флеболог в Обнинске

цикл авторских статей по современной флебологии

КОГДА КАЖДЫЙ СПРАШИВАЕТ О ТРОМБАХ

ключевые термины:

КАЖДЫЙ ПАЦИЕНТ ЖЕЛАЕТ ЗНАТЬ

Мой каждый первичный пациент спрашивает о тромбах. Иногда вопрос задается сразу, предвосхищая все остальные желания. А чаще потом, под самый занавес, когда диагноз поставлен, акценты обозначены, рекомендации даны. И мне приходится бросать мысли об уже сформированном в моем сознании и рассказывать, что такое эти тромбы и объяснять их потенциальный вред для человека.

Плохое и хорошее, доброе и злое. Философские термины жизни. Даже понятие добра и зла включает некоторый дуализм. Ну разве что добавление к определениям окончательных прилагательных, когда например абсолютное зло нами воспринимается без вариантов. В некоторых случаях и добро губительно, а зло в конечном итоге приносит пользу. Все относительно, и точка зрения человека очень зыбка. Это мы так думаем, что стоим на прочном бетонном фундаменте, а он сам находится в болоте. Многомерность понятий и определений, массив знаний и опыт с интуицией всегда помогают разумному человеку быть на острие понимания. С одной поправкой на время, которое неизбежно и быстротечно, и мы можем надеяться только на миг истины. Только здесь и сейчас. Но кто знает и кто полностью уверен, что мы живем только в четырехмерной системе координат? А может все таки их одиннадцать, или около того?

ТРОМБЫ. ИСТОРИЯ И БИОХИМИЯ

Тромбы и эволюция жизни

Классический пример для объяснения роли тромбов для эволюции человека и жизни. Представьте древнего человека, кроманьонца на рубеже примерно 20000 лет до нашей эры. Жизнь в пещере небольшим семейством в 30 человек. Кто-то занимается сохранением очага, подкладывая хворост в костер, кто-то жарит мясо. Пара человек присматривает за детьми. Несколько человек ушли за плодами деревьев, произрастающих за несколько километров. А вот пять человек возвращается с охоты. На палке в пещеру заносится подбитый зверь, и почти все провожают глазами и с вожделением смотрят на будущее мясо, которое будет у этого семейства совсем скоро. Охотники пострадали в этой схватке со зверем. У многих свежие раны на теле. У одного большая рана, прикрытая шкурой и привязанная к телу веревкой. Из под нее выступает окрашенный кровью подтек. Кровь уже остановилась, но видимо кровопотеря была большой. Этот охотник еле двигается, освобожденный сородичами от других нош. Он был ранен и истекал кровью. Но он жив. И есть надежда, что он еще познает радость новой охоты. Но это будет потом.

Кровь из его раны остановилась только благодаря способности нашей крови к свертыванию. Иначе любая рана грозила бы смертельным кровотечением. У нашего охотника все сосуды, травмированные в охоте закрылись тромбами. Происходит это не сразу, и крови успело излиться много. Но он жив, и это главное.

Химия образования тромба

Немецкий патолог Рудольф Вирхов выделил три момента, играющих роль в возникновении тромбоза. Для этого нужно повреждение стенки сосуда, замедление тока крови и изменение свойств крови. Кратко и емко, и все существующие современные наработки и знания укладываются в эту схему. Первичным моментом является проблема в эндотелиальных клетках, которые в норме выстилают стенку сосуда изнутри. При их травме, или в силу других обстоятельств происходит обнажение другого слоя стенки, которая начинает взаимодействовать с находящимися в крови тромбоцитами и молекулами свертывающей системы. Происходит каскад биохимических реакций, когда взаимодействие одних веществ приводит к активации других. В конечном итоге происходит образование полимерной цепочки фибрина, которых как сеть захватывает в себя протекающие в токе крови форменные элементы. В дальнейшем тромб подвергается своеобразному высушиванию, или ретракции. На всех этапах коагуляционного каскада происходит взаимодействие и с регуляторными противниками коагуляции (антикоагулянтами). Кто из них победит, то и произойдет. Организм выделяет и вещества, которые сами начинают растворять тромб. Когда их не хватает, тогда тромб не рассасывается. Это еще один частый вопрос пациентов: «А что будет с тромбом дальше?». Все зависит от индивидуальной биохимии.

КОГДА НЕТ БАЛАНСА

Когда кровь не сворачивается

Противоположно тромбозу состояние, когда кровь перестает сворачиваться и развивается кровотечение. Это бывает при гемофилиях, лейкозах и других болезнях крови, обширной травме, длительном течении воспаления брюшной полости, когда развивается так называемый ДВС синдром, при применении антикоагулянтов, когда их больше, чем нужно.

