван. У многих пациентов один палец, помещенный в правильное фасциальное отверстие будет управлять заполнением венозного комплекса на большой площади. Это привело меня к сомнению в важности оперативного лечения большой подкожной вены. У 13000 пациентов обработанных нами, ни один не был должен получать лечение большой подкожной вены. Самый высокий пункт лечения была верхняя коммуникантная Гунтерова вена.
Лечение
В течение последних 12 лет мы придерживались следующих принципов лечения
- Лечение должно быть простым
- Не должно быть смертельных случаев
- Осложнения как можно реже
- Стоимость времени пациента и пребывание в больнице как можно меньше
- Лечение должно быть безболезненным
- Эффект лечения должен быть длительным
- Лечение должно иметь научное обоснование
- Контроль за лечением в течение 5 лет у не отобранного контингента пациентов
- Лечение должно быть применимо не только в руках основателя метода
Метод, описанный здесь исполнен этих потребностей. Когда место несостоятельности вены найдено, пациент садится вертикально на кушетку, и иглу вкалывают в выбранный сегмент вены. Аспирация нескольких капель крови показывает, что игла находится в вене. В то время как шприц находится наготове, пациент ложится и поднимает ногу для опустошения вен. Палец теперь располагается по разным сторонам от иглы по ходу вены, и выбранный сегмент вены изолируется пальцевым сжатием. Дистанция между пальцами максимально 5 см. Тетрадецил сульфат 3% 0.5 мл вводится и игла извлекается. Пальцевое давление длится от 30 до 60 секунд после инъекции, и нога забинтовывается в этом месте.
Пальцы убираются только тогда, когда бинт закроет место необходимое для компрессии. Эта процедура должна быть выполнена с заботой, потому что надо не повредить соседние компетентные клапаны, и ограничить реакцию в коротком сегменте вены. Прокладка из резины помещается над местом инъек-ции, и затем бинтуется. Нога и бинт покрываются эластичными чулками, которые пациенты носят постоянно, день и ночь, до следующего посещения. Правильное применение бинтов из-за важности заслуживает отдельного опи-сания. Компрессия должна быть адекватной, достаточной для вен, без препятствия артериальному кровотоку. Если есть подозрение в артериальной недостаточности, должно быть проявлено внимание к этому.
Метод предусматривает 3 типа компрессии:
1. Специфическая локальная компрессия прокладкой резины.
2. Изометрическая компрессия бинтованием
3. Изотоническая компрессия эластичными чулками
Важность этих трех типов компрессии определяется увеличением диаметра ноги при движениях. Изометрическое сжатие важно при увеличении диаметра, в то время как изотоническое сжатие важно при уменьшении диаметра. Бинтование применяется таким образом, чтобы принимать во внимание контуры конечности. Колено забинтовывается восьмиобразно, с перекрестом сзади. Лодыжка с перекрестом спереди. Резиновая прокладка в подколенной ямке предотвращает повреждение кожи от бинта. Чтобы бинт в верхней части бедра не спадал - выше края подкладывают прокладку из резины. Бинтование считается не полностью законченным, пока нога не закрыта от корней пальцев до проксимального места инъекции. Рука должна свободно скользить по ноге после бинтования.
Пациенту немедленно объясняется важность ходьбы и невозможность стояния на месте. Если бинт ослабевает, пациент должен лечь и при поднятой ноге забинтоваться вновь.
Спустя неделю пациент вновь приходит на осмотр, и при существовании патологических сбросов крови производится повторное введение склерозанта. Использование многократных инъекций при первом посещении уменьшает число введений в следующий раз. Введение лекарства осуществляют снизу вверх. Давление поддерживается в течение шести недель после конечного введения. Чтобы получить лучшие результаты, нужно проводить лечение в специализированной клинике. При повторном посещении через неделю на месте узла ос-тается малозаметный и тонкий сегмент вены. При микроскопическом обследовании лучший результат наблюдается при эндосклерозе, хуже, если возникает тромбофлебит. Применение компрессии в течение 6 недель закрепляет организацию эндосклероза. В обзоре 700 пациентов в 81.6 % имелись удовлетворительные результаты.
Если компрессия прервана после введения, или проводилась неадекватно, то в месте инъекции появляется чувствительный узелок. Это расценивается как локальный тромбоз. Иногда реакция более сильная, но с последующей компрессией происходит улучшение. Случайное внесосудистое введение вряд ли приведет к серьезным последствиям, при условии, что количество склерозанта небольшое, и он распространяется далеко от надкостницы, нервов, кожи.
Вероятность подкожной инъекции существует, но последствия нивелируются во многом применением резиновой прокладки. Возможное попадание склерозанта в глубокие вены расценивается как главный недостаток к лечению варикозного расширения вен склеротерапией. С нашей методикой склерозант ограничен в сегменте вены в течение долгого времени. Это проверено введением радионепрозрачного материала с склерозантом и последующей радиографией ноги пациента. Не было ни одного случая попадания препарата в глубокие вены и случаев легочной эмболии. После лечения венозной недостаточности у пациентов с перемежающейся хромотой, хромота исчезала в некоторых случаях. Выраженное ожирение уменьшает возможности полноценной компрессии. Стало практикой, когда мы советуем сокращать вес в пределах 10 процентов к нормальному, в зависимости от возраста и веса.

Резюме
Методика склеротерапии, основанной на физиологических соображениях ис-пользовалась успешно более чем у 13000 пациентов. Гистология показала длительный эффект. Предварительный обзор 760 пациентов, обработанных в течение шести лет показал возврат болезни у 15 %.Беременность и предыдущий тромбоз глубоких вен не расценены как противопоказания к этому методу лечения.


ССЫЛКИ

Agrifoglio, G., Edwards, E. A. (1961) J. Amer. Med. Ass. 8, 178.
Arenander, E., (1960) Acta. chir. Scand. Suppl.260.
Dodd, H., Crockett, F. B. (1957). Pathology and Surgery of the Veins of the Lower Limb. Edinburgh and London.
Fegan, W. G. (1953-54) Clin. Rep. Rotunda Hosp. P..14.
(1960) Proc. R. Soc. Med. 53, 837.
(1961) Minerva cardioangiol. Europ. P.481.
Fenney, P. W. (1951). Ann. Surg. 133, 386.
Howard, N. J., Jackson, C. R., Mahon, E. J. (1931) Arch. Surg. 22, 353.
Linton, R. R. (1963) J. Amer. Med. Ass. 183, 198.
Mathieson, F. R. (1953) Acta chir. Scand., 105, 376.
Robertson, H. F. (1947) Canad. med. Ass. J. 57, 455.


Статья 2.
ОСЛОЖНЕНИЯ КОМПРЕССИОННОЙ СКЛЕРОТЕРАПИИ

Лечение варикозных вен посредством компрессионной склеротерапии используется в Дублине более 20 лет, и имеет все больше последователей в мире. Эта методика включает диагностику некомпетентных перфорантных вен в стопе, голени и бедре, и введение склерозанта (натрий тетрадецил сульфат) в эти узлы. Затем на место введения накладывается резиновая прокладка, эластичный бинт, и эластичный чулок в качестве компрессии, пока вена не станет нечувствительным тяжом под кожей. Из-за широкого распространения этой методики, необходимо описать осложнения, которые могут возникнуть, и методы их лечения.
Классификация осложнений:
1. Местные осложнения
2. Сосудистые
3. Генерализованные
Местные осложнения
1.1 Боль в месте инъекции
Некоторые пациенты жалуются на боли в месте инъекции, особенно первые ночи, после введения склерозанта. Пациент должен быть информирован, что ходьба избавляет от боли. Причина этих болей не известна. При сравнении болезненных и не болезненных вен, отличия между ними нет. Основное лечение - это объяснение пациенту, что боли пройдут через день или два. Надо проверить плотность прилежания бинтов, кроме того, надо советовать употреблять анальгетики, и больше ходить.
1.2 Ограниченный тромбофлебит
Ограниченный тромбофлебит возникает у тех пациентов, у кого не удалось полностью освободить вену при введении склерозанта, и у тех, где была неадекватная компрессия в месте инъекции. Часто встречается некомпетентная вена рядом с местом предыдущего введения. Лечение предусматривает компрессию и поощрение ходьбы. Отказ от этого приводит к восстановлению просвета вены.
1.3 Язва
Нечасто внесосудистое введение препарата приводит к поверхностной язве, которая обычно безболезненная. Это происходит нечасто в руках опытного оператора, и надо следить, чтобы игла не выскользнула из вены, когда нога поднята, а также нельзя вводить более 0.5 мл препарата в каждый узел. Лечение заключается в сухом бинтовании и поддержания хорошей компрессии этой области. Должна поощряться ходьба. Заживление язвы происходит за несколько недель.
1.4 Пигментация
Пигментация происходит иногда по ходу вены. Это осложнение важно для тех пациентов, которые приходят для лечения косметических недостатков, что само по себе не заслуживает поощрения. Пигментация обычно проходит за 12 месяцев.
1.5 Локальная парестезия
Иногда пациент может жаловаться на парестезию в обработанной ноге. Это происходит из-за введения лекарства в том место, где оно может воздействовать на поверхностный нерв. Это не требует лечения, и восстановление происходит в течение нескольких месяцев.
Сосудистые осложнения
2.1 Восходящий поверхностный тромбофлебит
Восходящий поверхностный тромбофлебит большой подкожной вены начинается в верхнем крае бандажа, и продлевается к паху. Такое осложнение может происходить, когда бинт скатывается, и формируется острый, травмирующий край. Чтобы этого избежать, необходимо, чтобы прокладка находилась выше верхней границы бинта, вдоль большой подкожной вены. Это создает постепенный переход от сжатой к несжатой вене и предотвращает повреждение вены краем бинта. Лечение этого осложнения: бинтование, применение резиновой прокладки по тромбированной вене, ходьба и применение анальгетиков.
2.2 Глубокий венозный тромбоз и легочная эмболия
Это редкие осложнения компрессионной склеротерапии. Такие случаи описаны. В одном случае произошла эмболия, но пациент в то время употреблял контрацептивную пилюлю. Есть несколько объяснений, почему тромбоз глубоких вен и легочная эмболия происходят редко. Сначала склерозант, который вводится в небольшом количестве, воздействует только на интиму сосуда, но не на кровь. Он быстро инактивируется кровью, и фактически не тромботический, а гемолитический агент. Также пациент должен ходить, по крайней мере, 1 час после инъекций, и далее продолжать ходьбу на протяжении всего лечения. Если это осложнение происходит, то лечение стационарное.
2.3 Внутриартериальное введение склерозанта
Редкое, но серьезное осложнение - внутриартериальное введение склерозанта. Обычно чаще всего он попадает в a. tibialis posterior за медиальной лодыжкой. Изменения в ноге при этом говорят о развитии гангрены некоторой ее части. Более внимательное отношение к обработке перфорантных вен позади медиальной лодыжки должно быть предпринято. Доктор должен пальпировать эту артерию перед введением, чтобы не попасть в нее. Если это осложнение происходит - схема лечения состоит из введения новокаина вокруг артерии, локального охлаждения и системной гепаринизации, а также вливания низкомолекулярного декстрана.
2.4 Чрезмерная компрессия
Боли в ноге вследствие сильного сжатия особенно бывают у пожилых пациентов, на фоне атеросклероза. Этого можно избежать осторожным бинтованием. Пациенты с тугим бинтованием должны быть предупреждены, что бинты можно снять ночью, и повторно забинтовать утром, не вставая с постели. В некоторых случаях это делает доктор, сначала удаляет бинты, а затем бинтуем более свободно. Обычно пациента сначала беспокоят боли, лишь потом ишемия приводит к повреждению.
Аллергические реакции:
Если у пациента появилась аллергическая реакция в ходе лечения, то дальнейшее использование лекарства противопоказано. Анафилактический шок происходит очень редко. Пациент жалуется на заложенность в груди, тошноту, слабость. В некоторых случаях имеется потеря сознания. Прежде чем начинать лечение, у пациента необходимо выяснить аллергологический анамнез, и должно быть все необходимое оборудование для лечения этого осложнения. Более часто, но все же редко, бывают отсроченные виды аллергии. В этих случаях пациенты жалуются на высыпания, от небольших до генерализованной крапивницы и отека Квинке. Все эти случаи успешно лечатся назначением антигистаминных препаратов.
Заключение
Эти осложнение вообще гораздо чаще вероятны у неопытного врача. Желательно, чтобы компрессионная склеротерапия выполнялась в клинике, которая занимается только лечением варикозных вен. Методика должна выполняться тем, кто использует ее часто, потому что, успешный конечный результат находится в прямо пропорциональной зависимости от количества практики. Редкие инъекции в амбулаторной клинике должны избегаться.


Статья 3.
НЕПРЕРЫВНАЯ КОМПРЕССИОННАЯ МЕТОДИКА ИНЪЕКЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН

Нет никакой стандартной методики для лечения варикозных вен. Инъекционное лечение пользуется дурной славой, из-за того, что установлено рецидивирование болезни, часто ухудшающее состояние вен до лечения. Мы использовали инъекционную методику в течение более 10 лет, и нашли, что при этом нет высокого процента рецидивов, и конечно состояние пациентов не ухудшалось после лечения. Большая часть нашей работы была выполнена на беременных женщинах.
Во время беременности появляются тревожные признаки. Эти симптомы уменьшаются после одной или двух инъекций. Само по себе это уже заслуживает внимания, и кроме того, такая тактика сводит к нулю послеродовые тромбофлебиты.
Судороги в ноге, усталость, пульсирующие боли, постоянные боли в ноге уменьшаются вместе с отеками, экземой и образованием язв. В течение 7 лет ни один пациент не был направлен из амбулаторного отделения по лечению вен больницы Ротонды для операции. Ни один пациент не посетил клинику с варикозной язвой, там где такая язва была прежде.
Часто говорят, что бессмысленно лечить варикозные вены во время беременности, так как в высоком проценте случаев имеется спонтанное восстановление вен после родов. Это может быть истиной, но если учесть, что на одного мужчину приходится 5 женщин, больных варикозным расширением вен, и что 4 из 5 датируют начало варикоза со времени беременности, то если вены лечить в течение беременности, меньшее количество женщин будет потом страдать от этой болезни.
Фактически неправильно говорить, что в высоком проценте случаев происходит восстановление вен после родоразрешения, несомненно большое улучшение, но полное восстановление редко, и у многих развивается тромбофлебит. К этой группе должно быть привлечено внимание. Вены уменьшаются во время воспаления в них. Но постепенно просвет тромбированной вены восстанавливается, и из-за присоединяющегося клапанного ущерба давление в этой восстановленной вене выше чем прежде. Через 6 месяцев или через год пациенты в этой группе найдут, что их вены стали намного хуже, чем до беременности. Если этих пациентов обследовать, то результат подтвердится.
Чтобы правильно лечить варикозные вены, нужно знать физиологию периферийного венозного насоса. Если кратко, то в мышцах голени имеется мощная насосная система, которая во многом аналогична сердцу. Принцип лечения должен концентрироваться на восстановлении венозного насоса в большей степени, чем на стирание видимых признаков варикозной болезни. Чтобы это правильно делать, надо найти точки в венах с некомпетентными клапанами, потому что через них кровь течет в неправильном направлении, и давление соответственно передается неправильно. При этом возникает 2 вида патологии - повышенное давление в поверхностных венах и недостаточный отток крови к сердцу.
Введение склерозанта в вену может сопровождаться разнообразием реакций, изменяющихся от широко распространяющегося тромбофлебита до минимального или никакой реакции. Идеальный метод достижения цели постоянного блокирования патологической утечки крови состоит в том, чтобы сделать из вены короткий участок фиброзного перерождения. Это обычно достигается при следующей процедуре:
1.Выбор вены с отчетливой границей
2. Введение склерозанта, когда вена освобождается от крови
3. Удержание склерозанта в вене в течение 30 секунд
4. Применение немедленной компрессии в месте введения, и поддержание до того времени, когда будет уверенность, что в вертикальном положении кровь из смежного венозного сегмента не сможет повторно открыть необходимый сегмент.
Важно посвятить много времени исследованию ноги пациента, и точно разметить точки, где есть некомпетентные вены, потому, что одна инъекция, в должном месте, может избавить пациента от многих вен. Правильное определение мест выхода некомпетентных перфорантных вен складывается из 3 факторов:
1. Знание нормальной позиции перфорантных вен
2. Тип варикоза
3. Пальпация фасции ноги
Если провести исследование ног пальцем, то каждый может почувствовать, что в глубокой фасции имеются слабые места. Исследующий найдет, что эти точки слабости соответствуют местам утечки крови из глубоких вен в поверхностные и расположенным в этом месте поверхностным варикозным узлом. Пальцевое давление в этом месте будет управлять заполнением поверхностных вен. Эти слабые места - место для инъекции.
Процесс повторного открытия просвета тромбированной вены виден на рисунке: От рисунка 1 до 3 можно видеть процесс повторного открытия который я думаю является всеобщим. Рис 1 показывает каналы между тромбом и стенкой вены. На рис 2 процесс захватывает до 1\3 просвета вены. Рис 3 показывает новый канал, который заменяет мелкие каналы, тромб от центра смещается к одной стенке вены. Мы полагаем, что процесс восстановления просвета вены результат комбинации трех факторов:
1. Высокого давления в смежных венах.
2. Развитием каналов между стенкой вены и отторгаемым к периферии тромбом.
3. недостатком внешней компрессии.
Мы полагаем, что это общий метод, посредством которого просвет тромбированной вены становится восстановленным, и это может происходить довольно быстро, фактически в пределах нескольких недель после начала тромбоза. Эти явления мы наблюдали во многих случаях. Но если вена освобождена перед инъекцией, введенный склерозант поддерживается в небольшом сегменте вены определенное время и производится немедленная компрессия, то гистология вены отличается. Это показано на рис 4-6. Мы обращаем внимание на отсутствие комка организованной крови, большей эндотелиальной реакции и большего утолщения и фиброза в стенке вены. Мы лечим все варикозные вены без отбора. Самый обычный узел для введения - перфорант Гунтера, выше медиального мыщелка бедренной кости.
Насколько мы знаем, не имелось никаких побочных действий при этой методике и склерозанте . Опасность излития раствора в глубокие вены теоретическая, если количество раствора небольшое. В шести случаях после лечения Гунтеровского перфоранта, варикоз большой подкожной вены исчезал. Это последнее наблюдение важно в отношении оценки операции Тренделенбурга. Три пациента с перемежающейся хромотой избавились от этого после лечения варикозных вен. Пациенты, которые перенесли глубокий тромбоз в течение беременности или после перелома и кто впоследствии получил поверхностную варикозную болезнь, обработаны нами. Мы игнорируем глубокий тромбоз в анамнезе, и полагаем, что эти пациенты требуют изоляции утечек крови из периферической помпы, в большей степени, чем те, кто не переносил этой болезни. Они страдают от повышенного давления в поверхностных венах и нарушенного оттока крови от ног. Если поверхностные вены разрушены, то имеется улучшение их состояния, однако нога не возвращается к нормальному состоянию. Внесосудистая методика, которую мы использовали в большом количестве случаев), была найдена особенно полезной в обработке лабиальной варикозной болезни и больших аневризматических сосудов в подъеме стопы.
Чтобы избегать неприятной реакции после внесосудистой методики, необходимо использовать только маленькое количество раствора, распространять его хорошо в тканях, сохранять его далеко от кожи и применять компрессию с мягким каучуком над местом введения.
Вывод:
Опыт, основанный на лечении более 4000 пациентов показал, что методика немедленного и непрерывного сжатия после введения склерозанта в пустую вену в выбранном месте заслуживает внимания. Кроме быстрого облегчения, длительность лечебного эффекта была лучше, чем после операции. Сущность метода заключается в предотвращении формирования большого тромба с последующей реканализацией. Это может быть достигнуто путем немедленной и непрерывной компрессией в месте инъекции

