флеболог в Обнинске

цикл авторских статей по современной флебологии

Флеболог делает узи стоя или лежа? Эссе 4.

ключевые термины: Пациент и ситуация

На прием приходит очень немолодая пара, обоим за 80 с лихвой каждому. Смотреть нужно пациента, но жена рядом. На все про все 30 минут, как говорит мне запись в Инфоклинике. Отталкиваюсь от этого и начинаю задавать обычный первичный вопрос любого доктора. "На что жалуетесь, или что беспокоит?". Выясняется, что отеки на ногах и боли. В ходе беседы выяснилось, что отеки несколько недель. Ранее был тромбоз на левой ноге, и даже проводилась операция, но никаких документов пациент с собой не имеет. И даже онкология была с химиотерапией. И в памяти наш больной диагнозы не держит. Что же? Обычная ситуация. Пытаюсь все же выпытать что-то мне полезное, чтобы понять что было и что возможно ожидать после осмотра. Но нет, стена неведения и даже непонимания, зачем это доктор задает лишние вопросы. Все выяснилось не сразу. Оказывается нужно лишь провести узи, а потом пациент пойдет к другому доктору. А то, что нужно было принести с собой кучу ненужных по мнению пациента документов о его здоровье, ему и невдомек было. Ну хорошо, разобрались. Укладываю пациента на кушетку и подвожу узи аппарат. Отбрасываю неуместные здесь мысли о первичном диагнозе, стараюсь меньше думать про пациента, как я буду его лечить, а больше внимания обращаю на технические моменты самого узи. Как не упустить важные точки осмотра, соблюсти методику, уложиться в шаблон написания протокола. Но при этом все равно во мне сидит клиницист, и я ощупываю ноги, исключаю артериальную патологию, осматриваю места болезненности при суставных проблемах, пальпирую поверхностные вены. С позиции врача клинициста отсекаю, а правильнее сказать отодвигаю маловероятные причины для жалоб, чтобы повышенное внимание обратить на более значимые причины при производстве узи. Но и тут возникла загвоздка. Жена пациента стала интересоваться, почему узи проводится лежа, ведь по рекламе в телевизоре как непреложный факт ее нужно делать стоя. Вот и ранее дедушке делали узи стоя и отправили с тромбозом на операцию. А когда это было, в этом году или прошлом, тут уже память двоих людей не дает ответа. Пытаюсь объяснить, как нужно делать узи правильно, а не так, как советует реклама в телевизоре. Получается эмоционально и сбивчиво, и скорее всего малопродуктивно. Это меня и задело и собственно послужило причиной размышлений и написания этой статьи.

Для чего делается узи вен?

На какие вопросы может ответить узи вен нижних конечностей? Исследование позволяет судить об анатомии и функции венозной системы, наличии или отсутствии преград для течения крови, сужений или расширений вен, работе клапанов как поверхностных, так и глубоких вен. Также позволяет оценивать динамику процесса лечения острых и хронических заболеваний вен и осложнений. Границами исследования вен на ногах являются сверху подвздошная вена чуть выше паха, а снизу начальные участки малоберцовой и большеберцовой вен. В идеале конечно вены от нижней полой до вен стопы. Как правило осмотр подвздошных вен малоинформативен. А вены стопы не смотрит почти никто. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей проводится по нескольким поводам.

