флеболог в Обнинске

в беседах с пациентом

МЫ ГОВОРИМ НА РАЗНЫХ ЯЗЫКАХ

ВВОДНАЯ

В череде приемов и операций проходит время и жизнь хирурга. Какие-то пациенты неизгладимо остаются в памяти, какие-то проносятся метеором в звездном и морозном небе. Когда есть время, мысленные фрагменты памяти заглядывают в сознание, и бывает трудно отвертеться от мысли, что ты переносишься стремительно мимо понимания сути процесса врачебного искусства. Гонка за количеством вовсе не означает приобретения качества. Ты это чувствуешь и сам, и тебе это дают чувствовать твои пациенты.

Плох тот врач, который работает только ради денег, и для маркировки своих способностей использует отзывы пациентов. Хорош тот врач, который постоянно учится на своих и чужих ошибках, оценивает и анализирует свою работу с позиции правил врачебного искусства, и не держит в приоритете количество, предпочитая баланс его с качеством. И тот и другой тип доктора, а чаще всего его усредненный вариант испытывает проблемы в общении с пациентом. Мы думает одно, говорим другое, а больной понимает третье. И поступает порой по четвертому варианту.

В попытках размышления часто ловишь себя на мысли, что часто существует целая пропасть между пациентом и доктором. Мы не только говорим на разных языках, но мы и мыслим по другому. По научному у нас есть конфликт интересов, хотя как хотелось бы, чтобы наша дорога было общей для всех и в одну сторону.

истории из практики

Всегда вспоминаю, как меня взяла оторопь в следующей истории. Я веду прием пациента, которому вчера провел операцию. Пациент немногословен и со всем был согласен. В общем никаких лишних вопросов. И тут я слышу такое. Мой пациент слегка грузный и возрастной, поудобнее устроившись на стуле уверенным но недоверчивым тоном задает вопрос: “А теперь расскажите, что вы вчера делали с моей ногой и венами. Хочется знать, а то я до операции ничего не понял”. И мои мысли лихорадочно бегут к памяти, и я вспоминаю, что ничего вразумительного я вроде до операции и не сказал, отделавшись дежурными фразами на понятном для меня языке. Ну то есть профессионал во флебологии меня бы точно понял. Но ведь мой больной вовсе не спец в моей теме, да и в медицине наверняка никакой. Подробности операции, так чтобы от и до, как студенту я очень редко кому говорю, ну разве что по дополнительному запросу пациента в случае имения времени на это.

Не сказать, чтобы меня осенило, но я точно отметил, что больной в общем виде как понятие, это тот еще “ларчик с секретом”. Есть ли у меня связка ключей на каждого пациента? Конечно нет. Великое множество их проходит мимо понимания процесса лечения и лишь слепо верит, а может быть и не верит своему доктору. Вредит ли это лечению? Конечно да. Но кроме того, это отрицательно сказывается на репутации доктора. Захочет ли такой пациент возвратиться к такому врачу? Ну только разве от безысходности.

Сейчас я работаю в частной медицине, и у меня все же больше времени на общение. Но что можно сказать об обычной медицине? Как много я вижу пациентов, которые выписаны из стационаров бюджетной медицины, и пришедших после приема в наших поликлиниках!

Голая выписка или сухой текст каракулями в амбулаторной карте. Контакт с доктором вспоминается как пример негативного общения. Вопросы, которые можно было там задать, перекочевывают и обращаются ко мне. Это мне нужно объяснять, что сделал доктор и что он имел в виду, когда бросил мало значащую фразу в разговоре, или на операции. Да, я могу это объяснить, потому как сам работал много лет в такой ситуации. И мне приходится соотносить данные, собранные у пациента, прочитанные в выписке и отдельные слова доктора, пересказанные больным. Иногда тот еще ребус получается. Кому это на пользу? Никому, и даже не мне. Отдуваться за других, пытаться объяснить чужие недочеты, недоумевать вместе с пациентом - неблагодарная работа, и мне она плюсов не несет. Попытка сказать против других не красит самого доктора. Обеливание черного тоже воспринимается как сговор и групповой интерес. Ты порождаешь недоверие к другому доктору и сам замазываешься в этом. Но по другому увы, иногда невозможно.

