36.
БУДУЩЕЕ ФЛЕБОЛОГИИ

Поводом для написания этой статьи послужила очередная 6 конференция ассоциации флебологов России, прошедшая в мае 2006 года в Москве. Развитие флебологии разностороннее, касается диагностики, терапевтического и хирургического лечения, профилактики. Не развивается тот, кто достиг вершины. Из-за неудовлетворенности в лечении флебологических заболеваний и строится ее развитие.
Что же не хватает флебологам в настоящее время? Всего три основных болезни, которые в сфере деятельности флеболога, а сколько нюансов и взглядов. Варикозное расширение вен, хроническая венозная недостаточность, тромбозы вен местами тесно переплелись между собой, так, что можно лишь предполагать, что было в начале у конкретного больного.
Классификаций венозных болезней множество, и даже современная международная вовсе не является полноценной, отдавая механистичностью, и давая понять, что еще не вечер для нового понимания венозных болезней. По этой классификации легко подсчитать, но невозможно понять, что является сущностью этих нескольких флебологических болезней. Постоянная путаница в умах связана с определением хронической венозной недостаточности, и ее роли при варикозном расширении вен. Полагают, что наличие варикоза, это уже одна из стадий ХВН, но как тогда объяснить факт отсутствия трофических расстройств при значительно расширенных венах, и наоборот, при отечности, воспринимаемой как стадия C3 международной классификации у пациента имеются незначительный варикоз, даже и при узи сканировании неотчетливо выявляемый? По всей видимости, варикоз может быть как идиопатическим, так и как осложнением ХВН. Возможно, что это одна болезнь, но с разными мишенями для патофизиологических процессов. Например при варикозе поражаются стенки крупных вен, а при хвн - мелких, венул, капилляров. Возможно, что у некоторых больных может быть сочетание. Стройной теории объединяющей, или различающей их нет на сегодняшний день. Эта неясность порой заставляет делать ненужные операции при появившемся варикозе. С другой стороны, длительно носящие крупные варикозные вены больные спокойно с ними живут, и своей жизнью показывают, как неправы доктора, которые прописывают их "единственно возможный" метод лечения - операцию. Они не боятся ни трофических нарушений, ни тромбофлебитов, о которых им постоянно напоминают на приеме доктора. А рядом ходят пациенты после уже сделанной флебэктомии и с видом бывалого солдата активно выступают против скальпеля, показывая рецидивные вены на своих ногах. Есть путаница особенно у пациентов коммерческих центров, какие расширенные вены считать поводом к косметической флебэктомии, какие для лечения хвн. Не скрою, такая путаница есть и у докторов, но эти мысли они чаще всего скрывают, и лишь дотошные больные понимают, что не все еще определено с их болезнью. В некоторых случаях это во благо, иногда болезнь не лечится и прогрессирует. В такие ситуации и я попадаю на приеме больных, когда очень трудно, даже и для себя объяснить, что же ожидать в дальнейшем от варикозной болезни, или хвн. Наука здесь не бессильна, она просто в пути. И путь этого осмысления насчитывает всего не более 100 лет.
Еще не появилось определения ранних стадий варикоза, которые уже можно заподозрить при узи исследовании вен. Несостоятельность сафенофеморального соустья можно найти довольно часто даже у молодых, но все ли они придут потом к клинической стадии варикозной болезни? Видимое небольшое расширение вены не всегда синоним клапанной несостоятельности. При гистологическом исследовании можно найти следы перерождения венозной стенки, как при варикозе, но видимого расширения нет. Развитие расширения у каждого больного идет своими темпами, и невозможно предсказать порой, что там впереди.
Если говорить о практической неудовлетворенности современных, будем брать российских флебологов, так это нехватка диагностического ультразвукового оборудования в первую очередь, недостаточная диагностика тромбофилий, когда сами анализы, стоя дорого, делаются только в крупных центрах. Еще одна беда - приличная стоимость современных флеботропных препаратов, особенно при лечении венозных трофических язв. Если учесть, что основная когорта таких пациентов преклонного возраста, то ясно, что большинство не получает достойного лечения. Правильное компрессионное лечение, подразумевающее использование сертифицированных трикотажных изделий и в некоторых случаях переменной пневмокомпрессии также недешево. Все это заставляет вспомнить поговорку, что лучше быть здоровым и богатым, чем бедным и больным. Рецидивы после операции, они и для флеболога неприятная вещь. Они как напоминание об оперативных недочетах, или вообще о неправильном стратегическом подходе в лечении. Существующие флеботоники конечно оказывают действие, но хотелось бы большего. Более интересен бы был флебопротективный эффект, существование которого еще под вопросом в существующих препаратах.
После традиционных операций не всегда удается добиться "внешней красоты", и цветущие гематомы отнюдь не добавляют радости никому в лечебном процессе. По этой же причине, иногда бывает ограничение трудоспособности, когда сохраняющийся тяж (гематома) на бедре мешает хорошо ходить.
Не устраивает до конца и существующие методы хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии - установка постоянных кава фильтров или перевязка и пликация магистральных вен. В первом случае пациент постоянно носит в себе "железку", вынужден пить таблетки для снижения коагуляционного потенциала, не безвредные для внутренних органов. Возможность тромбоза самого фильтра и развитие хронической отечности ног - редкое, но очень неприятное развитие болезни. К тому же встречается такие грозные осложнения как миграция фильтра вверх к сердцу, травмирование нижней полой вены.
