При вынесении метода инъекционной терапии для лечения варикозных вен мы хорошо
представляли, что он использовался до нас широко и дискредитировал себя. Важно указать,
что лечение старыми методами получило популярность из-за хороших ранних результатов
после возникновения тромбоза вены. Однако после 6 недель возникает рецидив, а в
некоторых случаях, состояние вен бывает даже хуже, чем было до лечения. Исследование
случайных успехов может показать тайну этого успеха и уменьшить количество рецидивов.
Причины дискредитации старых методов инъекционной склеротерапии станут понятны из
нижеизложенного.
Для того чтобы понять, почему возникают варикозные вены, надо хорошо представлять
механизм венозного возврата крови от нижних конечностей. Термин - "варикозные вены"
как и хронический мастит, используются широко и долго, поэтому его следует оставить.
Это неудачный термин, так как привлекает внимание к одной из наименее важных особенностей
болезни. Мы все знаем, что пациенты. Имеющие большие варикозные вены, не всегда
больше страдают, чем пациенты без таких вен. Лучше использовать термин "хроническая
венозная недостаточность", с обозначением, что первично расстройство механизма венозного
оттока от нижней конечности. В каждом сегменте ноги есть одна или более синхронизированных
насосных систем. В стопе - плантарная помпа, в голени - перонеальная, икроножная,
передняя и задняя большеберцовые помпы. На бедре - четырехглавые и аддукторные
помпы.
Фактически, каждое миофасциальное ложе действует как насос. Если клапаны в этих
насосах страдают, то резервная мощность их уменьшается, но вначале это не отражается
на клинике, ибо как и в любой другой системе организма здесь также способность намного
больше той, что необходима для обычной функции.
Во время диастолы, в помпе регистрируется очень низкое давление. В течение этой
фазы, кровь оттекает из поверхностных вен. При сокращении мышц, клапаны в перфорантных
венах закрываются, и отток крови из поверхностных вен прекращается. В результате,
во время ходьбы давление в поверхностных венах стремиться к нулю дважды с каждым
шагом. В течение этого периода низкого давления, стенка поверхностных вен восстанавливает
свой тонус. Если низкое давление не ритмично при ходьбе, патологические изменения
будут иметь место в таких венах.
При хронической венозной недостаточности обязательна неспособность помпы уменьшать
давление в поверхностных венах до нуля после начала ходьбы. Это случается чаще всего
как результат повреждения клапанов перфорантных вен, или клапанов терминальных участков
подкожных вен.
К сожалению, не всеми признается, что повреждение клапанов перфорантных вен более
важно, чем терминальной части подкожных вен (большой подкожной и малой подкожных
вен). Причина, по нашему мнению в том, что методы диагностики разные. Диагноз хронической
венозной недостаточности становится обычно при исследовании статичной конечности,
и уровень ретроградного заполнения подкожных вен демонстрируется достаточно интенсивно.
Однако если клапаны, связанные с мышечной помпой интактны и функционируют эффективно,
то значительный ретроградный кровоток по подкожным венам адекватно компенсируется,
с понижением давления в поверхностных венах. С другой стороны, ретроградный кровоток
по подкожным венам у пациентов, которые имеют даже небольшой клапанный дефект перфорантных
вен - более серьезное состояние. Последняя группа пациентов имеет двойной дефект
в том, что снижается способность возвращать кровь к сердцу и возрастает давление
в поверхностных венах при ходьбе.
Очевидно, что при изучении подвижной конечности более важно, чем изучение статичной
конечности. При отборе случаев серьёзной некомпетентности важно измерение давления
в поврежденной поверхностной вене у пациентов как стоящих, так и во время ходьбы.
В настоящее время это невозможно, так как нет простого механизма, регистрирующего
изменение давления при ходьбе пациента. Мы хотели бы подчеркнуть ещё раз, что исследование
возможности помпы снижать давление в поверхностных венах - есть обязательная сущность
расстройства. Ретроградный поток от терминальной части большой подкожной вены можно
сравнить с давшим течь кораблем, который остается на плаву, если есть насосы, способные
откачать воду. Неудача в достижении низкого давления при ходьбе должна быть принята
как обязательная особенность болезни. Это состояние не является прямо пропорциональным
серьезности варикоза. Но отражено в симптомах заболевания.
Мы полагаем, что лечение должно быть направлено на восстановление помпы, уничтожая
места утечки крови более, чем на эрадикацию поверхностных извитых вен, которые сами
по себе не являются большой бедой, и могут восстанавливаться после нормализации
уровня давления.