поведение, интересы и желания пациента

Как ведет себя человек, когда становится больным? Есть общие черты.

Я бы их разделил на врожденные, то есть имманентно присутствующие и придуманные, то есть воспитанные социумом. Прежде всего помоги себе сам. Этому учит природа. Образование в медицине у каждого человека очень разнится. Воспитание в семье, родственники в медицине, любознательность и имение хронической болезни - все это дает простейшие знания в науке о самопомощи. Отрицательным моментом будет только чрезмерность самомнения о разборчивости в медицине. Недоверие к медикам может обернуться вредом для своего здоровья. Ну и само полузнание помноженное на уверенность в непогрешимости вылечит только случайно, а больше покалечит. Образованность пациента в медицине поможет при лечении дипломированным доктором. Вот тогда все дуют в “одну дуду”, и болезнь отступает.

Тяжелое заболевание воздействует на психику, и тогда больной ждет помощи со стороны. Он хочет чтобы кто-нибудь перехватил на себя тяжесть состояния и принимал решения. Прежде всего это родственники и близкие. От них многое зависит. И порой их психические отклонения и социопатия могут нанести вред своему горячо любимому человеку. Здесь можно недолечить, так и перелечить. Стремление помочь, сообразуясь со своими особенностями личности порой приводят к излишним назначениям, ошибкам и осложнениям. Потому всегда хорошо иметь рядом с собой трезвого и взвешенного человека, пусть и не разбирающегося в медицине, но могущего правильно оценить ситуацию и принять решение. Такие люди умеют брать ответственность на себя и менять мнение и решения уже по ходу разворачивающейся ситуации.

Ну и конечно после родственников, человека будет лечить медицинский работник. И у него должны быть в арсенале не только лекарства и операции, но и опыт психологического воздействия. Неверно “наобещать в три короба”, но правильно поддержать надежду в пациенте и его окружении. Порой эта психическая ноша очень тяжела, при неоднократном посещении тяжелого пациента и не каждый доктор способен “держать марку”.

Благодарность за лечение, результат и отношение к больному мне кажется у человека в крови. Социалистические отношения так глубоко вытеснили это чувство из наших людей, что у многих возрастных пациентов оно уже не вернется никогда. Так уж повелось, что доктор, если он хороший доктор, то вынужден посвятить себя целиком своей работе. Обычное разделение труда. Каждый делает свое дело в соответствии со своим образованием, склонностям и желаниям. И больной не железка, ошибок не прощает. За все в жизни приходится платить, и благодарность выраженная принятым в обществе эквивалентом всегда была и будет. Воспитанная в нашей прошлой стране несамостоятельность и надежда на доброго дядю уравнила в своем среднем значении как отношение доктора к пациенту, так и отношение людей к своему здоровью. Стало так, что доктору невыгодно хорошо лечить, а пациенту думать за себя. И ведь это полностью не прошло, но приобрело другие уродливые и равноценные формы.

Ну а дальше идут наши социальные прибамбасы в ожиданиях медицинской помощи. Медицина всегда воспринималась как часть имиджевого окружения для человека с деньгами. Лечиться у медицинского светила, попасть в закрытую больницу, сделать модную и редкую операцию - все это добавляло престижа для людей, считающих себя особенными. Ну иначе для богатых и знаменитых. Они хорошо платили за это, чаще неоправданно много, но и эти суммы также считались не то чтобы показателем качества, но атрибутом веса и богатства. И это ощущение, что если чего-то стоишь в этой жизни, то выбираешь лучшее для себя, входило в противоречие с навязанной социалистической системой равенства и одинаковости. И так до сих пор в бюджетной медицине. Ты можешь отблагодарить доктора, но каждый участвующий в этих отношениях может стать объектом судебного преследования. Сложно, запутанно и неэффективно. А многие и сейчас считают, что раз он носит гордое имя - больной, то медицина ему должна априори. А скрепя сердце все равно приходится платить, если конечно есть финансы. Я не говорю даже про благодарность доктору, а имею в виду оплату лекарств, которых нет в больнице, уборку палаты за отсутствующих санитарок, получение бесплатных и самых дешевых лекарств для инвалидов, выстояв очередь. Получается очень не рационально устроенная система, где ты можешь заплатить, и ничего не получить, и наоборот, проскочив нахаляву, победить болезнь. И бытует и пересказывается лихая поговорка: «Лечиться задаром - даром лечиться».

