флеболог в Обнинске

цикл авторских статей по современной флебологии

МАСТЕРСТВО ФЛЕБОЛОГА

НЕ МНОГО И НЕ МАЛО

Я работаю флебологом уже 27 лет. Не все это время я занимался только флебологией. Но последние 9 лет только ей. За это время как и положено сформировался определенный стереотип мыслей и подходов к пациенту и лечению флебологических болезней. Болезней у нас флебологов не много. Варикоз да тромбоз, потому можно выделять мелочи на основе обработки большой базы пациентов. Здесь собраны некоторые мысли про флебологическое мастерство, как я это понимаю.

ПУТЬ ПРИКОСНОВЕНИЙ

Любой доктор хирургической специальности должен как-то работать руками. И если это происходит часто, то формируется кинезиологическая память всех отработанных движений. Во время моей работы абдоминальным хирургом пальпаторное исследование живота мне кажется превратилось в красочную форму своеобразного танца. Ты должен подойти к человеку, всмотреться сначала в движения живота без дотрагивания, потом присесть на кушетку рядом с пациентом и ощутить тепло его тела. Устроиться поудобнее, чтобы и самому не напрягаться, и пациент расслабился. Расправить одежду на теле, чтобы она не спадала на живот, и только потом осуществить первое прикосновение. Оно первое очень важно. На кончиках пальцев посылаешь привет пациенту. Твоя концентрированная энергия передается в ограниченное пространство кожи живота. При первом прикосновении передать тепло от твоей руки и почувствовать ответ в виде изменения показателей кожи. Их наверняка можно посчитать, но тут у нас нет никаких приборов, только своя кожи на кончиках пальцев и свой мозг анализатор сигналов извне. И руки твои должны быть теплыми. Пациент конечно головой примет, если ты предупредишь, что только с мороза и они холодны. Но кожа больного не ответит взаимностью, ее не обмануть. Теплая кожа твои ладоней не только отзыв для кожи пациента, но и возможность лучше ощущать нюансы от прикосновения и считывания информации о предмете исследования. А потом начинается запрограммированный и четко структурированный “танец” пальпации, прописанный в наших учебниках. Невозможно осуществлять пальпация живота стоя, как практикуют некоторые доктора. Теряется масса информации. Ладони доктора движутся неспешно по кругу, находя места с болезненностью, повышенной кожной температурой и еще чем-то, которое подсчету не поддается и рождается совместно взаимодействуя с головой доктора. Тот момент. когда движение и ответная реакция преобразуется в мысль. которая не сама по себе, и тоже бороздит через просторы, курсирую между руками и мозгом. Можно назвать то, что рождается при этом интуицией или чутьем, возникая на основе опыта стремящегося к совершенству доктора. Ты можешь этого не ощущать в процессе, но чуть потом ассоциации мыслей приводят к фиксации в голове твоих чувств. И рождается диагноз на основе полученной информации, которая есть синтез слов, мыслей и ощущений. Со стороны подступают противники и пытаются пробить брешь в крепостной стене твоего убеждения. Они стреляют стрелами сомнения и пушечными ядрами несоответствий. Во власти доктора определить сегодняшнего фаворита. И рождается диагноз, как дите работы мысли и тела, сознания и чувств.

