флеболог в Обнинске

цикл авторских статей по современной флебологии

Флебологические заблуждения. Эссе 5.

ключевые термины: Вступление

Почти на каждом приеме я выслушиваю расхожие заблуждения моих пациентов. Некоторые имеют свое мнение, но многие наслушались рекламы, других докторов или "знающих" людей. Свои ответы я оформляю как мероприятие борьбы с санитарной безграмотностью населения, и вижу в этом просветительский смысл. При этом темы бывают и далекие от флебологии, и даже почти не связанные с медициной. Как оказалось, далеко не всегда доктора формируют правильные понятия наших пациентов, их взгляды на болезни, лечение, профилактику, отношение к здоровью. А больше как-то чувствуется влияние со стороны от людей малосведущих, но болтливых. Все описанные ниже вопросы из живого общения во время моих приемов, и они довольно стандартные у всех флебологов.

Профилактика варикоза

Представьте молодую женщину, которая недавно заметила у себя на ноге сосудистую звездочку (или по другому телеангиэктазию) и испугалась. Перед ее воображением возникла картина увядающей старости и огромных варикозных вен, которые мешают жить и нарушают весь внешний вид. Бегом к флебологу за получением чудодейственных спасающих от этого препаратов. Ведь все вокруг твердит, что основа здоровья - профилактика. Займемся ею смолоду. И вот она уже рассказывает перед флебологом свою беду, показывая на мелкий капилляр на бедре и панически рисуя свою нелегкую будущность. С просьбой назначить любые мази и таблетки, чтобы этого не было. А если ничего не делать, то дальше то будет ого-го. Но доктора такой мелочью не проймешь, и венами он только любуется. Предстоит трудный разговор и попытки сгладить тон в разъяснении незначимости всей проблемы. Существование звездочек на ногах частое явление, и частота ее нахождения намекает на то, что это не патология, а обычный вариант нормы, особенно у женщин после 50. Течение болезни медленное. Прогресс ее только в увеличение количества капилляров. Большие вены из таких не вырастают, за редким исключением. Против генетики не пойти. Такова особенность ваших мелких вен, что вот они так расширяются. Назначаемый стандартный набор - флеботоники и компрессионная терапия от этого не помогают. И мы можем помочь в этом лишь по косметическим мотивам, но никак не медицинским. В нашем распоряжении склеротерапия вен или лазерная коагуляция, а лучше их сочетание. Потому, решать, будем ли воздействовать на вены только вам, а наше дело исключить противопоказания.

Теперь возьмем другой случай. Пациентка говорит, что у нее сейчас вены совсем маленькие, но вот у родителей большие. И нет желания, чтобы они были такими же у меня. У опять у флеболога сожаление в голосе. Как будет, так и будет, вот его ответ. Против природы не пойдешь, а то что можно предложить как профилактику, является фантастикой, и невыполнимо. А все что выполнимо - не ходьба на каблуках, ограничить тяжести, на кашлять и не сидеть долго на унитазе, не парится в бане, не стоять в очереди - лишь только на бумаге хороши. К тому же не всегда "гены больших вен" передаются напрямую. И если у кого-то из родителей есть варикоз, вовсе не значит, что будет у потомка. В желании избавиться от вен все становятся любителями фантастики. Скажите доктор эти методы профилактики и лечения, и я постараюсь их соблюдать. А флеболог лишь мечтательно воспарит к будущему, намекая на машину времени, которая поможет сбегать в далекие годы вперед и закупиться в местной аптеке чудесными пилюлями от вен. Или посоветует купуть печку, которая будет вас возить как Емелю повсюду, чтобы только не ходить и не подвергать вены нагрузке.