Когда кровь избыточно сворачивается

Состояния повышенной свертываемости крови могут быть врожденные и приобретенные. Иное название этого состояния - тромбофилия.

Перечень болезней и состояний сопровождающихся повышенным тромбообразованием большой. Но чаще всего провоцируют тромбозы злокачественные онкологические болезни, травмы и переломы, длительная малоподвижность, или вовсе обездвиженность, беременность, сахарный диабет, ожирение, болезни соединительной ткани. Например известно, что треть онкологических пациентов умирает именно из-за тромбоза.

Интересно, что люди с первой группой крови реже подвержены тромбозам.

Ну а врожденные тромбофилии проявляются чаще в молодом возрасте. У женщин прием оральных контрацептивов провоцирует проявление скрытых генетических аномалий в виде тромбоза глубоких вен. Есть и другие лекарства и лечебные факторы, провоцирующие тромбозы. Если раньше мы лишь догадывались про гены тромбоза, то теперь перечень выявляемых генов растет с каждым годом.

ГДЕ И КОГДА ЭТО БЫВАЕТ

Где бывают тромбы?

Настоящие тромбы образуются при существовании двух условий. Должна быть кровь и кровеносный сосуд. По крайней мере это начальное условие для их образования. Далее процесс может продолжаться либо вне сосуда, при травме, либо продолжаться там же. Восстановление проходимости сосуда после тромбоза называется реканализацией.

Тромбы в артериях и венах различаются по составу и приводят к разным повреждениям. Артериальная закупорка сосуда потенциально может привести к омертвлению органа или его части. Венозный же тромбоз менее опасен по части потери органа, но может приводить к тромбоэмболии.

В практике флеболога наиболее часты поражения вен на ногах. И анатомически связанные с ними следующие пути оттока - вены таза подвздошные и нижняя полая вены. Еще один частый вопрос - «сколько у меня тромбов?» и созвучный ему «сколько у меня варикозных вен?». Ответ значения не имеет, если они на одной ноге. Все вены только условное мы делим названиями по анатомическим зонам. Что вены, что тромбы, вещь длинная, и как правило однородная. Так что скорее всего ответом будет число «один», что не должно успокаивать. Ответ этот ничего не значит для понимания причин и прогноза, а также лечения.

Тромбы в венах могут быть где угодно. Следующими по частоте будут вены верхних конечностей и шеи. Я встречал тромбоз печеночной, воротной, почечной вен, венозного сплетения около матки, ну и редкие случаи в половом члене, мошонке и в языке.

Ошибочное суждение пациентов о связи венозных проблем и возможности гангрены с ампутацией распространено. Тромбы в артериях вызывают разные болезни, но только по названию. Суть же поражения одна - ишемия, или недостаток кровоснабжения.

Если он в венечных артериях сердца, то возможен инфаркт, если в сосудах мозга, то инсульт. Закупорка артерий нижних конечностей или кишечника приводит к гангрене ноги или кишки соответственно. Возможно образование инфаркта в любой точке тела.

Симптомы тромбоза в венах ног или когда нужно идти к врачу

Да, чаще всего тромбы образуются в венах нижних конечностей, и там они наиболее привлекают внимание. Если тромб в поверхностной вене, то есть той, которая находится среди жировой клетчатки выше фасции, то симптомами тромбоза будут покраснение кожи, болезненность, уплотнение и отек по ходу вены, а также повышение кожной температуры. Наличие хотя бы одного симптома из перечисленных - повод обратиться к флебологу.

Тромбоз глубоких вен по симптомам может быть вариабельным. Часто такое, что они вообще ничем не проявляться. Мелкие вены в мелких же венах мышечного массива голени никак не нарушают кровоток, и следовательно не появляется отека и в редких случаях будет только болезненность и боли в ноге в этом месте. Если перекрытие просвета вены значимое, то к боли присоединяется тек ноги. И чем выше тромбоз, тем выше и отек. Если отечна вся нога, то нужно искать окончание тромба выше паха. Если отек двух ног, то тромбоз доходит до нижней полой вены. Короче говоря, если появился отек ноги, которого ранее не было, боли в мышечном массиве голени - то визит к флебологу не стоит откладывать на завтра. Есть еще такое понятие - флотирующий тромб. Здесь имеется свободно болтающаяся головка, или верхушка тромба, закрепленная в просвете сосуда только в своем основании. Существование ее опасно, ибо возникает высокая вероятность ее отрыва. И чем больше ее длина, тем опаснее для жизни состояние, когда она отрывается.