До и после операций

Современные плановые операции под наркозом представляют собой трудную задачу для нашей венозной системы, когда эта операция проводится. Замедляется кровоток, когда больной просто лежит на операционном столе, а в случае операции на животе, когда используется карбоксиперитонеум, повышенное внутрибрюшное давление еще больше нарушает течение крови, что может способствовать возникновению тромбов в венах нижних конечностей. Добавьте сюда изменение химии состава крови, которая меняется в ходе воздействия травмирующего фактора самой операции, а также введенных препаратов внутривенно. Внутренняя выстилка наших сосудов - эндотелий очень чутко реагирует на такие отрицательные воздействия образованием сгустков крови. Они конечно могут образовываться в принципе везде, но в ногах чаще всего. Тяжесть операции, ее длительность, вовлеченной нескольких органов - факторы увеличения вероятности образования тромбов. Для уменьшения возможности образования тромбов существуют протоколы профилактики таких состояний. Больному вводят антикоагулянты, часто начиная до операции, и всегда положено носить компрессионный трикотаж. Но несмотря на это тромбы не всегда послушны нам, и все равно имеют тенденцию образовываться, хотя и меньше при правильной профилактике. Если же тромбоз вен существовал уже до операции, и мы никак не отреагировали на него, например не зная, что он есть и операцию все же провели несмотря на это, то вероятность прогрессирования тромбоза еще более повышается. Потому, проведение узи вен перед операцией очень важно. Наличие предоперационного тромбоза отсекает опасный контингент, заставляет нас сначала лечить тромбоз, а потом думать и про плановую операцию. Предоперационное обследование вен редко, но все же находит так называемые "немые" тромбозы, в основном в глубоких венах на голени. Чаще всего это суральные вены - вены икроножных и камбаловидных мышц, а также сгибателей пальцев и большого пальца стопы. Особо опасная ситуация возникает в случае онкологической болезни, когда тромбоз бывает часто. Сам факт того, что до одной трети онкологических пациентов умирает от тромбоза, заставляет проводить узи вен до и после операций и химиотерапии. Выполнение узи иногда важно и после операции в случает опять же тромбоопасных операций. Сюда относят операции урологические, онкологические, травматологические и ортопедические. Основное требование к такому узи - найти бывший ранее или существующий тромбоз вен. Это может повлиять на до и послеоперационную профилактику тромбозов, а также на сроки проведения операции. В редких случаях приходится делать и операцию по поводу тромбоза, чтобы снизить риск его образования после другой намеченной операции.

Диагностическое узи для докторов других специальностей

Врачи таких специальностей как травматологи, неврологи, терапевты сталкиваются с ситуациями, когда им нужно исключить сосудистую или венозную патологию и с этой целью они назначают сами проведение узи вен. При находках на узи, такого пациента они переправляют на консультацию к флебологу. Если узи проводит не флеболог, то нашедшему острый тромбоз вен врачу приходится нелегко. Поиск флеболога, или направление пациента в стационар - такая развилка в его действиях. Если же узи проводит флеболог, то ему и карты в руки. Лечение назначает он сам. В тяжелых случаях также направляет в стационар. Нахождение хронической венозной патологии у пациента с другими проблемами в ногах нередко. Правильный доктор вычленит жалобы, за которые ответственны вены, а за какие другие болезни. Мне очень часто приходится встречаться с сочетанием неврологических жалоб и наличием вен. Приходится так и и говорить пациенту, что например отеки от вен, а жжение в стопах от нервных болезней. Как правило такой пациент приходит на прием к флебологу с полным сознанием, что у него болит вена, которая внутри. А других проблем быть и не может, ведь нога только и состоит что из вен. Это вызывает улыбку. Словом, выполнение узи вен часто как спасительная палочка для доктора другой специальности, чтобы предать неудобного или сложного пациента флебологу. Но для правильного врача это конечно один из методов дифференциальной диагностики.

Узи для пациента

Нередко сам пациент инициатор проведения исследования вен. Чаще всего люди обеспокоенные скоропостижной смертью близких или знакомых начинают искать тромбы у себя, и оказываются на приеме у флеболога или врача узи диагностики. Реже они ищут венозные причины для разнообразных жалоб на ногах. Могу сказать из своего опыта что узи редко помогает мне в этом, ибо диагноз можно поставить и без него. Лишь в редких случаях находим "немые" тромбозы в венах голени. Основа диагностики - клинический осмотр, а узи помогает лишь исключить ту или иную патологию. Бывает так, что пациент приходит узнать, как у него себя чувствуют вены по сравнению с прошлым. Как правило узи не помогает в этом, а лучше ориентироваться на внешний вид и его изменение в ходе жизни, чем на картинку узи. Вид вен на мониторе зависит от времени суток, состояния больного, аппарата узи и самого доктора. А уж куда поставить узи датчик на теле, доктор выбирает эмпирически, и мерить например диаметры вен очень трудно объективно. Сколько раз я проверяя описание узи других докторов видел на своем мониторе другие размеры вен. Тут вправе вспомнить Мюллера из 17 мгновений весны с его: "Верить нельзя никому. Мне верить можно". А как нередко бывает, что смотря на мое собственное описание, я не могу понять, почему я сейчас все вижу не так. Или куда делся тромб, который был неделю назад, а сейчас его нет в описанном мною месте.

