флеболог в Обнинске

цикл авторских статей по современной флебологии

СТАНДАРТЫ И ТЕНДЕНЦИИ СОВРЕМЕННОЙ ФЛЕБОЛОГИИ

ключевые термины:

НУЖНЫ ЛИ СТАНДАРТЫ ДЛЯ ФЛЕБОЛОГА?

Стандарты это правила нашей жизни. Они неизбежны, если мы живем скоплениями, учим детей в школах, работаем в коллективах, лечим в больницах. Стремление создавать стандарты оправдано, ибо в них мы хотим отразить коллективный опыт использования знаний и опыта. Равняя каждого под среднее общее, мы конечно отсекаем редкие частности, не попадающие на края распределения вероятности. Стандарты в угоду статистике, но не для конкретного человека. Тем не менее жизнь в стандартах кажется если не удобнее, то по крайней мере дешевле. А ещё есть тенденции развития, заставляя ученую мысль двигаться в определенном направлении. Инновации, построенные на требованиях эпохи и в содружестве с технологиями опережают рутину и пробивают бреши в законах. А без этого невозможно развитие. Новое обходит лазейки, и потом обрастает путами законов и ограничений.

Флебология тоже обрамляется узаконенными рекомендациями, принятыми ведущими учеными этой специальности. Ох уж эта фраза! Лечить по стандартам, но с учетом индивидуальных особенностей. Это такой самооговор, когда нужно изобразить плавный переход противоположностей в одной докторской голове. Вероятно стандарты помогают оградить от недобросовестности в лечении, по идее ограничивая возможный вред для пациента, но и зауживают творчество способного доктора. Ведь не все считают из нас медицину ремеслом. Капелька искусства в общении и лечении должна быть. Официальные стандарты накладываются на опыт каждого доктора, моделируясь в его практике. Есть свои личные внутренние стандарты, которых придерживается доктор. Собственно делать старается то, что лучше умеет. Например у кого-то лучше получается склеротерапия, у кого-то минифлебэктомия. И каждый будет прав, если результат лечения совпадает. Плохо останавливаться на собственных стандартах. Нужно постоянно учиться и овладевать новым, изменяя их.

Флеболог лечит варикоз да тромбоз, и это наше почти все. Но кто же такой - флеболог?

Кто такой флеболог?

Странное существование специальности без стандартов. Это тот самый случай, когда дело есть, а законов ещё нет. Но флебологи сами ограничивают себя стандартами. В России есть Ассоциация флебологов России (АФР), которая и занимается распространением отечественного и международного опыта для приближения качества лечения к пациенту. Более 20 лет существования организации, более десятка конференций в ее архиве. Флебологами не рождаются. Они происходят из сосудистых хирургов, общих и интервенционных хирургов. Это у нас в стране. В других странах флебологии могут быть и дерматологи и другие врачи. По сути лечение вен изначально было прерогативой хирургов, когда они ещё не выделили из себя сосудистых собратьев. Но последних было слишком мало, чтобы охватить всех пациентов с таким распространённым заболеванием как варикозное расширение вен нижних конечностей. И им продолжили заниматься общие хирурги. И делают это сейчас. Стремительное развитие медицины породило ещё одну специальность - эндоваскулярный хирургию. Это такие доктора, которые путешествуют по венам с помощью тонких проводников и делают для сосудов полезные вещи. Появление новых методов лечения варикоза и тромбоза вен позволило им также подключиться к флебологии и стать флебологами.

Флеболог перед лечением сам проводит УЗИ вен, и использует этот метод на самой операции. Неотъемлемой частью послеоперационного осмотра также является УЗИ вен. Сколько пропускается тромбозов например после склеротерапии, если не контролировать ситуацию с помощью УЗИ. А ведь до эры узи, все лечение флеболога было вслепую. И сколько было сделано ошибок?