Прикосновения очень важны для общения доктора и пациента. Непременно должно быть хоть одно касание к больному, пусть измерение пульса, и тогда между двумя людьми устанавливается тактильная связь. В хирургии это особенно важно. Боль, которая есть у больного, должна быть ощущаема доктором и в таком сопереживании, боль уменьшается. Она как бы добровольно перекладывается на здорового от болезного. Во время операции под местной анестезией каждый по разному ощущает уколы с анестетиком. Но как бы пациент не держался, каждый вкол иглы должен быть ощущаем и доктором. Это краткий миг, когда сокращается часть мышц тела, пусть только рядом с уколом. И укол пронзает доктора тоже, пусть и мысленно. Умение знать, что у человека больно тоже приходит с опытом. Пальпируя очаг болезненной гиперемии кожи, доктор должен определить глубину залегания воспаления и прогнозировать лечение - нужна операция, или нет. Ты должен знать также, где есть болезненный очаг после твоей операции, чтобы правильно и нежно все сделать, причиняя как можно меньше боли. А еще ты должен определить место наибольшей болезненности, подвергая некоторому мучению твоего подопечного, и принимая часть боли не себя. Я всегда чувствую разницу между перевязкой, когда ее делаю я и медсестра. Мне кажется, что я лучше знаю больного, где у него больно, как повернуться, чтобы избежать усиления боли. И еще мне кажется, что даже немая но видимая на лице пациента боль отзывается внутри меня “игрой на тубе” среди окружающих флейт. Нога пациента для флеболога как волшебный фагот, который становится хрупким при неправильном подходе и применении усилий. Нежность в сочетании с настойчивостью победят любую боль.

ОПЕРАТИВНОЕ, ТАКТИЧЕСКОЕ И СТРАТЕГИЧЕСКОЕ

Доктор до некоторой степени вершитель части жизни пациента. От него зависит диагностика и лечение. И здесь как в военном искусстве есть ряд ступеней, по которым нужно пройти вместе. На оперативном уровне доктор определяет синдромы болезней, ставить диагноз, назначает лечение, которое окажет действие в ближайшее время. Если мы будем говорит о варикозных венах, то такому пациенту флеболог делает ультразвуковое исследование, выявляет сопутствующие заболевания, определяет анатомию здоровых и больных вен, выясняет физиологические и психологические особенности личности больного. Сама операция это конечно уровень оперативный, что подтверждается самим названием. На втором тактическом уровне доктор назначает и проводит операцию, послеоперационное наблюдение и лечение. На третьем уровне флеболог должен понять, что принесет пациенту операция, или другое лечение и вписать отдельную флебологическую проблему в общую канву статуса здоровья человека. Все три эти пути должны стартовать вместе и на финише приводить к успеху. Тогда, когда мой пациент приходит через 6 месяцев после операции и его уже не беспокоят варикозные вены, тяжесть и отечность, я считаю основную мою миссию выполненной. Но любая оперативная и тактическая победа в стратегическом измерении ничто, если мы забудем, что варикозная болезнь не заканчивается на устранении видимых вен. И если стратегия у этой болезни длительная и часто рецидивирующая, то и наше войско должно быть готово к новым встречам с неприятелем. Если мы будем обсуждать тему тромбозов, то на первом уровне нужно поставить диагноз и определить, где и как должен лечиться пациент. На втором уровне следим за течением болезни и лечением при очередных осмотрах и посещениях. Стратегия в назначении длительной и даже пожизненной терапии антикоагулянтами или в производстве в отдаленном периоде реконструктивных и восстановительных операциях на венах. Чем опытнее доктор, тем быстрее он может предсказать течение болезни у конкретного пациента. Оперативное мастерство и тактика всегда должны быть подчинены стратегии.

Поясню на эти положения на примерах.

