31.
АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН

С развитием флебологической науки, появлением новых методов обследования и новых лекарственных препаратов появилась возможность лечить многих больных амбулаторно. Не исключением является и лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей. И тема эта не нова, просто все больше пациентов с этой болезнью можно отыскать в той стадии болезни, когда необходимость госпитализации в стационар не находит отклика как у пациента так и у доктора. А количество больных с ТГВ ( далее тромбоз глубоких вен) велико прежде всего своими субклиническими случаями, то есть такими, когда проявления минимальны, но опасность осложнений тем не менее сохраняется в случае неправильного лечения. И именно в таких случаях всегда обидно и досадно, когда ходящий на своих ногах пациент, предъявляющий жалобы на небольшие боли в икроножной мышце через несколько дней без правильного лечения приходит с отекшей ногой и страдальческим взглядом, а то и вовсе не приходит, в силу тяжести состояния. Актуальность проблемы глубоких тромбозов в количестве скрытых от диагностики случаев, когда отсутствие жалоб, или их минимальный набор не заставят врача обратить на них внимание и отправить пациента на обследование. Конечно, отечная голень или вся нога - и мысль врача обратится в сторону флебологической патологии, но когда небольшие боли и нет отека, сколько тогда диагнозов можно придумать? На самом деле количество скрытых от нас тромбозов глубоких вен в несколько раз превышает количество явных форм. Не все скрытые формы переходят в клинически значимые, и не все приводят к венозной недостаточности в дальнейшем, но нередки случаи, когда у больного случается тромбоэмболия легочной артерии, а причину ее найти не могут, чаще конечно в силу отсутствия необходимой диагностики и локализации тромбоза в мышечных венах голени. Но конечно, чем выше поднимается тромбоз тем опаснее он для отрыва тромба.
Классификация и особенности диагностики:
Методы диагностики тромбоза глубоких вен следует считать прямыми (дуплексное сканирование и рентгеноконтрастная флебография) и непрямыми, подтверждающими только сам факт тромбоза (уровень Д-димера крови). Уровень Д-димера повышается при всяком тромбозе в организме, но как оказалось определение его играет роль для подтверждения только при других, в том числе и клинических признаках тромбоза. Чувствительность и специфичность определения Д-димера, особенно в дешевых тест системах вызывает сомнения, поэтому только при отсутствии возможности в прямых методах подтверждения или отрицания тромбоза следует на него ориентироваться. Рентгеноконтрастная флебография - устаревший для повседневного и частого пользования метод находит себе применение при сомнениях в дуплексном исследовании и при локализации тромбов выше паховой складки. Достоверность его там выше, чем узи исследования.
Тромбоз в венах может быть таким, что перекрывает полностью ток крови и плотно прижимается, "прирастает" к венозной стенке, и тогда называется окклюзионным. Опасности отрыва тромба при этом нет. При свободном токе крови и наличии пристеночных наложений при дуплексном сканировании не перекрывающих венозный просвет говорят о пристеночном тромбозе. Он также неопасен. В случае, когда имеется головка тромба, свободно омываемая кровью с четырех сторон, тромбоз называется флотирующим, и весьма опасен развитием тромбоэмболии. Первый вид может перейти во второй, если продолжается рост тромба вверх при недостаточном лечении. Переход второго вида в первый может быть либо после отрыва флотирующей головки, либо после прирастания ее к стенке вены. И этот вопрос, куда делась флотирующая головка всегда интересен доктору, но ответ на него дать не всегда можно. Во первых потому, что картину тромбоза можно видеть либо на дуплексном скане (узи), либо при рентгеновской флебографии, которые выполнить часто (например раз в день) и проследить за тромбом нет возможности. Во вторых, небольшая часть тромба, даже оторвавшись, может не дать картины тромбоэмболии. В третьих, гипоэхогенные, а проще сказать неплотные массы тромба имеют возможность приклеивания к стенке вены и перехода в окклюзионный тромбоз, что конечно, самое благоприятное, что может быть у больного. Исследовать развитие флотирующего тромбоза у пациента без профилактики тромбоэмболии сродни опытам над человеком и является неправильным, без достаточно веских причин.