Человек существо прямоходящее, и от этого никуда не уйти как не откреститься от генов. Сколько бы не оберегаться, кому суждено - болезнь встретит. Соблюдение всех правил профилактики, если как говорится поставить все на кон, приведет к другим болезням, и варикоз не самая худшая, если сравнивать с ними. К этой теме примыкает такое распространенное мнение, что варикоз нужно лечить как можно раньше. Но здесь нет правильного и четкого ответа. Кому то лечение несмотря на раннее вовлечения не помогает, как бы того хотелось. А кому то никогда не поздно заняться собой. Все зависит от формы варикозной болезни конкретного человека. Скольких пациентов я оправляю с приема только со словами напутствия о возможных, но вовсе не обязательных проблемах в будущем. Но это не значит, что при нахождении болезни, нужно положить все силы для борьбы с ней. Подход должен быть рациональным. Действенные средства использовать, а ненужные нет. Показываться флебологу регулярно, и не бояться. Чему быть, тому не миновать. Время для операции настает постепенно, и оно может длится годами и даже десятилетиями. И всегда это будет вовремя.

Мази и таблетки не помогают

Расхожее мнение, особенно его поддерживают сами флебологи. Но и сами пациенты часто отмечают, что таблетки не помогают совсем. Но при выяснении, от чего он их принимают, становится понятно, что это закономерный ответ. Лекарства эти никак не влияют на внешний вид вен. Это симптоматические препараты, то есть облегчают симптомы болезни. Симптомы эти - тяжесть, усталость, ощущение отека и отечность, судороги, венозная боль. Назначенные по показаниям они реально облегчают жизнь венозному пациенту. Действие их может проявляться как в период использования, так и на время после. Конечно, они не всем помогают, но в арсенале флеболога они занимают большое место. Бывает так, что в первое время применения наблюдается хорошее действие, потом ослабевает. Надолго в памяти пациентка которой помог флеботоник с первой таблетки, а до этого были годы венозной боли в тазу. Флеболог без флеботоников это просто хирург по венам.

Тромбы нужно лечить операцией

Да, самый первый вопрос обычно как удалить эти самые тромбы, будь они неладны. Даже на протяжении моей работы флебологом, а это уже 27 лет, флебология по разному относилась к хирургическому лечению тромбоза. Раньше мы часто делали операции с поверхностным тромбофлебитом методом перевязки вены выше тромба. При тромбозе глубоких вен устанавливались фильтры в нижнюю полую вену, проводилось удаление флотирующий тромбов. Сейчас гораздо меньше, и мы отдаем предпочтение консервативным мерам - назначению антикоагулянтов. В ходе лечения тромбы обычно уменьшаются в размере, как бы усыхают, прирастая к стенкам вены, или преобразуются в перегородки, и такой процесс мы называем реканализацией. Внешне они представляют собой белые твердые и гладкие массы, если их извлечь из сосуда на операции. Исчезнут тромбы из вены в ходе лечения, или нет, на этом нельзя строить предположения о качестве лечения. Бывает так, что остающийся тромб, приросший к стенкам будет лучше, нежели его отсутствие. Все зависит от гемодинамических особенностей региона венозного кровотока с этим тромбозом. Удалять можно тромбы свежие из поверхностных вен, когда они сильно выпирают над уровнем кожи и дают сильные боли. Вот как на этом фото.

Но результат такого оперативного извлечения мне кажется мало помогает. Операция называется флебоцентез с тромбэктомией. Полностью их не удалить, а на место удаленного приходят тромбы из рядом расположенных вен. А еще часто я получаю вопрос тогда, когда нахожу тромбы на узи и направляю пациента на лечение в больницу. Не всегда, но при особых обстоятельствах тромбоза. А зачем мне ложиться если вы говорите, что лечить будут даже не капельницами а таблетками и операцию не нужно делать? Да потому, что так прописано в наших рекомендациях. А если хотите лечиться дома, то прихватите с собой докторов со всеми службами стационара. Ставим диагноз, а дальше начинаются юридические следствия, и только официальный отказ может служить поводом для амбулаторного лечения. Да, бывало и такое, но как правило больной не берет ответственность на себя, предпочитая выполнить рекомендуемую госпитализацию.

У меня вены, боюсь гангрены.