Обсуждение лечения варикозных вен во время беременности. Слушания Королевского Общества Медицины октябрь 1960. Секция Акушерства и Гинекологии, стр. 37-40)


Статья 4.
КЛАПАННЫЙ ДЕФЕКТ В ПЕРВИЧНЫХ ВАРИКОЗНЫХ ВЕНАХ

George Fegan Dermot Fitzgerald Bill Beesley


Сэр, мы отвечаем на статью Mr. Ludbrook относительно клапанного дефекта при первичном варикозе. "Варикозные вены" - неудачное описание, так как это привлекает внимание к одному из наименее важных аспектов этой болезни. Часто пациенты с серьезными симптомами и признаками не имеют расширенных, удлиненных, извилистых вен. Более соответствующее название этой болезни - хроническая венозная недостаточность. Mr Ludbrook, по нашему мнению прав в том, что клапанная недостаточность возникает при повреждении клапана, дефекте венозной стенке, гормональном дисбалансе, увеличении тока крови, и по некоторым другим причинам. Однако по нашему мнению неправильна отправная точка, что некомпетентность прежде всего в сафенофеморальном переходе.
Мы лечили за последние 12 лет около 15 тысяч пациентов, и у многих из них, кто имел варикоз магистральных вен, не требовалось перевязки сафенофеморального перехода. Исчезновение варикоза большой подкожной вены после блокировки гунтерового перфоранта заставляет думать, что акцент на сафенофеморальном переходе при лечении варикозных вен неуместен. Интересно, что Mr. Hobbs также нашел, что сафеноварикс и варикозная болезнь наружных половых органов у женщин исчезает после блокировки несостоятельного гунтерового перфоранта.
Мы полагаем, что первичное повреждение у пациентов с венозной недостаточностью - несостоятельность клапана одной или нескольких перфорантных вен. Поверхностные вены подвергаются патологическому давлению, далее часть вены выше некомпетентного перфоранта со временем расширяется. Дилатация распространяется вверх, вызывая вторичную некомпетентность в поверхностных венах. Когда дилатация достигает сафенофеморального перехода, клапаны в этом месте становятся некомпетентными. Когда перфоранты блокируются, поверхностные вены восстанавливают объем, и клапаны, в том числе и в сафенофеморальном переходе восстанавливают функцию.
Именно при вторичной недостаточности клапанов проба Тренделенбурга и жгутовая проба на середине бедра вводят в заблуждение. Ludbrook показал, что почти нормальное снижение давления (45 mm. Hg) происходит у пациентов с варикозными венами, кто осуществляет упражнения ногой после того как наложен жгут на середину бедра. Конечно имеется падение давления, но если имеется некомпетентный клапан в перфоранте ниже наложения жгута, то снижение это небольшое. Давление проявляемое жгутом при этой пробе достаточно чтобы перекрыть не только поверхностные, но и глубокие вены. Этот тест - ведет к неадекватной диагностике, и ответственный за многие ошибки и неудачи в лечении. Давление жгута, накладываемого, чтобы блокировать поверхностную вену, может оказаться достаточным, чтобы пережать и общую бедренную вену. Но если испытание выполнено пальцем, который пережимает большую подкожную вену в верхней трети бедра, то будет замечено заполнение из некомпетентных перфорантных вен. Это походит на наше диагностическое испытание, предварительно описанное. По нашему мнению исследования Ludbrook по измерению интравенозного давления неадекватны и следовательно водят в заблуждение. Он сделал запись давления в поверхностных венах и затем обращается к значению среднего давления. Результаты дают ложное изображение функции насосного механизма, ответственного за отток крови от нижних конечностей. Давления в поверхностных и глубоких венах должны быть зарегистрированы одновременно электронным манометром, который дает постоянную запись самых быстрых изменений давления при движениях ноги.
Мы сделали 83 внутривенных регистрации давления, и имеем много записей, полученных одновременно от глубоких и поверхностных вен. Ситуация во многом может быть сравнима с комплексом PQRS на кардиограмме. Брать среднее давление в вене столь же неточно, как и брать средний потенциал PQRS комплекса. Давление в большой подкожной вене, как указывает Ludbrook, падает при движениях ноги в вертикальном положении у пациентов с хронической венозной недостаточностью, и часто падает у здоровых людей. Это путь многих пациентов, потому что они имеют много функционирующих единиц, способных компенсировать дефектный клапан в одной или нескольких перфорантных венах, и следовательно не имеют серьезных симптомов. Ошибка регистрации средних значений внутривенного давления показывается инструкцией Ludbrook, что при упражнениях давление на уровне лодыжки понижается от 95 до 45 мм.рт.ст. В наших опытах на здоровых людях показали, что давление в поверхностных венах на уровне лодыжки может понижаться от 5 мм до 0 при упражнениях. Только делая запись давления в глубоких и поверхностных венах можно понять, посредством чего глубокие вены с их большим давлением могут получать кровь от поверхностных вен, с их небольшим давлением. В течение долей секунды, когда мышца находится в ранней диастолической фазе, давление в поверхностных венах превышает таковое в глубоких, благодаря чему создается градиент.
Ludbrook заявляет, что при первичном варикозе венозная помпа работает нормально. Это зависит от состояния клапанов в перфорантных венах, но даже если венозный насос работает нормально, помпа подошвы, переднего и заднего большеберцового, малоберцового, квадрицепса, аддуктора должны быть учтены, так как некомпетентный клапан в перфорантной вене, связанной с любым из них может вести к хронической венозной недостаточности. В подобных случаях мы всегда находили недестаточный перфорант, обычно на уровне квадрицепса или аддуктора. Успех его жгутовой пробы не середине бедра может лежать в блокировании верхней гунтеровой перфорантной вены вместе с несостоятельным сафенофеморальным переходом и сдавлением глубоких вен. Ludbrook описывает первичные варикозные вены как появление у пациентов, кто не имел тромбоза глубоких вен. Варикозные вены редко первичные., а обычно следуют за некоторым условием - гормональным дисбалансом, полицитемией, травмой и т п. Перфорантные вены могут тромбироваться без сопутствующего тромбоза глубоких вен, и весьма вероятно, небольшие их повреждения часто вызывают субклинический тромбоз, ограниченный перфорантом и коротким сегментом поверхностной вены. После восстановления просвета, клапан в проникающей вене будет некомпетентен. В ответ на сказанное Mr. Ludbrook, что наша методика успешна, если большинство варикозных вен будет склерозировано, мы скажем, что это далеко от нашей цели. Мы стремимся производить короткий сегмент склероза в поверхностной вене, лежащей над некомпетентной перфорантной веной, включая и ее. Мы установили, что перфоратор, фактически, блокирован при многих биопсиях после инъекций. Перфорантная вена иссекалась, и никакое кровотечение не имело место. Микроскопическая экспертиза доказывает, что эти вены полностью закрыты.
Хорошие результаты при нашей методике остаются постоянными во времени. В обзоре, проводимом недавно на 1172 пациентах, обработанных между 1956 и 1960, результаты были удовлетворительны в 81 %, и у пациентов, кто выполняли наши команды добросовестно, результаты были удовлетворительны в 86 %. Лучшие результаты были у пациентов, которые лечились в 1956; это означает, что они выдержали испытание временем в течение восьми лет. Среднее число посещений пациента в нашей клинике 5, и в 15000 случаев не имелось смертности. А если бы они лечились оперативно, то было бы около 40 смертных случаев.
Мы хотели бы узнать взгляды Mr. Ludbrook, и кроме того, о какой операции он говорит. Это сафенофеморальная перевязка или более сложное вмешательство.


ССЫЛКИ
Ludbrook, J. Lancet, 1963.

Fegan, W. G.. Там же. P. 109
Fegan, W. G. Minerva Cardioangiol. Europ. 1961, p 481


Статья 5
ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Многие годы существует мнение о неправильном лечении варикозных вен во время беременности. Распространенный и неконтролируемый тромбоз, который иногда бывал после лечения, потрясал воображения и был опасен. Знание того, что в 9 из 10 случаев происходит реканализация вены, заставляло думать о том, что такое лечение было временным. Однако, в действительности грустно то, что повреждаются нормально функционирующие клапаны вен. Исходя из этого, нам надо было набраться храбрости, чтобы вновь представлять инъекционное лечение вен.
Мы использовали методику инъекционного лечения в течение 14 лет на около 15000 пациентов, где 1 из 4 имели беременность. Перед обсуждением этого, мы должны объяснить причину лечения вен у беременных. Часто говорится, что антенатальное лечение вен ненужное вмешательство, у 4 из 5 женщин варикозное расширение вен проходит после беременности. Наши причины для обработки варикозных вен в дородовом периоде следующие:
1. Если 20 % пациентов, страдающих от варикозных вен в беременности не восстанавливался в послеродовом периоде, тогда это представляет большое количество пациентов с варикозными венами. Нужно быть уверенным, что восстановление происходит у 100 % пациентов. Чтобы это сделать, нужно лечить всех беременных пациенток.
2. Если пациенты с варикозными венами не лечатся в течение беременности, их состояние вероятно, будет продолжать ухудшаться и зайдет за критическую точку, когда восстановление после беременности невозможно.
3. Почему женщина должна страдать, если ее состояние можно облегчить безопасным и простым методом.
4. И наконец, при лечении, в дальнейшем послеродовом периоде отсутствует тромбоз глубоких и поверхностных вен и эмболия.
В 1952 году мы взяли ответственность за лечение вен в больнице Ротонды в Дублине. В то время это была специальная клиника, занимающаяся исключительно лечением варикозных язв. В настоящее время мы не имеем в течение 4 лет пациентов с варикозными язвами. В прошлые 5 лет, мы имели 5 случаев поверхностного флебита в послеродовом периоде у наших пациентов, и не одного случая глубокого тромбоза или легочной эмболии. Эти 5 пациенток не закончили лечение в нашей клинике. Из-за выгодного эффекта пренатального лечения для снижения послеродовых тромбозов, мы полагаем, что специальные клиники, типа больницы Ротонды должны быть при каждом большом госпитале материнства.
У 15 процентов пациентов, лечившихся старой методикой инъекционного лечения вен, были получены хорошие результаты. Рассмотрение различных факторов, ответственных за этот процент, вело к развитию нашей настоящей технике. После инъекции наблюдались 2 вида клинической реакции. В небольшом проценте случаев вена спазмировалась и становилась нечувствительным шнуром. Во втором случае развивался флебит. Чтобы понять почему так происходит, мы должны были ознакомиться с постепенными изменениями, которые существуют в тромбированной вене. Мы занимались поиском литературы, однако не нашли такой, которая бы нас удовлетворила. После этого мы программировали для себя специальное исследование. Мы изучили около 4000 биопсийных препаратов вен через определенное время после тромбоза.
В результате исследований, мы узнали, что в тромбированной вене одновременно происходят разные процессы, в конечном счете влияя на результат. В некоторых случаях происходит фиброзное перерождение вены. В другом случае просвет вены открывался, становясь даже больше, чем был. В тромбированной вене имеется большая разница между объемом тромба и толщиной стенки вены. Эта разница полностью изменена при помощи нашей методики. Процессы организации начинаются от венозной стенки. Когда существует большая диспропорция между стенкой вены и тромбом, то время для организации большое. За разные временные интервалы один или несколько каналов проходят через преграду. Остаток тромба организуется, перемещаясь на одну сторону сосуда, а смолистое центральное вещество исчезает. Это - очень краткое описание результатов. В действительности процесс сложней.
Венозная стенка получает питание из двух источников. Внешняя часть от vasa vasorum, внутренняя от крови в просвете вены. Когда в просвете тромб, внутреннее питание отключается, и vasa vasorum расширяются и увеличиваются в количестве, вызывая значительную гиперемию стенки вены. Внутренняя стенка подвергается изменениям, которые могут быть объяснены снижением оксигенации. В наших опытах показано, что интима становится проницаемой. Подэндотелиальные клеточные элементы пролиферируют. Появляются полипотентные клетки и они могут откладывать фиброзный материал, формировать новые синусы, капилляры или действовать как макрофаги. В то же время сыворотка проходит через стенку вены.
Теперь очевидно, что если бы изобрели метод уменьшения размера тромба в просвете вены, увеличения толщины венозной стенки, усиления периваскулярной реакции и поддержания этой ситуации достаточно долго, чтобы гарантировать развитие зрелой волокнистой ткани в стенке вены, то было бы другое соотношение, и вместо 15 успешных результатов на 100 человек, имели бы 99.
При помощи нашей методики мы стремимся заменить выбранный сегмент вены волокнистым шнуром. Мы рассматриваем это более эффективным методом, нежели перевязка кетгутом, если во время операции не происходит перевязка перфорирующего отверстия глубокой фасции. Мы изолируем короткий сегмент вены, чтобы гарантировать минимальный ущерб нормальным клапанам и используем небольшой объем склерозанта, чтобы предотвратить попадание его в глубокие вены. Это подтверждено экспериментальными радиографическими исследованиями. Метод "пустой вены" должна сопровождаться немедленной компрессией, которая поддерживается непрерывно после инъекции. Мы поддерживаем компрессию до того, как не будем уверены, что не произойдет раскрытие просвета вены.
Мы хотели бы подчеркнуть, что перед лечением, нужно знать, в чем основная проблема при варикозном расширении вен. Варикозные вены - это не первичная болезнь, а результат механического дефекта в насосной системе. Венозный отток от нижних конечностей более сложное явление, чем артериальный приток. Требуется хорошее наполнение глубоких вен от поверхностных, чтобы осуществлялся достаточный отток крови к сердцу. Клапанный дефект в перфорантных венах, которые соединяют поверхностные и глубокие вены, является наиболее важным первичным повреждением. Это ведет к повреждению клапанов глубоких и поверхностных вен. Точная локализация перфорантных вен, содержащих поврежденные клапаны - важнейший объект диагноза. Варикозные вены обратимы, как это бывает после родов, и отмечается восстановление насосной системы. Каждый миофасциальный футляр является законченным насосным модулем. 0ни синхронизированы друг с другом, и каждое движение крови в проксимальном направлении освобождает место для поступления ее из дистальных отделов. Они передают линейную скорость кровотока благодаря их координации, разнице давления, и расположения клапанов. Они имеют значительную резервную способность и могут легко компенсировать незначительные расстройства в смежных отделениях.
Клапаны, которые несостоятельны в расширенной вене, могут стать компетентными, как только расширение это преодолено. Клапаны разрушенные, или пораженные спаечным процессом после тромбоза никогда не станут в дальнейшем правильно работать. Очевидно, что в большинстве случаев восстановление клапанов возможно, что подтверждается нашими исследованиями, а также об этом говорит клиническое восстановление после родов. Нередко, большой комплекс вен исчезает после эффективного блокирования утечки в некомпетентной перфорирующей вене.
Хроническую венозную недостаточность можно лечить хирургическим путем или инъекциями. Безотносительно используемого метода, главной целью при лечении должно быть восстановление эффективности насосных систем, а не избавление от варикозных вен. Недостатки хирургического метода в наличии смертности, болевых ощущениях и выходе из строя на значительное время, госпитализации, расходах и потерь для семьи. Наша инъекционная методика лечения предполагает короткое амбулаторное лечение и имеет низкую степень болезненности. При этом нет госпитализации и связанных с этим неудобств, и кроме того недорого. У 15000 пациентов не было смертных случаев и доказанной легочной эмболии. В недавнем обзоре, проведенном не медицинскими работниками, посвященному изучению пациентов, которые были обработаны за 6 летний период, удовлетворительный результат в 80 процентов является сопоставимым с лучшими результатами хирургического лечения.