Государство экономит на медицине, перекладывая часть ноши на больного. Оплата труда врача на периферии до смешного мала, а труд в некоторых специальностях сравним с работой на рудниках во времена сочинения манифеста коммунистической партии. Государство обещает бесплатность медицины, нагружая исполнителей этой бесплатности, лелея надежды больных, но ничего не дает взамен исполнителям.

Ну а основные интересы у всех похожие. Качество медицины, умеренная цена, доступность. Чтобы доктор все объяснял, был вежлив, не назначал пустышки, был профессионалом. Чтобы болезни лечились безболезненно и по возможности без госпитализации, а еще лучше чтобы медицина умела их не просто лечить, а предотвращать на ранних стадиях, не затрагивая время самого больного. Пришел к доктору, прошел сканирование и получил таблетку от будущей болезни.

боимся ли мы друг друга?

Определенно да, пусть это порой и глубоко спрятано. Любое общение с доктором для больного часть общего стресса, получаемого от болезни. Страх подтверждения страшного диагноза, неблагоприятного прогноза болезни, долгого лечения и высокой стоимости операции. Пациент ждет боли, невнимания к своим проблемам, неаккуратности и непрофессионализма. Страх начинается от мыслей, воспоминаний, сплетен, продлевается и множится от вида больницы и очередей страждущих попасть на прием и завершается порой минутным разговором с осмотром и незначащими увещеваниями.

Пациент всегда имеет в себе один или несколько вопросов, ответы на которые он хочет получить при беседе с врачом. Но лишь некоторые пациенты озвучивают их явно. Видимо есть страх, что напрямую доктор может приврать, потому надеяться на то, что доктор как бы невзначай сам по себе и ответит. Когда это срабатывает, пациент чувствует себя спокойнее, да и доктор возвышается в его глазах. Когда нет, то возникает неуверенность, и страх никуда не уходит. Остается надеяться только на авось или на другого доктора.

Ну а разве доктор боится больного? За безразличием, уверенностью и порой высокомерием всегда прячется тот же страх. Но любой доктор, чаще небезуспешно его скрывает, не позволяя верить и признаваться в этом даже себе самому. Любой пациент как новый ребус, как очередной тест на IQ. Любой пациент, пусть даже многократно известный, может всегда «откинуть коленце» и перечеркнуть понимание и отношение врача. И здесь речь даже не про психику. Любой человек может иметь скрытые болезни, которые проявляются, когда им станет угодно. И ты лечишь его от грыжи, а он возьми да и выдай желудочное кровотечение из язвы. Ну просто повздорил с санитаркой вечером и утром стрессовая язва. Никогда мы не имеем полной информации. Всякий больной продолжает жить во времени, не замерзает после осмотра, и всегда есть динамические процессы внутри него. Мы не имеем пациента, как фарфоровую статуэтку на столе. Он живой и изменяется постоянно.

Есть следующая огорчительная зависимость в отношениях пациента и доктора. Представьте больного после операции. Визит доктора в палату и осмотр этого больного. Пациент верит доктору и скрывает начавшееся развиваться осложнение по двум причинам. Во первых он не хочет причинять проблем доктору, а во вторых боится, что сейчас начнутся новые испытания и возможно еще одна операция. Да и доктор стремиться в силу тех же причин что-то не заметить и вопроса лишнего не задать. Вот такой обоюдный страх.

