30.
ВОЗМОЖНОСТИ ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ ВО ФЛЕБОЛОГИИ

Список сокращений:
БПВ - большая подкожная вена
ВПВ - внутренняя подвздошная вена
ДС - дуплексное сканирование
МПВ - малая подкожная вена
НПВ - наружная подвздошная вена
ПТБ - посттромбофлебитическая болезнь
СФС - сафенофеморальное соустье
СПС - сафенопоплитеальное соустье

Дуплексное сканирование в ангиологии представляет собой сочетание традиционного узи исследования, так называемого В-режима в сочетании с допплеровскими методиками изучения кровотока. С течением времени не перестаю удивляться, какой эффективный метод диагностики найден при таком сочетании. Дуплексное сканирование называют "золотым стандартом" во флебологии. По определению, так называют в медицине метод или клинический подход, тактику врачевания, без которой не обойтись. И действительно, без ДС в современной флебологии как без рук. Оно позволяет визуализировать вены сосудистого региона на значительном протяжении с регистрацией движения крови в них. Само по себе ДС конечно исследование прикладное, существует, чтобы помочь клиницисту в постановке диагноза, лечении, прогнозировании течения венозных заболеваний. Есть разные подходы к выполнению ДС. Оно может быть скрининговым, то есть первичным, простым, дающим лишь ответы на основные вопросы, стоящие перед исследованием. Так обычно осматриваются вены без предварительного осмотра флеболога. Лишь небольшая часть врачей узи диагностики может первично дать развернутую картину состояния венозной системы. Это связано, прежде всего, с временными параметрами и степенью подготовки врача по флебологии. Быстрота исследования не должна приветствоваться. Полноценное проходит за 40 - 50 минут на обе нижние конечности. Обычно для скрининга 10 минут бывает достаточно.
Но было бы неправильным, если бы во всех случаях ДС считалось бы скринингом венозных болезней. Эту роль может вполне выполнять пока уздг, которое позволяет флебологу наметить узкие места и предвосхитить возможные находки при ДС, в случае найденной патологии.
ДС нижних конечностей можно делать по разному, в соответствии с задачами, которые поставлены. Если таких задач нет, то неизбежен шаблонный подход и поэтому малая информативность. Шаблон при ДС конечно должен быть, это основа, костяк, которого нужно придерживаться. Однако только при понимании задач исследования и знания того, что вариантов патологии и лечебных мероприятий может быть много для конкретного пациента, достигается необходимый уровень ультразвукового врачебного заключения. И тогда основная цель ДС, которая заключается в создании объективного представления об анатомии венозной системы и ее функциональном состоянии, будет достигнута. А это уже половина успеха дальнейшего лечения.
С учетом моей практики, могу сказать, что возможны разные варианты того, как происходит общение пациента, флеболога и врача узи диагностики. Во первых, пациент может самостоятельно первично посетить кабинет узи, и тогда от степени грамотности доктора будет зависеть, полноценность полученной информации. В некоторых случаях этого оказывается в дальнейшем достаточным. Во вторых, пациент посещает кабинет узи после осмотра флеболога, и тогда перед диагностом уже должен быть сформирован перечень основных вопросов, которые как показывает практика, могут быть опущены при первичности узи. Конечно, есть зависимость подхода к ДС от характера заболевания. При варикозной болезни более эффективным будет начальный флебологический прием, а при посттромбофлебитической болезни это не так строго. Бывает так, что после осмотра флеболога, который происходит уже после узи, появляются нерешенные вопросы, что заставляет проходить ДС вновь.
В идеале, чтобы такого не происходило, ДС должен выполнять флеболог. Однако это практически невозможно, за редкими исключениями в некоторых медицинских учреждениях, и связано это с потерями времени, большими финансовыми затратами и трудностью организации. Чтобы представить трудозатраты врача узи диагностики при выполнении ДС, нужно знать, из чего складывается само исследование, если его проводить в полном объеме.
Встреча с пациентом начинается с осмотра ног при дневном свете, чтобы определить те места, на которые нужно обратить особое внимание. Пальпация венозных стволов помогает в этом. Осмотр производится лежа и стоя. В первом случае изучаются глубокие вены, во втором поверхностные. Различие обусловлено тем, что в поверхностных венах лежа диаметр в норме меньше, поэтому стоя они лучше видны. Перфорантные вены размечаются маркером, чтобы информация была донесена флебологу. Важен осмотр датчиком практически каждого сантиметра ноги, чтобы найти всю видимую и невидимую патологию. Не секрет, что существует так называемый доклиническая стадия болезни, например варикозной, когда только узи исследование может помочь в определении начала болезни. Врач узи диагностики обязательно использует проведение функциональных проб для определения функционирования клапанного аппарата вен. Полезно посмотреть работу вен при движении, например при приседании или передвижении с пятки на носок и др. В венозном бассейне нижних конечностей, начиная с нижней полой вены по 26 вен с каждой стороны, каждая из которых требует к себе внимания. Не стоит забывать о венах стопы, которые бывают часто изменены при венозных заболеваниях. Само заполнение увиденного занимает достаточное время. Можно ли все это сделать за 10 усредненных минут, как это делают в некоторых медицинских учреждениях - конечно нет.
По сути, после выполнения ДС у пациента на руках оказывается венозный паспорт, существование которого позволяет флебологу сразу начать лечение и в ходе его контролировать промежуточные и окончательные результаты.
Вены и артерии на узи мониторе в так называемом В-режиме видны как черные, анэхогенные "реки", что является прямым признаком жидкого однородного содержимого.