Извитые варикозы возникают вследствие постоянно повышенного давления более вероятно,
чем от неустойчивого высокого давления. Вены способны выдерживать высокое интермиттирующее
давление при условии, если есть период понижения давления с восстановлением его
нормального уровня.
Створки клапанов варикозных и извитых вен часто нормальные, и только некомпетентные
потому, что диаметр просвета вены увеличен так, что створки не могут сомкнуться.
Когда утечка из поврежденных перфорантных вен ликвидирована. Порочный круг разрушается.
Извилистые поверхностные вены, избавленные от высокого давления, возвращаются к
нормальным размерам, и клапаны их становятся компетентными. Не нужно и нелогично
удалять вену лишь потому, что она варикозная. Большинство из этих вен потенциально
нормальные, и когда давление в них снижается, они возвращаются к норме.
Функция клапанов тройственная:
1. они составляют основной, обязательный элемент помпы
2. они сохраняют высокое давление в глубокой венозной системе и предотвращают
передачу его в поверхностные вены
3. они направляют поток крови от поверхностных вен к глубоким
Клапанная недостаточность может быть двух видов, которые мы называем первичной и
вторичной. При первичной клапанной недостаточности створки клапанов вовлекаются
в фиброзную адгезию и не могут работать эффективно, в то время как при вторичной
клапанной недостаточности клапаны нормальные. И некомпетентность их из-за дилатации
вен. Именно этот вторичный вид некомпетентности обратим, после возврата к норме
давления в поверхностных венах при восстановлении эффективности работы насосной
системы ног.
Наше внимание было сначала наблюдением, когда варикоз исчезал после склероза некомпетентного
перфоранта Гунтера. Мы наблюдали это во многих случаях за последние 5 лет. Ни у
одного из 14000 пациентов, которые у нас лечились не потребовалось высокое лигирование
вены для облегчения симптоматики, и в огромном числе случаев извитая вена, выше
Гунтерового перфоранта становилась нормальной.
Не будем подчеркивать часто важность диагностики для любой формы лечения. Обязательно
найти точную локализацию некомпетентных перфорантных вен. Это легко сделать по методике,
которую мы используем в нашей клинике. Старая методика инъекционного лечения вела
к образованию болезненного и бесконтрольного тромбоза, который в 9 случаях из 10
приводил к реканализации. Конечный результат во многих случаях был хуже, чем состояние
пациента до лечения, потому что нормальные клапаны были вовлечены в тромбоз, и после
реканализации они становились некомпетентными из-за процессов адгезии.
Теперь надо ясно понять, что наша методика отличается от того тромбоза, произведенного
старым методом. Цель нашего лечения - привести к тому, чтобы образовался короткий
фиброзный тяж, который замещает поверхностную вену с вовлечением рядом лежащей перфорантной
вены. Чтобы это сделать, надо небольшое количество склерозанта ввести в поверхностную
вену, которая предварительно освобождена от крови, и удержать склерозант определенное
время на этом месте. Это позволяет привести к химическому некрозу интимы. Если эту
вену в дальнейшем сжать и поддержать в таком состоянии приблизительно 6 недель,
произойдут определенные изменения. По аналогии с реваскуляризацией головки бедренной
кости после аваскулярного некроза, если рассматривать тромб и интиму аналогами головки
бедра после аваскулярного некроза, которая должна повторно реваскуляризироваться.
Реваскуляризация идет из интимы с вовлечением тромба, который имеет разные формы.
В то же самое время фиброзная ткань покрывает стенку сжатой вены, приводя к необратимой
фиксации.
Изменения, которые наблюдались в секционных (биопсийных) материалах вен, подвергшихся
лечению через разные промежутки времени были следующие: изменения имели место в
vasa vasorum, адвентиции, медии, субэндотелиальном слое, интиме и тромбе в просвете
сосуда. Существовали большие различия между гистологическими изменениями в венах
после нашего лечения и тромбированной вене при лечении по старой методике.
Первое сравнение касается отношения между толщиной стенки вены и тромба на этом
уровне. При флебите диаметр тромба гораздо больше, чем толщина стенки вены. Эта
пропорция может быть изменена, если применяется компрессия после инъекции. В этом
случае стенка толще, чем тромб. В случае успешного лечения - богатая васкуляризация
от vasa vasorum наблюдается. Новые кровеносные сосуды из медии нарушают внутреннюю
эластическую мембрану во многих точках, проходят через интиму и внедряются в тромб.