А как велико разнообразие лекарств и их взаимодействий! И у нас есть один пациент, его хронические болезни, принимаемые препараты. И мы своим новым лечением вносим в отлаженный процесс новшества. Но кто знает, как это произойдет у конкретного человека. Наука конечно продвинулась вперед, но не настолько, чтобы учесть столько разных факторов в их единстве и противоположности. Никакая статистика не существует, если мы например решим сделать срочную операцию пациенту с повышенным артериальным давлением. Как будут действовать гипотензивные препараты, находящиеся уже в крови после выпитых таблеток со средствами для наркоза? Случится у него инсульт, или нет одному богу известно.

Ну а уж новый пациент всегда загадка для пытливого доктора, потому лучше соблюсти испытанное правило: «меньше знаешь - крепче спишь».

Риск потерять хорошее отношение пациента, назначив дополнительное обследование или назначив вредное лекарство тоже имеет место. И финалом любых отношений врач-больной может быть судебное разбирательство.

Нет, ну конечно тот, кто работает доктором, смелее всего перечисленного, иначе бы не работал. Но эти тайные глубоководные камни нужно учитывать. Отношения доктор-пациент подразумевает, что первый берет на себя ответственность за второго, пусть выступая даже в роли не лечащего врача, а просто консультанта. Взятие ответственности за другого человека шаг важный и серьезный. Доктор “ставит на кон” свою репутацию и знания. Происходит как бы заключение договора. Доктор лечит а больной соглашается исполнять предписания. Некоторые доктора вообще бояться этой ответственности, другие самонадеянно набирают ее через край. Во врачебном сообществе принято разделять ответственность со старшими товарищами, если есть проблемы с пациентом и лечение идет не так. Но остается такое понятие как “лечащий доктор”, которому чаще всего и достаются все синяки и гораздо реже шишки, те которые в лесу. Это и юридическое понятие и моральный выбор. Плохо только, что выбрать такого доктора для себя чаще невозможно, и приходится иметь то, что есть.

интересы и желания доктора

Конечно доктора тоже разные, но есть общие черты. Интересы докторов в том, чтобы пациент был доволен, здоров или болен не тяжело, послушен, благодарен, обеспечен. Желание повышать свое образование по сп

Совместить интересы пациента и доктора часто не удается. Доктор и рад бы назначить современное лечение, да у пациента нет финансов. Или пациент не хочет вылечиваться, несмотря на правильное и длительное лечение.

Интересна ситуация, когда пациент уже давний посетитель доктора. И вроде бы уже все вылечено, и уже не знаешь, что еще сказать, а пациент все ходит и ходит, веря только в этого врача. А еще есть такая присказка: “Хороший больной - недолеченный больной”. Некоторые пациенты приходят с острым заболеванием, имея хроническое и хотят знать сразу про все. А доктор рассказывает им только про лечение острой болезни. Возникает непонимание, почему доктор умалчивает про остальное. Доктора начнут подозревать, что он специально хочет, чтобы этот пациент пришел еще раз. На самом деле это не всегда так, хотя и такие мысли имеют резон. Просто рассказав про все, у пациента не отложится правильный акцент лечения. А сами понимаете, в условиях острого процесса он именно и должен быть направлен на этот процесс.

Много раз убеждался, что излишняя информация не только бесполезна, но и вредна для пациента. Назначения должны быть максимально сокращены и понятны. К тому же пациент всегда чувствует, что написано методом вставки из компьютерного шаблона, а что набрано руками. Ну и отношение формируется к такому назначению необязательное. Есть такие доктора, которые буквально сквозят желанием заработать. Такие долго на одном месте не держатся, особенно в бюджетной медицине. Порой это желание очень завуалированно и доступно видению немногих.