Узи для флеболога, которое он делает сам

При подозрении на тромбоз, узи дает ответ на то, есть ли он, где находится, дает характеристики верхушки тромба, протяженность поражения. Ответить на вопрос когда он возник можно очень приблизительно. Вероятные ответы здесь давно и недавно, но не подробнее. Если недавно, то с учетом клиники решаем как лечить. Если давно, то лечим уже не тромбоз, а его последствия. При варикозной болезни мы получаем информацию о работе клапанов поверхностных и глубоких вен, особенностях анатомии вен, степени их расширения, можем сделать разметку вен для удаления. Правильно проведенное узи вен позволяет флебологу оценивать работу всех вен в плане гемодинамики, иначе говоря, куда и как течет кровь. И хотя лишь одно общее направление правильно - к сердцу, но может быть столько нюансов на этом пути на разных уровнях. Осуществлять контроль за лечением, после операции на венах в любом виде, и склеротерапии. Поиск осложнений после операции важен. На бывает осложнений только у тех, кто их не ищет. Использование узи при современных операциях неотъемлемая часть самой операции. Или флеболог держит датчик сам, либо ему помогает другой доктор, бывает по разному. Было время, когда и мне помогали врачи узи при проведении лазерной операции на венах. Но теперь все сам. Не обойтись доктору и при проведении пункций, которые часто требуют узи сопровождения. И опять же помоги себе сам. Все реально. Редкий вариант, когда флеболог не делает узи сам, а просит другого доктора. Так было раньше, и это работало. если врач узи диагностики опытный и знающий. Теперь такого почти нет. Флеболог отвечает за все сам, и проведение узи никому не доверяет. Но есть исключения, когда нет времени, или пациент сложный, с ожирением, с трофическими расстройствами. Мне кажется, что в таких случаях лучше разделить ответственность с другими докторами.

Как делает узи врач ультразвуковой диагностики и флеболог?

Первый в идеале долго, муторно, с проходом каждой вены продольно по ее длиннику, лежа, тщательно. Больше следит за систематичностью осмотра, заполнения протокола. Обычно не знает конкретного получателя своего заключения. Испытывает трудности в интерпретации увиденного, потому бывает что и придумает лишнего, того, чего и нет. Часто пугает пациента находками, заставляя буквально бежать до доктора, кто назначит лечение. Доверяет больше цветовому режиму картирования кровотока. В идеале что видит, то и пишет. Если не видит, может придумать.

Второй смотрит чаще стоя, больше в поперечной проекции, не любит ходить по длиннику вены, доверяя поперечному срезу. И только получив неясность при этом, переходит на изучение вены продольно. Доверяет больше В-режиму исследования. Старается оптимизировать время отведенное на узи, местами смотрит очень коротко, особенно там, где патология крайне редка. Больше внимания там, где болит. Задумывается над увиденным, проверяя себя проведением дополнительных проверочных действий. Например если плохо видна суральная вена стоя, может положить пациента. Мышцы расслабятся, и вена лежит перед ним во всей красе. Интересный вопрос - верит ли флеболог заключению другого доктора. Если знаешь доктора и работаешь с ним, то доверие полное. По заключению опытный доктор может судит о компетенции другого врача, и может читать между строк. Он увидит возможные ошибки, неуверенность, самомнение, преувеличение, сокрытие незнакомого. Даже одно не написанное или лишнее слово в заключении наводит на мысль о малой значимости всего документа. Но флеболог видит флеболога издалека. Когда сам знаешь о чем пишешь, можешь определить такого же.

Так кто лучше делает узи вен? Это зависит от поставленной задачи. И накладывается на личностные особенности доктора. Если нужно осмотреть поверхностные вены и определить показания к операции и выбрать лучшую тактику лечения, то прерогатива флебологу. Если доктор узи диагностики четко выполняет требования протокола и не торопиться, и понимает, что он делает - то тут успех у него. Он лучше концентрирован на систематическом осмотре, не думает о важном и не важном, так как ему важно все. Он пропускает все через мелкое сито, потому реже ошибается. И это все касается только диагностике тромбозов. В анатомии вен понимание к сожалению скудное.

Так лежа или стоя?