Частое следствие тромбозов глубоких вен - развитие окклюзии и постоянная из-за этого отечность ноги. Не создано препаратов, которые позволили бы эффективно "растворить" тромботические массы и при этом были бы безвредными для здоровья. Не создано операций, которые позволили бы восстановить поврежденные клапаны глубоких вен после тромбоза в случае реканализации. Активная хирургическая тактика лечения глубоких тромбозов не нашла широкого применения скорее всего в силу частоты патологии и отсутствия достаточного количества подготовленных врачей, способных выполнить такие операции. Кроме того необходимая точность диагностики - местоположение верхней части тромба не везде возможна. Нет четкого понятия о необходимости коррекции несостоятельного клапана поверхностной бедренной вены и влияния этого на дальнейшее развитие болезни. Несмотря на достаточный опыт отечественных авторов в этих операциях однозначного мнения как не было, так и нет. И вопрос здесь прежде всего лежит в плоскости патофизиологии. Вопрос что первично, так же как и в обществе кур, важен во флебологии. Только звучит иначе: либо первой поражается стенка вены, либо клапан. Правда в последнее и здесь появились универсалисты, для которых клапан также представляется структурой венозной стенки, и таким образом вопрос снимается вообще.
Еще окончательно не прояснен вопрос о восходящем и нисходящем варикозе, и о влиянии на течение болезни этих патогенетических механизмов.
Таким образом, впереди еще непочатый край работы и исследований.
Будет прогресс в медицине, будет он и во флебологии. На все нужно время. Сколько его нужно, зависит и от многих причин.
В этой статье мне хотелось бы пофантазировать, как же решатся многие проблемы флебологии. Будут определены патофизиологические механизмы при варикозе, хвн и посттромбофлебитической болезни, что позволит правильно находить точку воздействия на эти процессы. В хирургическом и склеротерапевтическом лечении нет стандартизированного подхода . и в результате каждый лечит по своему с отличными результатами, что не вызывает доверия в целом. Это не есть проблема исследователей, это проблемы исследуемой болезни, которая многогранна своими анатомическими и гемодинамическими частностями.
Вначале мне мыслится более лечебный подход к решению флебологических болезней. Развитие диагностической аппаратуры позволит досконально знать топографию и анатомию всех вен, видеть ее в трехмерном изображении и главное, понимать, сколько и в каком направлении протекает крови, позволит оценивать все вены с точки зрения влияния на гемодинамику, что нужно для определения хирургической тактики. Компьютерная стандартизация позволит эффективно наблюдать развитие болезни и вовремя определять показания к операции. Флебологический офис будет похож на кабинет стоматолога, где на минимуме пространства сконцентрирована необходимая аппаратура. Все можно будет обследовать, и лечить в одном кабинете. Не нужно соблюдать режим операционной, ибо самого понятия - операция не станет во флебологии. Диагностическая аппаратура будет одновременно и лечебной. Допустим, что при ультразвуковом исследовании найден магистральный варикоз, тем же датчиком будет возможно, используя компьютерную обработку другими лучами воздействовать на вену с динамически изменяемой глубиной проникновения и мощности, не зависящими от того, кто держит датчик в руке. Возможно это будет коагуляция крови, возможно воздействие только на эндотелий. Анестезия как правило местная, с помощью того же диагностического аппарата. Больной уходит после процедуры, после инъекции антикоагулянтов. До операции тщательная диагностика тромбофилических состояний. На первом этапе, возможно в ближайшем будущем современная ЭВЛК будет означать начало этой революции в лечении варикоза.
Лечение тромбозов будет происходить не так хлопотно, как сейчас, при появлении новых эффективных и безвредных антикоагулянтов. Возможно, будет активнее внедряться эндоваскулярное лечение проксимальных глубоких тромбозов в сочетании с тромбэктомией. Надежное и предсказуемое действие антикоагулянтов и тромболитиков позволит отказаться от установки кава фильтров. Эндоваскулярная установка внутривенных клапанов в пораженные тромбозом вены позволит свести на нет явления венозной посттромботической недостаточности. Возможно, будут найдены все причины возникновения тромбофилий, и в связи с этим, будут найдены лекарства, воздействующие на них. Главное в лечении, на мой взгляд, будет даже не эффективность, а безвредность.
На следующем этапе, главной составляющей будет профилактика, и возможно не будет такого количества флебологов, а может их и вовсе не станет, и на смену придут всесведующие врачи общей практики. Еще до рождения человека уже можно будет знать по его генотипу, что ждет его в будущем. При ожидании варикоза - лекарственное лечение остановит процессы дисрегуляции эндотелиального и среднего слоев венозной стенки. Только тогда эти препараты мы сможем назвать флебопротекторами. При ожидании тромбофилии, тромбоза позволит исключить образование тромбов в венах любого органа человека. Возможно, что будет применяться и генетическое воздействие с целью заблокировать действие некоторых патологических генов. Уйдут в прошлое компрессионные изделия и разнообразные местные препараты. До варикозных язв болезнь никогда уже не разовьется.
Насколько осуществимы данные прожекты? Настолько, насколько человечество позволит себе проводить исследовательскую работу в этом направлении. Если не будет разнообразных форс-мажорных ситуаций (войны, наводнения, падения метеоритов, взрывов на атомных станциях, землетрясений) и правильном планировании численности населения, все вполне осуществимо. А вообще хочется, чтобы не было язвительно-иронического определения флебологии как хлебологии. У нас обычная работа в лечении не совсем обычного заболевания. Пусть так называют косметологов от флебологии.