Доктор всегда хочет, чтобы у него было современное оборудование, красивое место работы и достаточное время на каждого пациента. Но желания часто идут в разрез с возможностями. Когда лекарств в больнице нет, приходится напрягать родственников, чтобы они купили нужное. Хуже ситуация, когда руководством запрещено так делать, и пациент получает в лучшем случае худший препарат, или совсем водичку в капельнице.

Медицинские учреждения сейчас находятся под пятой страховых компаний, которые и диктуют правила лечения. Странная ситуация, когда нас учат одному, а на практике приходится использовать нечто не совсем то. Стремление ранжировать каждого пациента для облегчения подсчета и формализованных назначений в угоду простоты оплаты только вредит грамотному и клиническому подходу к больному. И доктор, работающий со страховыми компаниями вынужден писать в истории болезни то, чего не было только для отчета и придумывать обоснование для лечения, которое действительно необходимо. И этот канцелярский подход и язык выписки и других медицинских документов видит пациент, вкупе со словами доктора и видимой обстановкой в больнице. На руку это доверию человека к медицине? Совсем нет.

Медицина лишь отражение всего общественного устройства. Лучше быть не может. И пациент, получив документы при выписке, уходя домой, про себя наверняка частенько чертыхается и благодарит вовсе не доктора за уход на своих ногах отсюда, а судьбу, за счастье избавиться от всего этого.

К сожалению мы сейчас вынуждены лечить по рекомендациям и приказам. Но каждую ли ситуацию можно описать в них? Индивидуальное течение болезни порой сложно уложить в ложе документов, и иногда приходится обходится ложью во спасение.

Что вынуждает доктора скрывать правду?

Все индивидуально. Иногда это отсутствие времени. Но чаще нежелание признать собственные ошибки. Да, доктора часто совершают ошибки, иногда в силу отсутствия знаний и опыта, и чаще непреднамеренно. Многие ошибки не приводят к проблемам у пациента, ибо мелки, и могут их заметить только те же доктора, знакомые с лечением. Признание собственных ошибок двойственное. С одной стороны это удар по репутации. Однако большим ударом будет вскрытие ее уже после доброго расставания с доктором. А если ошибка совершена не одним доктором, то возникает уже командный сговор.

Как по мне, так ошибки нужно признавать и говорить с пациентом о них откровенно. Чаще больной понимает все правильно и дальнейших проблем не возникает.

постановка диагноза

Самая частая причина недовольства больного на доктора возникает в момент определения болезни, или постановки диагноза. Если пациент ощущает болезнь “своей шкурой”, то доктор ориентируется на соответствия, которые он приобретает с опытом. В голове доктора прячется масса учебного материала, опыта в собственной памяти и болевых шишек от прошлых ошибок. Как это все совместить в голове и выдать правильное заключение? На процесс постановки диагноза влияет очень много объективных и субъективных факторов. Как доктор спал сегодня ночью, как давно он учился, как много пациентов с этим диагнозом он сегодня посмотрел, как он общался сегодня с начальством и сколько операций он сегодня сделал и как пациент на него смотрит сейчас. Это как пример. Как вы поняли, процесс этот очень субъективен. Мы опираемся для постановки диагноза на веками отработанную схему. Сначала выявляем жалобы, потом историю этих жалоб, потом проводим осмотр и просматриваем данные дополнительных исследований. Если все ясно, то движемся ближе к лечению. Если есть неясности, то зовем других докторов, проводим новые исследования, наблюдаем и пробно лечим. Ошибок за это время можно совершить массу. Иногда спокойное ожидание пациента помогает, а бывает, что назойливость родственников подвигает быстрее к правильному пути.

В основе процесса установки диагноза лежит подбор болезни на основании признаков и симптомов, а также использование оценки вероятности того или иного события. Бывает так, что лишняя информация в голове в виде знаний может помешать установлению истины, а подсказка интуиции опередить все.