ССЫЛКИ

Fegan, W. G. - Clin. Rep. Rotunda Hospital, Dublin, 1953-1963.
Fegan. W. G. - Proc. Royal Soc. Med., 53: 837, 1960.
Fegan, W. G. - Minerva Cardioangiol. Europe, p.481, 1961.
Fegan, W. G. - Lancet, 11: 109-112, 1963.
Fegan, W. G. and Fitzgerald, D..E. - Irish J. Med. Sc., 439-443, 1963.


Статья 6
ВАРИКОЗНЫЕ ВЕНЫ И ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

В умах многих докторов варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность это та же самая болезнь, единственное различие в степени серьезности. По нашему мнению варикозные вены не обязательно ведут к венозной недостаточности. Варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность разные понятия, и часто их совмещение ведет к замешательству. При уничтожении всех поверхностных вен насосный механизм оттока крови от нижних конечностей может не восстановиться. Наоборот, можно восстановить механизм оттока крови от конечностей и избавить конечность от образования язвы, отека и боли, но не обязательно очистить ноги от поверхностных варикозных вен.
Венозная гипотензия
Специфическим параметром, характеризующим эффективную насосную систему, является большая разница между систолическим и диастолическим давлением при ходьбе (Pegum and Fegan, 1967). Гипотензия в главных венах быстро передается на венулы, что является благоприятным фактором для гидростатического градиента давления. Венулярная гипотензия необходима для распределения крови. Величина осмотического давления плазменных белков нейтрализуется высоким венулярным давлением. Чтобы иметь низкое давление в венулах, необходимо мощное изгнание крови из больших вен между миофасциальными отделами конечности. Клапанные нарушения в перфорантных венах ведут к ненормальному течению крови между поверхностной и глубокой венозными системами.
При этом уменьшается эффект оттока крови от конечностей, и предотвращает развитие гипотензии в больших межмышечных венах, и следовательно в венулах. При исследовании такой конечности запись регистрации давления будет без нормальных зубцов и впадин, которые необходимы для оттока крови от конечности и распределения ее в тканях. Венозный отток также может зависеть от степени артериального притока или наличия проксимальной преграды в венах. Необходимо рассмотреть перфузионную дугу между наружной подвздошной артерией и веной в зависимости от тяжести, горизонтального положения и при элевации конечности. В начале беременности артериальный приток увеличивается, и клапаны, которые были дефектными, но в стадии компенсации, могут в дальнейшем привести к симптомам хронической венозной недостаточности.
Повреждение клапанов
Когда есть проксимальная венозная обструкция от любой причины, понятно, что очистка от этой преграды при наличии расстроенной насосной системы, будет представлять трудность. Если расстройства венозного насоса определены и исправлены, то вероятно потенциальные венозные обходы, которые могут открыться быстро (Fegan and Doporto, 1967) позволят нормализовать венозный кровоток, при условии, что высокие систолические пики восстановлены в дистальных венах. Место клапанной некомпетентности, разрешающая извращенный кровоток, должна быть найдена и облитерирована. Эффект такого лечения первичного клапанного повреждения отражается в улучшении питания мышц и кожи из-за лучшего распределения крови, и уменьшения кожных вен. Мы регистрировали многих пациентов, которые вместе со слабостью, одышкой, цианозом и артериальной недостаточностью, имели признаки венозных нарушений. Вследствие адекватного лечения отмечено улучшение не только венозного кровотока, но и общей симптоматики.
Вследствие тромбоза вен клапаны обычно нарушаются. До настоящего времени не имеется никакого удовлетворительного известного метода восстановления или замены этих клапанов. Лучшее, что мы можем сделать, это найти места ретроградного заполнения поверхностных вен и облитерировать их. Если после этого проксимальная обструкция все еще представляет затруднение оттоку крови, то разумно воздействовать на нее. Однако должно быть учтено, что повреждение клапанного аппарата глубоких вен не преодолено, и уменьшение проксимальной преграды только разрешает возврат крови от нижней конечности, когда пациент лежит с поднятыми ногами. В представленном лечении хронической венозной недостаточности целью должно быть восстановление клапанного ущерба перфорантных вен, однако условия в глубоких венах остаются патологическими. Компенсация весьма ограничена, и вероятность, что в будущем наступит некомпетентность клапанов перфорантных вен большая.
Ретроградный турбулентный поток
По нашему мнению, варикоз возникает из-за ретроградного кровотока в поверхностных венах в областях ноги, где они лежат поверхностнее фасции Шермана, или эта фасция становится истонченной. Фасция Шермана представляет собой уплотненную фасцию между кожей и глубокой фасцией (Sherman, 1949). Например, варикозная болезнь более обычна в нижней половине бедра, где фасция Шермана тоньше, чем в верхней половине. Вены, лежащие глубже этой фасции, могут быть сжаты при движениях ноги.
Известно, что преобразование линейного кровотока в турбулентный изменяет силы, действующие на сосудистую стенку. Турбуленцию принято считать причиной постстенотического расширения артерий. Будет разумным принять турбуленцию, как причину дилатации вен. Пальпация ног пациента при перемещении ноги от горизонтального положения к вертикальному демонстрирует легко ощутимую вибрацию. Эта вибрация ограничена областью варикоза, и не пальпируется над не варикозными сегментами. По нашему мнению турбулентность крови - это основной фактор в развитии варикоза.
Не стоит забывать, что признаки венозной недостаточности из-за повреждения клапанов не станут очевидными, пока не будет исчерпан резерв венозного насоса, и в небольшом проценте случаев могут быть значительными, даже за точкой компенсации, без развития ретроградного кровотока. У молодого человека, с большими поверхностными венами и без признаков венозной недостаточности, турбулентный поток направлен вниз. Вследствие наличия резервной мощности венозного насоса, поддерживается необходимая венозная гипотензия. Это фундаментальное различие между турбулентным потоком в поверхностных венах и неэффективностью насосных единиц нижней конечности. Их ассоциация не обязательна.
Последовательность событий
Мы полагаем, что общая последовательность событий в развитии варикозных вен следующие. Первоначально конечность испытывает небольшой ущерб, когда в области напротив перфоранта лодыжки возникает тромбофлебит. При восстановлении просвета вены, клапан перфоранта может восстановиться, а может и стать некомпетентным. В последнем случае устанавливается патологический ретроградный кровоток в перфорантной вене. Это не значит, что большой поток крови устремляется в поверхностные вены, но при этом в прилежащем сегменте глубоких вен венозная гипотензия достигается за большее время. При увеличении утечки, патологическое давление распространяется в поверхностные вены, и затрагивает клапанные структуры. Это распространение давления может быть только в разрешенном клапанами направлении. Патологический фактор - не увеличение кровотока, а патологическое давление. Это давление, распространяемое вверх - невозможность достичь быстрой глубокой венозной диастолы и как следствие тонуса и хорошего питания вены. Это коварный и часто не замечаемый процесс.
В критических местах, клапаны становятся вторично некомпетентными, и в этих местах ретроградный кровоток идет через несмыкающиеся створки. Именно это становится причиной смены однородной дилатации на аневризматическое расширение вен. У беременных женщин, по нашему мнению происходит ослабление гладкой мускулатуры венозной стенки и клапанов. Эта гипотеза поддержана клиническими наблюдениями, и исчезновением в некоторых случаях варикоза подкожных вен, после обработки перфорантов.
Резюме
Варикозные вены и хроническая венозная недостаточность не одна и та же болезнь, и одна не обязательно прогрессирует в другую. Основные нарушения при хронической венозной недостаточности есть расстройство насосной системы нижней конечности из-за разрушения клапанов перфорантных вен. Из-за этого, адекватная венозная гипотензия не может быть достигнута. Поскольку невозможно заменить эти поврежденные клапаны, постоянная облитерация поврежденных проникающих вен - лучший метод, который является возможным, чтобы восстановить эффективность венозного насоса. Варикоз вен вызван ретроградным турбулентным кровотоком в тех поверхностных венах, которые не поддерживаются фасцией Шермана. Эти два нарушения не обязательно последовательны, связаны или взаимозависимы.


ССЫЛКИ

Fegan, W. G., and Doporto, M. (1967): Brit. J. Surg., 54, 895.
Fegan, W. G., and Henry, Mary (1968): The Practitioner, 201, 784.
Pegum, J. M., and Fegan, W. G. (1967): Cardiovasc. Res., 1, 249.
Quill, R. D. (1967): Read at a meeting of The Surgical Research Society.
Sherman, R. S. (1949): Ann. Surg., 130, 218.


Статья 7
КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН

Болезнь, именуемая как варикозное расширение вен, имеет много особенностей, и при каждом виде предложено свое лечение. Это разнообразие лечения требует классификации вен. О том как лечить таких больных, имеются разногласия. Много лет предписывалось однотипное лечение для разных болезней, манифестацией которого является варикозное расширение вен. Поэтому имеется неотложная потребность в классификации или группировки этих болезней, чтобы однотипное лечение не применялось ко всем, и разные виды лечения к одной болезни. В настоящее время имеется несколько методов исследования для исследования болезней, известных как варикозное расширение вен. Среди них допплерография, инфракрасное сканирование, восходящая флебография с использованием видеозаписи и несколько других, более сложных. Некоторые исследования имеют осложнения, и даже смертельные. отнимают много времени, но в конце концов позволяют распределить пациентов в группы. Собрание анамнеза и клиническое исследование является необходимым. Девяносто пять процентов пациентов с варикозными венами могут быть распределены на 3 группы.
Тип первый: с варикозными венами без симптомов. Это молодые, спортивного вида пациенты с внушительными варикозными венами (в основном стволовые вены) без других признаков болезни.
Тип второй: пациенты с многочисленными варикозами и другими симптомами болезни. Большинство случаев.
Тип третий: постфлебитическая нога, отечные ноги, боли, часто с образованием язвы или экземы. Варикозные вены не существенны в этой группе, и иногда вообще отсутствуют.
Тип 1
Этот тип пациентов направляется на лечение доктором, который проводил обследование при приеме на работу или при страховании жизни, когда присутствие грыжи или варикозных вен, несмотря на их бессимптомность расценивается как недостаток. При осмотре, когда пациент принимает вертикальную позицию большая подкожная вена наполняется кровью, и может быть обследована легкой пальпацией над выраженными варикозами.
Тип 2
Неприятности с венами начинаются в подростковом возрасте. При расспросе выясняется, что чаще всего имела место травма поверхностной вены голени при занятиях спортом или в повседневной жизни. Этот поверхностный тромбоз часто не замечается и пропускается, но через недели или месяцы тромбированная вена реканализуется. В той же самой ноге могут произойти повторные эпизоды субклинического тромбоза, и спустя годы появляется варикоз и судороги в ногах.
Повторные эпизоды такого субклинического тромбоза и восстановления просвета могут иметь место в той же самой ноге и годах, более поздний варикоз в поверхностных венах и признаках типа судороги мышцы отмечен. Это обычная причина направления таких пациентов в клинику на лечение.
Развитие
Начальное повреждение - некомпетентность клапана в перфорантной вене голени или стопы. Поверхностные вены после этого подвергаются воздействию давления при ходьбе, и вследствие этого вены выше некомпетентного перфоранта гипертрофируются и затем расширяются. Это расширение распространяется выше узла первичной некомпетентности по поверхностным венам, с нарушением функции их клапанов. Такой процесс можно назвать вторичной некомпетентностью, которая является обратимой, в противовес первичной некомпетентности, которая возникает при повреждении створок клапана. Когда расширение достигает сафенофеморального перехода или вышележащей перфорантной вены. клапаны в этом месте также становятся недостаточными. Когда это происходит, то кровоток между поверхностными венами и глубокими извращается. Теперь можно установить ретроградный кровоток по поверхностной вене. Этого обычно незаметно при горизонтальном положении, однако регистрируется в вертикальном и при ходьбе. Высокий процент компетентных клапанов перфорантных и глубоких вен дает возможность достигать гипотензии в поверхностной венозной системе работой мышечно-венозного насоса, который имеет значительную резервную способность. Эта гипотензия в нижних поверхностных венах увеличивает ретроградный поток, который при пересечении створок клапана становится турбулентным. Такой поток крови изменяет гемодинамику в пределах вены, подвергая стенку стрессу, нарушая перфузию в венозной стенке. Мышечная ткань венозной стенки от вибрации также извращает свою сократительную деятельность.
Лечение: Очевидно, что в этих случаях должны быть найдены первичные места рефлюкса крови, с которыми и нужно иметь дело в дальнейшем. Мы одобряем компрессионную склеротерапию для лечения больных этой группы. Она позволяет иметь несколько шансов для локализации и облитерации мест ретроградного кровотока и позволяет воспользоваться преимуществами восстановления вены после устранения патологического давления и патологического рефлюкса крови. Возможна ситуация, когда вторичная клапанная недостаточность достигает такой точки, что восстановление ее не происходит на протяжении нескольких месяцев после облитерации некомпетентной перфорантной вены, и тогда можно ставить вопрос о хирургическом лечении. У нас эта потребность возникала в небольшом проценте случаев, и после трех месяцев можно позволить перевязку вены путем операции.
Тип 3
Обычно следствие распространенного глубокого тромбоза. В нашей практике обычно после родов. У пациентов нет или имеется минимальный варикоз, усталость ног, при прогрессировании развивается хронический отек, индурация, экзема и язва.
Некоторое представление о венозной хромоте. У этих пациентов глубокие вены реканализированы, но благодаря большому числу поврежденных клапанов вен, и мышечный насос не справляется. Некоторые из этих пациентов имеют проксимальную преграду при поражении подвздошной вены, что делает венозный возврат еще меньшим. После глубокого тромбоза в большинстве случаев происходит повреждение клапанов глубоких и перфорантных вен.
Лечение:
Лечите отек, язву насколько это возможно ночным поднятием конечности, применяйте бинтование и компрессионные чулки, используйте мочегонные. В результате слабые места на ногах, там где есть недостаточные перфорантные вены, станут очевидными. При инъекционном лечении вен в этих местах, можно улучшить работу венозного насоса нижних конечностей. Облитерируя вены, также улучшается давление в поверхностной венозной системе, в результате чего уменьшаются явления отека, и улучшается питание кожи. Этим процессом поиска некомпетентных перфорантных вен, облитерацией их, дальнейшими рекомендациями по ходьбе, мы получили хорошие результаты. Однако следует предупреждать этих больных, что мы приносим временное облегчение, и необходимо наблюдать их и лечить в течение неопределенного отрезка времени. Им надо советовать бинтовать ноги тогда, когда имеются отеки и боли. Нужно объяснить пациентам, что разрушенные клапаны уже не восстановить, и стойкое выздоровление лишь далекая надежда.


Статья 8
ИСКУССТВО БИНТОВАНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Эта статья написана специально для тех, кто занимается инъекционным лечением вен. В компрессионной склеротерапии важными факторами являются: точная диагностика некомпетентных перфорантных вен и внутрисосудистое введение склерозанта в эти места. Желательна пальцевая изоляция освобожденного от крови венозного сегмента, в который производится инъекция, и поднятие конечности. Однако бинтование не менее важная часть методики, и высокий процент плохих результатов часто кроется в неправильном его использовании. Если компрессия неадекватна, или бинт спадает с ноги, то развивается распространенный тромбофлебит, сопровождаемый реканализацией вены, и нога часто выглядит после лечения хуже, чем была.
Искусство бинтования кажется таким простым, что каждый может сделать это сам. При сравнении, бинт, наложенный одним доктором держится 6 недель, в то время как у другого доктора бинт спадает, как только пациент выходит из больницы. Объект наложения бинта подвижен. Бинтуют, чтобы не закрыть конечность от взора других людей, а чтобы создать однородную компрессию на всей ноге. Давление, производимое бинтом должно быть достаточным, чтобы перекрыть поверхностные вены, но не должно перекрывать артериальный приток крови и глубокий венозный отток. В оценке эффективности бинтования это более важно, чем удобство для пациента и внешний вид.
Общие принципы
Бинтование это тактильный проприоцептивный акт. Бинтуемая нога должна быть фиксирована между телом доктора и кушеткой. При передаче моим коллегам искусства бинтования я предлагаю им закрыть глаза и руководствоваться проприоцепцией и осязанием. Использование их обычно отвлекается зрительным восприятием. В бинтовании используются две руки, но каждая имеет свою роль. Левая рука руководит движениями правой. При каждом туре бинта левая рука оценивает сдавление конечности. Информация передается на правую руку, и та управляет степенью натяжения бинта.
Бинтование с закрытыми глазами позволяет тренировать осязание и проприоцептивную чувствительность, и приводит к лучшим результатам. После короткого времени это становится автоматическим и не требует больших усилий.
Специфика метода
Не имеет большого значения, где следует начинать бинтование, но лучше это делать на стопе. Модель бандажа зависит от формы конечности. Каждая конечность имеет свой контур, значит, и бандаж также должен быть индивидуальным. Используется малорастяжимый хлопковый бинт, так как он удобный и гигроскопичный. Он успешно моделирует контур конечности и не производит компрессии во время сна. Чтобы достигнуть своей цели, бинт должен сохранять свое действие в течение 6 недель, и пациент при этом должен передвигаться свободно. Голень забинтовывается как веретено. Бедро бинтуется как конус, на толстом бедре в верхней части используется пластырь для закрепления, если пациент не испытывает повышенной чувствительности к нему.
В определенных местах, для увеличения компрессии используются каучуковых пористые прокладки, сокращая, таким образом, опасность передавливания артериальных сосудов. Там, где масса мышц в конечности максимальна, компрессия должна быть уменьшена до оптимального минимума.
Резиновые прокладки внедряются в бандаж там, где находятся места инъекций. Прокладки имеют особенное значение на сгибах конечности и в подколенной области, где может быть раздражение от бинта. Также должна подкладываться прокладка в области лодыжки (сзади или вокруг) и головки 5 плюсневой кости.
На бедре скошенная прокладка должна использоваться над большой подкожной веной, чтобы предотвратить ее травмирование краем бинта. Бинтование должно продолжаться до тех пор, пока не возникнет ощущение однородной компрессии повсюду. Бинтующий не должен ощущать различие между жировой тканью, костью, мышцей, тромбированными и нетромбированными венами, фасциальными отверстиями, которые легко дифференцируются, когда пациент лежит с поднятой ногой.
Восходящий тромбофлебит может происходить в области лишенной компрессии, когда бинт сползает и травмирует вену. Это может быть предотвращено закреплением верхних туров бинта адгезивной лентой, постепенным уменьшением компрессии с помощью прокладки, и ношением поддерживающих бандаж колгот или чулок ночью.
Когда пациент осматривается через 2-3 недели, бандаж должен быть столь же хорош, как и в день наложения. У тех пациентов, кто имеет отеки во время лечения, периодическая смена бандажа необходима, и применение эластического бинта здесь является средством выбора. Такой бинт снимается перед отходом ко сну, и утром вновь накладывается, иначе пациент будет испытывать судороги. Важно подчеркнуть, что при эластическом бинтовании каждый тур бинта кумулирует компрессию, и не должно быть более трех в одном месте. Эластический бандаж не должен применяться, когда есть намеки на артериальную недостаточность. Бандаж должен позволять ходить пациенту свободно.