На снимке в центре большая подкожная вена на бедре в виде так называемого "египетского глаза". Штрихом очерчена поверхностная фасция, в расщеплении которой и располагается вена.

У того же пациента БПВ в режиме цветного картирования. Нормальное направление кровотока (от периферии к центру) на выдохе.

Повышения вязкости крови ведет к появлению эхогенности внутрисосудистого содержимого. Стенка у вен намного тоньше артериальной, и в норме всегда меньше 1 мм, не имеет деления на слои. Артериальная хорошо видна, дифференциация на слои отчетливая. При обследовании вен оценивают ее стенку, диаметр просвета, однородность просвета, внутрипросветные структуры, реакцию на функциональные пробы, как в черно-белом режиме, так и с цветовым кодированием кровотока. При проведении проб, на вдохе вены расширяются, работоспособные клапаны не пропускают кровь в противоположном направлении (от сердца к периферии), что отражается при цветовом кодировании кровотока как отсутствие цвета, в патологии же, цвет меняется на противоположный.

ДС при варикозной болезни часто можно разделить на два раза. При первом посещении проводится дифференциальный диагноз с другими видами варикоза и даются ответы по следующим разделам флебологии:
1. проводится общая оценка проходимости глубоких вен, функции клапанного аппарата, наличие или отсутствие рефлюкса, состояние венозной стенки глубоких вен.
Глубокие вены на нижних конечностях практически все поддаются осмотру, за редким исключением у пациентов с большим весом, у которых бедренная вена в Гунтеровом канале не лоцируется. В норме в венах не должно быть включений, только клапаны в виде двух движущихся при дыхании пластин, в виде колышашихся парусов прерывают венозный просвет. Очень наглядно видна работа клапанов при функциональных пробах и цветовом кодировании кровотока, когда в норме цвет исчезает, а при несостоятельности клапана он меняется на противоположный.
2. изучается состояние магистральных поверхностных вен, с проверкой СФС и СПС на наличие рефлюкса
Определяется наличие или отсутствие рефлюкса, диаметр вен. Расширение большой подкожной вены более 7 мм на бедре, и малой подкожной в подколенной ямке более 4 мм в положении стоя является признаком варикоза и сопровождается клапанной недостаточностью.
На рис.3 - у пациентки несостоятельность сафенофеморального соустья проявляется при цветовом картировании в виде ретроградного заброса крови (стрелка) из бедренной вены в БПВ.

3. проверяется состояние перфорантных вен
Главные показатели их - диаметр и направленность потока крови. Не всякая расширенная вена имеет рефлюкс, и не всякая вена с рефлюксом расширена.
4. не стоит забывать про суральные вены, частую причину судорог по ночам у пациентов с венозной недостаточностью
Суральные вены часто просматриваются по ходу узи, однако они могут таить в себе причину многих жалоб пациента. Они видны на протяжении нескольких сантиметров, до впадения в подколенную вену.
На рис.4 - аневризма суральной вены (обведена контуром вена и аневризма). При цветовом кодировании кровотока в норме без функциональных проб суральные вены не прокрашиваются, на снимке рядом с веной соответствующие артерии (окрашены).

