17.
РАСШИРЕНИЕ ВЕН ТАЗА У ЖЕНЩИН

Синдром тазового венозного полнокровия, или в оригинале - pelvic congestion syndrome, заболевание, частота которого ещё неясна в современном медицине, но существование которого неоспоримо. Многие проблемы у женщин связаны именно с этой патологией, но в силу отсутствия полноценной диагностики и необходимых врачебных знаний, имеется неудовлетворенность в достижении лечебного результата у определенной категории женщин.
Анатомическая природа синдрома тазового венозного полнокровия - расширение вен, окружающих матку, яичники, мочевой пузырь (см. рисунок нормальных вен ниже).
Функционально, такие вены работают с перегрузом, так как существующий в них клапанный аппарат не обеспечивает однонаправленный поток крови снизу вверх, в нижнюю полую вену. В результате венозная кровь застаивается, что проявляется жалобами женщин на тяжесть в низу живота, боли, особенно при физических нагрузках, подъеме тяжестей, во время и после полового акта, явления дизурии (боли при мочеиспускании). Иногда, когда имеется хорошая связь тазовых венозных сплетений с венами промежности и наличие несостоятельных клапанов, происходит расширение вен половых губ, промежности. С другой стороны, расширение вен промежности может происходить и при несостоятельности большой подкожной вены нижней конечности у места своего слияния с бедренной веной. При расширении вен вульвы женщин беспокоят боли и жжение в области расширенных вен, чувство распирания. Следует сказать, что расширение вен вульвы достаточно часто бывает во время беременности и проходит после нее.
Венозное тазовое полнокровие может быть первичной природы, когда происхождение его не ясно, и вторичной, когда имеются врожденные или приобретенные предпосылки для его развития. Как правило, заболевание протекает с неправильной работой клапанов яичниковых вен, вследствие чего возникает венозная гипертензия и венозный застой в нижележащих венах (венозные сплетения вокруг матки, яичников, мочевого пузыря, вены широкой связки матки). Предшествующий флебит полой и подвздошной вен с развитием сужения их просвета, опухоли гениталий и забрюшинного пространства, врожденные сосудистые аномалии, аномалии положения матки ведут к вторичному расширению тазовых вен. Первичная патология связывается, прежде всего, с гормональными влияниями.
Синдром тазового венозного полнокровия - патология малоизученная. Больные лечатся, конечно, прежде всего, у гинекологов. Вполне понятно, что наличие расширенных вен таза в сочетании с чисто гинекологической патологией (эндометриоз, кисты яичников и.т.п.) ставит врача в затруднительное положение, ибо одни и те же жалобы могут присутствовать у больных с разными болезнями. Кроме того, не стоит забывать и о вторичности некоторых форм тазового полнокровия. На современном этапе гинекологи лечат таких больных консервативными мероприятиями.
Особо следует сказать о тазовых флебитах, существование которых часто скрыто от врачей, особенно если тромбоз носит неокклюзионный характер, или поражены небольшие вены. Тромбофлебит вен таза - источник тромбоэмболии легочной артерии, и поэтому выявление его и правильное лечение очень важны. Однако на сегодняшний момент выявление флебитов неинвазивными методами ограничено. Флебиты мелких тазовых вен и сплетений протекают как многие другие болезни органов таза. Отсюда часто больные вместо того, чтобы лечится у флеболога, попадают (часто обоснованно) к смежным специалистам - урологу, проктологу, хирургу.
Не понаслышке знаю, что многие больные, которые поступают в хирургическое отделение под маской кишечной колики, могут иметь такой завуалированный тазовый флебит. Однако точная диагностика слишком сложна, чтобы правильно определится с диагнозом. В результате многие больные не получают правильного лечения, что может отразиться в дальнейшем.
С развитием медицины, а в частности ультразвуковой диагностики, появилась возможность для правильной диагностики этого заболевания. Применяется как УЗИ исследование через брюшную стенку с наполнением мочевого пузыря, так и с использованием чрезвлагалищного датчика, что является более информативным. При наличии варикозного расширения вен малого таза, они становятся видными в виде ячеистых, губчатых, анэхогенных многокамерных образований вокруг матки. Для детекции показателей кровотока в этих образований и дифференциальной диагностики их с кистозными образованиями гениталий необходимо дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием кровотока. Диаметр просвета вен не должен превышать 5 мм, и лишь во время беременности наступает их физиологическое расширение. После визуализации вен проводят пробы на их функциональную состоятельность. При наличии ретроградного потока крови - диагноз тазового венозного полнокровия не вызывает сомнения. В спорных вопросах используют флебографию (введение в вены таза контрастного препарата с последующей серией рентгенограмм). К дополнительным методам также относятся компьютерная и магнитоядернорезонансная томография. В некоторых случаях для диагностики и одновременно как лечебных фактор используется лапароскопия.
Лечебные мероприятия могут быть консервативные и оперативные. Лечение при подозрении на тазовое венозное полнокровие начинают с приема флеботоников, лечебной физкультуры, компрессионного лечения. Особенно это актуально при сочетании с варикозом вен вульвы. Если имеется флебит тазовых вен, то к лечению подключаются противовоспалительные препараты, антиагреганты. При наличии несостоятельности большой подкожной вены, её перевязывают у устья. Если лечебный эффект не достигнут после этого, то возникает необходимость активного вмешательства. При сочетании тазового варикоза и аномалии положения матки, проводится коррекция связочного аппарата внутренних половых органов, в том числе и лапароскопическими методиками.
По данным западной литературы хороший эффект достигается при эмболизации вен таза. Эта процедура состоит из катетеризации одной из больших вен (подключичная, яремная, бедренная) и введении через них катетера в тазовые вены, через которых вводится пломбировочный препарат. Процедура безопасна и хорошо переносится больными. Иногда требуется несколько таких манипуляций.
В нашей стране флебологи больше склонны к проведению оперативного лечения. Операции могут производиться как открытым способом, с разрезом в паховых областях, так и с использованием лапароскопических методик. В любом случае перевязываются, либо частично удаляются яичниковые вены. В результате этого ликвидируется ретроградный ток крови по тазовым венам, и в силу хорошо развитых анастомозов в тазу, кровь будет течь в правильном направлении не встречая затруднений.
Самым радикальным лечением венозного полнокровия следует считать гистерэктомию, когда удаляются матка и придатки вместе с венозными сплетениями. Однако применение её конечно ограничено, и используется при неэффективности вышеуказанных методов лечения и при серьезной тяжести болезни.
Надеюсь, что дальнейшее развитие, прежде всего диагностических методик, приведет к более раннему выявлению заболевания и будет способствовать более активным поискам правильной лечебной тактики.