Обычно такое мнение высказывают бабушки. Но вены могут явиться причиной гангрены только в случае тотальной закупорки тромбами главных вен. Очень редкое состояние. Обычно здесь путают с артериальным болезными, когда тромбоз артерий действительно может привести к гангрене ноги. И то начинающееся покраснение и пигментация кожи при запущенных венозных болезнях вовсе не является и не приведет к гангрене, а называется это трофическими нарушениями при венозной недостаточности.

Доктор, у меня внутренние вены расширены.

Частый ответ на вопрос доктора про имеющиеся видимые расширенные вены на ногах. И пациент отвечает, что не видны, но внутренние наверное да. А так не бывает. Любые патологические изменения в глубоких венах приводят к изменениям если не самих подкожных вен, то хотя бы к отеку и пигментации.

Операции на венах не нужно делать летом.

Потому что вены это плохо переносят. Мне кажется корни этого утверждения лежат в особенностях того периода медицины, когда операция на венах была с разрезами и госпитализацией, послеоперационным хождением на костылях. Да и сама операция для хирурга была трудоемкой. Раньше операции делали обычно оператор с ассистентом по 2 часа под наркозом. Летом пора отпусков, и хирурги сознательно переносили такую операцию на другое время, заботясь прежде всего о себе. Ну а как же например в Испании или другой южной стране? Сейчас выполнение операции возможно в любое время года. Переносится она одинаково, ну а ношение трикотажа можно и потерпеть даже в жару.

Тромб может оторваться и тогда .....

Любое упоминание о тромбе воспринимается как фатальная проблема. По мнению моих пациентов основное желание тромба только отрываться и путешествовать в сердце. Любой тромб в венах ноги имеет право отрываться, и как правило это происходит, но почувствовать на себе человек это не может. Слишком малые кусочки этого тромба отрываются и уходят с кровью в легочную артерию. Это не представляет опасности для жизни. Другое дело, когда фрагментировался большой участок тромба. Вот тут он может приводить к симптомной тромбоэмболии легочной артерии и даже летальному исходу. Среди всех возможных случаев отрыва тромбов эти последние редки, но в силу того, что остальные вообще не на виду, мы и имеем страшные рассказы о тромбах, послуживших причиной смерти. А о всех остальных мы просто не догадываемся.

Не смогу делать сам себе уколы в живот

До появления таблетированных антикоагулянтных препаратов мы часто использовали в лечении подкожно вводимые гепарины. Они и сейчас используются, но сфера применения уменьшилась. Сейчас только при поверхностных тромбофлебитах. А некоторые флебологи вообще забыли про них, а зря.

Прекрасно действующий препарат низкомолекулярного гепарина спасает от роста тромба, уменьшает воспаление, физически "прочищает" кровь, делая ее прозрачнее. Уколы делаются как правило под кожу живота по бокам от пупка 1 или 2 раза в день. Некоторые пациенты страшатся сами себе делать уколы, но потом привыкают и делают из заправски, как медсестра. Не представляю, как некоторые делают себе уколы внутримышечно в ягодицы, а здесь все гораздо легче.

Доктор, у меня болят вены, а что же еще?

Большое число пациентов к флебологу не с венозными проблемами. Но выясняется это потом, в ходу осмотра. Какие угодно жалобы на боли в тех местах, где вен нет, жжение, мурашки, переливание крови итп. все это пациент хочет переложить на вены. Смотришь на ноги, а там вообще вен ни одной нет. Множество проблем из-за неврологических причин. Но как начинаешь заводить разговор о нервах, то почему то человеку не понимает, что я имею в виду не голову, а периферические нервы. Как можно, что болит нога, а разве это может быть от нервов, спрашивает пациент. Ему невдомек, что нервы есть везде, и наравне с другими частями составляющими ногу (мышцы, сухожилия, кожи и подкожная клетчатка, кости) могут быть причиной для жалоб. Почему то всем кажется что у него тянет именно вену, которой ни видно. А сколько встречается сочетанной патологии, когда есть вроде и вены, но боли от нервов. Ну что же, флеболог выяснит и найдет путь для обследования.

Склеротерапия это легко!