Таким образом флеболог это специалист, занимающийся преимущественно болезнями вен человека, по локализации ограниченными конечностями и телом. Вены головы относятся к нейрохирургии. Вены шеи - удел флеболога. Флебологии ещё есть, куда двигаться. :) Ко мне на приём как-то пришла пациентка с тромбозом вен ротовой полости, сразу под языком. Тоже не относится к флебологии. Правда и обычный стоматолог вообще про это ничего не знает. Может ли флеболог это лечить? Наверное да, если специалист по ротовой полости не доучился на своём факультете.

Флебология есть амбулаторная и стационарная. Современная и традиционная. Стационарная помощь как правило оказывается в отделениях сосудистой или общей хирургии. И это преимущественно бюджетные организации. Первые имеют более широкие возможности в оказании помощи по флебологии, захватывая случаи высоких тромбозов и врожденной патологии. Лечение в них варикозной болезни проводится, и современными методами тоже, но стремление вывести показатели на поток мне кажется обезличивает лечение конкретного больного. Стационар вылечит главное, но частности останутся неучтенными. Амбулаторные флебологии работают в частных центрах. Они конечно не возьмутся лечить опасные тромбозы, и не сделают реконструкцию вен после тромбоза, но лечить варикозную болезнь смогут хорошо. Учёт индивидуальных особенностей и внимание к каждому всегда в них в приоритете.

РАССМОТРИМ ПО ПОРЯДКУ НАШИ БОЛЕЗНИ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Варикозное расширение вен - генетически подкреплённое заболевание, частота которого увеличивается с возрастом, избыточном весом, малоподвижностью, рождением детей у женщин. Мы не можем радикально влиять на его возникновение и ограниченно помогаем, когда оно уже развилось. В патогенезе болезни лежит расслабление венозной стенки и неправильная работа клапанного аппарата. Диагностика на основании визуальных данных и при проведении УЗИ вен. Последнее считается золотым стандартом диагностики сейчас.

Для проведения дифференциальной диагностики могут быть использованы другие методы. В основном это делается для исключения вторичного варикоза, то есть возникшего от других причин. А ими могут быть врожденные и приобретённые нарушения кровотока в глубоких венах ног и таза.

Основные лечебные мероприятия флеболога - компрессия, склеротерапия, фармакотерапия и хирургия.

Компрессия может быть назначена при любом заболевании вен, если к ней нет противопоказаний. Компрессионные изделия сдавливают вены, ускоряя кровоток. Это основное их действие. Пока общепризнанным является факт, что нужна так называемая градуированная компрессия, то есть уменьшающаяся кверху, однако ведутся исследования, для изучения и других видов. Подмывают компрессионный стандарт исследования, показывающие отсутствие эффекта сдавленная поверхностных вен и малую значимость ее при глубоких тромбозах. Даже в случае современных термических методах лечения варикоза не все доктора ее назначают. Но пока, в условиях России мы ее используем. Возможно, эта традиция уйдёт в небытие, как стандарт, оставляя только узкие места для применения.

Фармакотерапия в нашей стране так же традиционна. Значительную роль в этом сыграла французская фирма «Сервье», привезшая на медицинский рынок препарат Детралекс. Но это в новой России. А до этого наши доктора любили Троксевазин и другие флеботоники. Так что традиции были и раньше. На западе эти виды препаратов не везде приветствуются. И даже порой не признаются лекарствами. Тем не менее, используя мой личный опыт, могу сказать, что им есть место для лечения венозных пациентов. Назначенные при симптомах венозной недостаточности - отеках, тяжести, венозной боли и судорогах, эти препараты оказывают своё действие. Однако подмечено, что при длительной курсовой терапии эффект их снижается. И я не слышал отзывов моих пациентов, что на флеботониках заживали бы язвы. Хотя здесь конечно стоит учитывать комплексность воздействия на болезнь. И выделить степень участия их в лечении невозможно. Тем не менее мы их используем часто. Они наши помощники, если мы не можем решить вопрос активными мерами - склеротерапией или операцией.