1. 1. Допустим ситуацию, когда приходит пациент с венозными жалобами, но самих вен вроде бы не видно. Флеболог делает ультразвуковое исследование и находит небольшое расширение большой подкожной вены и неправильную работу клапанов на отдельном участке вены. Диагноз готов. Предложена операция. Операция поможет? Избавиться от проблемной вены да. От жалоб нет. Тогда зачем ее делать? Тактически мы победим, но в стратегии нет.
2. 2. Еще пример в случае трофической язвы или поражения кожи и подкожной клетчатки при варикозе. Пациент долго ходил с проблемой, и лечение здесь тоже должно быть длительным. Стратегия - избавиться от причины ее возникновения. Тактика в проведении консервативного лечения и операции. Сначала нужно лечить язву, пусть не до конца, но для улучшения. Потом удалить из кровотока тем или иным методом магистральную вену. Консервативно лечить после операции, и лишь потом заниматься опять зоной трофических нарушений. Пациенту бывает что трудно выдержать такую длительность, но такова правильная стратегия.
3. 3. Еще один пример касается темы тромбоза. Приходит пациент, у которого даже клинически, без УЗИ видно, что случился тромбоз глубоких вен на ноге. Оперативный уровень - делаем узи и ставим диагноз. Тактически назначаем лечение, и вроде все правильно. Но небольшой нюанс, что у пациента есть онкологическое заболевание, меняет стратегию и тактику. Направляю больного в стационар, учитывая это и через несколько недель узнаю, от пациента, что в стационаре случилась тромбоэмболия легочной артерии. В 2022 году у меня подряд прошло два таких случая. Не учел бы стратегию, все могло закончится плохо. А так все остались живы.
4. 4. Еще пример, как меняется тактика при правильной оперативном подходе. Есть пациентка, которой я планирую выполнить склеротерапию вен, но в ходе выяснения анамнеза ее жизни получаю сведения, что ранее у нее было несколько невынашиваний беременности на ранних сроках. Такой случай подозрителен на наличие тромбофилии, даже имея на руках хорошие анализы крови. Тактика меняется, и вены я буду удалять по другому.
5. 5. Бывает так, что приходится радикально менять тактику при новых находках даже на самой операции. Несколько случаев на памяти, когда пациент пришел на операцию, но при проведении разметки вен, выясняется что развился тромбоз глубоких или поверхностных вен, или поднялось артериальное давление до высоких цифр. Правильный оперативных подход для контроля ситуации - и вот меняется вся тактика, вплоть до отмены операции.
6. 6. Только у опытного флеболога возникает подозрение при виде на варикозные вены, что источник их происхождения таится вовсе не в венах этой ноги. Патология вышележащих вен в тазу, вследствие врожденных или посттромботических состояний может приводить к расширению вен на нижней конечности. Легко тактически удалить расширенные вены на операции, но не ликвидированная проблема выше приведет к рецидиву в стратегии. И это остается нерешенной проблемой флебологии, ибо пока мы не понимаем, как прогнозировать то или иное нарушение венозного оттока в венах таза. Не можем промерить и ответить на вопрос кого нужно оперировать, а кого еще нет. А правильнее сказать, мы примерно знаем, кому точно нужна операция, но пока не знаем, кому она не поможет и соответственно не нужна.

Когда художник пишет картину, он соизмеряет свои возможности и планируемый объект в голове. В процессе он обходит встречающиеся шероховатости, и приходит в конце к результату. Но сам результат как правило отличается от задуманного. Картина получилась такой, какая она есть. Редкий художник доволен своим детищем на 100%. Всегда есть что поправить. И такой модус встречается в любом виде искусства. А также и в медицине. Хирургия, позволяющая исправлять болезни вмешательством рук, не лишена несоответствия планов доктора до операции и результатом. Пациент всегда ждет одобрения проведенным вмешательством от хирурга. Ему это нужно для успокоения. Но правильный, творческий доктор всегда чем-то недоволен, пусть мелочью. Ему то себя обманывать не резон. Все те препятствия, встречающиеся на пути лечения, как преодоленные барьеры, и только честная самооценка позволяет расти в профессии. А еще творчество можно сравнить с боем за результат и красоту. Само психологическое состояние перед операцией у хирурга должно быть вполне определенным. Главные качества - спокойствие и уверенность. Спокойствие в том, что все что ты встретишь на пути вперед, ты примешь как возможное и должное. И уверенно найдешь путь дальше, несмотря на преграды, пусть даже и неожиданные и кажущиеся вначале непреодолимыми. И нужно быть готовым к временным неудачам, но осознание что пути назад нет, и ты решаешь не только за себя, но и за тело, которое лежит перед тобой, беспомощное и отданное тебе на время. И аналогия приходящая на ум связана с военными событиями. Осеннее отступление на Москву в 1941 на Волоколамском направлении. И командиру батальона нужно выставить арьергард, чтобы сохранить остальных. Кого отправить - опытных и проверенных бойцов, или показавших себя плохо и трусливо? Плохой выбор, когда выиграв в тактике, проиграешь в стратегии. Но вот то, что решение придется принимать в любом случае и роднит хирурга на операции с командиром отряда. И доктор должен его принять без лишних сомнений, быть уверенным в правильности совершаемого. Только так все и работает. А что для этого нужно? Опыт и знания в связке. Одно потенцирует другое. Еще это можно назвать ответственностью за принятие решения.