Большинство тромбов к нашему счастью не опасны. Не нужно страшиться и самого слова - тромбоз или тромб. Ваши сомненья развенчает флеболог, если вы сами не в состоянии это сделать. В компетенции флеболога определить степень опасности и назначить правильное лечение.

ТРОМБОЗЫ. СЛУЧАИ ИЗ 22 ЛЕТНЕЙ ПРАКТИКИ.

В практике флеболога есть случаи, когда опасные тромбы растворяются самостоятельно, но бывает и другая крайность, когда из незначительного тромба вырастает жуткая бяка, создавая угрозу для жизни.

Вот например такой случай: У пациентки неоднократно были тромбы в поверхностных венах, но в один прекрасный момент она пришла на прием с флотирующим тромбом в подколенной вене. Узи и осмотр, высказанное мнение о необходимости срочной госпитализации в стационар. Но не все то, что мы предполагаем, удобно для наших пациентов. Условия жизни или работы могут помешать выполнению рекомендаций доктора. Невозможность лечь в больницу из-за боязни потерять работу и даже взять больничный лист. Словом она отказалась. Что оставалось делать мне? Пришлось назначать лечение амбулаторно, благо что есть сейчас современные лекарства, и даже в таблетированной форме. К слову, порой правильное амбулаторное лечение оказывается лучше, чем уколы в стационаре. Таковы реалии современной российской медицины. И да, мне приходится говорить неприятные и даже страшные слова, лишь только бы вразумить пациента и заставить все правильно сделать. «Если будете живы, то приходите» - говорю я вослед. Не со злости, а с тревогой за жизнь. Но как правило чаще тщетно. Что больной надумал, так он и поступает. Но пациентка вернулась через неделю, потом через месяц. Амбулаторное лечение привело к исчезновению тромба. Сначала он стал не опасен, а потом и вовсе рассосался. Пациентка осталась довольна и благодарна, что она и работу не потеряла, и в живых осталась.

Или еще вот такой случай: В недалеком прошлом было принято делать операцию по перевязке большой подкожной вены в случае ее тромбирования на бедре и без выполнения УЗИ. Такая операция была сделана пациентке, одним днем раньше моего дежурства. Ночью меня позвала медсестра спасать эту бездыханную больную в палату. Мы не смогли ее спасти. Как оказалось, умерла она от тромбоэмболии совсем из другой вены на другой ноге. Операция не помогла, к сожалению.

А сколько случаев случайного нахождения тромбов в мышечных венах голени! Она находятся, когда пациент решит сделать узи вен при подготовки к плановой операции например при желчнокаменной болезни. Или при осмотре варикозных вен на правой ноге, я нахожу тромбоз глубоких вен на левой.

Быстрота развития тромбоза, его рост вверх может быть довольно стремительным. В памяти случай с пожилой пациенткой, у которой тромб локализовался верхушкой в нижней трети бедра. Я назначил ей антикоагулянты для амбулаторного лечения и отпустил домой. Но то ли в силу пожилой нерасторопности, то ли я недостаточно объяснил тревожность ситуации, она пришла на следующий день за советом о покупке препарата, который она до сих пор не приобрела. Лишь чутье заставило меня посмотреть ее вену на УЗИ. И что я нашел там? Тромб вырос на 30 см вверх и находился там, где пора бы подумать о срочной операции. Это происходило тогда, когда мы их еще выполняли часто. Конечно я отправил ее в стационар.

Не каждый флеболог может видеть уже оторвавшийся тромб. Лишь случайность помогает в этом, ибо течение крови не оставляет времени, чтобы зафиксировать этот момент. Лишь раз я видел часть тромба, превращенного терминологически в тромбоэмбол в большой подкожной вене. У пациента верхняя определяемая клинически и по УЗИ граница тромбоза была на уровне колена. Но как я удивился, когда свободный кусочек тромба увидел в верхней трети бедра. В силу только случайной анатомической благоприятной предпосылки он не смог уйти вверх. Мешало сужение вены чуть выше. Этот случай завершился хорошо. Правильный доктор в стационаре удалил тромб и перевязал больную вену.

МОЙ САНПРОСВЕТ НА ПРИЕМЕ или СТОИТ ЛИ БОЯТЬСЯ ТРОМБОВ?

Тромбы, как общее понятие сгустков крови, образуются у всех людей, и даже у гемофиликов, только в последнем случае их мало или они не полноценные. Без тромбов нет жизни. Каждый час и каждую минуту не ощущая того, мы носим эти самые тромбы внутри сосудов. Время жизни подавляющего большинства из них секунды. Мы не можем их контролировать сознательно, принимая лекарства, но биохимическая система нашего организма, созданная миллионами лет эволюции живого поддерживает необходимое равновесие, чтобы их образование не приносило вред, или спасительные сгустки останавливали вовремя кровотечение при травме. Только разлад в этой системе может сдвинуть устойчивый баланс образования и растворения тромбов.