Склеротерапия - cамый распространенный метод лечения у флеболога. Введение в вену раствора склерозанта с целью добиться закрытия, или говоря по нашему окклюзии ее просвета через воспаление. Препарат нарушает целостность внутреннего слоя вены, или эндотелия и происходит локальный тромбоз. Не стоит пугаться этого термина, ибо тромбоз специфический. Он и на УЗИ видится как иной, не похожий на спонтанный тромбофлебит. Я свою склеротерапию начинал, изучив предварительно вс, что делал в семидесятых годах прошлого века известный ирландский флеболог Джордж Феган. Я и сейчас пользуюсь элементами этого метода, но уже не на сто процентов так, как это делал он. Сейчас существует множество модификаций склеротерапии. Она бывает стволовой, когда лекарство вводится в магистральную вену и локальной. Пункционной и катетерной. Пенной, когда готовится смесь воздуха и склерозанта и жидкой. Ее можно делать изолированно и в сочетании с другими методами лечения. Пункцию вены можно делать нативно - то есть по старинке, и с использованием УЗИ датчика и даже с тумесценцией для дополнительной компрессии сосуда.

Склеротерапия для флеболога это обширное поле для творчества. Для одного пациента можно применить разный набор методик. Стандартом метода остается использование компрессии после уколов. Побочный эффект препарата в виде пигментации бывает часто. Осложнения в виде тромбофлебита вен, которые не были запланированы к лечения также нередки, но как правило не опасны. УЗИ контроль всегда помогает флебологу знать о нежелательном эффекте и вовремя предотвратить опасность. Само использование ультразвукового контроля позволило понять, что даже проверенный классический метод Фегана таит много подводных камней. Все флебологи пользуются пеной, и все знают, что она распространяется далеко за пределы нужной вены. ее следы можно найти после уколов в сердце и выше, но это не опасно. Разве что в случае дефекта межжелудочковой перегородки, который нередко встречается, теоретически возможны осложнения.

Оперативное лечение. Ушли времена, когда хирург делал длинный разрез по ходу вены, обычно не менее чем сама вена. Прошло время операции Маделунга и циркулярных разрезов. Основную часть вен можно уже не удалять. Основная тенденция в оперативном лечении сегодня - отказ от стационарности в пользу амбулаторности. Это достигается современными методами термической и не термической абляции магистральных вен, которые проводятся с местной анестезией или вообще без неё. Эти методы предполагают оставление венозной магистрали (большая или малая подкожные вены) и обычно удаление притоков, хотя и не всегда. Эти методы уже сейчас считаются предпочтительнее традиционной хирургической операции при варикозе. Сюда относят термические методы (лазерная и радиочастотная абляция) и нетермальные (механохимическая и клеевая облитерация). Но тем не менее традиции еще имеют место быть, и полностью от них отказаться невозможно. Но число таких операций быстро сокращается. Когда я объясняю пациентам преимущества современных операций, то лишь потраченное время на приемы и осмотры может превалировать в этом случае хирургия вен с разрезами, или флебэктомия лишь в том выигрывает, что здесь образно говоря полежал под наркозом на операционном столе около 1.5 часа и все. Потом только смотрим за ранами. Только общехирургический приём, который возможен в любой поликлинике после выписки. Современные методы часто требуют тщания в ведении после операции. Мне всегда непонятно, как доктора отпускают пациентов в дальний путь, который только вчера лежал на операционном столе. Если вы видите рекламу, что тот или иной медицинский центр предлагает лечение вен без операции, то здесь спрятано лукавство. Любой современный метод является операцией, хотя и формально может считаться манипуляцией. Ну просто потому, что все здесь серьезно, в том числе и возможные осложнения. Итак основные стандарты - термическое воздействие, УЗИ контроль и тумесцентная анестезия и я бы назвал еще послеоперационный контроль, ставящий точку в победе над варикозными венами.

Тумесцентная анестезия - вид местной, когда главным воздействием является не сам анестетик, а его нахождение вокруг нужного органа или ткани. Создание подушки анестетик вокруг вены достигается с УЗИ контролем. Только так мы можем контролировать распределение тумесцентная вокруг вены. Иногда мы вообще может не использовать анестетик, работая только с водными растворами, ибо главное в термическом воздействии не лекарство, а создание водного объема. Только это спасает ткани от температуры, Хотя конечно, пациенту с низким порогом чувствительности к боли не стоит проводить анестезию без анестетика.