ЧТО НАПИСАНО ПЕРОМ, ДОЛЖНО СОДЕРЖАТЬ СМЫСЛ

Основная масса пациентов конечно не все понимают, что доктор написал им в том листе, который они получают на приеме или выписке из больницы. Послание правильного доктора должно содержать основные моменты диагностики заболевания и правильно структурированное лечение. А еще и алгоритм действий в случае развития возможных осложнений самого лечения так и болезни. Как много я видел стройных рядов назначаемых препаратов, которые лишь свидетельствовали, что доктор их написавший знает, что можно назначить, и пишет все что знает. Грамотный доктор не назначит лишнего, ибо понимает, что такое иметь в таблетнице десяток лекарств на одного больного человека. Разумный минимум будет равен оптимуму. Каждое назначение должно быть объяснено и ход лечения должен быть дан с развитием во времени. Например я не назначаю флеботоники, если не ожидаю от их приема эффекта. И часто решение по дальнейшему приему оставляю на больного, при этом поясняя, чего нужно ждать и какая будет польза. И всегда вспоминаю, когда пришла пациентка после лечения в терапевтическом отделении и десятком назначенных лекарств. Доктора, войдите в положение больного и не назначайте лишнего - вот что я думаю в таких случаях. Это конечно отдельная работа с пациентом, которая под силу наверное только в частных медицинских организациях, где есть время на поговорить. В том послании, который дает пациенту доктор должны содержатся мысли доктора на будущее и его скрытое послание для других коллег. Как пример приведу мою оценку чтения узи заключения других докторов. Настоящего флеболога не могут обмануть хлесткие диагнозы, лихие заключения и смелые утверждения. Избыток эмоций в тексте лишь свидетельствует о той неразберихе, в которой может находится врач узи диагностики, когда видит на экране своего монитора необъяснимое для него явление. И попытки усугубить увиденное в серьезном диагнозе не могут спутать грамотного флеболога даже при прочтении. И конечно, все это нужно найти время посмотреть самому. Подтверждение записи врача узи после этого вызывает только восхищение, а отрицание лишь снисходительное журение в мыслях. На моей памяти, когда я проходил практику в Калужской областной больнице в отделении сосудистой хирургии был такой случай. Я пошел с флебологическим пациентом на проведение УЗИ вен. На нем доктор проводившая узи заподозрила флотирующий тромбоз бедренной вены и запаниковала, не зная, что делать. И соответствующие пробы для определения характеристики тромбоза отказалась проводить. А только так и можно иногда понять, что тромб флотирует. Во мне это вызывает тогда и сейчас улыбку.
Каждый доктор выходец из учебного медицинского заведения. Сформированный модус врача-писателя, когда каждое действие должно быть отражено в истории болезни, и тогда уже вызывал оскомину на лице. Да, писать трудно, но необходимо. Как часто раньше я выдавал скоропалительные суждения, осмотрев больного. И как часто же потом стыдился очевидного, попытавшись передать все это бумаге. Сочинение текста дает время на подумать, оформляет мысли, и заставляет себя перепроверять. То, что ты думал до, напрочь отвергает, что появляется после обдумывания и написания. Потому я всегда держу пациента в неведении, пока не напишу хотя бы на мониторе компьютера. Зато не приходится стыдится за написанное, а потом уже за сказанное. Писать это великое дело. Написание задействует мышление во времени. А время для планового пациента всегда играет на него. Когда же случай экстренный, то да, забудешь обо всем, кроме действия, но и тогда ты можешь хотя бы мысленно писать. И это порой очень помогает.
А как часто бывает так, что приходится давать совет по телефону по вроде бы простому случаю. Тебе расскажут вводные данные, и ты отвечаешь с высоты знания проблемы. Вроде всё просто. Чем меньше тебе скажут, тем меньше нужно думать и отвечать, как в учебнике. Но самое интересное потом, когда начинаешь прокручивать разговор, и возникают разные дополнительные мысли и рекомендации, и кроме того начинаешь понимать, что не все расспросил про больного. Потому, в последние годы стараюсь не давать быстрых и простых ответов, предпочитая собрать больше информации и подумать, что советовать в этом случае. Быстрый ответ хорош только для студента медвуза при ответе преподавателю. Если хочешь реально помочь больному, то сначала “семь раз отмерь”.