Способы лечения:
Лечение тромбозов напрямую зависит от их эмбологенности. Оперативно лечат эмбологенные тромбозы - иначе говоря те, где есть флотирующая головка тромба. Вид операции зависит от локализации тромбоза. Могут применяться операции удаления тромба, перевязки вены, прошивания (пликация) вены, наложения артерио-венозного шунта, установка кава-фильтра. Часть операций, помимо профилактики распространения тромбоза вверх, преследует целью и удаление тромботических масс.
Лекарственное лечение:
Окклюзионные тромбозы лечат консервативно, и основным лекарством является гепарин и его производные. Основа лечения таких тромбозов - недопущение перехода его во флотирующий тромбоз. И только потом, все остальное. Первое условие достигается гепаринотерапией, которая направлена на уменьшение свертываемости крови. Применение гепарина в чистом виде возможно только стационарно, в силу большого количества осложнений при использовании в необходимых дозах, и следовательно необходимости четкого врачебного контроля за его назначением. Применение гепарина обычно, наши доктора, поэтому используют в заниженных дозировках примерно в 2 раза меньше, нежели прописано в аннотации к нему. И в этом часто есть сермяжная правда, ибо контроль в нашим медицинских учреждениях наладить сложно в силу недостаточной организации. Доктор, назначающий гепарин, опасается прежде всего развития кровотечения. И некрасиво в глазах медперсонала смотрится врач, пытающийся каждые 4 или 6 часов назначить анализ крови на свертываемость, нет понимания и у пациента, но что делать, если так действует обычный гепарин. Именно так, перед каждым введением гепарина, как и инсулина, полагается проверять свертывающие показатели крови. А если еще учесть, что определение времени свертывания уже не отвечает современности, и на смену ему должен бы прийти метод определение АЧТВ, что накладно для всех, так как кровь берется из вены и нужна не простая клиническая лаборатория а коагулологическая, то становится понятным, что это почти тупик для многих докторов, медицинских учреждений и пациентов.
Кроме всего прочего, гепарин может взаимодействовать не только с точками приложения свертывающей системы (антитромбин 3), но и с другими белками крови, тем самым уменьшая свое основное действие. Да и содержание антитромбина 3 повсеместно не определяется, что говорит о эмпирическом начале терапии гепарином. И нередко, назначаю вполне нормальные серьезные дозы гепарина, мы не получаем желательного эффекта в силу этих причин. Не стоит говорить и о качестве отечественных лекарств, когда точно неизвестно, сколько же единиц лекарства содержится в одном объеме раствора, что увеличивает опасность передозировки или недополучения дозы препарата.
Более удобными во всех отношениях являются низкомолекулярные гепарины, представляющие собой фракцию молекул гепарина в определенном диапазоне молекулярной массы. Их назначение один или два раза в день очень удобно. Кроме того пациент может делать уколы подкожно в стенку живота себе сам, для чего предусмотрен одноразовый шприц со всей дозой лекарства. Нет необходимости в проверке свертываемости крови, так как передозировки не бывает при правильном учете веса пациента, и как следствие они дают меньше осложнений. Действие НМГ (далее низкомолекулярные гепарин) гораздо меньше зависит от состояния крови и наличия в ней островоспалительных белков и уровня протромбина 3. Самыми распространенными в нашей стране являются: клексан, фраксипарин, фрагмин. Фармацевтические фирмы пошли дальше в создании препаратов из гепарина. Последние 3 года на западе проходит апробацию препараты еще более узкого антикоагулянтного спектра действия (фондапаринукс и идрапаринукс натрия). Удобство назначения и ненужность лабораторного контроля за ними позволяют использовать НМГ для лечения в амбулаторных условиях. Не все тромбозы нуждающиеся в консервативном лечении можно лечить амбулаторно, даже имея такие препараты. Вторым условием лечения нужно считать возможность узи контроля за тромбозом в любое нужное время при ухудшении состояния или появлении новых жалоб, усилении отека итп. Конечно важно наличие грамотного доктора, с которым можно при необходимости связаться и согласие пациента на такое лечение. Неэмбологенные тромбозы бедренной вены и ниже могут лечиться в поликлинике при соблюдении всех этих правил.