Ответы на общие вопросы функционального состояния вен в данном ракурсе позволяет поставить диагноз (варикозная б-нь или ПТБ) и наметить лечебные мероприятия (операция, склеротерапия, компрессионное лечение итп.).
Следующая часть обследования, которую можно выполнять в другое время (не в случае первичного приема), относится к частным особенностям венозной системы у конкретного человека. Анатомическая неповторимость черт нашего лица, папиллярных линий пальцев появилась и в формировании у него индивидуальных, только ему присущих сосудистых путей оттока венозной крови. Задача диагноста в этой связи в том, чтобы эту неповторимость зафиксировать и передать увиденное флебологу. Ответы на частные вопросы позволяют решить флебологу, например, что нужно делать при данной форме варикозной болезни, определять места для инъекций склеропрепарата или разрезов при оперативном лечении.

1. выявляет анатомические особенности притоковой системы поверхностных магистралей, оценивает степень расширения стволов БПВ и МПВ и их связь с перфорантными венами, что важно при оперативном лечении варикоза. Пропущенный приток в будущем приведет к рецидиву болезни. Не всегда то, что предполагается БПВ, ей является, возможно, что это всего лишь приток, расширенный до такой степени, что мимикрирует по внешнему виду под магистраль.
2. позволяет судить о величине распространенности рефлюкса по магистральным венам Факт наличия рефлюкса позволит оставить работоспособную вену на месте, если предполагается ее удаление.
3. проверяется состояние артерий и вид кровотока в них для правильного назначения компрессионного лечения в случае артериальной недостаточности
4. проводится диагностика рецидивов после операции в виде длинной культи БПВ, наличия несостоятельных перфорантов, в том числе в редких случаях и непосредственно на операции. Эта неоценимая помощь флебологу позволит ему минимальными доступами в дальнейшем ликвидировать оставленную патологию вен.
5. конкретизируется анатомия СФС, СПС, выявляется удвоение БПВ, проверяется место впадения МПВ в подколенную, его уровень. Почему важна анатомия СПС и МПВ - потому что она очень здесь вариабельная, хорошая почва для ошибок во время операции и высокого процента рецидивов. Особое место следует отвести вене Джиакомини которая располагается по задней поверхности бедра, недоучет которой при операции может привести к рецидивам. Маленькая особенность исследования в этой части в том, что маркировку вен флебологу нужно делать в положении лежа, потому что возможно изменение анатомии при смене положения тела. Находить же проблемные вены конечно легче когда пациент стоит.
6. позволяет ответить о том, какой механизм варикозной болезни у пациента: венозный рефлюкс из глубоких вен в поверхностные магистрали; перфорантный сброс в притоки поверхностны вен; поверхностный магистральный или немагистральный рефлюкс; сочетание разных вариантов.
По праву можно назвать пройденный диагностический процесс с разметкой увиденного картированием вен.

В деле диагностики тромбозов, как старых так и свежих, флебологу нужно получить ответы на следующие вопросы:
1. Есть ли тромбоз?
Особенно актуально это при подозрении на тромбоз глубоких вен. Существуют два прямых признака венозного тромбоза по узи: внутрипросветные включения и некомпрессируемость (несжимаемость) датчиком.

На рис.5 - Отсутствие прокрашивания кровотока при цветовом кодировании, несжимаемость датчиком, утолщение стенки - признаки тромбоза суральной вены.

На рис.6 - Пунктиром отмечена зона тромбоза подколенной вены. Выше пунктира кровоток есть. Рядом и выше одноименная артерия.