Статья 9
ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПОСРЕДСТВОМ ИНЪЕКЦИОННОЙ СКЛЕРОТЕРАПИИ

Я лечил вены посредством инъекционной склеротерапии в течение 25 лет, однако чувствую, что различие между хорошей и плохой техникой излагал не часто.
Идеальный результат такой, когда венозный возврат восстанавливается после инъекций и происходит развитие фиброза в утолщенной венозной стенке спавшейся вены. Под действием компрессии и ходьбы фиброз завершается. Если меленький сегмент вены выбран для инъекции напротив некомпетентного перфоранта, то восстановление венозного насоса длительное, и при этом не повреждаются ни клапаны, ни мышечная оболочка вены.
Расстройства венозной помпы из-за клапанной некомпетентности. Позвольте мне разделить первичную и вторичную клапанную недостаточность. При первичной некомпетентности происходит разрушение клапанов, их створок после тромбоза и реканализации - это общая причина рефлюкса через перфорантные вены. Вторичная недостаточность развивается при постепенном расширении поверхностной вены в восходящем направлении от патологического рефлюкса, и является обратимой, так как створки клапана не повреждены. Есть нарушение только в кольце клапана, которое восстанавливается после ликвидации некомпетентного перфоранта.
Вторичная некомпетентность, в противовес первичной, обратима, и это преимущество надо учитывать при лечении варикозных вен. Распространенный тромбоз с реканализацией вен, разрушением клапанов следовал при старой технике инъекционного лечения. Это обычно уходило из поля зрения врача, из-за временного улучшения после лечения до реканализации.
Предотвращение повторного открытия вены - это принципиальная цель лечения.
Причины для реканализации вены следующие:
- ретракция сгустка к стороне стенки вены, где он наиболее хорошо крепится.
- эффект гидравлического молотка, который действует со стороны нетромбированной вены. Благодаря нему появляется раздел между сгустком и сосудистой стенкой.
- естественная реакция венозной стенки и формирование синусов, через которые происходит соединение с венозной системой.
Неудачная изоляция сегмента вены во время инъекции может привести к повреждению большего участка вены, чем требуется. Неудачное освобождение вены от крови во время инъекции, и неадекватная компрессия после нее приведет к развитию тромбофлебита, часто плохо поддающегося контролю. Выбор места инъекции - самый важный фактор, при неудачном выборе - становится под сомнение результат лечения.
Даже если инъекция проведена в правильном месте, но компрессия мала, то через вену вновь потечет кровь, и разовьется тромбофлебит. Снятие компрессии до образования фиброзной окклюзии вены - приводит к рецидиву. Мы ждем от инъекционной компрессионной склеротерапии - чтобы в местах перфорантных вен произошла фиброзная окклюзия.
Перфорантные вены соединяют глубокие и поверхностные вены через отверстия в глубокой фасции. Они имеют клапаны, и в норме кровь течет от поверхностных вен в глубокие. Если клапан в них несостоятельный - то ток крови может быть и обратным. Поверхностные вены тогда подвергаются повышенному давлению и варикозно изменяются. Успех инъекционной компрессионной склеротерапии зависит от следующих фактов:
1. у большинства пациентов с варикозными венами имеется недостаточность перфорантных вен
2. если эти некомпетентные вены закрыть, то поверхностные вены больше не подвергаются патологическому давлению крови, восстанавливают свой диаметр и функцию клапанов.
Цель методики состоит в том, чтобы предотвратить действие патологического давления и ретроградный кровоток от глубоких вен к поверхностным. Чтобы достичь успеха, места некомпетентных перфорантных вен должны быть локализованы.
Пациент обследуется сидя на кушетке с горизонтально расположенными ногами. Все видимые вены отмечаются маркером. Пальпация и перкуссия сосудов помогает определить расширенные вены, скрытые под жировой клетчаткой. Пациент ложится. Ноги его поднимаются, и доктор пальпирует глубокую фасцию на предмет отверстий для перфорантных вен, и в дальнейшем маркирует обнаруженные. Фасциальные дефекты обычно ассоциированы с расширенными венозными комплексами. Пальцы доктора располагаются над некомпетентными перфорантными венами, по возможности над большинством, и пациент встает на пол. Если после этого вены не расширяются, то перфорантные вены определены правильно. Один за другим пальцы снимаются, и происходит заполнение поверхностных вен.
Подготовка кожи - как при обычной внутривенной инъекции. Игла вводится в вену в области некомпетентного перфоранта, когда пациент сидит на кушетке. После этого он ложится так, чтобы игла продолжала оставаться в вене, которая в это время освобождается от крови. Двумя пальцами, по разным сторонам от иглы осуществляется ее фиксация. Сегмент вены должен быть полностью освобожден от крови перед инъекцией. Вводится полмиллилитра натрия тетрадецилсульфата в изолированный сегмент, и после извлечения иглы, применяется сжатие его пальцами. При изоляции венозного сегмента, нога забинтовывается трехдюймовым бинтом. Пористая резиновая прокладка помещается над местом инъекции между турами бинта после снятия пальцевой компрессии.
Делается необходимое число инъекций, и забинтовывается вся нога. Методика бинтования столь же важна, как и диагностика, и инъекции. Компрессия должна быть плотная, но удобная, и оставаться достаточной до следующего визита к врачу. Поверх бинта надевается чулок, растяжимый в двух направлениях, пациент инструктируется о необходимости немедленной ходьбы в течение часа и по три мили каждый день. При последующих посещениях делаются другие инъекции. Наблюдается реакция за предыдущими. Реакция в вене должна быть только в пределах изолированного сегмента вены. Если венозный сегмент был пуст при инъекции, последующая компрессия была адекватна, пациент соблюдал двигательный режим каждый день, то в результате на месте вены будет относительно безболезненный фиброзный тяж. Компрессия должна поддерживаться, пока фиброзный процесс не закончился, обычно это время составляет шесть недель после инъекции.


Статья 10
АНАТОМИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН

Термин "варикозные вены" применяется для обозначения нескольких болезней. Он обозначает расширенные и извитые вены, которые могут не беспокоить пациентов с серьезными венозными проблемами. Симптомы венозной недостаточности возникают из-за нарушения работы венозной помпы нижних конечностей, пациенты же с выраженными венами имеют хорошую помпу.
Венозная помпа ног имеет две цели. Во-первых, с каждым шагом развивается пик высокого давления. Высокий пик давления создает благоприятный градиент, который дает возможность крови преодолевать гравитацию на пути к сердцу. Вторая функция помпы заключается в достижении низкого давления во время диастолы между шагами. Если давление в венах не спускается до достаточного уровня, то нарушается тканевой обмен жидкости. Способность конечностей в достижении этого более важна, чем продвижение крови вверх. Если низкое давление в венах не достигается, то нарушается тканевая перфузия. Ухудшается питание, оксигенация мышц, подкожной клетчатки, кожи с накоплением продуктов катаболизма, которые дают симптомы посттромботической конечности. Продолжение недостаточной нагнетательной функции приводит к развитию утомления, тяжести в ногах, болям, отекам, индурации, пигментации и образованию язвы. Возможна венозная хромота. Для дифференциации от артериальной, боли не проходят после остановки, и вынуждают больного сесть и поднять ногу.
Важно помнить, что пациенты с серьезным нарушением функции венозной помпы могут иметь минимальные варикозные вены, и серьезные вены не обязательно показатель плохой функции помпы. Как правило, хорошая помпа соседствует с внушительными венами, и нужна для их развития. Много теорий было выдвинуто для объяснения этиологии варикозных вен. Я думаю, что турбулентный поток крови имеет самую большую значимость. Общепринято, что постстенотическая дилатация в артериях - эффект турбулентности. В ригидной трубке турбулентный поток может приводить к повреждению стенки этой трубы. У пациентов с варикозом большой подкожной вены ретроградный поток (рефлюкс) присутствует, как и турбуленция. Она происходит из-за того. Что ретроградный поток крови идет через частично разрушенные некомпетентные клапаны вен. Это подтверждается тем, что дилатация возникает ниже клапанов.
Турбуленция зависит от скорости потока крови. Чтобы достигать хорошего тока крови, необходима хорошая работа мышечной помпы. Кровь оттекает от нижних поверхностных вен посредством мышечного насоса. Если есть некомпетентные перфорантные вены, через которые кровь идет в поверхностные вены, то турбулентный поток крови существует и приводит к изменениям сосудистой стенки. Эти изменения характеризуются потерей составных частей медии стенки сосуда и утолщением интимы. Повреждение клапанов в перфорантных венах более важно, чем в стволах основных поверхностных вен.
Рефлюкс по поверхностным венам столь выражен при несостоятельных клапанах, что рефлюкс по перфорантным венам остается незамеченным. Если клапаны, ассоциированные с мышечной помпой интактны и функционируют хорошо, то значительный рефлюкс по поверхностным венам может быть компенсирован. Это будет гарантировать низкое давление в венах при ходьбе. Однако, если клапаны некомпетентны - то способность возврата крови к сердцу уменьшается, и при ходьбе кровь и высокое давление передается от глубоких вен к поверхностным. Поэтому обязательно нужно исследовать пациентов, как при ходьбе, так и в положении стоя.
Методы лечения пациентов с венозной недостаточностью должны быть направлены на восстановление нарушенной венозной помпы, закрывая утечки через перфорантные вены. Это важнее, чем удаление расширенный вен. Косметически это важно, но не играет роли в признаках и симптомах болезни. Удаление их не избавляет пациента от болезни.