Амбулаторные принципы лечения и методы контроля:
Модель взаимодействия доктора и пациента должна складываться следующим образом. После первичного приема флеболога и подозрении на глубокий венозный тромбоз дуплексное сканирование делается в этот же день. Беглый осмотр врачом узи диагностики неприемлем, так как цена ошибки слишком высока и при неуверенности в достоверности заключения не стоит отправлять больного домой. Тщательность осмотра тазовых вен также не вызывает сомнения, и опять же недостаточный осмотр подвздошных вен, слияния внутренней и наружной подвздошных вен при наличии клиники илеофеморального тромбоза не позволяют флебологу быть уверенным в правильности амбулаторной тактики лечения. У женщин с сопутствующей гинекологической патологией осмотр внутренней подвздошной вены необходим для исключения столь опасного и коварного "интерна тромбоза", иногда бывающего причиной тромбоэмболии легочной артерии даже при отсутствии клинических признаках венозного тромбоза на ноге. На основании исследования делается заключение о возможности лечить тромбоз амбулаторно. Если согласие пациента получено, назначаются НМГ в лечебной дозировке на основании веса и в день посещения и постановки диагноза, следует уже начать первые уколы. Укол в подкожную клетчатку живота довольно прост, но всегда стоит лишний раз объяснить это наглядно, а еще лучше сделать его самому доктору. Объяснив регламент лечения, эластической компрессии назначается следующее посещение через 5-7 суток. Несмотря на амбулаторный режим, конечно следует выдавать больничный лист. Назначение непрямых антикоагулянтов может происходить как на 3 сутки после начала НМГ, так и несколько позже, что зависит от предпочтения доктора. Как правило, отмена НМГ осуществляется при достижении международного нормализованного соотношения (далее МНО) от 2 до 3 единиц, или протромбинового индекса (ПТИ) от 40 до 60. Последний показатель менее корректный, потому что ниже 30 единиц он может вообще не определятся, и каждая единица после 35 очень сильно изменяет уровень свертываемости крови при табличном переводе ПТИ в МНО. Измерение ПТИ - прошлый век медицины. Начиная с 80 годов страны запада перешли на МНО показатель. И хотя измерение его более дорого и анализ берется из вены - следует объяснять, что это вынужденная и неудобная необходимость проверки свертывающей системы делается для блага пациента. Начав пить непрямые антикоагулянты, пациент сдает кровь через 3 суток после начала их приема и далее по назначению лечащего врача в первую неделю до 3 раз, во вторую неделю до 2 раз, и далее 1 раз в неделю в первый месяц приема. В дальнейшем, а принимать непрямые антикоагулянты нужно не менее 3 месяцев кратность сдачи крови - 1 раз в 2 недели, при отработанной дозе препарата.
Кратность узи исследования вен следующая: при отсутствии ухудшения, следующее узи делается через 1 неделю после первого, затем еще через неделю, и в дальнейшем по назначению флеболога. Как правило, уже на втором сканировании видна динамика тромбоза, и чаще она положительная для пациента. При отсутствии динамики или ухудшении, стоит рассмотреть вопрос о госпитализации или дообследовании на предмет исключения онкопатологии, ведь известно, что половина онкобольных умирает от тромбозов.
Заключение:
Амбулаторное лечение уменьшает срок нетрудоспособности, позволяет больному выполнять домашние дела в привычной обстановке, и дешевле для общества, правда при условии, что оплату препаратов берет на себя страховая медицина, что есть на западе и нет у нас. Исполнение врачебных рекомендаций просто в применении при четко налаженной связи с доктором.
Думаю, что каждый доктор, занимающийся лечением глубоких венозных тромбозов имел опыт такого амбулаторного лечения. Современное состояние лабораторной и ультразвуковой диагностики позволяет увеличить количество таких больных с повышением качества.