Ещё совсем недавно мы стремились удалять все видимые вены на ногах, невзирая на количество разрезов и остающихся после них рубцов. А уж если мы находили перфораторные вены, то уж тут не щадили кожу, тщательно отыскивая их в подкожной клетчатке. И не всегда находили, особенно если не сделав перед операцией УЗИ вен. Мы все считали верхом хирургического геройства провести операцию Линтона, когда на голени оставался длинные линейный рубец, достигая иногда 40 см. Теперь это в прошлом. Не всякий даже широкий перфорант требует удаления. Но если это нужно, то достаточно либо термической коагуляции, либо склеротерапии или минифлебэктомии. Мы перестали быть кровожадными.

Кроссэктомия - основа флебэктомии. Это тщательная перевязка большой подкожной вены на уровне паха, чтобы исключить рецидив в этом месте в дальнейшем. В эпоху тотального флебологического УЗИ, мы поняли, что не так важна тщательность в перевязке всех и вся, как знание того, что нужно перевязывать, а что нет. Сколько мы наблюдаем так называемого неоваскулогенеза после кроссэктомии, осматривая ноги на УЗИ после таких операций. Только на УЗИ, а вовсе не на операции можно примерно спрогнозировать возможность рецидива, да и лечить такие вены проще не выцарапывая их из клетчатки, а методом пункции под контролем УЗИ.

После кроссэктомии полагается делать стриппинг, то есть удаление ствола магистральной вены. Обычно в последние 100 лет это делается с помощью специального зонда. Современная техника не подразумевает такое удаление. Вся эта вена остаётся в человеке, постепенно сужаясь и окончательно растворяясь в тканях через полгода-год.

СТАНДАРТЫ И КОНЦЕПЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗА

Раньше лечение варикоза в виде операции назначалось только при развитии осложнений - трофической язве, тромбофлебите и когда вены были ну очень большими. Сейчас современная концепция предполагает, что лечение варикоза нужно начинать при первых признаках болезни. Не обязательно предлагать операцию сразу, ибо к ней есть свои показания. А именно существование видимых варикозных вен и нахождение на УЗИ неправильно работающих клапанов вен. Так называемая клапанная несостоятельность. Если этого нет, то в дело идут фармакотерапия и компрессия. Современный стандарт лечения в том, что мы лечим и удаляет только больные вены, восстановить работоспособность которых уже невозможно консервативными методами. Мы не лечим загодя, как хотят многие пациенты. Многие думают, что если прийти пораньше и удалить все,что видится, то рецидива и возврата болезни не будет. Это не так. Сама болезнь остаётся, но возможность возврата ее в данной анатомической области после активного лечения значительно уменьшается, чего не скажешь про другие анатомические зоны. Мы тоже не можем предсказать как будет развиваться болезнь, но мы с помощью нашего опыта и с УЗИ контролем видим несколько дальше любого самого прозорливого пациента.

Если с методами лечения флебологи имеют консенсус, то этого нельзя сказать про теорию возникновения варикоза. Впрочем об этом сейчас никто и не спорит, ибо это представляет только академический интерес. Что развивается первым нарушение венозной стенки или клапаны в варикозной болезни? Легкость получения хорошего результата при воздействии на магистральные вены как то замазала картину рецидива вен на голени, которые уже не питаются от вышележащих вен. Влияние это неубранных перфорантов, либо проблемы с оттоком по глубоким венам. Эти вопросы пока перестали волновать флебологов.

СТАНДАРТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ВЕН

Осмотр и беседа с пациентом всегда будет в арсенале любого доктора. До эры узи флебологи проводили пробы на проходимость и состоятельность вен. Проба кашлевого толчка, жгутовая, Фегана, Мозеса и Хоманса и с десяток других. И основные параметры кровотока действительно можно выяснить ими. Однако сейчас представляют исторический интерес. УЗИ надежнее и точнее.