И возвращаясь к поставленному вопросу вначале. Стоя или лежа? Приведу пример. Пришла пациентка на прием. Худая, маленькая, вены расширены, но не сильно. Беспокоит внешний вид. Лежа - нет, не увижу насколько расширены поверхностные магистрали. Также не буду уверен в том, что найду рефлюкс по клапанам лежа. Смотрю стоя и определяю расширение и несостоятельность большой подкожной вены, и к ней прилежит другой приток бедренной вены, который тоже расширен. Собственно видимые вены впадают в этот приток, и большая подкожная вена не при делах, хотя и расширена. И тут встает другой вопрос. А что с эти притоком делать. Может операция, лазер. Но все может измениться лежа. И действительно, лежа диаметр притока никакой. Операция не получиться. Только склеротерапия. Еще пример. Пациент с тромбозом бедренной вены. Смотрю лежа. Что-то мне подсказывает, что верхушка тромба как-то неуверенно себя ведет. Но лежа плохо видно. Поднимаю пациента на мою подставку и вижу настоящий флотирующий тромб и тактика меняется. Направляю в стационар на лечение.

Получается так, что утверждение о том, что флеболог должен смотреть пациента стоя не верно. Есть еще один весомый аргумент для осмотра и лежа. Операцию мы делаем только в таком положении, и знать как выглядит вена в этой позиции - значить быть полностью готовым к операции. Бывало и у меня так, что уже на операционном столе приходилось менять тактику оперативного вмешательства, учитывая вновь полученные обстоятельства, которые не были учтены ранее, когда пациент осматривался стоя.

Что тут сказать. Нужно воспринимать требование смотреть стоя не как догму, а относится творчески. Нужно исключать тромбоз, смотри лежа и стоя. Нужно определяться с операцией - стоя и лежа. Мозг твой руководитель, узи аппарат помощник. Остается только грамотно и рационально сочетать знания и умения.

Ошибки при проведении узи вен

Они бывают. Возможны ошибки интерпретации. Характерны больше для врачей узи диагностики. Доктор видит то, чего нет, или определяет то, что является другим. Бывает так, что трудно понять на мониторе, что перед тобой вена с тромбом, или какая-то другая структура - киста или гематома среди мышц голени. Бывают ошибки в определении названия той или иной вены. Особенно часто путаница с наименованием большой подкожной и передней добавочной вены, особенно когда диаметр их небольшой. Часто не видят краниальное продолжение малой подкожной вены, вклад которой в варикоз большой подкожной вены может быть решающим. Определение флотации вершушки тромба хуже определяется в горизонтальном положении тела, а поднять пациента решится не всякий доктор. Находка тромбоза малой подкожной вены у лежащего пациента также причина находки того, чего нет. Поставишь человека вертикально, и тромбоза как не бывало. Спавшаяся вена вызывает подозрение тем, что ее не сдавить узи датчиком, но все проясняется, когда она наполняется кровью.

А еще бывают ошибки зрения. То есть пропуск чего-то важного. Больше вероятны для флебологов. Врачи узи более тщательны, меньше пропускают мелочей, умеют лучше концентрировать внимание. У флеболога в голове постоянный отвлекающий внимание фактор - мысли о том, как лечить пациента. И они эти мысли меняются быстро, при изменении картины узи. Это отвлекает от самого узи. Если не проводить узи всех возможных вен, то можно пропустить бессимптомный тромбоз суральных и поверхностных вен, редко встречающиеся локализации тромбозов на голени и стопе, изолированные "немые" тромбозы бедренной вены. Часто мы не видим посттромботические изменения в глубоких венах на ограниченном участке. Серьезные просчеты бывают редко, но они могут сказываться решительным образом на тактику и стратегию лечения.

---

А мои пожилые пациенты потом еще долго читали мой протокол узи сидя на диване в холле, но больше не подходили. Завтра пойдут к другому доктору. Ну и славно. Ничего страшного я не нашел. Пациент нуждается в дообследовании. Мне кажется, что я их убедил в своей компетентности и мне они поверили. А пожилого пациента как мне кажется мои слова о необходимости носить с собой все медицинские документы, чтобы была возможность показать доктору привела в некоторый шок. Наверное он за свою не короткую жизнь еще не встречался с правильными докторами.