КОГДА РАБОТАЕШЬ РУКАМИ

Любой хирург это всегда про умение выполнять точные движения пальцами и кистью. Лучшая учеба таким движениям должна сочетать возможность увидеть, как это делают другие с возможностью делать все самому. Лучше всего реализовать это участвуя в операции в качестве ассистента. Если твои мысли наполнены сожалением, что ты бы это сделал быстрее и лучше, нежели действует оператор, то ты уже почти все постиг. Но если есть особое восхищение при виде четких и выверенных движений другого хирурга, то тебе есть чему учиться, и ты испытываешь радость за хирургию вообще. И в этом мастерство. Без лишних движений, максимально экономно по эргономике, почти безболезненно, с малой кровью и быстро - и в пальцах радость от правильных манипуляций. Это все относится к ремеслу хирурга. Но без знаний и мышления, доктор так и останется ремесленником разъединения и соединения тканей. Правильная хирургия это сочетание четкости в проведении операции и понимания, когда можно вообще ее избежать. Когда я чувствую себя ремесленником? Когда например выполняю минифлебэктомию. Мелкие, однотипные движения по вытягиванию варикозных вен специальными крючками из-под кожи. Тогда хирургический инструмент, который ты берешь в руки уже можно представить как смычок для скрипача. Формируется прямая связь между пальцами и отделом в коре головного мозга, когда ты берешь его в руки и действуешь.

КТО ЖЕ ТАКОЙ ФЛЕБОЛОГ?

В России это доктор выросший из сосудистого или обычного хирурга, занимающийся в основном флебологией, то есть лечащий варикозную болезнь или венозные тромбозы. При лечении варикозной болезни флеболог всегда занимается не просто удалением варикозно измененных вен, а пытается мыслить стратегически. То есть определить, какие вены можно оставить, куда распространяется венозный рефлюкс, какие пути венозного оттока нужно пересечь, чтобы получить не только улучшение, но и думать о косметичности всех его действий. Достичь минимальным значимого. Для этого есть операция в любом ее виде, склеротерапия, компрессионная терапия и лекарственные препараты для внутреннего и местного применения. Комбинацией из этих методов достигается оптимум. Нередко мне приходилось слышать от пациентов, как они желая уменьшить количество своих сосудистых звездочек на ногах, обращались к “неправильным” флебологам за проведением склеротерапии. И те говорили, что это не лечится, буквально со словами: “Зачем вам это надо?”. И этот подход выдает такого не флеболога. Настоящий флеболог подходит к этому не так. Он пытается объяснить пациенту, что хотя болезнь хроническая, и вернется опять, даже если и удастся временно улучшить внешний вид сейчас, решение о необходимости проведения микросклеротерапии принимает сам пациент на основе полученной информации о противопоказаниях и возможных осложнениях. Да, хорошего флеболога тоже нужно почти уговаривать, но он склоняется все же делать, чем отвечать: “зачем вам это надо?”.
Среди флебологов есть такое понятие - флеболень, как когда то его озвучил для меня доктор Дмитрий Росуховский. У хирургов принято все порезать, удалить, зашить. Флебологи пытаются сделать минимально, и растянуть во времени процесс лечения. Обойтись минимальными действиями, сделать не все сразу, а отложить на потом. Сейчас тенденция к уменьшению выполнения минифлебэктомии после лазерной коагуляции в силу энергоемкости во время проведения и неудовлетворительных подчас ближайших послеоперационных результатах. После лазера магистральных вен может быть только лазер притоков сразу или склеротерапия потом. Если сказать короче, флеболог соблюдает принцип разумной достаточности.
Кроме того правильный флеболог не пренебрегает назначением флеботоников. Мне смешно, когда я слышу, что эти препараты относят к фуфломицинам. Стоит попробовать назначать их правильно, по показаниям, и вы увидите результат. Я помню пациентку, которой при симптомной болезни вен таза помогла первая таблетка флеботоника. Они работают конечно не всегда, но не стоит отказываться от и применения.