УЗИ вен Не вызывает сомнения современный стандарт проведения УЗИ вен. Его должен проводить сам флеболог, тот кто будет дальше оперировать или лечить. К сожалению все нюансы патофизиологии венозного оттока не оперирующий доктор не поймёт. Только тот, кто лечит должен быть уверен в своих действиях. Да и для контроля над лечением не набегаешься к врачу УЗИ. Флеболог делает УЗИ быстрее, потому что он при варикозной болезни в основном не ищет патологию, а подтверждает свои догадки. Взгляд флеболога четко выхватывает мелочи и главное. И дополнительный метод диагностики ему в помощь. И если вам будут делать узи вен лежа, в темноте и долго, то не верьте, что это обследование делает флеболог для себя. Или у вас чрезвычайно сложная патология.

УЗИ вен и тромбозы. Сейчас первое обязательно для диагностики второго. При любом, даже суперпоказательном поверхностном тромбофлебите, когда видны границы воспаления, проведение узи необходимо. Сколько случаев неправильной трактовки границ распространения тромбоза мы находим, если сделаем УЗИ! Сколько немых тромбозов глубоких вен мы увидим, привлекая ультразвуковые волны в помощь нашему глазу! По своему опыту скажу, что желание сделать УЗИ для каждого истинно флебологического пациента возникает всегда. Диагностика болезни и контроль за лечением можно полноценно осуществить только с этим «стетоскопом» флеболога.

МРТ Когда тенденция может превратиться в стандарт. Зайдёшь в интернет да и встретишь внушения докторов, близких к неврологам и прочим остеопатам, что причина варикоза в сдавлении вен позвоночным столбом. Дескать, лечите кости и вены пройдут. Все конечно не так, или вернее не все так просто. Внедрение в нашу практику МРТ вен таза позволило отделить истинный варикоз от его вторичного собрата. Вены на ногах расширяются, если сдавливается одна или обе подвздошные вены. Кровь начинает замедлять течение и вены на ногах, чаще слева расширяются. Вероятно скоро мы будем иметь ещё больше этой патологии, с ростом количества обследованных при распространении и удешевления самого метода. И особенно важно это в случае состояний после тромбоза. Многие пациенты и их доктора и по сей день не знают, что выше паха у них в венах непорядок. Только современные методы с визуализацией подвздошных и полой вен, а вовсе не узи могут прояснить ситуацию.

СКТ Ещё один метод исследования больших вен. К сожалению, только при использовании рентгеноконтрастного препарата можно правильно оценить сосудистую патологию. Нативное исследование без контраста малоинформативно для сосудов. Метод хорош для диагностики тромбозов больших вен туловища и тромбоэмболии легочной артерии.

ТРОМБЫ ТРОМБОЗЫ ФЛЕБИТЫ

Тромбоз глубоких и тромбофлебит поверхностных вен - так мы их называет. Суть одна - тромбоз, но разный подход к лечению. Это было, но теперь все движется к унификации. Как было раньше с поверхностным флебитом? Тромбофлебит мы лечили либо таблетками да мазями, либо, если была угроза для распространения на глубокие вены - операцией. Собственно операция не спасала от воспаления, а только преграждала развитие тромбоэмболии легочной артерии, и пациенты рассказывали, что после операции по перевязке вены, так называемой кроссэктомии, острота процесса в нижележащих венах либо уменьшалась, либо усиливалась. Не было четких критериев, позволяющих прогнозировать течение самого воспаления. Оно конечно даже с течением времени и без дальнейшего нашего вмешательства проходило. Но насколько мы сами пугали наших пациентов, когда отправляли их на срочную операция в стационар! Наверное у самого доктора глаза были необычными, когда на узи мы видели тромб высоко, на границе поверхностных и глубоких вен. Представляю, как выглядели, и наверное и сейчас также врачи узи диагностики, когда видят это все на экране своего монитора. Пациент обездвиживался, укладывался на кушетку или каталку и уже в мыслях наверное составлял слова завещания. Сколько переживаний!