Статья 11
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН

Введение:
Болезни, сгруппированные под общим названием - "варикозные вены", отличаются, и требуют разного подхода к лечению. Чрезвычайно важно перед началом лечения определить природу и локализацию основной патологии. Анатомия и физиология венозного оттока нижней конечности были исследованы и описаны в (1, 8, 10, 10а), но важно помнить, что каждый сегмент вены, который имеет пару компетентных клапанов, и может быть сжат окружающими тканями, представляет собой единицу венозного насоса. В здоровой ноге их много сотен. Поэтому имеется значительная резервная способность. Это причина того, что локальное нарушение венозного насоса протекает асимптомно много лет.
Варикозные вены при беременности:
Венозная недостаточность - обычное осложнение беременности. Это генерализованная болезнь, с вовлечением обеих ног. Эта патология отличается от той, что существует у небеременных женщин. Существенная особенность - уменьшение гладкомышечных элементов венозной стенки(5). Это ведет к вторичной клапанной недостаточности. Вены и клапаны обычно возвращаются после родов к нормальному состоянию. Многие из этих женщин, однако имеют патологию венозной помпы, такую как поврежденные клапаны перфорантных вен, которые до беременности были в состоянии компенсации. Дополнительный стресс во время беременности у таких пациенток ускоряет появление признаков болезни, и уменьшает вероятность возврата к нормальному состоянию после родов. Следует подчеркнуть важность ходьбы и избежания длительного стояния на ногах. Следует лечить локализованные перфорантные вены на ногах. Этого обычно достаточно, и уменьшает развитие поверхностного тромбофлебита.
Варикозные вены у небеременных пациенток:
У небеременных пациенток варикозные вены не обязательно связаны с симптоматической дисфункцией венозного насоса. И наоборот, дисфункция венозного насоса не всегда приводит к варикозным венам. Обычные изменения в поверхностных венах - дилатация и вторичная клапанная недостаточность. Чаще всего - начальное повреждение в перфорантной вене голени. Это может быть связано с бывшим тромбозом и последующей реканализацией после небольшой травмы. Из-за наличия резерва насосной системы - симптомов ее нарушения еще нет, однако поверхностные вены, связанные с некомпетентной перфорантной веной подвергаются изменениям под действием потока крови и давления. Высокое давление, сгенерированное в глубоких венах при мышечном сокращении передается к ним. И минимальное давление, достигаемое при мышечном расслаблении, оказывается выше, чем в нормальных венах. Имеется постоянная дилатация поверхностных вен. С этим связана вторичная клапанная недостаточность. Изменяются также перфорантные вены, расположенные проксимально. В конечном счете, в процесс вовлекаются все клапаны большой подкожной вены, расположенные ниже сафенофеморального перехода. Когда клапаны перфорантных вен, и\или терминальный отдел поверхностных вен становятся некомпетентными - то становится возможным рефлюкс крови из глубоких вен. Этот ретроградный поток крови - важная характеристика. Поскольку он частично затруднен створками клапана - то становится турбулентным, и вибрация от этого может быть обнаружена при пальпации. Ретроградный поток крови ответственен за дилатацию, которая происходит ниже клапана. Можно предположить, что дилатация и некомпетентность поверхностных вен происходит в нисходящем направлении(9). Но я думаю, что так бывает в меньшем проценте случаев. Известно, что у пациентов с сафенофеморальным рефлюксом чаще можно заметить, что дилатация вен появилась чаще на ноге, чем в паху, и гораздо реже в верхней части большой подкожной вены.
Клиническая классификация:
С точки зрения на лечение, мы разделяем пациентов на 3 группы:
Группа 1.
Эти пациенты имели большой варикоз и минимум симптомов. Лечение не следует проводить по косметическим причинам, потому что пациенты в этой группе подвергаются определенному риску развития поверхностного тромбофлебита, и хотя это редко осложняется легочной эмболией, но вызывает боли и приводит к нарушению работоспособности, и если оказывается вовлеченной перфорантная вена, то появляются различные степени дисфункции венозного насоса. Пациентов иногда сначала лечат перевязкой вен(7) и затем облитерацией одного или двух некомпетентных перфорантов, которые и вызывают обычно развитие болезни. Я лично предпочитаю иметь дело сначала с некомпетентными перфорантами, потому что после этого вторичная дилатация и некомпетентность могут подвергаться обратному развитию(11). В случаях лигирования, эта процедура не всегда происходит без риска. Эта группа пациентов представлена небольшим процентом, около 15% из тех, кто посещал нашу клинику. Не было проблем с лечением или большого процента рецидивов, однако эта форма лечения должна применяться по возможности реже.
Группа2.
Это большая группа с нарушением насосной декомпрессии в сочетании с наличием варикозных вен. Я думаю, что не возникает споров, о том, что иметь дело с некомпетентными перфорантами нужно по возможности раньше. Дисфункция венозного насоса из-за множественных некомпетентных перфорантов и вторичного варикоза поверхностных вен. Отек, пигментация и язвы присутствуют. В случаях отека, многие перфоранты могут быть трудно различимыми клинически, когда пациент приходит первый раз, и мы часто рекомендуем период компрессии перед инъекциями в этих случаях. Наши результаты сравнимы с полученными при операции(6). Осложнения редки и нет необходимости в госпитализации. Другие авторы(3,12) использующие эту технику - имеют также приемлемые результаты.
Группа3.
Это пациенты с хронической венозной недостаточностью - ассоциированной с различной степенью обструкции и клапанной некомпетентностью глубоких вен, и иногда с проксимальной венозной обструкцией. Таких пациентов надо предупредить, что в процессе лечения могут быть достигнуты хорошие результаты, однако возврата к нормальному состоянию не бывает. Часто невозможно обнаружить некомпетентные перфоранты из-за отека, и чтобы его уменьшить, прибегают к эластическому бинтованию. Мы всегда показываем больному, как бинтовать ногу самому, и рекомендуем на ночь бандаж снимать, и во время бездействия поднимать ногу кверху. Используя эту методику, обычно удается уменьшить отек, найти некомпетентные перфоранты, и начать лечение. Когда первый курс лечения завершен, и язвы, если они были - закрылись, мы часто советуем пациентам продолжать использование бинтов. Мы наблюдаем их через шесть месяцев в нашей клинике, и призываем их возвращаться, если появляются рецидивы.
Техника компрессионной склеротерапии.
Основа техники - производство постоянной фиброзной окклюзии места соединения некомпетентного перфоранта с поверхностной веной. Необходим поиск дефектов в фасции, через которые проходит некомпетентный перфорант, во время поднятия ноги и спадения поверхностных вен. Большая часть находок будет обусловлена не перфорантами, а скорее из-за расширенных поверхностных вен. Чтобы этого избежать, пальцы доктора сжимают места предполагаемых перфорантов, когда пациент лежит, и затем принимает вертикальную позицию, доктор при этом постепенно убирает свои пальцы и наблюдает за заполнением поверхностных вен. Около 50% таких мест над некомпетентными перфорантами(2). Когда места инъекций выбраны, то они производятся начиная с низу. Используется 2мл шприц и игла 25G. Игла вводится в вену, когда пациент сидит на кушетке. Небольшое количество крови аспирируется, чтобы удостовериться, что игла в просвете вены. Пациент ложится, и нога его приподнимается, поверхностные вены спадаются. Сегмент вены, куда производится инъекция, сначала изолируется путем компрессии пальцами выше и ниже места введения иглы. 0.5-1.0 мл склерозанта вводится медленно, около 30 секунд, и туры бинта накладываются выше и ниже этого места. Следующий тур бинта идет по месту инъекции, и затем накладывается резиновая прокладка. Прокладка, наложенная непосредственно на кожу, часто вызывает раздражение. Производится как можно больше инъекций в первый раз. Бандаж накладывается от пальцев ноги до уровня выше последней инъекции. По верху бандажа применяется эластопласт, и на ногу надевается эластичный чулок. Если пациент будет ходить сразу после инъекций, и будет соблюдаться удовлетворительная компрессия, то риск образования тромба в вене сводится к минимуму. Пациента осматривают каждую вторую третью неделю. Бинт не снимается до осмотра врача. Пациентам не разрешается ходить без бинта. Другие некомпетентные перфоранты обрабатываются, как и при первом посещении. Мы считаем, что бинтование следует поддерживать как минимум 6 недель после последней инъекции. Если этого не делать, то реканализация вены возможна. При успешном лечении - в месте инъекции пальпируется безболезненный тяж 3-4 см длиной.
Низкая возможность развития поверхностного флебита , и гипотетическая возможность глубокого флебита и легочной эмболии - обеспечиваются по нашему мнению техникой "пустой вены", адекватной компрессией и немедленной ходьбой после каждой серии инъекций. Последнее требует хорошей организации. Пациентам, перед входом в клинику выдается для ознакомления листок, после чего спрашивают у них, поняли ли они все изложенное. Если они не готовы выполнять инструкции, то лечение не производится.
Осложнения компрессионной склеротерапии.
Осложнения бывают местные и общие, и обусловлены обычно дефектом техники или неправильным отбором пациентов(4).
Местные осложнения:
Боль в месте инъекции неприятна. Она не обязательно связана с флебитом, или образованием язвы, иногда для нее нет причины. Важно удостовериться, что бандаж не слишком плотен. Ходьба обычно избавляет от боли, и можно назначить умеренные анальгетики.
Поверхностный тромбофлебит возникает, если не используется методика "пустой вены", вводится большое количество склерозанта или неадекватна компрессия. Это наиболее вероятно у полных пациентов, из-за проблемы поддерживать хорошую компрессию, и у тех, кто не следует строго предписанному режиму.
Постинъекционные язвы возникают в результате дефектов техники, и их обычно меньше, с ростом опыта врача. Язвы обычно безболезненные, но могут заживать несколько недель. Они лечатся сухим бинтованием и компрессией.
Пигментация кожи обычно бывает над местом инъекции. Она возникает из-за отложения гемосидерина и обычно длится не более года. Локальная парестезия или анестезия могут возникать, если поврежден кожный нерв. Восстановление в течение нескольких месяцев. Клинически доказанный тромбоз глубоких вен и эмболия легочной артерии чрезвычайно редки. Эти осложнения при компрессионной склеротерапии реже, чем после оперативного вмешательства.
Внутриартериальное введение склерозанта крайне редко, однако вызывает серьезные последствия. Задняя большеберцовая артерия вовлекаются чаще всего. Очень важно пальпировать эту артерию перед инъекцией в область медиальной лодыжки. Если осложнение произошло, то локальное охлаждение, системная гепаринизация и инфузии низкомолекулярного декстрана иногда эффективны.
У небольшого количества пациентов развиваются аллергические реакции. Обычное проявление - сыпь на ноге, или генерализованная. Она может появиться после первой инъекции, или спустя некоторое время. Пациенты с аллергией на склерозант не могут в дальнейшем получать лечение. Аллергический шок встречается крайне редко, но из-за его серьезности, в каждой клинике должен быть набор необходимых лекарств. Следует еще раз подчеркнуть, что в опытных руках осложнения редки.
Противопоказания к компрессионной склеротерапии.
1. Ожирение.
Поскольку компрессии трудно достичь у тучных пациентов, мы им советуем похудеть. Хотя обычно можно делать инъекции на голени, и обеспечивать лечение язв, однако на бедре бинты скатываются, расслабляются, а значит необходимая компрессия не достигается, и возможность тромбофлебита усиливается.
2. Невозможность ходьбы.
Это еще одно относительное противопоказание. Я не отказал бы в лечении пациентам с умеренным артритом и болезненной варикозной язвой, тех кто не мог бы двигаться на длительные расстояния. И снова рекомендовал бы ограничиться инъекциями в нижней части ноги.
3. Аллергический ответ на склерозант.
Это противопоказание для дальнейшего лечения.
4. Прием оральных контрацептивов.
Хотя и нет доказательств, что прием оральных контрацептивов увеличивает опасность глубокого тромбоза и легочной эмболии, мы не производим склеротерапию таким пациентам, и обычно советуем им не принимать таблетки не менее 6 недель до инъекции.
Заключение:
Термин - "варикозные вены" используется для описания различных патологических состояний венозного оттока от нижних конечностей. В каждом случае, перед лечением должна быть сделана попытка определить основную патологию. Варикозные вены при беременности отличаются по этиологии и прогнозу от вен у небеременных. Видные варикозы не обязательно показатель значительного расстройства венозного насоса. При серьезной венозной недостаточности может иметься небольшое количество варикозных вен. Компрессионная склеротерапия - удовлетворительная форма лечения при этом. Результаты сравнимы с оперативным лечением, и осложнения нечасты. Использование техники "пустой вены", небольшое количество склерозанта. Адекватная компрессия дают хорошие результаты и редкие осложнения. Необходимо, чтобы пациенты ходили сразу после инъекций, и в максимально возможной степени каждый день в течение всего периода лечения. Осложнения развиваются при дефектной технике, или неправильном отборе пациентов. Противопоказания ограничены, но если пациент не готов следовать инструкциям врача, то от лечения лучше отказаться. Тучные пациенты и те, кто испытывает трудности в длительной ходьбе, обычно не подходят для лечения.


ССЫЛКИ:

1. Arnoldi, C. - The venous pump of the calf. Umea. 1966.
2. Beesley, W. H. and Fegan, W. G.. - An investigation into the localization of incompetent perforating veins. Brit. J. Surg. 57: 30-32 (1970).
3. Dejodf, L. R. - Injection-compression treatment of varicose veins. A follow-up study. Brit. J. Surg. 57: 285-286 (1970).
4. Fegan, W. G. - The complications of compression sclerotherapy. Practitioner 207: 797-799 (1971).
5. Fogarty, M. and Fegan, W. G. - The action of progesterone on venous smooth muscle. Brit. J. Surg. 18: 858 1971).
6. Henry, M. E. F., Fegan, W. G. and Pegum, J. M. - Five year survey of the treatment of varicose ulcers. Brit. Med. J. ii: 493-494 (1971).
7. Hobbs, J. T. - Treatment of varicose veins. A random trial of compression therapy venous surgery. Brit J. Surg. 55: 777-778 (1968).
8. Keane, T. F. L. and Fegan, w. g. - Physiology of the calf veins. Angiology, Baltimore 20: 489-495 (1969).
9. Ludbrook, J. - Vascular defect in primary varicose veins. Lancet ii: 1289-1292 (1963).
10. Pegum, J. M. and Fegan, W. G. - Physiology of venous return from the foot. Cardio-vasc. Res. 1: 249-254 (1967).
10a Pegum, J. M. and Fegan, W. G. - Anatomy of venous return from the foot. Cardio-vasc. Res. 3:241-248 (1967).
11. Quill, R. D. and Fegan, W. G. - Reversibility of femoro-saphenous reflux. Brit. J. Surg. 58: 389-393 (1971).
12. Reid, R. G. and Rothnie, N. G. - Treatment of varicose veins by compression sclerotherapy. Brit J. Surg. 55: 889-895 (1968).


Статья 12
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ПОВЕРХНОСТНЫХ И ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

W. G. FEGAN W. H. BEESLEY D. E. FITZGERALD

Венозный тромбоз нижних конечностей может приносить серьезный вред, и даже приводить к смертельному исходу, в случае легочной эмболии. В этой статье сформулированы всесторонние методы профилактики. При посмертном изучении, очевидно, что венозный тромбоз обнаруживается при вскрытии чаще, чем при жизни. Roberts (1963) в 108 случаях смерти исследовал нижние конечности. Он нашел венозный тромбоз в 58 случаях (53%), чаще во внутримышечных венах камбаловидной мышцы, заднетибиальных венах, и затем в венах икроножных мышц. Sulma (1949) сообщил о 170 случаях венозного тромбоза с 20 смертями. У 14 из 20 тромбоз при жизни найден не был. McLachlin и Paterson (1962) описал 100 человек, которым производилось исследование тазовых вен и вен нижних конечностей - и нашли 34% случаев венозного тромбоза.
Sevitt и Gallacher (1961) показали, что только около трети случаев тромбоза при вскрытии имеют признаки при жизни.
Этиология
Первичный:

  • Облитерирующий тромбангиит
  • Возвратный или мигрирующий
  • Эссенциальный
Вторичный:
  • механическая травма (ушиб, операция, разрыв)
  • химическая травма (склерозанты, лекарства, диагностические растворы)
  • мышечное напряжение
  • воспалительные заболевания (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.)
  • инфекционные болезни
  • хронические болезни вен (варикозное расширение вен, флебосклероз)
  • болезни крови (полицитемия, лейкемия, пернициозная анемия)
  • застойная сердечная недостаточность
  • рак
В представленном - два этиологических фактора, которые представляются важнейшими - венозный застой и эндотелиальная травма. Доктор способен уменьшить сферу их действия.
Диагностика
Венозный тромбоз затрагивает глубокие вены, поверхностные, либо совместно. Разделение между двумя системами венозного дренажа часто ошибочно, и в процесс тромбоза могут быть вовлечены обе, одна больше другой. Боль - часто первый симптом тромбоза, особенно в поверхностных венах, которые варикозно изменены. Повышенная чувствительность, повышение кожной температуры, инфильтрация по ходу поверхностной тромбированной вены, может сопровождать боль. Главная проблема для диагностики - глубокий венозный тромбоз. Боль часто небольшая, либо вовсе отсутствует. Многие случаи никак не проявляются. Положительный симптом Хомана, чувствительность по ходу глубоких вен, отек, цианоз, расширение коллатеральных вен, жар или увеличение E.S.R. могут быть представлены, однако могут и совсем отсутствовать, и первыми симптомами может быть случай легочной эмболии. Доктор, который ежедневно проверяет симптом Хомана, потерпит поражение без принятия необходимых профилактических мер. Не имеется никаких надежных испытаний, доступных для предсказания внутрисосудистого тромбоза. Наличие в анамнезе тромбоза или эмболии позволит ожидать другой эпизод.
Профилактика
Если мы сможем предотвращать или уменьшать венозный застой и эндотелиальный ущерб, то уменьшили бы заболеваемость и смертность от венозного тромбоза. Мы предлагаем следующий план профилактики в соответствии с этим.
Варикозные вены
Пациенты с варикозными венами должны получить адекватное лечение перед операцией, родами, длительным эпизодом неподвижности, особенно с лихорадкой. Очевидно, что это можно сделать в избирательных, не острых случаях. Неверно думать, что варикоз у беременных может быть адекватно пролечен перед родами. Несколько лет один из нас, отвечал за лечение хронической венозной недостаточности у будущих матерей. В следующие пять лет не было случаев послеродового тромбоза глубоких вен или легочной эмболии у пациентов, проходивших лечение в клинике, и только 5 случаев поверхностного венозного тромбоза у тех, кто прервал лечение.
Сердечная деятельность
Заболевания сердца - одна из главных причин венозного застоя. Пациенты должны пройти лечение сердечными гликозидами и диуретиками.
Объем крови
Низкий объем крови ведет к бедному венозному оттоку и тромбообразованию. Там, где это возможно - объем крови надо увеличивать.
Компрессия
    Пациенты, которые наиболее восприимчивы к венозному тромбозу:
  • возраст более 30 лет
  • наличие варикозных вен
  • семейная предрасположенность
  • операции на органах таза
  • женщины в родах
Таким образом, те, кто попадает в эти 5 групп, должны носить бандаж от пальцев до верха бедра, и поверх его надевать чулок. Это ведет к улучшению венозного оттока от нижних конечностей. Большая осторожность должна быть у пациентов с артериальной недостаточностью.
Дыхательная гимнастика
Легочная эмболия редка у пациентов, оперированных на легких. Эти пациенты занимаются дыхательной гимнастикой до, и после операции. Эти упражнения улучшают венозный отток от нижних конечностей посредством работы грудной и брюшной помпы. Поэтому все пациенты, не только в торакальной хирургии, должны выполнять дыхательные упражнения.
Упражнения для ног
Важнейшая составляющая венозного оттока зависит от подошвенной, бедренной и брюшной мышечной помпы, а также о работы мышц голени. Все пациенты с первого часа их в больнице должны получить инструкции, для выполнения соответствующих упражнений.
Двигательная активность
Физиологические движения по полезности превосходят искусственные упражнения. Пациенты должны по возможности передвигаться в больнице как можно больше. Известно, что у людей во время войны при нахождении в бомбоубежищах развивались тромбозы глубоких вен, что получило даже название "bombed feet".
Предотвращение неподвижности
У пациентов с неработающими ногами, давление в венах возрастает. Идеал для пациента не останавливаться вообще, так как тромб может образоваться в течение одной минуты.
Оперативные вмешательства
При большинстве операций - ноги соприкасаются с операционным столом. Поэтому в случаях упомянутых выше, пациенты во время операций, родов должны бинтовать ноги и носить их до трех недель после этого. Следует с осторожностью оперировать гинекологам при выполнении тазовых вмешательств, чтобы не нанести вред венам.
Местная анестезия
По возможности должны быть использованы локальные анестетики, чтобы пациент мог вставать и ходить после операции.
Лежачие пациенты
Наиболее эффективная и недорогая мера для дренажа крови заключается в поднятии ноги. Это может применяться к каждому пациенту, и уменьшать частоту тромбозов нижних конечностей (Morrell и др). McLachlin (1962) показал, что такая позиция освобождает кровь от ног лучше, чем энергичное сокращение икроножных мышц.
Ограниченные в движениях взрослые пациенты - обычно неактивны в постели и имеют склонность к венозному тромбозу. Дети, обычно активные в постели - редко имеют тромбоз вен. Было бы хорошо, если бы каждую кровать оборудовали простейшей машиной с педалями. Должна иметься также надголовная ручка, для того, чтобы можно было вращать тело. Даже при невозможности вращения, усилия, предпринимаемые для этого, способствуют венозному возврату в результате деятельности брюшного насоса. В отделении, мы регистрировали давление в венах, и нашли, что брюшной насос играет большую роль в венозном возврате.
Увеличенное внутрибрюшное давление
Высокое внутрибрюшное давление может препятствовать венозному возврата от нижних конечностей (Ludbrook 1962). Hughes и Goble (1962) - показали, что использование внутрибрюшных тампонов и ретракторов повышает венозное давление в ногах, ведет к застою крови. По возможности опухоли, кисты, асцит - должны быть удалены, чтобы уменьшить внутрибрюшное давление. Брюшные тампоны и ретракторы должны использоваться более аккуратно.
Болезненные разрезы
Болезненные операции или травмы ответственны за неподвижность со стороны пациента. Анальгетики должны использоваться свободно и в адекватной дозировке, чтобы позволять двигаться пациенту и уменьшать тем самым венозный застой.
Антикоагулянты
Много написано по этому поводу. Без сомнения, в идеале хорошо всем больным давать противосвертывающие препараты, но практически это невозможно, и бывают противопоказания к их назначению.
В статье Sevitt и Gallagher (1961) из больницы скорой помощи Бирмингема - говорится о том, что при использовании Phenindione - при переломах шеи и бедра - устранялись случаи легочной эмболии и существенного венозного тромбоза. Они также сообщали, что не было клинически важных случаев послеоперационного кровотечения при этом.
Если пациент ложится в больницу, и будет лежать более 2-3 дней, то профилактическое применение антикоагулянтов необходимо, как только пациент войдет в больницу, и продолжаться, пока он не станет полностью подвижным.
Антикоагулянтная терапия противопоказана в случаях кровоизлияния в головной мозг, менингеальные оболочки, спинной мозг и желудочно-кишечный тракт, или при нарушении свертывающей системы крови.
Легочная эмболия редко следует после склеротерапии, которую мы используем в течение 14 лет более чем у 14000 пациентов. Мы преднамеренно производили небольшой контролируемый тромбоз в месте инъекции. Насколько мы знали, не было случаев эмболии в этих случаях. Мы приписываем это факту, что после инъекции производится компрессия и немедленная ходьба.
Мы проанализировали осложнения после оперативного лечения варикозных вен. Большинство смертных случаев от эмболии. Большое количество наблюдений McPheeters (1946). Он сделал обзор среди группы американских хирургов на основе 7771 случаев. Было 54 смерти, то есть 7 человек на 1000. При использовании нашей методики компрессионной склеротерапии мы не имели смертных случаев при большем в два раза контингенте больных. Если бы смертность была бы такой же, как у McPheeters, мы были бы ответственны за смерть сотни пациентов, и имели бы 500 случаев нефатальной легочной эмболии.
Мы считаем, что отсутствие легочной эмболии из-за передвижения пациента после инъекции и применения компрессии.
Резюме
Сфера действия и причины венозного тромбоза в нижних конечностях рассмотрены в этой статье. Необходимо помнить, что диагноз не всегда ставится при жизни. Показана важность компрессионной профилактики и двигательной активности. Использование непрерывной компрессии при склеротерапии для лечения венозной недостаточности, несмотря на порождение более 70000 локальных тромбозов - не приводит к легочной эмболии.