Само по себе отсутствие кровотока, исчезновение дыхательной волны лишь косвенный признак, ибо при низких скоростях кровотока его можно и не увидеть. Исследования в так называемом режиме В-flow и с режимом тканевой гармоники еще далеки от практического здравоохранения. Имеется тромбоз с флебитом или изолированный флебит поверхностной вены? Вопрос интересен с позиций лечения, так как изолированный флебит встречается редко и не требует оперативного лечения. Венозная стенка при таких флебитах утолщается, то есть становится более 1 мм, приобретает слоистость за счет отека и воспаления однако внутри просвета нет содержимого, кроме жидкой крови, и клапанный аппарат сохранен и функционирует. Свежий тромб по эхоплотности не отличается от обычной крови, лишь другие признаки говорят о тромбозе. По прошествии времени, он уплотняется, и по эхогенности уже превышает таковую жидких сред.
2. Определение точной локализации тромбов и распространенности по разным венам.
Верхняя граница тромбоза - важный показатель для определения лечения, особенно при поверхностных тромбозах. Определяемый пальпаторно тромб, а точнее воспаленная и уплотненная стенка, очень часто обманывают нас в определении границы тромба. Если пальпация позволяет найти уплотнение, то узи заглядывает внутрь, в том числе и в те места, где венозная стенка еще не уплотнена, а тромб в ней присутствует. Флеболог получает ответ, что ему делать с таким тромбом, оперировать или лечить консервативно.
3. Определение опасности для жизни данного тромбоза, его эмбологенности, то есть способности отрыва от основы и ухода с током крови выше.
Верхушка тромба, свободно "болтающаяся" в просвете сосуда, омываемая со всех сторон, кроме зоны прикрепления кровью, создает опасность для жизни пациента. Она может оторваться и мигрировать по ходу крови вверх. Такие тромбы называются эмбологенными. Чем длиннее свободная часть тромба, тем больше такая возможность. Обычно длина свободной части до 2 см не представляет серьезной опасности. Имеет значение и эхогенность стенки тромба. Чем она выше, то есть плотнее, тем возможность отрыва меньше, и больше время "приживления" в стенке. Такие тромбы могут несколько месяцев "колебаться" в вене. Наоборот, мягкие гипо и анэхогенные тромбы опасны, но "приклеиваются" к стенке быстрее.

На рис.7- Флотирующий тромб БПВ в В-режиме. Красный контур - венозная стенка, белый - тромб.

4. Выявление степени нарушения венозной гемодинамики, степени "закупорки" магистральных путей оттока.
Информация важна тогда, когда есть рецидивный тромбоз ниже места окклюзии, что позволяет всегда проводить консервативное лечение даже флотирующих тромбов.
5. Заключение о примерном возрасте тромбоза, в том числе различение первичных тромбозов от повторных.
Имеет значение для лечения, ибо иногда клинически нельзя отличить свежий глубокий тромбоз от "обострения" венозной недостаточности при посттромбофлебитической болезни. Свежие тромбы отличаются меньшей эхогенностью и определимы своим наличием в тех местах, где ранее не определялись. Флеболог при этом получает ценную информацию для лечения. При посттромбофлебитической болезни, кода от времени тромбоза прошло несколько месяцев, начинается реканализация вены, которая начинает пропускать кровь через образовавшиеся каналы в тромботических массах.

На рис.8 - Поперечный скан бедренной вены. Часть просвета заполнена тромботическими массами, фиксированными к стенкам. Прокрашенные участки сечения соответствуют зонам восстановления кровотока (реканализация).

На рис.9 - На фоне вариксов БПВ, имеются отмеченные белым пунктиром посттромботические наложения.

Кровоток становится постоянным, и дыхательной волны уже нет. На стенках вены видны включения, которые местами могут совсем перекрывать ее просвет. При ПТБ имеется несоответствие реального диаметра вены и просвета, по которому идет кровь. И еще один косвенный признак тромбоза в прошлом - рефлюкс крови, что говорит о разрушенном клапанном аппарате.

На рис. 10 - Реканализация подколенной вены. Пунктиром отмечена зона старых тромботических наложений с отсутствием прокрашивания при цветовом кодировании.

На рис.11 - У пациентки реканализация общей бедренной вены (вена обведена контуром). Внутри просвета ее многочисленные каналы окрашенные и неокрашенные.

6. Оценка работы и проходимости кава-фильтра в нижней полой вене.
Кава фильтр в черно-белом режиме виден только своей внутрипросветной частью, в виде полосок, располагающихся параллельно стенке вены. Стенка нижней полой вены не утолщена в норме. При смещении фильтра, тромбозе в нем, или других осложнениях узи позволяет по крайней мере заподозрить, а чаще и определить, что произошло.
Рис.12 - Нижняя полая вена с установленным кава-фильтром. Виден окрашенный поток крови (синий притекающий к датчику, красный - оттекающий от датчика). На границе между ними нормально функционирующий кава фильтр.