А еще надежно, быстро, просто, безболезненно. Все так да не так, и не всегда. Посмотрите рекламу, когда доктор вводит лекарство в мелкие вены сосудистой звездочки, и они исчезают на глазах. Но так произойдет, если ввести в вену простую воду для инъекций. Вены просто освобождается временно от крови проходящей жидкостью, а потом вновь наполнятся ею. Так и происходит после введения склеропрепарата, через 10 секунд, но это уже не показывают. Лекарство это приводит к воспалению стенки вены с образованием специфических так называемых склеротромбов, которые часто видны или ощущаются при пальпации вены. Воспаление возникает всегда, но с разность степенью, и зависит это ок оставшейся в вене крови. Чем меньше крови, тем лучше и быстрее процесс заживления. Несколько лет назад меня очень удивила пациентка, которой нужно было сделать склеротерапию звездочек, а назавтра она собиралась в Питер, и вовсе не собиралась являться в дальнейшем на осмотр. Склеротерапия вовсе не так легко. Обычно одним разом все не заканчивается, а на осмотры нужно ходить еще и для проверки на возможные осложнения, наиболее серьезным из которых тромбоз глубоких вен. Необходимость носит трикотаж, выдерживать несколько суток его круглосуточного ношения, возможное выполнение пункций вен для извлечения крови, пигментация по ходу вен, наряду с вышеописанным вовсе не говорят о простоте метода. Для доктора это может и несложно, но от пациента требуется терпение и выдержка, чтобы переносить временные тяготы и неудобства. Это не просто укол сделать, это еще нужно жить с последствиями уколов.

Операции не помогают. Рецидив неизбежен.

Распространенное мнение. Что такое - операция помогла? Это ушли варикозные вены, и возможно жалобы на тяжесть, отечность, усталость, обусловленные венозной недостаточностью. Поговорим про первое. Но как тут считать? Если рецидив приводит к появлению почти похожих по величине и количеству вен после операции, то я согласен с такой формулировкой. Кому то наши операции не помогают. Причина варикоза в таком случае наверняка выше, и нарушен венозный отток от ноги. Сколько не удаляй расширенный вены, они снова возникают из-за проблем например в тазу. И да есть определенная толика пациентов, у которых мы даже при проведении углубленного исследования вен в тазу не находим причин для рецидива, но он есть. Просто наши знания на данный момент еще недостаточны для однозначных утверждений о причинах. Но это все же редкий вариант. Здесь ничего не попишешь. Чаще же рецидив возникал, и я имею в виду проведенные ранее операции с разрезами, из-за неполноценного удаления притоков, или оставлением критически значимых перфорантов. И это мы видим сейчас при проведении узи исследования. Раньше же обходились и вовсе без него.

Основная масса пациентов после проведенных флебологом вмешательств все же остается довольными удалением вен. В таком объеме они уже не возникают, и при последующих посещениях флеболога приходится обращать внимание только на мелкие вены - ретикуляры и телеангиэктазии. Да, развитие варикозной болезни мы операциями не останавливаем в принципе, и появление новых вен возможно, но вмешательство флеболога позволяет в большей части случаев контролировать этот процесс. Каждому пациенту, который перенес операцию и высказывает мнение, что операции не помогают, можно сказать про его причину этого. И в основном причины эти будут только в недостаточной правильности проделанной ранее операции или несоблюдении наблюдения за венами после операции. То есть в основном первичный тезис данный в названии этого параграфа неточный. Процент его верности мал. Ну и кому ее формально операции не помогают, и речь не идет про рецидив? Да, тем, кому она была не нужна. Как у пациента до операции были мелкие вены на ноге, так они и остались. Или еще такой пример из жизни. Приходит ко мне пациент с трофическими нарушениями на голени в виде гиперемии и пигментации, отечности и отсутствием крупных видимых вен. У пациента как была ранее посттромбофлебитическая болезнь до проведенной не мной операции, так и осталась. И венозные проблемы после операции не прошли совсем. Вывод - и не нужно было делать.

Вот с такими заблуждениями приходится иметь дело на моем флебологическом приеме.