Статья 13
ИНЪЕКЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ:
Венозный дренаж

Не существует такого понятия, как венозный дренаж в положении стоя, при ходьбе или у сидящего пациента. Кровь в венах движется только тогда, когда ножной конец кровати приподнят. Кровь движется от сегмента вены до следующего, когда есть благоприятный градиент давления. Гемодинамика венозного сегмента перфузионной дуги в тканях нижних конечностей активная, и намного сложнее, чем гемодинамика в артериях. Венозный насос производит с каждым шагом высокое систолическое давление для наполнения кровью и развития благоприятного градиента давления для тканевой перфузии.
Течение и давление крови
Кровоток в сегменте вены может быть разным. Он может быть в условиях высокого или низкого давления, быстрым и медленным, ламинарным и турбулентным. Ретроградный турбулентный поток крови, направленный против одной стороны венозной стенки - будет способствовать ее изменению, и кроме того отсутствие снижения давления в венах при ходьбе снижает обменные процессы в тканях.
Если бы венозная стенка реагировала бы только на повышенное давление, то она бы вела себя как вена пересаженная в артериальное дерево. Изменение одинаково бы затронули всю поверхность вены с развитием гипертрофии и позднее симметричной дилатации. Это не обязательно происходит в патологической вене. Варикоз встречается только в определенных участках вены.
Клапанная некомпетентность
Классический сафеноварикс встречается на высоте рефлюкса турбулентного потока крови через некомпетентное (первично или вторично) сафенофеморальное соединение. Там, где вена не удерживается фасцией Шермана, варикоз развивается быстрее. Турбуленция легко обнаруживается над этой веной. Турбуленция повреждает или нарушает функциональность мышечных волокон и эластической мембраны венозной стенки. Количество мышечных волокон уменьшается. Эластическая мембрана фрагментируется на вершине турбулентного потока. Различие в толщине венозной стенки касается только интимы, которая значительно утолщается. Это похоже на организацию тромба в результате турбуленции крови.
Такое наблюдение позволяет заключить, что ассиметричная дилатация в варикозных венах есть результат высокоскоростного потока крови в плохо поддерживаемых фасциями венах. Поток в поверхностных венах становится турбулентным, когда скорость течения крови большая:
- вскоре после приема вертикального положения
- после начала ходьбы

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение зависит от типа представленной патологии
Возможно наличие явных варикозных вен без других симптомов. С другой стороны при наличии серьезных признаков хронической венозной недостаточности может и не быть никакого варикоза (постфлебитическая конечность). Эти два состояния могут сочетаться в одной ноге, что дает неправильное представление о том, что они возникают последовательно. По нашему мнению это ошибочное суждение ответственно за неправильную диагностику и лечение этих состояний.
Некомпетентные перфорантные вены
При тщательной хирургической диссекции в первой группе может быть найдена одна некомпетентная перфорантная вена. Это недостаточно, чтобы вызвать снижение эффективности мышечного насоса, однако ведет к восходящей дилатации связанных с ней вен.
В поверхностных венах с нормально работающими клапанами, при наличии некомпетентной перфорантной вены, возникает повреждающее давление. Поверхностная дилатация, вследствие неадекватного снижения давления при ходьбе вызывает вторичную клапанную недостаточность поверхностных вен. Когда в процесс вовлекается вышерасположенная перфорантная вена, устанавливается реверсивный высокоскоростной ток крови.
В некоторых случаях, если некомпетентные перфорантные вены перевязаны, то поверхностный варикоз исчезает, демонстрируя обратимость вторичной клапанной недостаточности. Инъекционная, компрессионная терапия позволяет воспользоваться возможностью лечения вен с вторичной клапанной недостаточностью перед возможным другим лечением.
Постфлебитический синдром
При лечении пациента, который имеет первичный постфлебитический синдром с небольшими или отсутствующими варикозными венами, все усилия должны быть направлены к восстановлению действия венозной помпы.
Все симптомы и признаки постфлебитического синдрома, прежде всего из-за неспособности к уменьшению давления после начала ходьбы до той степени, при которой возможен тканевой обмен.
Одна или две некомпетентные перфорантные вены не обязательно делают недостаточным венозный насос, благодаря существованию большого резерва, но чем больше количество клапанов повреждено, тем более страдает венозный насос.
Управление
Легче всего для хирурга отличить эти состояния на основании симптомов. Пациенты с бессимптомным варикозом редко имеют повреждение венозного насоса. Пациенты с симптомами постфлебитической ноги всегда имеют повреждение клапанов в глубоких и перфорантных венах, несмотря на наличие или отсутствие варикозных вен. Идеальное решение для обоих типов пациентов, по нашему мнению инъекции, компрессия и подвижность. Пальпация мест некомпетентности перфорантов, куда и вводится в последующем препарат, обязательна. Пациентам с бессимптомным варикозом можно обещать полное излечение. Тем, у кого постфлебитический синдром можно говорить о возможности добиться избавления от симптомов, однако восстановления нормальной деятельности венозной помпы, в том виде, который существовал до эпизода тромбоза невозможно. Эти пациенты должны периодически осматриваться и их надо побуждать к тренировке их мышечного насоса путем ходьбы и избегать статических нагрузок в вертикальном положении. Разумное периодическое использование эластичных чулок желательно.
Беременные женщины, которые имеют варикозные вены, лечатся традиционно, и зачастую их вены не возвращаются к нормальному состоянию в послеродовом периоде. При этом проводится лечение любых локализованных некомпетентных перфорантов.
Специальная клиника
Клиника, только полностью посвященная диагностике, инъекционному лечению варикозных вен гарантирует, что техника в этом учреждении приведена к совершенству. Она должна быть адекватно укомплектована правильной пропорцией опытных медсестер, врачей и секретарей для максимальной эффективности.
История
Проводится опрос пациента насчет травм ноги, тромбофлебита поверхностных или глубоких вен. Пациент взвешивается, при избыточном весе дается рекомендация похудеть. Берется анализ крови: мазок, гемоглобин, RW, лейкоциты и ESR. Пациенту даются письменные инструкции. как он должен себя вести во время лечения.
Противопоказания
- выраженное ожирение делает трудным поддерживать адекватную компрессию
- неспособность или нежелание предпринять требуемое количество ходьбы
- аллергические реакции на склерозант
- оральные контрацептивы.
Пока нет никаких данных, чтобы предположить, что у пациентов использующих оральные контрацептивы повышен риск развития тромбоза глубоких вен или легочной эмболии, однако инъекционное лечение лучше не предпринимать, пока не прошло 6 недель после прекращения их приема.


ЛЕЧЕНИЕ
Материалы

Стул, кушетка с вертящимся подносом ниже ее уровня для бинтов, подушек. На подносе от 4 до 6 цельностеклянных одноразовых шприца с прозрачной канюлей, с хорошими иглами, заполненными склерозантом - 0.5 ml раствора натрия тетрадецилсульфата. Все это находится под рукой, чтобы доктор не отходил от пациента.
Варикозные вены
Пациент стоит на стуле и производится осмотр типичных мест для варикозных вен (в проекции БПВ и места выхода перфорантов).
Осмотр и пальпация
Вены отмечаются при осмотре. При перкуссии по вене, с одновременным расположением пальцев другой руки над поверхностью ноги - выявляются другие, невидимые вены. Когда процесс выявления вен закончен. Бывает возможно определить место выхода перфорантной вены с недостаточным клапаном.
Области фасциального дефицита
Пациент ложится так, чтобы пяткой он упирался в плечо доктора. Нога пальпируется, при расслабленных мышцах. После этого согнутыми пальцами доктор их кончиками определяет области фасциального дефицита. Они отмечаются фломастером.
Вероятные участки ретроградного заполнения
Кончики пальцев доктора помещаются на эти участки с давлением, чтобы по возможности закрыть их как можно больше.
Заполнение вен
Пациент встает, и доктор начинает удалять сначала самые нижние пальцы. Если заполнение вен на голени не происходит, то можно предположить, что на этом участке нет некомпетентных перфорантных вен, и вероятно произошло замещение жировой ткани варикозной веной, что создает ощущение фасциальной слабости.
Выбор участков для инъекций
Если же вена заполняется кровью быстро, то следует подозревать некомпетентный перфорант в этой области. Следует рассматривать эти перфоранты - как ответственные за повышение локального давления в поверхностных венах. Это идеальные места для инъекций.
Снятие давления
Иллюстрация показывает заполнение поверхностной системы после снятия давления от некомпетентного перфоранта Гунтера.
Инъекция
Пациент находится в горизонтальном положении. В вену достаточно легко попасть, поршень должен легко ходить, о проверке этого надо побеспокоится заранее. Кровь не должна поступать в шприц, а только в канюлю - при пробе на наличие иглы в вене.
Введение склерозанта
Нога больного поднимается и располагается напротив плеча или груди доктора. Введение препарата делается в сегмент вены, ограниченный (изолированный) между указательным и безымянным пальцами. Это делается для того, чтобы избежать утечки склерозанта от места инъекции. Исследования показывают, что после нескольких недель или месяцев - участок вены с фиброзом точно соответствует промежутку между наложенными ранее пальцами.
Бинтование
После удаления шприца накладывается бинт выше и ниже места инъекции. Обычно надо наложить один или два тура бинта выше и ниже пальцев, до их снятия.
Пористая подушка
Сплошная пористая резиновая (каучуковая) прокладка укладывается тотчас же по ходу инъекции.
Важность бинтования
Бинтование проводят на ноге, исключая пальцы. Бинтующий не должен единообразно бинтовать всю ногу. Структура бандажа определяет прежде всего контур ноги и давление обеих сторон бандажа должно быть одинаково.
Бинтование - больше сенсорное искусство, использующее проприоцептивную чувствительность, чем визуальный акт. Это тайна успеха техники, и если бинт спадает или нуждается регулировке и коррекции во время следующего посещения - то хирург не мастер в этой технике. Вместо короткого сегмента твердой и безболезненной фиброзной вены пациента может развиться болезненный поверхностный тромбофлебит, который является конечно нежелательным исходом.
Профилактика травматизации кожи
В области коленного сгиба, чтобы исключить действие бандажа на кожу в районе сухожилий - помещается резиновая прокладка в подколенную ямку. Это становится абсолютно необходимым, если в этой области (терминальный отдел малой подкожной вены) есть некомпетентный перфорант, который обычно хорошо поддается лечению инъекциями и компрессией.
Травматизация БПВ и тромбофлебит
Прокладки помещаются над местами инъекций поверхностных вен в регионе нижнего гунтеровского некомпетентного перфоранта. Важно, чтобы прокладка располагалась и выходила из-под бандажа выше его верхнего края, иначе острый край бинта может травмировать поверхностные вены и вызвать восходящий тромбофлебит. Иногда хорошо использовать пластырь, адгезивную ленту, которые не дают скатываться бинту и препятствуют выскакиванию прокладки.
Эластичные чулки
Эластичные чулки применяются немедленно, после того, как бинт фиксирован. Очень важно, чтобы пациент мог сразу идти после процедуры. Назначение повторных визитов в течение 1-2 недель - делается еще до лечения. Мы убеждены, что небольшое количество осложнений в нашей клинике, обусловлено тем, что пациенты сразу начинают ходьбу в течение 1 часа после инъекций.


ОСЛОЖНЕНИЯ

Самое неприятное осложнение, особенно для неопытного хирурга является массивное венозное кровотечение при диссекции сафенофеморального соединения. Когда это случается, то средним пальцем или тампоном прижимают место кровотечения, в то время как ножной конец стола приподнимают.
Через несколько минут давление уменьшается и дальнейшая остановка кровотечения осуществляется с помощью зажимов или шва на вену. Вслепую зажим не должен накладываться, ибо можно повредить бедренную вену, и даже бедренную артерию. При стриппинге - зонд может попасть в бедренную вену через короткую перфорантную вену. Чтобы этого избежать - надо всегда ощущать зонд под кожей при его продвижении вниз.
Чрезмерное рассечение тканей в паху может вызвать лимфоцеле. Лечение - аспирации. Небольшого повреждения кожных нервов трудно избежать полностью. Следует объяснить пациенту безопасность этого осложнения. Тогда это быстро забывается. Артериальные повреждения, особенно серьезные бывают редко. Они должны быть быстро найдены и подвергнуты лечению. Неопытный оператор должен уметь определять их и передавать пациента сосудистому хирургу для срочного восстановления.


ССЫЛКИ:

Luke, J. C. Management of recurrent varicose veins. Surgery 1954; 35: 40-44.
Lofgren, E. P., Lofgren, K. A.. Recurrence of varicose veins after stripping operation. Archives of Surgery 1971; 102: 111-114.
Nabatoff, R. A.. Technique of operation upon recurrent varicose veins. Surgery, Gynaecology and Obstetrics 1976; 143: 463-467.
May, R. Surgery of the veins of the leg and pelvis. Philadelphia: Saunders, 1979.
Junod, J. M. Varices et leurs complications: traitment chirurgical des cas difficiles. Helvetica Chirurgica Acta 1971; 38: 167-170.
Li, A. K. C. A technique for re-exploration of the saphenofemoral junction for recurrent varicose veins. British Journal of Surgery 1975; 62: 745-746.
Foote, R. R. Varicose veins. Third Ed. Bristol: Wright, 1960.
Dodd, H., Cockett, F. B. The pathology and surgery of the veins of the lower limb. Edinburgh: Livingstone, 1956.
Dodd, H., Cockett, F. B. The pathology and surgery of the veins of the lower limb. Second Ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1976.
Brunner, Phlebologie U. Prokt. 1975; 4: 266.


Статья 14
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КОМПРЕССИОННОЙ СКЛЕРОТЕРАПИИ

W. G. FEGAN D. E. FITZGERALD

На эту работу был выделен грант от медицинского исследовательского совета Ирландии.