Желание знать и убедиться, что в человеке нет тромбов, если нет симптомов тромбоза, мне кажется избыточным. Почему? Потому что даже если мы точно определили, что больших тромбов в венах сейчас нет, то это не значит, что они не образуются например через час. Кроме того наши возможности по определению тромбов имеют значительные ограничения. Метод УЗИ диагностики, или его старшие собратья - МРТ или СКТ позволяют найти наиболее крупные из них, и как правило наиболее же опасные. Мелочь останется в темноте. Методы лабораторной диагностики, основанные на определении элементов биохимических превращений молекул тромботического процесса пока только могут подсказать нам о существовании тромбов, или отвергнуть их существование, но никак не помогут определить, где это происходит. Кроме того, вероятность ложно положительного ответа очень велика. Само воспаление в любом органе может производить к производству веществ, похожих на такие при тромбозе. Поэтому мне часто приходится проговаривать на приеме, что не стоит так волноваться этих пресловутых тромбов. Они всегда будут с ними, и только при необходимости, когда есть симптомы тромбоза, или в случае подготовки к операции.

Опасны тромбы в венах нижних конечностей только в том случае, если они могут распространяться в глубокие вены или имеют возможность к отрыву и переносу с током крови в легочную артерию. Тогда возникает опасность для жизни, если большой тромб, который превращается номинально в тромбоэмбол перекрывает просвет ее и может развиться постепенно или внезапно смерть. Тромб безопасен, если он невелик и прошло много времени с начала его возникновения, и если вена, в которой он есть мало значима, то есть она в данном анатомическом регионе не одна и по ней протекает мало крови.

Наибольшую опасность представляют тромбы в подколенной, общей бедренной и подвздошной вене. Наименьшую опасность имеют тромбы в венах мышечных синусов. Но даже если мы в данный момент имеем неопасный тромбоз, все еще зависит и от временного фактора. И если не лечить вовремя безопасный тромбоз, то кто знает, что будет с ним завтра? Что будет при отрыве тромба? Это еще один частый вопрос тех, у кого есть тромб. Чаще больной это даже не почувствует, если тромб небольшой. Отрываются обычно флотирующие тромбы. Мы можем засечь на УЗИ около половины флотирующих тромбозов, а остальные или оторвались до установки диагноза, либо уже после начала лечения. Приводят к осложнениям (пневмония, смертельный исход) лишь небольшая часть.

И пациенты часто удивляются, когда я спокойно говорю, что часть их тромба вероятно оторвалась, когда они приходят на повторный прием и я смотрю их на УЗИ. Но реальность именно такова. Не все так опасно, как кажется.

Естественные и искусственные антикоагулянты

У человека есть свои антикоагулянты, или вещества против тромбоза. Их много. Главным из них является гепарин, вырабатываемый так называемыми тучными клетками. Но он действует не самостоятельно, а через другой агент, называемый антитромбином III, и в случае их дефицита, развивается тромбоз. Медицина научилась делать кровь жидкой, говоря конечно в переносном, но понятном для пациента смысле. Вначале находка и производство гепарина, потом мы научились синтезировать гепаринсодержащие препараты, с улучшенными свойствами, иначе называемые низкомолекулярными гепаринами. Мы с успехом пользуемся ими и сейчас.

Уже десятилетие как применяются таблетированные антикоагулянты, удобные и действенные. Мы называем их новыми или пероральными антикоагулянтами. Изобретенный в середине прошлого века антивитамин К сейчас редко применяется при болезнях вен, но все схемы его применения еще четко лежат в моей памяти Есть еще одна группа лекарств - антиагреганты. Но в профилактике и лечении тромбоза они сейчас имеют малое значение. А вот при патологии артерий важны, ибо влияют на тромбоциты, которые лежат в основе артериальных тромбозов.

Что нам нужно знать про тромбы и уметь?

К сожалению мы не можем прогнозировать течение тромботического процесса. Не всегда то или иное лекарство воздействует на организм и тромб. Порой нам приходится «играть» с основными препаратами, чтобы угадать правильный путь.

У нас нет еще тестов на время развития тромботического процесса, его начало. И только интуиция и опыт позволяют отличить острый и длительно существующий тромб. Мы уже движемся к растворению тромбов с помощью контактного воздействия лекарств, но пока не всех и с нередкими осложнениями при их применении. Мы все еще мало понимаем, когда ждать тромбоз и почему он формируется. Впереди годы генетических и биохимических исследований. Мы сделали большой скачок вперед, по сравнению с прошлым веком.