Видео: флотирующий тромб

Постепенно мы пришли к тому, что стали почти все эти процессы лечить консервативно. Небольшой флебит продолжаем лечить таблетками и мазями, конечно с компрессией. Большие тромбозы лечим антикоагулянтами. Если есть вероятность распространения выше, увеличиваем их дозу. Лишь при невозможности использования антикоагулянтов можно сделать операцию по перевязке вены. Но это очень редкие случаи, когда нельзя «разжижать кровь» лекарствами. С необходимым узи контролем лечения, лишь крайние случаи должны лечиться в стационаре. Но это в идеале. Российские реалии несколько другие. Если пациент далеко от узи, то ему более вероятно и оперативное лечение и стационар. И да, есть еще один неприятный момент в лечении. Чтобы остановить рост тромба мы используем антикоагулянты. А это можно сделать только инъекционными формами лекарств, и притом длительно. В самых плохих случаях до 3 месяцев. Обычный режим лечения до 6 недель. Это дорого, но к сожалению таблетированные формы пока не предназначены для лечения поверхностных флебитов.

Стандартом лечения глубоких тромбозов также служит назначение антикоагулянтов, в терапевтических дозах, в отличие от поверхностных форм, где дозы меньше. При высоких тромбозах с флотирующей головкой тромба по прежнему выполняют установку фильтра в нижней полой вене, но это делается теперь реже, да и фильтры ставят временные. Современный флеболог в состоянии многие тромбозы глубоких вен лечить амбулаторно, имея возможность делать узи столько, сколько нужно. Только расположенность пациента, да и финансовые его возможности могут это ограничивать.

Новое слово в лечении высоких тромбозов в применении эндоваскулярных технологий. Тромбы можно растворять через катетер, подведенный к нему в непосредственной близости. Несколько дней, и вены очищается, отек спадает. К сожалению дело это дорогое и под силу только крупным медицинским учреждениям. Когда-нибудь и это станет стандартом.

ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ТРОМБОВ

Состояние глубоких вен после тромбозов порой плачевное. Зависит оно от степени проходимости венозного русла и длины поражения. Если тромбоз был только в единичных и неосновных венах голени, так называемых суральных венах, то последствий это не имеет. Благодаря перераспределению крови по другим, более значимым венам, симптомов венозной недостаточности не возникает. То есть пациент не будет испытывать отечности, тяжести и у него не будет возникать трофических нарушений и язв. Хуже ситуация, когда поражены глубокие магистральные вены. Это и берцовые вены на голени, и единственный коллектор на уровне колена - подколенная вена, и наружная подвздошная вена. Учитывая, что тромботическое поражение редко развивается на небольшом участке, в итоге развивается посттромбофлебитическая болезнь. Крови не удается пробраться через преграды остаточных тромботических наложений на стенках вен и она перетекает, ища новые пути, приводя к расширению подкожных вен и развитию тяжелой венозной недостаточности. Но медицина не стоит, а развивается. Методы лечения артериальной патологии приходят и во флебологию. Уже сейчас можно раздвигать сужения вен после тромбоза, используя новые технологии и скрашивать безрадостное существование венозного пациента. Метод венозного стентирования и внутрисосудистого узи приводит к расширению суженных вен, позволяя крови течь по почти закрытым сосудам. К сожалению этот метод пока применим к крупным сосудам - подвздошным и полым венам. И это скоро будет стандартом лечения. К сожалению изолированные вмешательства на поверхностных венах, а именно мы их и видим, как внешние проявления венозной недостаточности, вкупе с язвами и трофикой не приносят облегчения нашим пациентам. Стентирование нельзя рассматривать как радикальную помощь, ибо клапаны мы все равно не заменим. Однако трофические нарушения скорее всего пойдут на спад.

МОСТ В БУДУЩЕЕ

Все быстро меняется. Вчерашние требования сегодня не актуальны. Мы быстро забываем, то чему нас учили наши учителя. А потом находим разумными и свежими мысли, высказанные раньше. Поспеть бы за всем, что реально нужно, отбросив шелуху. На то нам и жизнь, чтобы не стоять в болоте, а всегда выбираться на солнечную сушу.