7. Проверка работы перфорантных вен при поверхностных тромбозах.
Наличие тромбоза перфоранта - причина перехода тромботического процесса на глубокие вены. Без ДС, только пальпаторно, это никогда нельзя определить, а знание очень важно, ведь при этом операция, иногда единственное средство для профилактики перехода тромбоза вглубь.
8. Оценить состояние клапанного аппарата тромбированной поверхностной магистрали для прогнозирования течения тромбоза по этой вене. Как правило, сохраненный клапанный аппарат мешает распространению тромбоза вверх.
9. Оценка вязких свойств крови в венозных сосудах.
Обычно анэхогенный просвет вены при исследовании в черно-белом режиме, в некоторых случаях становится видимым на мониторе из-за повышения плотности и вязкости и становится уже гипоэхогенным. В ходе исследований показано, что такая кровь движется с меньшей скоростью, нежели в норме для данной вены. Тогда можно с осторожностью говорить о повышении тромботического потенциала такой крови. Найденная картина в одной из вен заставляет обследовать и другие вены более подробно, в том числе и в других венозных бассейнах. Такие находки позволяют в некоторых случаях заблаговременно проводить профилактику венозных тромбозов. Вопрос корреляции оценки клинически значимой вязкости венозной крови и степени ее видимости при ДС не изучен и требует подтверждения и дальнейшего исследования. Но одно ясно, что один из элементов триады Вирхова налицо - замедление тока крови.

10. Оценка состояния лимфатической системы.
Сочетание лимфостаза и венозной недостаточности неблагоприятный фактор для прогноза болезни.
На рис.14 - У пациентки с лимфостазом видны обведенные контуром лимфатические "озера" (скопления лимфы) в подкожной клетчатке.

ДС системы верхней полой вены методически похоже на исследование вен нижней конечности. Имея свои клинические особенности болезни системы верхней полой вены менее опасны для жизни и выздоровления. ДС успешно справляется с диагностикой тромбозов подключичной, подмышечной вен и поверхностных вен верхней конечности, а также глубоких и поверхностных вен шеи. Правая внутренняя яремная вена обычно имеет больший диаметр, чем левая. Тромбозы в них обнаруживаются чаще случайно, при обследовании щитовидной железы. Локализация тромбозов на плече и предплечье клинически различима, однако и здесь ДС может помочь в утверждении диагноза при тромбозах глубоких вен этих анатомических областей. Гемодинамически значимые последствия в виде посттромботической болезни в системе верхней полой вены развиваются редко, так как патология клапанного аппарата после тромбозов не приводит к задержке крови, которая в силу гидростатического давления стремится вниз, к сердцу в случае с шейными сосудами, или такое давление незначительное, в венах верхней конечности. Кроме того, развитая сеть коллатеральных сосудов способна взять на себя значительную часть объема крови.

Вены таза располагаются выше паховой связки. Магистральные вены: нижняя полая, ВПВ, НПВ и питающие их вены - пристеночные и органные далеко не всегда поддаются осмотру из за большой толщины тканей под ультразвуковым датчиком. Исследование актуально при подозрении на тромбоз, и выявлении его характера.
Органные сплетения таза обследуются с использованием трансвагинального и трансректального датчика. В этих сплетениях также бывают явления флебита, несостоятельности клапанов, расширение диаметра, как у мужчин так и у женщин. Пока еще столь малые вены - зона малообследованная, и появление современных аппаратов с высоким разрешением позволит привнести новые знания о заболеваниях тазовых органов. Яичниковую вену у женщин и тестикулярную у мужчин можно проследить только в нижней ее части. Диаметр просвета яичниковой вены более 4 мм следует считать патологией. На основании ДС можно предположить первичность или вторичность варикоза. В первом случае кроме патологии вен ничего более не находят в рядом расположенных органах, во втором случае имеются признаки перенесенного воспалительного или иного поражения органов таза. У женщин можно выделить три степени варикоза висцеральных вен таза: когда поражается яичниковая артерия в зоне ворот яичника, то он локальный, при поражении в зоне маточно-влагалищного сплетения - сегментарный, при поражении всех висцеральных ветвей - тотальный.
Интересен вопрос о существовании флеболитов в тазу. Рентгенологическая картина существования в проекции тазовых органов мелких округлых включений, дающих акустическую тень заставляет говорить о наличии флеболитов, хотя отложение в тромбах кальция не характерно для их организации. ДС возможно даст ответ на это. Следует предполагать, что кальцинаты - результат хронического воспаления в органах таза.

Хочется верить, что когда нибудь переносной узи аппарат с возможностью выполнения ДС, будет в арсенале российских флебологов, как сейчас фонендоскоп у терапевтов. Возможности метода настолько велики, что некоторые флебологические позиции уже пересмотрены под его влиянием. Качественность обследования вен, уже половина успеха на пути к выздоровлению. Сочетание тщательности узи диагноста и профессионализма флеболога - единственно возможный выбор для пациента.