Пятнадцать лет назад я был приглашен возглавить отделение варикозных вен в Rotunda
Hospital. В то время, я не соглашался с инъекционной терапией, но так как не было
достаточного коечного фонда для таких пациентов с варикозными венами, этот метод
стал единственно возможным. Как хирург, я проводил инъекционное лечение и хорошо
знал о возможных осложнениях при таком лечении, о высокой частоте рецидивов, и о
факте, что у некоторых пациентов может наблюдаться ухудшение состояния, нежели было
до лечения. Возможно, поэтому я наблюдал за своим лечением и относился критически.
Я наблюдал в некоторых случаях развитие обширного, болезненного тромбофлебита, в
других случаях расширенные вены становились тонкими, шнуроподобными и безболезненными.
Я стал задумываться над тем, как бы улучшить технику, чтобы всегда приводить ко
второй реакции на инъекционное лечение. Эта техника, которую я использую более 15
лет, не сопровождается частыми рецидивами, и не делает болезнь пациента хуже, чем
была до лечения.
Непосредственная цель компрессионной склеротерапии - производить постоянную фиброзную
окклюзию в участках, связанных с некомпетентными перфорантными венами. Этот успех
зависит от нескольких факторов.
1. - у большинства больных с варикозными венами, и у всех имеющих симптомы имеются
некомпетентные перфоранты
2. - если некомпетентные перфорантные вены постоянно закрыть, то поверхностные
вены больше не подвергаются патологическому давлению извращенного тока крови. И
способны к восстановлению их тонуса и диаметра.
Наши впечатления - что это является самым главным.
Внимание должно быть обращено на дистальные расстройства. Проксимальные вены тогда
тоже выздоравливают. Удивительная способность к восстановлению наблюдается иногда
в дилатированной, извитой вене в паховой области после лечения и восстановления
функции помпы на голени. Даже большие варикозы большой подкожной вены исчезают без
тромбоза через несколько недель после лечения перфорантной вены голени.
Обычно имеется большой резерв способности венозной помпы нижних конечностей, и должны
быть серьезные нарушения, чтобы появилась симптоматика хронической венозной недостаточности.
Восстановление помпы приводит к исчезновению таких симптомов. Полное и совершенное
восстановление функции помпы нижней конечности должно быть непременным условием
для успешности лечения, и не каждый метод может привести к такому успеху.
В нашей установившейся диагностической практике сначала осматриваются ноги у вертикально
стоящего пациента. После двухминутного стояния варикозный комплекс осматривается,
пальпируется и перкутируется. Все три вещи являются обязательными для составления
полной картины.
Перкуссия больших и дилатированных вен, часто выявляет вены, обычно бывшие ранее
незаметными. Неудачи в этом звене диагностики ведут к неудачам в дальнейшем лечении.
Пациент садится на кушетку, ноги его находятся на вису у края кушетки. Исследуемая
нога поднимается, пятка опирается на плечо хирурга. Пациент должен расслабить мышцы,
и тогда нога пальпируется вновь. Она будет поразительно отличаться от ноги стоящего
пациента. Вены пусты, мышцы мягкие, и в целом нога станет мягче. Непрерывная, быстрая
пальпация кончиком пальца поднятой ноги необходима пока не найдено каждое место
фасциальной слабости. Именно через эти отверстия проходят некомпетентные перфорантные
вены. Однако возможны ошибки - местами поверхностная фасция в зоне варикозной вены
становится похожей на фасцию с отверстием. Различия эти могут быть проверены следующим
испытанием с ретроградным заполнением. Наиболее вероятные участки ретроградного
заполнения выбираются на основе отношения подозреваемых отверстий в фасции и отмеченному
комплексу варикозных вен. К этому надо добавить знания анатомии перфорантных вен
и частоту встречаемости в них несостоятельности.
Большинство вероятных участков ретроградного заполнения сжимаются кончиками пальцев
и тогда пациент встает.
В условиях такого сжатия доктор наблюдает за заполнением поверхностных вен. Если
вена заполняется, то процедура выполняется вновь, до тех пор, пока все пальцы не
перекроют места патологического рефлюкса, и поверхностные вены не перестанут заполняться.
Когда палец доктора удаляется от отверстия, поверхностные вены начинают заполняться.
Пальцы удаляются снизу вверх. Часто имеется более одной точки ретроградного кровотока,
но не более 5.
Есть ещё признаки для выявления местоположения некомпетентных перфорантных вен.