ФЛЕБОЛОГ ВЫПОЛНЯЕТ УЗИ

Да, современный флеболог не может не смотреть вены на аппарате узи. Раньше мы делали операции вообще не проводя никакого узи исследования, из за его редкости и несовершенства аппаратов в то время. Потом стали направлять на ультразвуковое исследование к специалистам по узи, но сами не видели всей картинки, слепо доверяя чужому взгляду. Даже и сейчас нередки казусы, когда узи сделано, но хирург при выполнении операции подошел к нему формально и тактически поступил неправильно. Не удалил в необходимом объеме вену, оставил перфорант, или наоборот сделал лишний и ненужный разрез, или просто удалил не малую, а большую подкожную вену, не обратив внимание на описание врача узи диагностики. И операцию приходится переделывать другому доктору. Современный флеболог сам должен владеть ультразвуковой диагностикой, чтобы все делать правильно тактически и стратегически. Он отвечает за все, и ему и “карты в руки”.
Но флеболог вовсе не равен врачу ультразвуковой диагностики, он должен быть больше его. К этому нужно стремиться, и не все так просто. Количество выполненных узи флебологом вовсе не значит, что доктор полностью превосходит в этом врача узи. До этого нужно еще дорасти. Начну с простого. Знаю доктора узи, который так проводит исследование вен, что остаются синяки на ногах. Это происходит потому, что единственным верным на 100% доступным методом определения наличия тромба в вене является ее компрессируемость при исследовании. Так вот этот доктор жмет на ногу с большой силой, не понимая, что нужно попытаться расслабить мышцы, с все станет мягче и податливее. Это еще одно доказательство в продолжение темы про прикосновения, что хирурги всегда лучше чувствуют ткани больного.

Стратегически флеболог сначала при проведении узи вен “пляшет” от жалоб и клиники. То есть сначала определяет где он может найти болезнь, а потом целенаправленно ищет. На остальные места тратит меньше времени. Врач узи диагностики же поступает не так. Он научен посмотреть все в равной мере, так сказать систематически. Потому как правило затрачивает больше времени, но если он внимательный, то найдет все, что нужно. А флеболог может при этом потерять некоторые места, которые например не болят. Не разглядит мелочи. Порой очень важные мелочи, которые могут повлиять кардинально на план лечения. Тесное общение и осмотр одного пациента несколькими докторами позволяет сделать такие выводы. У меня на памяти пациент, которому наш доктор узи нашел тромб в суральной вене и отправил в стационар местной больницы. Там его посмотрели два доктора и ничего не нашли, отправив домой. Я больного посмотрел вечером, и сразу на узи нашел этот злополучный тромб, там, где его наш доктор и описал. И я до сих пор не понимаю, какие трудности были его увидеть! А вот еще случай, произошедший недавно. Пациента в разное время смотрят два разных флеболога, и оба назначают плановую операцию по поводу варикоза. Ко мне этот больной попал спустя год, но уже с тромбофлебитом. И каково же было мое удивление, когда я увидел следы перенесенного тромбоза в магистральной глубокой вене, той ноги, которую они оба хотели оперировать! И это нанесло бы вред пациенту, если бы произошло. Но может быть тромбоз глубокой вены случился за этот год? Вовсе нет, ведь подобные изменения в глубокой вене уже были 2 года назад при осмотре доктором из Москвы. Что это, как невнимание к систематическому осмотру при проведении узи вен? А сколько раз я убеждался в этом, когда искал мелкий тромб в венах голени, описанный врачом узи, и не находил его с лету? Или не находил поверхностный тромбоз клинически интактной вены! Потому при проведении узи нужно сочетание тщательности и систематичности врача узи и смелость с понятием физиологии венозного оттока флеболога. Ты как бы должен существовать в двух ипостасях одновременно. Посмотреть все ровно и одинаково, а потом углубиться в патологический очаг. И конечно нужно уметь учиться на ошибках и вообще учиться, не останавливаясь. Каждый пациент как новый вызов, хотя про него и написано уже все в учебниках. К сожалению наше накопление знаний нелинейно, и не накапливается, как бы нам хотелось навсегда. Мы склонны забывать, ошибаться, учиться и дерзать.