Больной же думает довольно упрощенно о всей этой кухне. Начитавшись интернета, наслушавшись советов он с лихвой опережает порой доктора, который показывает удивительную неторопливость и невнимательность. Но если больной может ошибиться по незнанию, то от поставленной точки доктором слишком многое может зависеть. В хирургии это может быть операция, которая однозначно вытекает из возможно ошибочного предположения и диагноза, потому не стоит торопить доктора, если он в сомнениях, ведь от его решения может зависеть ваша жизнь.

буквы одинаковые, смысл разный

Разговор с пациентом как ходьба по минному полю. Скажешь заумно, и пациент тебя не поймет, и назначения твои не выполнит. Скажешь просто, и больной будет считать тебя мало знающим. Объяснить понятными терминами, но не уменьшив при этом правильность высказывания - вот та середина, к которой нужно стремиться. На выяснение уровня грамотности пациента уходит много времени, и еще время нужно на перевод собственных терминов на понятный для простого человека язык. Да, на все нужно время. Только если ты сумеешь показать, что сейчас никуда не спешишь, и общение с пациентом важнее всего, то можешь получить максимум кармы.

Это как в общении с ребенком. Можно наговорить много предложений. Но посмотрите в его глаза и сразу поймете, что он ничего не сделает, ибо не понял смысла, или важности произнесенных слов. Пациент тот же ребенок, и не смотрите что он взрослый. Делайте поправку на наличие болезни, которая отнимает силы и часть разума, выхватывая человека из привычной обстановки и делая его беспомощным.

Те же слова в понимании доктора и его пациента значить могут далеко не равнозначные вещи.

Приведу несколько примеров из моей работы флебологом. Все вы слышали про тромбы. Гадкая и смертельная вещь в понимании простого человека. Однако это далеко не всегда так. Но услышав слово тромб, пациент порой впадает в ступор, и приходится наговорить еще очень много, прежде чем я почувствую смягчение и облегчение. Убеждение, что слова “тромб” не стоит так опасаться, срабатывает. Слово одно, а сколько разных значений оно может иметь!

Или вот еще такая частая ситуация. Пациент показывает мне свою ногу с хорошими варикозными такими венами, и я с трудом сдерживаю себя, чтобы сразу произнести, что будет нужна операция. Соблюдаю положенный протокол осмотра, выспрашиваю жалобы и историю болезни, провожу УЗИ вен и попутно пытаюсь не скатиться в упрощение. Потом спокойно сажусь удобно и говорю: “ В вашем случае будет нужна операция”. И все равно даже так обставленная моими действиями фраза вызывает бурю эмоций, несмотря на то, что пациент уже и сам готов был мне предложить то же самое. Само слово “операция” звучит зловеще, хотя понимаем мы с пациентом его по разному. Некоторые спрашивают потом, о том, сколько же ходить потом на костылях, памятуя про давние времена, когда оперировались их родственники. В современной флебологии слово операция уже далеко не то, что было раньше, да и операциями мы стали называть их только номинально. Но поскольку проводим мы их в операционной, то и слово “операция” еще никак не забывается. А для больного это значит разрезы, госпитализация, боль, обездвиженность.

Или еще один смешной вопрос чаще от женщин. Показав свои вены визуально они любят задать вопрос: “Доктор, а это не страшно?” Ну как тут не рассмеяться в душе? Слово “страшно” очень вариабельно. Кто-то боится шороха за углом, а кто-то не боится ходить в темноте по кладбищу. И в объяснении моего видения их проблем все-таки видишь, что твои слова имеют правильный посыл. Задача доктора не испугать, а успокоить. Только так лечение пойдет разумно и рационально.

Пациент и доктор в финале беседы должны хотя бы по главным идеям стать ближе. Вот так и должно расти доверие и благодарность. И не думайте, что благодарность доктора будет зависеть от оплаты. Оплата лишь финал, процесс постановки точки, но главное происходит раньше и выражается в теплоте и радости от понимания в общении.

Но мы всегда спешим, как будто в скорости сделаем больше. Но это не так. Для меня не так. Я выбираю качество, спокойствие, рассудительность, тщательность вместо количества и спешки.