В местах прохода вены через фасцию имеется локализованная болезненность при пальпации.
В некоторых случаях горячие точки могут указывать на наличие в этой области недостаточной
перфорантной вены. В особенно трудных случаях дополнительная помощь может быть получена
от флебографии или кинематофлебографии, и стереоскопической восходящей флебографии.
В нашей клинике это не рутинная процедура, так как требует затрат времени и достаточно
сложна.
Описанный метод исследования пациента не всегда применим в случае отека нижней
конечности. В этом случае используется эластичный бандаж и эластичные чулки на ногу
от пальцев до места, выше отечности. Пациент должен лежать 24 часа с приподнятыми
ногами и делать упражнения - как при нажатии на педаль автомобиля. Осмотр после
всего этого делает постановку диагноза более простым.
Решив, где делать инъекции, доктор усаживает пациента вертикально на кушетку, при
этом нога его располагается горизонтально. Давление в венах в таком положении достаточно,
чтобы сделать венепункцию, и недостаточно, чтобы произошло кровотечение из места
вкола. Нет необходимости, чтобы пациент стоял вертикально, или использовать жгуты.
Сначала делается инъекция в наиболее дистальную вену. Такое направление выбрано
для того, чтобы позволить освободится вене полностью при каждой инъекции.
Двухмиллилитровый цельностеклянный шприц, содержащий 1 мл раствора натрия тетрадецилсульфата
с иглой 20G используется для инъекции. По нашему мнению, использование цельностеклянного
шприца лучше, чем одноразового, потому что это позволяет раньше обнаружить внесосудистое
введение препарата. Венепункция напротив некомпетентной перфорантной вены делается
тогда, когда нога поднята, а пациент лежит. Сегмент вены, в который производится
инъекция - изолируется пальцами левой руки, после чего вводится препарат мягко за
15 секундный интервал. Раствор тетрадецилсульфата натрия - детергент, который действует
не на кровь, а на венозную стенку. Взаимодействие раствора с интимой наступает быстро
между областями приложения пальцев в изолированном сегменте вены. Следует избегать
попадания в этот сегмент функционирующих клапанов. Должно быть вовлечено не меньше
2 дюймов в процесс фиброза, чтобы в дальнейшем противостоять силам, которые пытаются
повторно расширить вену.
Сразу после инъекции применяется компрессия. Она используется для того, чтобы уменьшить
по возможности образование тромба в сегменте вены, которая изменилась под действием
детергента. Чем меньше тромб, тем меньше случаев реканализации и тем полнее организация.
Бинтование - наиболее важная часть техники. Наши хорошие результаты - это результаты
хорошего бинтования. Эта часть должна выполняться непосредственно хирургом, или
же человеком, компетентным в этих вопросах. Используется бинт шириной 3 дюйма из
плотного хлопка. Скошенная вспененная резиновая прокладка помещается непосредственно
по месту венепункции, чтобы в этом месте давление было больше, нежели в остальных
местах. При бинтовании используются две руки. Правая держит бинт и оборачивает его
вокруг ноги, левая пальпирует конечность, оценивая твердость и напряженность бандажа.
Конечность после окончания перевязки должна иметь правильный и красивый контур.
Чтобы недопустить развития восходящего тромбофлебита большой подкожной вены, резиновая
прокладка должна располагаться выше бинта по ходу вены. На ногу надевается чулок
растяжимый в двух направлениях поверх бинта и поддерживается поясом на талии. Пациент
должен немного походить после наложения бинта до надевания чулок. Применение чулок
поверх бинта позволяет бинту не скатываться, особенно это актуально ночью. Таким
образом, желательно использование чулок в первые сутки постоянно.
Хотя техника выполняемая хирургом очень важна для достижения хороших результатов,
вклад пациента не менее важен. Пациент должен быть инструктирован относительно
важности ходьбы, даже бега и игр всегда и особенно сразу после лечения. Это очень
легко объяснить, однако трудно усваивается пациентами, что самый большой вред после
инъекций несет длительная обездвиженность. Для достижения хорошего результата хирург
делает правильные инъекции и хорошее бинтование, а пациент после этого не должен
долго стоять.
Спустя неделю пациент вновь приходит на прием, обследуется и с любыми патологическими
утечками поступают аналогичным образом. Однако лучше, если все удается сделать за
один раз.
Все пациенты должны наблюдаться не менее пяти лет. Это лечение должно происходить
только в клинике, которая специально занимается склеротерапией, ибо случайные инъекции
не принесут успеха.