19.
АМБУЛАТОРНАЯ ФЛЕБОЛОГИЯ

Развитие медицины напрямую зависит от способности государства направить необходимую часть национального продукта на нужды здравоохранения. При недостаточном государственном финансировании медицинской помощи она может развиваться только в результате частных вложений граждан. Не беру в расчет возможности страховой медицины, ибо в наших российских реалиях она никак не влияет на развитие и прогресс. Появление в настоящее время новых технологий в лечении варикозной болезни, желания пациентов получить быстрое и качественное лечение, а главное способности заплатить за это, привело к дальнейшему развитию амбулаторной хирургии, в частности амбулаторной флебологии.
Из общения с пациентами я уяснил себе, что основными причинами, отвращающими больных от операции являются:
- длительный период реабилитации
При обычной флебэктомии он составляет: 10 суток нахождения в стационаре после операции, затем ещё 2-3 недели на амбулаторном лечении с выдачей больничного листа.
- болевой синдром в послеоперационном периоде
- наличие рецидива варикоза в дальнейшем
Следующие аргументы позволяют посмотреть на это иначе.
Надо сказать, что ранее большие операции на венах практически не выполнялись в амбулаторных условиях. Теперь, в некоторых учреждениях они становятся обычными. История отечественной амбулаторной флебологии, в том объеме, в каком она существует сейчас, насчитывает около десятка лет.
Если вообще говорить о возможностях флебологии в сфере поликлинического звена медицины, то они представлены: полным современным обследованием венозной системы (дуплексное сканирование сосудов, плетизмография, допплерография); лечением методом склеротерапии, различными методами оперативного лечения, своевременным послеоперационным наблюдением за больным.
Наиболее полный набор услуг предоставляется в центрах флебологии. Смысл их формирования в концентрации диагностических и лечебных возможностей современной флебологии. Некоторые существуют на основе взаимодействия со страховыми компаниями (таких меньшинство), некоторые на полном хозрасчете.
Основным методом диагностики венозных болезней до начала 90-ых годов прошлого века являлась ангиография. Она представляла довольно трудоемкий метод, когда после введения контрастного препарата в венозную систему, контролировалось его продвижение и заполнение смежных сосудов. Сейчас ангиография используется значительно реже, в спорных или сложных диагностических случаях. Кроме того использование его в амбулаторных условиях возможно только в узкоспециализированных учреждениях и неоправданно экономически для амбулаторного звена. На смену рентгеноконтрастным методам обследования пришла ультразвуковая диагностика. Хотя стоимость высококлассного аппарата ещё высока, а для обследования венозной системы требуются последние модели аппаратов, выгода очевидна. Прежде всего, исследование не опасно для пациента, неинвазивно, выполняется без подготовки, существует возможность записи на видеоноситель, возможность многократного применения. Постоянный прогресс УЗИ аппаратов проводит к появлению новых возможностей их использования. Амбулаторное использование УЗИ диагностики явилось очень логичным, нужным и неоценимым фактом в развитии амбулаторной флебологии.
Склеротерапия, законным определением является слово компрессионная, проводится при варикозе притоков магистральных поверхностных вен, в послеоперационном периоде, при рецидивном варикозе и некоторых других ситуациях как самостоятельный метод лечения. После ультразвуковой "разметки" варикозных вен, несостоятельных перфорантных вен, проверки глубоких вен на их функциональную состоятельность выполняется либо обычная, либо под ультразвуковым наведением склеротерапия. Конечность забинтовывается эластичным бинтом, который не снимается несколько суток. Пациент лечится полностью амбулаторно, выполняет свои обычные обязанности, ходит на работу и т.д. Ограничения касаются только гигиенического режима и режима общей подвижности. Флеболог контролирует процесс лечения в течение следующих посещений. Пункционная склеротерапия, основным методом которой были уколы в вены, существовала и раньше. Условия работы таких "флебологических центров" как правило, были полуподпольными, но таким образом пролечилось очень много больных в нашей стране в семидесятые-восьмидесятые годы прошлого века. Совершенствование диагностических и лечебных методов, определение показаний и противопоказаний для склеротерапии вывело её из "подполья" флебологии на новый уровень развития.
Оперативное лечение варикозной болезни всегда признавалось отечественными флебологами основным и результативным методом. Результаты лечения зависят от ориентированности клиники на лечение сосудистых заболеваний. То есть результаты всегда лучше в специализированных отделениях. Новый век поставил новые задачи для флебологов, с которыми они довольно успешно справляются сейчас. Требования косметичности, качества, быстрого восстановления в послеоперационном периоде находят успешное решение в современной амбулаторной флебологии. Пациент обследуется амбулаторно по всем необходимым параметрам. Оперирующий хирург до операции знает все особенности гемодинамики и анатомии поверхностных вен благодаря УЗИ исследованию, которое выполняется иногда дополнительно непосредственно в день операции для контроля за состоянием глубоких вен. Операция выполняется как под наркозом, так и с использованием других методов анестезии, число которых в наше время достаточно, чтобы сделать правильный выбор, а именно сюда можно отнести: внутривенную анестезию, спинальную, перидуральную, проводниковую, инфильтрационную, тумесцентную. При втором и третьем видах анестетик вводится на уровне поясничного отдела позвоночника в определенные анатомические области с отключением чувствительности нижних конечностей. Пациент при этом может бодрствовать, но чаще вводятся дополнительные седативные препараты. При проводниковой анестезии используется блок на уровне прохождения больших нервных стволов. На нижней конечности надо блокировать 2 нерва: бедренный и седалищный. Инъекции анестетика делаются у паховой складки спереди и сзади на уровне ягодицы. Через 10 минут достигается хорошее обезболивание всей конечности, что позволяет делать полный объем операций на поверхностных венах. Последние два вида анестезии используются как дополнение проводниковой, или как самостоятельный вид для хирургии притоков магистральных подкожных вен.
Основные требования к анестезии - возможность полноценной операции и быстрое поднятие на ноги пациента после операции. Все перечисленные виды отвечают этим требованиям. К этому ведёт также минимализация разрезов на коже. Обычные разрезы по 10 см. в паховой складке можно заменить с помощью специальных инструментов 1.5-2 см. ранами, располагающимися над паховой складкой, и рубец в дальнейшем остается под трусами. На голени же разрезы вообще по 5 мм и меньше, их обычно не зашивают, а накладывают лейкопластырь.
Возможна организация ведения пациентов в виде амбулаторного режима и в виде стационара одного дня. При первом варианте пациент покидает клинику через несколько часов после операции на личном или другом транспорте. С лечащим доктором должна быть постоянная связь, с целью предупреждения и выявления осложнений, которые могут быть при любых операциях. Как правило, в случае серьёзных осложнений у флебологического центра должен быть заключен договор предоставления стационарных услуг со специализированной клиникой. При организации стационара одного дня, пациент находится в клинике, где производилась операция одни сутки. Выход на работу возможен и на 5-7 день после операции при условии ненапряженного труда.
Флебологические центры могут организовываться самостоятельно и на базе работающего сосудистого отделения общей сети. Особенности работы определяются местными условиями. Виды оперативного пособия в амбулаторной флебологической практике разнообразные, и как правило современные и прогрессивные, направлены на быстрое восстановление функции конечности и обеспечение максимального результата. Склеротерапия в виде катетерной её формы, минифлебэктомии с использованием специального деликатного инструментария, лазерная деструкция поверхностных вен, а также многое другое (существует большое количество авторских методик) - призваны для достижения оптимального эффекта операции.