Венозный тромбоз и осложнения обсуждаются в медицинской литературе уже в течение столетия. По этой теме было так много написано, что случайному исследователю может показаться, что вряд ли что-то удастся добавить нового. Большее количество литературы ограничено клинической оценкой, а гистологические описания основаны на заключениях, которые получены при исследовании артериального тромбоза. Утолщение интимы вен и их связь с соседними артериями описана Short в 1954 году. Подобные исследования проведены Mehrotra в 1953 году.
Цель этой работы - определить, как тромбоз, который образуется в просвете вены при склеротерапии развивается в постоянную окклюзию.
Материалы
Сто сорок экземпляров постинъекционных вен были получены при биопсии. Они были взяты от пациентов добровольцев, посещавших клинику варикозных вен. Экземпляры были фиксированы в солевом растворе формалина и установлены в парафине.
Процессы, влияющие на венозную окклюзию
Витальные, или основные процессы, влияющие на венозную окклюзию следующие:
1. Отношение тромба к стенке вены
Поперечный размер тромба по сравнению с толщиной венозной стенки вокруг него. Это отношение может варьировать. При тромбофлебите имеется обычно большой тромб а дилатированной тонкостенном сосуде, с пропорцией приблизительно 20/1. В то время как после инъекции, когда используется техника пустой вены, эта пропорция изменяется. Тромб формируется в суженном просвете вены и окружен толстой венозной стенкой, давая пропорцию приблизительно 2/1.
2. Степень клеточной активности в субэндотелиальном слое и скорость ее развития.
3. Уровень капиллярной инвазии тромба
4. Внутривенное давление и степень колебания давления в вене выше и ниже тромба.
Флебит с большим тромбом
Поперечное сечение оценивается отношением тромба и венозной стенки. Просвет сосуда полон крови, и сосуд обычно дилатирован. Отношение тромба к стенке вены изменено и представлено тромбом большого диаметра в сочетании с раздутой и тонкой венозной стенкой.
Во всех исследованных экземплярах тромб частично прилежит к венозной стенке. Эндотелий в этом месте разрушен и максимальная клеточная активность развивается здесь. По мере развития тромб подвергается ретракции. Два типа уменьшения тромба при его организации может быть.
Сокращение может быть вызвано образование сети трабекул в тромбе, которые тянутся внутрь тромба. Если есть хорошее и устойчивое прикрепление тромба к стенке вены, тогда тромб ретрагируется к ней. Образуется пустота между эндотелием вены и поверхностью тромба. В этих пустотах формируется эндотелиальная выстилка. При продолжении ретракции и сокращении тромба, эти периферические синусы соединяются друг с другом, образую большой синус. Скорость развития зависит от размеров тромба.
Место прикрепления тромба
В этом месте начинается пролиферация субэндотелиальных клеток. В течение первых 48 часов эта активность видна вокруг всей интимы. Потом в одном или двух местах она преобладает, и внедрившиеся клетки идут из этих мест в тромб. Точка прикрепления развивается быстрее и увереннее при повреждении интимы химическими раздражителями. При тромбозе в точке прикрепления тромба субэндотелиальная реакция развивается медленнее. Факторы, благодаря которым происходит образование точки прикрепления не ясны. Последовательные биопсии показывают, что эти точки вдоль вены могут быть в разных местах, и не в точке пункции при склеротерапии. Не известно, как склерозант распространяется в изолированном сегменте вены, и это может быть важным фактором в провоцировании одних мест интимы для реакции более, чем других.
Дезинтеграция тромба
клетки крови, осевшие в ретикулярной сети тромба начинают распадаться постепенно. Это бывает, когда клеточная инвазия небольшая и не достигает некоторых участков, при большом тромбе. Клинически в этих областях при пальпации наблюдается флуктуация. Она развивается спустя 2-3 недели от начала. При аспирации иглой в этой области можно получить черную, смолистую измененную кровь.
Расстояние которое преодолевают клетки инвазии очень важно для финала окклюзии. Как только начинается инвазия, тромб начинает ретракцию и сжатие. Он уменьшается в размерах и таким образом уменьшается и расстояние которое должны преодолеть клетки инвазии. В результате уменьшения тромба может произойти образование периферических синусов. Если тромб большой, то есть в нем области, в которых инвазия не произошла, тогда дезинтеграция тромба идет с образованием синусов. Могут образовываться и центральные пазухи.
В то время, как происходит формирование тромба непостоянные колебания внутривенного давления в проксимальном и дистальном участках возникают при сокращении мышц. Это давление зависит от мышечной активности и изменений положения тела, и редко постоянно. Колебания давления от 10 до 150 мм рт ст или выше могут быть весьма внезапны.
При наличии такого тарана периферические синусы расширяются. Тонкая венозная стенка и невысокая степень окклюзии представляют собой небольшое сопротивление для расщепляющего действия гемодинамического тарана, как и при 3 стадии гемодинамических факторов по Roux. Dibble представляет теорию сосудистого развития Roux как следующее:
- стадия генетических факторов. Здесь начинается развитие капилляров и продолжается ограниченное время без циркуляции в капиллярах, как в желточном мешке.
- стадия адаптации, в которой циркуляция устанавливается, и примитивная аксиальная система конечности адаптируется к особенностям развития или супрессии сосудов.
- стадия гемодинамических факторов, в которой полное развитие сосудистой системы ассоциируется с гемодинамическим влиянием.
Развитие периферических пазух следует за структурой, подобной 3 стадии по Roux (стадия гемодинамического влияния). Если закупоривающий тромб не защищен от интравенозного давления до полной коллагенизации, то происходит образование нового канала.
Течение жизненных процессов
Баланс между этими процессами может быть изменен, чтобы склеротерапия была успешной.
1. тромб должен быть небольшим, и вена вокруг него должна быть толстостенной.
2. уменьшенный диаметр тромба позволяет произойти более быстрой клеточной инвазии.
3. эффект гемодинамического тарана должен быть нейтрализован или уменьшен благодаря наружной компрессии.
4. образование синусов снижено и сведено к минимуму.
Клеточное вторжение
Некоторые авторы предполагают, что эндотелиальные клетки могут развиваться в макрофаги или гемоцитобласты. Mehrotra поддерживал этот взгляд при экспериментах на мышах. Клеточная реакция зависит от среды, в которой она происходит. Область прикрепления тромба определена как место максимальной клеточной инвазии. В этом месте происходит деструкция эндотелия. Склерозант видимо действует на цементирующее вещество между эндотелиальными клетками. Происходит разрушение клеток и освобождение субэндотелиального слоя. При формировании тромба, жидкие элементы крови имеют тенденцию к экссудации стенки сосуда. Термин экссудация используется для описания прохода плазмы в венозную стенку и дезинтеграции эндотелия, примерно так, как при завороте кишки с возникновением сосудистого стаза. В ответ на это, происходит значительная пролиферация субэндотелиальных клеток, и они распространяются в тромб. В ранних стадиях в тромбе развивается ретикулиновая сеть и далее вдоль этих волокон продвигаются субэндотелиальные клетки.
В этом месте появляются фибробласты. На фронте перед ними значительная лейкоцитарная инфильтрация. В это же время в адвентиции и медии расширяются vasa vasorum. Ретикулиновые волокна заменяются коллагеновыми, сначала в месте прикрепления, затем распространяются в тромб. С развитием коллагена новые капилляры развиваются в тромбе из vasa vasorum. Эта васкуляризация тромба не приводит к реканализации. Чем более явная артериовенозная капиллярная сеть, тем большая коллагенизация тромба происходит. Продукция коллагена от стенки до стенки вены предотвращает развитие и расширение периферических пазух. При фиброзе граница между венозной стенкой и окклюзирующими массами стирается. При созревании коллагена капиллярная инвазия регрессирует. Тромбоз теперь становится окклюзией. Коллагеновый блок в вене служит органической лигатурой, произведенной клетками больного и неуязвим для различных защитных реакций. Синусы, которые начали образовываться в начальных стадиях - окружены волокнистой тканью. У немногочисленных капилляров утолщаются стенки, как при эндартериите. Стенка самой вены содержит повышенное количество коллагена в мышечном слое. Этот коллаген может быть и псевдоколлагеном, описанным Lendrum.
Резюме
Описано образование постоянной окклюзии в вене под действием склерозанта. Показана важность отношения толщины венозной стенки и размера тромба для организации тромба. Обсуждено формирование периферических пазух и развитие артериовенозной капиллярной сети в тромбе, значение колебаний интравенозного давления и наружной компрессии для производства постоянной внутривенной окклюзии.


Статья 15
АБДОМИНАЛЬНАЯ ВЕНОЗНАЯ ПОМПА

W. G. FEGAN J. C. MILLIKEN D. E. FITZGERALD

Это исследование основано на данных, полученных при прямой регистрации давления в главных брюшных венах при дыхании у пациентов в горизонтальном и вертикальном положении тела. Целью исследования было определить, действительно ли дыхание приводит к изменению интраабдоминального венозного давления и его важность для вклада в общий кровоток у вертикального субъекта.

МЕТОД

Под местной анестезией полиэтиленовый катетер вводился в подвздошные вены, либо в нижнюю полую вену, через большую или малую подкожные вены.
В некоторых случаях были трудности в сафенофеморальном соустье, и тогда пользовались методом Сельдингера. При введении катетера и между регистрациями давления вводили гепаринизированный солевой раствор. Уровни затем определялись при введении 60% раствора натрия диатризоата (урографин). Давления регистрировалось трансдъюссером Sanborn соединенным с тензиометрическим датчиком. Данные, полученные в вертикальном положении исправлялись, учитывая гидростатическое давление столба жидкости между кончиком катетера и трансдъюссером.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Десять записей были сделаны у стоящих с лежащих пациентов. Уровни нахождения кончиков катетеров располагались от наружной подвздошной до нижней полой вены. Детальные данные в таблице 1 и 2.
Давление, записанное в конце выдоха принято как основное для каждого уровня. Средний уровень 7.5 мм рт ст в горизонтальном положении, и 26.0 мм рт ст в вертикальном. Вариации индивидуального уровня давления в горизонтальном положении были небольшими (от 3 до 10 мм рт ст разница) и не зависели от места кончика катетера. В вертикальном положении основное давление отличалось сильно и зависело от положения кончика катетера, и было равным 7 мм рт ст в нижней полой вене (одно наблюдение), 22 мм рт ст в общей подвздошной вене (3 наблюдения), 31 мм рт ст в наружной подвздошной вене (6 наблюдений).
При вдохе повышалось давление во всех случаях. Среднее повышение давления в горизонтальном и вертикальном положении было 6.3 и 8.7 мм рт ст соответственно. Примечательно, что в двух случаях увеличение давления происходило у стоящего пациента больше, чем в горизонтальном положении, хотя основное давление было значительно выше.

КОММЕНТАРИЙ

Предыдущие исследования механизма, благодаря которому кровь возвращается из нижних конечностей у стоящего человека были обращены на голень, или икроножную порцию периферической венозной помпы, так как эта область более значима клинически. Принцип действия икроножной порции был описан в деталях (1,2) и подтвержден одновременным измерением давления в глубоких и поверхностных венах (3,4).
Пока небольшое внимание обращалось на мышечное ложе стопы и бедра, которые формируют отдельные и функционально дополнительные компоненты периферического насоса. Каждая часть венозного насоса способна перемещать кровь вверх. Этот факт подтверждает то, что в ампутированной культе нет венозного застоя. Верхние клапаны определяются в общих бедренных или подвздошных венах, выше роль клапанов берут на себя другие механизмы. Кроме исследования Pentecost и др (6) есть немного информации о венозном оттоке из этого региона у вертикально стоящего субъекта.
Неясность всё ещё существует в отношении эффекта дыхания для венозного оттока. Brecher и Mixter (7) показали, что уменьшение внутригрудного давления при вдохе приводит к аспирирующему эффекту крови во внутригрудных венах. Eckstein и др (8) отметили увеличение тока крови в нижней полой вене при сокращении диафрагмы у собак на открытой груди.
Используя двухпросветный катетер у людей, Walker и Pickard (9) демонстрировали отрицательное давление в нижней полой вене сразу выше диафрагмы, с положительным давлением ниже её, и с увеличением давления при глубоком дыхании. Они нашли, что вдох увеличивал давление в поддиафрагмальном участке нижней полой вены на 6 мм рт ст в горизонтальном положении, что является самым ценным в этом исследовании.
Сокращение мышц нижних конечностей для поддержания равновесия, когда человек стоит вертикально, недостаточно, чтобы привести к преодолению гидростатического эффекта столба крови от сердца до ног.
Ритмическая компрессия глубоких вен, которая встречается при движении, уменьшена до минимума в этом случае. Кроме того, как показано в исследовании (9) артериальная волна исчезает сразу ниже диафрагмы, то есть эффект vis fronte - ниже этого уровня незначительный.
Данные, представленные здесь, показывают окончательно, что дыхание связано с ритмичными колебаниями давления в интраабдоминальных венах, и ценность дыхательного компонента выше в вертикальном положении. Эти данные подтверждают, что действие брюшного компонента периферического венозного насоса не менее важно, чем другие в венозном оттоке от нижних конечностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Была сделана регистрация интраабдоминального венозного давления и проверено влияние дыхания на это давление в горизонтальном и вертикальном положении. Вдох приводит к значительному увеличению давления во всех случаях.
Увеличение давления ещё больше в вертикальном положении, даже при увеличении гидростатического давления, особенно в подвздошных венах. Эти наблюдения ясно демонстрируют существование брюшного компонента периферического венозного насоса и поддерживают заключение, что эффективность его действия больше в вертикальной позиции.
Кроме того, абдоминальный компонент - единственная часть периферического венозного насоса, который продолжает действовать ритмично, когда пациент лежит. Это может быть важным фактором в большой встречаемости тромбозов в периферических глубоких венах у прикованных к постели пациентов.
Эта работа представлена как грант от Медицинского исследовательского совета Ирландии. Доктора T. Keane и Mr ONeill оказали техническую поддержку экспериментов.

ССЫЛКИ:

1. Cockett, f. b. - Diagnosis and Surgery of High Pressure Venous Leaks in the Leg, Brit.. Med. J. 2: 1399, 1956.
2. Dodd, H. and Cockett, F. B. - Pathology and Surgery of the Veins of the Lower Limbs, London: E & S. Livingstone, 1956.
3. Hojensgard, I. C. and Sturup, H. - Varicose Veins, Acta Chir. Scand. 49: 133, 1949.
4. Fegan, W. G., FitzGerald, D. E. and Milliken, J. C. - The results of Simultaneous Pressure Recordings from the Superficial and Deep Veins of the Leg, Irish J. Med. Sci. 6: 363, 1964.
5. Ludbrook, J. and Beale, G. - Femoral Venous Valves in Relation to Varicose Veins, Lancet 1: 79, 1962.
6. Pentecost, B. L., Irving, D. W. and Shillingford, J. P. - The Effects of Posture on the Blood Flow in the Inferior Vena Cava, Clin. Sci. 24: 149, 1963.
7. Brecher, G. A.. and Mixter, G., Jr. - Effect of Respiratory Movements on Superior Cava Flow Under Normal and Abnormal Conditions, Amer. J. Physiol. 172: 457, 1953.
8. Eckstein, R. W., Wiggers, C. J. and Graham, G. R. - Phasic Changes in Inferior Cava Flow of Intravascular Origin, Amer. J. Physiol. 148: 740, 1947.
9. Walker, W. F. and Pickard, C. - Respiration and the Inferior Vena Cava, Bull. Int. Soc. Chir. 3: 257, 1962.


Статья 16
КОМПРЕССИОННАЯ СКЛЕРОТЕРАПИЯ

Пятнадцать лет назад я был приглашен возглавить отделение варикозных вен в Rotunda Hospital. В то время, я не соглашался с инъекционной терапией, но так как не было достаточного коечного фонда для таких пациентов с варикозными венами, этот метод стал единственно возможным. Как хирург, я проводил инъекционное лечение и хорошо знал о возможных осложнениях при таком лечении, о высокой частоте рецидивов, и о факте, что у некоторых пациентов может наблюдаться ухудшение состояния, нежели было до лечения. Возможно, поэтому я наблюдал за своим лечением и относился критически. Я наблюдал в некоторых случаях развитие обширного, болезненного тромбофлебита, в других случаях расширенные вены становились тонкими, шнуроподобными и безболезненными. Я стал задумываться над тем, как бы улучшить технику, чтобы всегда приводить ко второй реакции на инъекционное лечение. Эта техника, которую я использую более 15 лет, не сопровождается частыми рецидивами, и не делает болезнь пациента хуже, чем была до лечения.
Непосредственная цель компрессионной склеротерапии - производить постоянную фиброзную окклюзию в участках, связанных с некомпетентными перфорантными венами. Этот успех зависит от нескольких факторов.
1. - у большинства больных с варикозными венами, и у всех имеющих симптомы имеются некомпетентные перфоранты
2. - если некомпетентные перфорантные вены постоянно закрыть, то поверхностные вены больше не подвергаются патологическому давлению извращенного тока крови. И способны к восстановлению их тонуса и диаметра.
Наши впечатления - что это является самым главным.
Внимание должно быть обращено на дистальные расстройства. Проксимальные вены тогда тоже выздоравливают. Удивительная способность к восстановлению наблюдается иногда в дилатированной, извитой вене в паховой области после лечения и восстановления функции помпы на голени. Даже большие варикозы большой подкожной вены исчезают без тромбоза через несколько недель после лечения перфорантной вены голени.
Обычно имеется большой резерв способности венозной помпы нижних конечностей, и должны быть серьезные нарушения, чтобы появилась симптоматика хронической венозной недостаточности. Восстановление помпы приводит к исчезновению таких симптомов. Полное и совершенное восстановление функции помпы нижней конечности должно быть непременным условием для успешности лечения, и не каждый метод может привести к такому успеху.
В нашей установившейся диагностической практике сначала осматриваются ноги у вертикально стоящего пациента. После двухминутного стояния варикозный комплекс осматривается, пальпируется и перкутируется. Все три вещи являются обязательными для составления полной картины.
Перкуссия больших и дилатированных вен, часто выявляет вены, обычно бывшие ранее незаметными. Неудачи в этом звене диагностики ведут к неудачам в дальнейшем лечении. Пациент садится на кушетку, ноги его находятся на вису у края кушетки. Исследуемая нога поднимается, пятка опирается на плечо хирурга. Пациент должен расслабить мышцы, и тогда нога пальпируется вновь. Она будет поразительно отличаться от ноги стоящего пациента. Вены пусты, мышцы мягкие, и в целом нога станет мягче. Непрерывная, быстрая пальпация кончиком пальца поднятой ноги необходима пока не найдено каждое место фасциальной слабости. Именно через эти отверстия проходят некомпетентные перфорантные вены. Однако возможны ошибки - местами поверхностная фасция в зоне варикозной вены становится похожей на фасцию с отверстием. Различия эти могут быть проверены следующим испытанием с ретроградным заполнением. Наиболее вероятные участки ретроградного заполнения выбираются на основе отношения подозреваемых отверстий в фасции и отмеченному комплексу варикозных вен. К этому надо добавить знания анатомии перфорантных вен и частоту встречаемости в них несостоятельности.
Большинство вероятных участков ретроградного заполнения сжимаются кончиками пальцев и тогда пациент встает.
В условиях такого сжатия доктор наблюдает за заполнением поверхностных вен. Если вена заполняется, то процедура выполняется вновь, до тех пор, пока все пальцы не перекроют места патологического рефлюкса, и поверхностные вены не перестанут заполняться. Когда палец доктора удаляется от отверстия, поверхностные вены начинают заполняться. Пальцы удаляются снизу вверх. Часто имеется более одной точки ретроградного кровотока, но не более 5.
Есть ещё признаки для выявления местоположения некомпетентных перфорантных вен. В местах прохода вены через фасцию имеется локализованная болезненность при пальпации. В некоторых случаях горячие точки могут указывать на наличие в этой области недостаточной перфорантной вены. В особенно трудных случаях дополнительная помощь может быть получена от флебографии или кинематофлебографии, и стереоскопической восходящей флебографии. В нашей клинике это не рутинная процедура, так как требует затрат времени и достаточно сложна.
Описанный метод исследования пациента не всегда применим в случае отека нижней конечности. В этом случае используется эластичный бандаж и эластичные чулки на ногу от пальцев до места, выше отечности. Пациент должен лежать 24 часа с приподнятыми ногами и делать упражнения - как при нажатии на педаль автомобиля. Осмотр после всего этого делает постановку диагноза более простым.
Решив, где делать инъекции, доктор усаживает пациента вертикально на кушетку, при этом нога его располагается горизонтально. Давление в венах в таком положении достаточно, чтобы сделать венепункцию, и недостаточно, чтобы произошло кровотечение из места вкола. Нет необходимости, чтобы пациент стоял вертикально, или использовать жгуты. Сначала делается инъекция в наиболее дистальную вену. Такое направление выбрано для того, чтобы позволить освободится вене полностью при каждой инъекции.
Двухмиллилитровый цельностеклянный шприц, содержащий 1 мл раствора натрия тетрадецилсульфата с иглой 20G используется для инъекции. По нашему мнению, использование цельностеклянного шприца лучше, чем одноразового, потому что это позволяет раньше обнаружить внесосудистое введение препарата. Венепункция напротив некомпетентной перфорантной вены делается тогда, когда нога поднята, а пациент лежит. Сегмент вены, в который производится инъекция - изолируется пальцами левой руки, после чего вводится препарат мягко за 15 секундный интервал. Раствор тетрадецилсульфата натрия - детергент, который действует не на кровь, а на венозную стенку. Взаимодействие раствора с интимой наступает быстро между областями приложения пальцев в изолированном сегменте вены. Следует избегать попадания в этот сегмент функционирующих клапанов. Должно быть вовлечено не меньше 2 дюймов в процесс фиброза, чтобы в дальнейшем противостоять силам, которые пытаются повторно расширить вену.
Сразу после инъекции применяется компрессия. Она используется для того, чтобы уменьшить по возможности образование тромба в сегменте вены, которая изменилась под действием детергента. Чем меньше тромб, тем меньше случаев реканализации и тем полнее организация. Бинтование - наиболее важная часть техники. Наши хорошие результаты - это результаты хорошего бинтования. Эта часть должна выполняться непосредственно хирургом, или же человеком, компетентным в этих вопросах. Используется бинт шириной 3 дюйма из плотного хлопка. Скошенная вспененная резиновая прокладка помещается непосредственно по месту венепункции, чтобы в этом месте давление было больше, нежели в остальных местах. При бинтовании используются две руки. Правая держит бинт и оборачивает его вокруг ноги, левая пальпирует конечность, оценивая твердость и напряженность бандажа. Конечность после окончания перевязки должна иметь правильный и красивый контур. Чтобы недопустить развития восходящего тромбофлебита большой подкожной вены, резиновая прокладка должна располагаться выше бинта по ходу вены. На ногу надевается чулок растяжимый в двух направлениях поверх бинта и поддерживается поясом на талии. Пациент должен немного походить после наложения бинта до надевания чулок. Применение чулок поверх бинта позволяет бинту не скатываться, особенно это актуально ночью. Таким образом, желательно использование чулок в первые сутки постоянно.
Хотя техника выполняемая хирургом очень важна для достижения хороших результатов, вклад пациента не менее важен. Пациент должен быть инструктирован относительно важности ходьбы, даже бега и игр всегда и особенно сразу после лечения. Это очень легко объяснить, однако трудно усваивается пациентами, что самый большой вред после инъекций несет длительная обездвиженность. Для достижения хорошего результата хирург делает правильные инъекции и хорошее бинтование, а пациент после этого не должен долго стоять.
Спустя неделю пациент вновь приходит на прием, обследуется и с любыми патологическими утечками поступают аналогичным образом. Однако лучше, если все удается сделать за один раз.
Все пациенты должны наблюдаться не менее пяти лет. Это лечение должно происходить только в клинике, которая специально занимается склеротерапией, ибо случайные инъекции не принесут успеха.