Интима, позволяет плазматическим клеткам из маленького тромба в вене проходить через
медию и разрыхлять мышечные волокна и новым сосудам внедряться в тромб. Макроциты
из субинтимы распространяются в двух противоположных направлениях - в тромб и в
медию. Субэпителиальные макроциты - полипотентные клетки. Они могут выступать как
макроциты, фибробласты, или как клетки венозного синуса, в зависимости от потребности.
Otto Vos сказал нам в личной беседе, что концентрация аминокислот вокруг макроцитов
может влиять на их поведение. Его работа было проведена in vitro, и помогает объяснить
наши находки in vivo.
Фиброзная ткань прогрессирует в медии и тромбе. Капилляры из vasa vasorum регрессируют,
и вена превращается в тяж с постоянной обструкцией.
Биопсия после тромбоза показывает различную картину. Много больших венозных пазух
проходит через тромб. Они расширяются, а тромб уменьшается с образованием новых
венозных каналов. Этого не случается, когда тромб небольшой, а стенка вены толстая.
Как после компрессии. Существуют обратные отношения между степенью васкуляризации
тромба из vasa vasorum и развитием венозных синусов в тромбе. Чем лучше васкуляризация,
тем меньше вероятность развития венозных пазух и каналов в этой вене. Капилляры
и венулы из vasa vasorum не соединяются с венозными пазухами и регрессируют после
организации тромба.
Противники инъекционного лечения во время беременности нам скажут, что у 4 из 5
женщин вены уходят в послеродовом периоде. Эта позиция опровергается следующими
доводами:
1. если у 20% беременных не восстанавливаются вены, то это добавляет много больных
к общей популяции. Вены должны быть восстановлены на 100%. Мы должны вылечить всех
беременных женщин
2. если пациенток с варикозными венами не лечить во время беременности. то вероятно
их болезнь, пройдя некую критическую черту уже не пройдет после родов
3. почему женщины должны страдать, если есть хороший и безопасный метод лечения
их вен
4. у тех беременных, кто подвергался лечению, в послеродовом периоде не было
поверхностного и глубокого тромбофлебита и легочной эмболии
В 1952 году мы взяли ответственность за лечение варикозных вен в Rotunda hospital.
В то время это была специализированная клиника, где занимались лечением исключительно
варикозных язв. В настоящее время мы не имеем больных с варикозными язвами в госпитале
в течение последних 4 лет. За последние 5 лет у наших больных, подвергшихся склеротерапии
выявлено только 5 случаев поверхностного тромбофлебита в послеродовом периоде. Все
они не закончили лечение у нас. Не было случаев тромбоза глубоких вен и легочной
эмболии.
Учитывая хороший эффект нашего лечения и отсутствия тромботических осложнений после
родов, такая клиника, как наша должна быть при больших акушерских стационарах.
Может показаться, что эта техника проста, и единственное что надо сделать - ввести
лекарство и наложить бандаж. Но это не так. Если 20 хирургов сделают 20 аппендэктомий,
вероятность успеха будет 100%, но если эти 20 докторов будут приглашены наложить
бандаж, который должен держаться 6 недель без смещения, было бы удивительным, если
бы их было более 50%. Бандаж в таких руках дал бы низкие результаты даже при нашей
технике. Так как она зависит от адекватной непрерывной компрессии после инъекции.
Это трудно достигнуть по многим причинам:
1. форма ног пациента цилиндрическая, а иногда коническая
2. избыточный вес
3. изменение размера ног пациента при отеке или сморщивании (сокращении)
4. естественное стремление удалить бандаж во время сна
Обязательно надо стать опытным в наложении бандажа. Перед тем как делать склеротерапию,
а не поручать это подчиненным. После короткого периода времени наши молодые доктора
стали экспертами, и их результаты не отличались от наших. Это произошло потому,
что они учли все детали техники.
Заключение:
Мы должны подчеркнуть, что не настроены против оперативного лечения варикозных вен,
кода оно сопровождается нахождением перфорантов с их прерыванием и перевязкой,
ушиванием фасциального отверстия.
Мы однозначно против старой методики инъекционной терапии, когда результатом является
неконтролируемый тромбоз.
Преимущества нашей техники:
1. немедленная помощь
2. отсутствие летальности
3. простота
4. амбулаторность
5. низкая стоимость лечения
6. профилактика флебита и легочной эмболии после родов