ФЛЕБОЛОГ ЭТО ПРЕЖДЕ ВСЕГО ДОКТОР

Современная тенденция - сделать из флеболога доктора по лечению большой подкожной вены, как говорит один уважаемый профессор. Но нет, флеболог прежде всего просто доктор. Он должен быть внимательным, концентрироваться на больном, иметь медицинский кругозор, уметь общаться и проявлять эмпатию, разбираться в психологии, находить индивидуальные решения, грамотно доводить до больного необходимые большие истины и маленькие мелочи, чтобы прибавить здоровья тому, кто к нему обратился. Моими самыми частыми темами в деле повышения медицинской информированности пациентов являются тромбы и страхи с ними связанные и трофические изменения на ногах, которые пациенты видят у себя при любых пятнах на ногах. Интернет лишь разжигает костер необоснованных страхов. Если говорить про тромбы, то это не такая уж опасная штука. Без тромбов человека не выжил бы за столько лет эволюции. Просто бы умер от кровотечения во время охоты или в сражении с соседним племенем. Тромбы - благо, они останавливают кровь при травме. Те случаи, когда обычный человек видит смерть знакомого или родственника видны, но на самом деле редки. Как смертность от самолетов. Заметно, но не часто. Основная часть тромбозов проходит без симптомов, и тромбы прячутся в небольших венах голени, так называемых суральных венах. Находим мы их почти случайно, например на узи перед любой операцией, которую нужно проводить под наркозом. Большинство находок без симптомов, и находятся такие тромбы в венах возможно многие месяцы, а узнаем про них на узи. Так вот такие тромбы прекрасно себя чувствуют, как и человек их носящий вообще без лечения. Потому флеболог должен успокоить пациента, что не всякие тромбы опасны, но многие требуют лечения. А уж пугать тромбами больного последнее дела, хотя это нередко бывает, когда такой мнимый флеболог возжелает напрячь человека на проведение операции. Ну типа не прооперируем варикоз - помрешь от тромбов. Или характерными словами - “я за вашу жизнь за пределами кабинета флеболога не ручаюсь”. Быть доктором, это выполнять миссию успокоения, ободрения, нести правду если человек готов к ней, и наоборот сглаживать острое, если не готов.
Изменение цвета кожи вследствие заболеваний вен - частое осложнение. Но изменения бывают и не только при трофических венозных расстройствах. Заболевания кожи дерматологические, ревматологические, воспалительные хирургические и после травм, а также при болезнях артерий - вот неполный перечень причин. Люди в основном боятся почернения и сухости ноги и перспектива жить с ампутированной конечностью. Болезни вен к этому не приводят, за очень редкими исключениями. Потому пациенты чаще уходят от меня успокоенными, чем страшащимися беды. Ну а что все таки такое доктор? Мы живем по завещанным нам медицинскими предками правилам. Важно не просто увидеть болезнь глазом, но и провести эдакое детективное расследование, основанное на сборе жалоб и всестороннем осмотре пациента. Неправильно лечить по анализам, как как-то обратилась ко мне женщина, желая понять, как исправить анализ крови. Мои попытки построить прием по правилам встретили стену непонимания и откровенную враждебность. Медицина по большей части не терпит точности, и по большей части ответ зависит от обстоятельств. Такая тонкая философская качель. Точные факты нужно уложить в относительность бытия.

