Сэр, мы отвечаем на статью Mr. Ludbrook относительно
клапанного дефекта при первичном варикозе. "Варикозные вены" - неудачное описание,
так как это привлекает внимание к одному из наименее важных аспектов этой болезни.
Часто пациенты с серьезными симптомами и признаками не имеют расширенных, удлиненных,
извилистых вен. Более соответствующее название этой болезни - хроническая венозная
недостаточность. Mr Ludbrook, по нашему мнению прав в том, что клапанная
недостаточность возникает при повреждении клапана, дефекте венозной стенке,
гормональном дисбалансе, увеличении тока крови, и по некоторым другим причинам.
Однако по нашему мнению неправильна отправная точка, что некомпетентность прежде
всего в сафенофеморальном переходе.
Мы лечили за последние 12 лет около 15 тысяч пациентов,
и у многих из них, кто имел варикоз магистральных вен, не требовалось перевязки
сафенофеморального перехода. Исчезновение варикоза большой подкожной вены после
блокировки гунтерового перфоранта заставляет думать, что акцент на сафенофеморальном
переходе при лечении варикозных вен неуместен. Интересно, что Mr. Hobbs также нашел,
что сафеноварикс и варикозная болезнь наружных половых органов у женщин исчезает
после
блокировки несостоятельного гунтерового перфоранта.
Мы полагаем, что первичное повреждение у пациентов
с венозной недостаточностью - несостоятельность клапана одной или нескольких
перфорантных вен. Поверхностные вены подвергаются патологическому давлению,
далее часть вены выше некомпетентного перфоранта со временем расширяется. Дилатация
распространяется вверх, вызывая вторичную некомпетентность в поверхностных венах.
Когда дилатация достигает сафенофеморального перехода, клапаны в этом месте становятся
некомпетентными. Когда перфоранты блокируются, поверхностные вены восстанавливают
объем, и клапаны, в том числе и в сафенофеморальном переходе восстанавливают
функцию.
Именно при вторичной недостаточности клапанов
проба Тренделенбурга и жгутовая проба на середине бедра вводят в заблуждение.
Ludbrook показал, что почти нормальное снижение давления (45 mm. Hg) происходит
у пациентов с варикозными венами, кто осуществляет упражнения ногой после того
как наложен жгут на середину бедра. Конечно имеется падение давления, но если
имеется некомпетентный клапан в перфоранте ниже наложения жгута, то снижение
это небольшое. Давление проявляемое жгутом при этой пробе достаточно чтобы
перекрыть не только поверхностные, но и глубокие вены. Этот тест - ведет к
неадекватной диагностике, и ответственный за многие ошибки и неудачи в лечении.
Давление жгута, накладываемого, чтобы блокировать поверхностную вену, может
оказаться достаточным, чтобы пережать и общую бедренную вену. Но если испытание
выполнено пальцем, который пережимает большую подкожную вену в верхней трети
бедра, то будет замечено заполнение из некомпетентных перфорантных вен. Это
походит на наше диагностическое испытание, предварительно описанное. По нашему
мнению исследования Ludbrook по измерению интравенозного давления неадекватны
и следовательно водят в заблуждение. Он сделал запись давления в поверхностных
венах и затем обращается к значению среднего давления. Результаты дают ложное
изображение функции насосного механизма, ответственного за отток крови от
нижних конечностей. Давления в поверхностных и глубоких венах должны быть
зарегистрированы одновременно электронным манометром, который дает
постоянную запись самых быстрых изменений давления при движенях ноги.
Мы сделали 83 внутривенных регистрации давления,
и имеем
много записей, полученных одновременно от глубоких и поверхностных вен. Ситуация
во многом может
быть сравнима с комплексом PQRS на кардиограмме. Брать среднее давление в вене
столь
же неточно, как и брать средний потенциал PQRS комплекса. Давление в большой подкожной
вене, как указывает Ludbrook, падает при движениях ноги в вертикальном положении
у
пациентов с хронической венозной недостаточностью, и часто падает у здоровых людей.
Это
путь многих пациентов, потому что они имеют много функционирующих единиц, способных
компенсировать дефектный клапан в одной или нескольких перфорантных венах, и
следовательно не имеют серьезных симптомов. Ошибка регистрации средних значений
внутривенного давления показывается инструкцией Ludbrook, что при упражнениях давление
на уровне лодыжки понижается от 95 до 45 мм.рт.ст. В наших опытах на здоровых людях
показали, что давление в поверхностных венах на уровне лодыжки может понижаться
от 5 мм
до 0 при упражнениях. Только делая запись давления в глубоких и поверхностных венах
можно понять, посредством чего глубокие вены с их большим давлением могут получать
кровь от поверхностных вен, с их небольшим давлением. В течение долей секунды,
когда
мышца находится в ранней диастолической фазе, давление в поверхностных венах превышает
таковое в глубоких, благодаря чему создается градиент.
Ludbrook заявляет, что при первичном варикозе венозная
помпа
работает нормально. Это зависит от состояния клапанов в перфорантных венах, но
даже если
венозный насос работает нормально, помпа подошвы, переднего и заднего большеберцового,
малоберцового, квадрицепса, аддуктора должны быть учтены, так как некомпетентный
клапан
в перфорантной вене, связанной с любым из них может вести к хронической венозной
недостаточности. В подобных случаях мы всегда находили недестаточный перфорант,
обычно
на уровне квадрицепса или аддуктора. Успех его жгутовой пробы не середине бедра
может
лежать в блокировании верхней гунтеровой перфорантной вены вместе с несостоятельным
сафенофеморальным переходом и сдавлением глубоких вен. Ludbrook описывает первичные
варикозные вены как появление у пациентов, кто не имел тромбоза глубоких вен. Варикозные
вены редко первичные., а обычно следуют за некоторым условием - гормональным дисбалансом,
полицитемией, травмой и т п. Перфорантные вены могут тромбироваться без сопутствующего
тромбоза глубоких вен, и весьма вероятно, небольшие их повреждения часто вызывают
субклинический тромбоз, ограниченный перфорантом и коротким сегментом поверхностной
вены. После восстановления просвета, клапан в проникающей вене будет некомпетентен.
В ответ на сказанное Mr. Ludbrook, что наша методика успешна, если большинство
варикозных вен будет склерозировано, мы скажем, что это далеко от нашей цели. Мы
стремимся производить короткий сегмент склероза в поверхностной вене, лежащей над
некомпетентной перфорантной веной, включая и ее. Мы установили, что перфоратор,
фактически, блокирован при многих биопсиях после инъекций. Перфорантная вена
иссекалась, и никакое кровотечение не имело место. Микроскопическая экспертиза
доказывает, что эти вены полностью закрыты.
Хорошие результаты при нашей методике остаются постоянными
во времени. В обзоре, проводимом недавно на 1172 пациентах, обработанных между 1956
и
1960, результаты были удовлетворительны в 81 %, и у пациентов, кто выполняли наши
команды
добросовестно, результаты были удовлетворительны в 86 %. Лучшие результаты были
у пациентов,
которые лечились в 1956; это означает, что они выдержали испытание временем в течение
восьми лет. Среднее число посещений пациента в нашей клинике 5, и в 15000 случаев
не
имелось смертности. А если бы они лечились оперативно, то было бы около 40 смертных
случаев.
Мы хотели бы узнать взгляды Mr. Ludbrook, и кроме
того,
о какой операции он говорит. Это сафенофеморальная перевязка или более сложное
вмешательство.