Статья 17
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ИНЪЕКЦИОННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН У БЕРЕМЕННЫХ

W. G. FEGAN D. E. FITZGERALD W. H. BEESLEY

При вынесении метода инъекционной терапии для лечения варикозных вен мы хорошо представляли, что он использовался до нас широко и дискредитировал себя. Важно указать, что лечение старыми методами получило популярность из-за хороших ранних результатов после возникновения тромбоза вены. Однако после 6 недель возникает рецидив, а в некоторых случаях, состояние вен бывает даже хуже, чем было до лечения. Исследование случайных успехов может показать тайну этого успеха и уменьшить количество рецидивов. Причины дискредитации старых методов инъекционной склеротерапии станут понятны из нижеизложенного.
Для того чтобы понять, почему возникают варикозные вены, надо хорошо представлять механизм венозного возврата крови от нижних конечностей. Термин - "варикозные вены" как и хронический мастит, используются широко и долго, поэтому его следует оставить. Это неудачный термин, так как привлекает внимание к одной из наименее важных особенностей болезни. Мы все знаем, что пациенты. Имеющие большие варикозные вены, не всегда больше страдают, чем пациенты без таких вен. Лучше использовать термин "хроническая венозная недостаточность", с обозначением, что первично расстройство механизма венозного оттока от нижней конечности. В каждом сегменте ноги есть одна или более синхронизированных насосных систем. В стопе - плантарная помпа, в голени - перонеальная, икроножная, передняя и задняя большеберцовые помпы. На бедре - четырехглавые и аддукторные помпы.
Фактически, каждое миофасциальное ложе действует как насос. Если клапаны в этих насосах страдают, то резервная мощность их уменьшается, но вначале это не отражается на клинике, ибо как и в любой другой системе организма здесь также способность намного больше той, что необходима для обычной функции.
Во время диастолы, в помпе регистрируется очень низкое давление. В течение этой фазы, кровь оттекает из поверхностных вен. При сокращении мышц, клапаны в перфорантных венах закрываются, и отток крови из поверхностных вен прекращается. В результате, во время ходьбы давление в поверхностных венах стремиться к нулю дважды с каждым шагом. В течение этого периода низкого давления, стенка поверхностных вен восстанавливает свой тонус. Если низкое давление не ритмично при ходьбе, патологические изменения будут иметь место в таких венах.
При хронической венозной недостаточности обязательна неспособность помпы уменьшать давление в поверхностных венах до нуля после начала ходьбы. Это случается чаще всего как результат повреждения клапанов перфорантных вен, или клапанов терминальных участков подкожных вен.
К сожалению, не всеми признается, что повреждение клапанов перфорантных вен более важно, чем терминальной части подкожных вен (большой подкожной и малой подкожных вен). Причина, по нашему мнению в том, что методы диагностики разные. Диагноз хронической венозной недостаточности становится обычно при исследовании статичной конечности, и уровень ретроградного заполнения подкожных вен демонстрируется достаточно интенсивно. Однако если клапаны, связанные с мышечной помпой интактны и функционируют эффективно, то значительный ретроградный кровоток по подкожным венам адекватно компенсируется, с понижением давления в поверхностных венах. С другой стороны, ретроградный кровоток по подкожным венам у пациентов, которые имеют даже небольшой клапанный дефект перфорантных вен - более серьезное состояние. Последняя группа пациентов имеет двойной дефект в том, что снижается способность возвращать кровь к сердцу и возрастает давление в поверхностных венах при ходьбе.
Очевидно, что при изучении подвижной конечности более важно, чем изучение статичной конечности. При отборе случаев серьёзной некомпетентности важно измерение давления в поврежденной поверхностной вене у пациентов как стоящих, так и во время ходьбы. В настоящее время это невозможно, так как нет простого механизма, регистрирующего изменение давления при ходьбе пациента. Мы хотели бы подчеркнуть ещё раз, что исследование возможности помпы снижать давление в поверхностных венах - есть обязательная сущность расстройства. Ретроградный поток от терминальной части большой подкожной вены можно сравнить с давшим течь кораблем, который остается на плаву, если есть насосы, способные откачать воду. Неудача в достижении низкого давления при ходьбе должна быть принята как обязательная особенность болезни. Это состояние не является прямо пропорциональным серьезности варикоза. Но отражено в симптомах заболевания.
Мы полагаем, что лечение должно быть направлено на восстановление помпы, уничтожая места утечки крови более, чем на эрадикацию поверхностных извитых вен, которые сами по себе не являются большой бедой, и могут восстанавливаться после нормализации уровня давления.
Извитые варикозы возникают вследствие постоянно повышенного давления более вероятно, чем от неустойчивого высокого давления. Вены способны выдерживать высокое интермиттирующее давление при условии, если есть период понижения давления с восстановлением его нормального уровня.
Створки клапанов варикозных и извитых вен часто нормальные, и только некомпетентные потому, что диаметр просвета вены увеличен так, что створки не могут сомкнуться. Когда утечка из поврежденных перфорантных вен ликвидирована. Порочный круг разрушается. Извилистые поверхностные вены, избавленные от высокого давления, возвращаются к нормальным размерам, и клапаны их становятся компетентными. Не нужно и нелогично удалять вену лишь потому, что она варикозная. Большинство из этих вен потенциально нормальные, и когда давление в них снижается, они возвращаются к норме.
Функция клапанов тройственная:
1. они составляют основной, обязательный элемент помпы
2. они сохраняют высокое давление в глубокой венозной системе и предотвращают передачу его в поверхностные вены
3. они направляют поток крови от поверхностных вен к глубоким
Клапанная недостаточность может быть двух видов, которые мы называем первичной и вторичной. При первичной клапанной недостаточности створки клапанов вовлекаются в фиброзную адгезию и не могут работать эффективно, в то время как при вторичной клапанной недостаточности клапаны нормальные. И некомпетентность их из-за дилатации вен. Именно этот вторичный вид некомпетентности обратим, после возврата к норме давления в поверхностных венах при восстановлении эффективности работы насосной системы ног.
Наше внимание было сначала наблюдением, когда варикоз исчезал после склероза некомпетентного перфоранта Гунтера. Мы наблюдали это во многих случаях за последние 5 лет. Ни у одного из 14000 пациентов, которые у нас лечились не потребовалось высокое лигирование вены для облегчения симптоматики, и в огромном числе случаев извитая вена, выше Гунтерового перфоранта становилась нормальной.
Не будем подчеркивать часто важность диагностики для любой формы лечения. Обязательно найти точную локализацию некомпетентных перфорантных вен. Это легко сделать по методике, которую мы используем в нашей клинике. Старая методика инъекционного лечения вела к образованию болезненного и бесконтрольного тромбоза, который в 9 случаях из 10 приводил к реканализации. Конечный результат во многих случаях был хуже, чем состояние пациента до лечения, потому что нормальные клапаны были вовлечены в тромбоз, и после реканализации они становились некомпетентными из-за процессов адгезии.
Теперь надо ясно понять, что наша методика отличается от того тромбоза, произведенного старым методом. Цель нашего лечения - привести к тому, чтобы образовался короткий фиброзный тяж, который замещает поверхностную вену с вовлечением рядом лежащей перфорантной вены. Чтобы это сделать, надо небольшое количество склерозанта ввести в поверхностную вену, которая предварительно освобождена от крови, и удержать склерозант определенное время на этом месте. Это позволяет привести к химическому некрозу интимы. Если эту вену в дальнейшем сжать и поддержать в таком состоянии приблизительно 6 недель, произойдут определенные изменения. По аналогии с реваскуляризацией головки бедренной кости после аваскулярного некроза, если рассматривать тромб и интиму аналогами головки бедра после аваскулярного некроза, которая должна повторно реваскуляризироваться. Реваскуляризация идет из интимы с вовлечением тромба, который имеет разные формы. В то же самое время фиброзная ткань покрывает стенку сжатой вены, приводя к необратимой фиксации.
Изменения, которые наблюдались в секционных (биопсийных) материалах вен, подвергшихся лечению через разные промежутки времени были следующие: изменения имели место в vasa vasorum, адвентиции, медии, субэндотелиальном слое, интиме и тромбе в просвете сосуда. Существовали большие различия между гистологическими изменениями в венах после нашего лечения и тромбированной вене при лечении по старой методике.
Первое сравнение касается отношения между толщиной стенки вены и тромба на этом уровне. При флебите диаметр тромба гораздо больше, чем толщина стенки вены. Эта пропорция может быть изменена, если применяется компрессия после инъекции. В этом случае стенка толще, чем тромб. В случае успешного лечения - богатая васкуляризация от vasa vasorum наблюдается. Новые кровеносные сосуды из медии нарушают внутреннюю эластическую мембрану во многих точках, проходят через интиму и внедряются в тромб. Интима, позволяет плазматическим клеткам из маленького тромба в вене проходить через медию и разрыхлять мышечные волокна и новым сосудам внедряться в тромб. Макроциты из субинтимы распространяются в двух противоположных направлениях - в тромб и в медию. Субэпителиальные макроциты - полипотентные клетки. Они могут выступать как макроциты, фибробласты, или как клетки венозного синуса, в зависимости от потребности. Otto Vos сказал нам в личной беседе, что концентрация аминокислот вокруг макроцитов может влиять на их поведение. Его работа было проведена in vitro, и помогает объяснить наши находки in vivo.
Фиброзная ткань прогрессирует в медии и тромбе. Капилляры из vasa vasorum регрессируют, и вена превращается в тяж с постоянной обструкцией.
Биопсия после тромбоза показывает различную картину. Много больших венозных пазух проходит через тромб. Они расширяются, а тромб уменьшается с образованием новых венозных каналов. Этого не случается, когда тромб небольшой, а стенка вены толстая. Как после компрессии. Существуют обратные отношения между степенью васкуляризации тромба из vasa vasorum и развитием венозных синусов в тромбе. Чем лучше васкуляризация, тем меньше вероятность развития венозных пазух и каналов в этой вене. Капилляры и венулы из vasa vasorum не соединяются с венозными пазухами и регрессируют после организации тромба.
Противники инъекционного лечения во время беременности нам скажут, что у 4 из 5 женщин вены уходят в послеродовом периоде. Эта позиция опровергается следующими доводами:
1. если у 20% беременных не восстанавливаются вены, то это добавляет много больных к общей популяции. Вены должны быть восстановлены на 100%. Мы должны вылечить всех беременных женщин
2. если пациенток с варикозными венами не лечить во время беременности. то вероятно их болезнь, пройдя некую критическую черту уже не пройдет после родов
3. почему женщины должны страдать, если есть хороший и безопасный метод лечения их вен
4. у тех беременных, кто подвергался лечению, в послеродовом периоде не было поверхностного и глубокого тромбофлебита и легочной эмболии
В 1952 году мы взяли ответственность за лечение варикозных вен в Rotunda hospital. В то время это была специализированная клиника, где занимались лечением исключительно варикозных язв. В настоящее время мы не имеем больных с варикозными язвами в госпитале в течение последних 4 лет. За последние 5 лет у наших больных, подвергшихся склеротерапии выявлено только 5 случаев поверхностного тромбофлебита в послеродовом периоде. Все они не закончили лечение у нас. Не было случаев тромбоза глубоких вен и легочной эмболии.
Учитывая хороший эффект нашего лечения и отсутствия тромботических осложнений после родов, такая клиника, как наша должна быть при больших акушерских стационарах. Может показаться, что эта техника проста, и единственное что надо сделать - ввести лекарство и наложить бандаж. Но это не так. Если 20 хирургов сделают 20 аппендэктомий, вероятность успеха будет 100%, но если эти 20 докторов будут приглашены наложить бандаж, который должен держаться 6 недель без смещения, было бы удивительным, если бы их было более 50%. Бандаж в таких руках дал бы низкие результаты даже при нашей технике. Так как она зависит от адекватной непрерывной компрессии после инъекции.
Это трудно достигнуть по многим причинам:
1. форма ног пациента цилиндрическая, а иногда коническая
2. избыточный вес
3. изменение размера ног пациента при отеке или сморщивании (сокращении)
4. естественное стремление удалить бандаж во время сна
Обязательно надо стать опытным в наложении бандажа. Перед тем как делать склеротерапию, а не поручать это подчиненным. После короткого периода времени наши молодые доктора стали экспертами, и их результаты не отличались от наших. Это произошло потому, что они учли все детали техники.
Заключение:
Мы должны подчеркнуть, что не настроены против оперативного лечения варикозных вен, кода оно сопровождается нахождением перфорантов с их прерыванием и перевязкой, ушиванием фасциального отверстия.
Мы однозначно против старой методики инъекционной терапии, когда результатом является неконтролируемый тромбоз.
Преимущества нашей техники:
1. немедленная помощь
2. отсутствие летальности
3. простота
4. амбулаторность
5. низкая стоимость лечения
6. профилактика флебита и легочной эмболии после родов


ССЫЛКИ:

1. Fegan, W. G. - Clinical Reports of the Rotunda Hospital (1954-1962).
2. Fegan, W. G. - Continuous uninterrupted compression technique of injecting varicose veins. Proc. Roy. Soc. Med. 53: 837, 1960.
3. Fegan, W. G. - Continuous compression technique of injecting varicose veins. Minerva Cardioangiol, Europ. 9: 481, 1961.
4. Fegan, W. G. - Continuous compression technique of injecting varicose veins. Lancet 2: 109, 1963.
5. Fegan, W. G., and FitzGerald, D. E. - A clinical classification of the anatomy of the perforating veins of the leg. Irish J. Med. Sc. 453: 439, 1963.
6. Lendrum, A. C. - J. Clin. Path. 15: 414, 1962.
7. Vos, O. - Personal communication, 1963.