УМЕНИЕ УЧИТЬСЯ НА ОШИБКАХ

Неоспоримое преимущество правильного доктора. В нашей медицинской флебологической среде есть такие флебологи, у которых как они сами говорят не бывает осложнений после лазерной коагуляции вен. И я сразу знаю ответ, почему они их не имеют. Дело в том, что они их не ищут, потому и не видят. Если не проводить наблюдение за пациентом, а отпускать его сразу “домой по месту жительства”, то все осложнения ложатся на других докторов. А при тщании и выполнении ультразвукового исследования, их можно найти не мало. Да, конечно они вовсе на фатальны, и проходят по большей части без лечения, но все же. Ружье висящее на стене тоже может один раз выстрелить. К сожалению чаще приходится учиться на собственных ошибках. Они и запоминаются лучше, а главное чужие ты бы вряд ли и совершил, как кажется всегда. В своих ошибках ты видишь всю цепь событий, потому легче найти слабое звено. Чужие ошибки воспринимаются чаще как необходимый красный флаг, напоминание, что это возможно.
Ошибки нужно воспринимать как ступень к совершенству, так будет психологически верно. И даже можно сказать, что они необходимы, как не странно это звучит в медицине. Такова реальность. Во флебологии можно делать склеротерапию сосудистых звездочек раствором склерозанта или пеной. Выгода пены в том, что количество лекарства на единицу длины и объема вены резко уменьшается, и можно так подвергнуть лечению большее количество сосудов. Но вся соль скрыта в том, что пена распространяется далеко за пределы инъекции. Она может быть найдена в самых отдаленных местах организма. И в этом проблема и возможность осложнений. Потому, использование пены я считаю мерой вынужденной и по возможности я пользуюсь ей реже. Этому меня научили мои и чужие осложнения. А уж затекание пены склерозанта в соседние вены с развитием тромбоза - рядовое явление. Правда в том, что можно это не лечить, но потенциальная опасность сохраняется. И поиск таких тромбозов должен быть постоянным при выполнении склеротерапии. Сделал уколы - смотри на следующем посещении, как заповедь. Вспоминаю пациентку, которой выполнял склеротерапию мелких вен. Я не спросил ее, а оказалось, что она принимала контрацептивный препарат в свои 60 лет. А это всегда опасно для возникновения тромбоза после склеротерапии. И таковой случился, но узнал я это потом и случайно. Тогда еще не было возможности выполнять узи всегда и всем самому на приеме. Каково же было мое удивление, когда я ее встретил через 1.5 месяца после моих уколов в больнице, где она находилась в кардиологическом отделении с тромбоэмболией легочной артерии. Все закончилось хорошо, но неприятный осадок остался на всю жизнь.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди множества пациентов, приходящих ко мне на прием, есть особая группа. Они приходят ко мне по рекомендации других людей, как в последнюю инстанцию, которая может им помочь, при разочаровании в других докторах. Очень тяжело слушать, когда их надежды разбиваются при моем вердикте. Мы не боги, у нас есть руководство к действию в виде опыта, собранных в течение работы знаний и клинических рекомендаций по специальности. Есть болезни, развитие которых нам пока неподвластно, или сложность патологии делает невозможным правильное лечения в амбулаторных условиях нашего центра. И именно эта группа больных и заставляет нас дерзать, учиться дальше и совершенствоваться.
Доктор каждой специальности может найти у себя свои грани мастерства. Я же конечно изложил не все, а лишь то, что пришло в данный момент. Наверняка еще много чего захочется изложить в виде добавления в дальнейшем. Но это уже будет другая история.