24.
МОЙ ФЛЕБОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИЕМ

В этой статье я постараюсь изложить некоторые свои мысли по некоторым флебологическим вопросам, которые возникают на моем приеме. Мой опыт довольно скромный, и конечно носит региональный, "местечковый" оттенок, но тем не менее, позволяет оценить основные тенденции во флебологии, ее узкие места. Я попытался изложить не опыт работы с литературой, а мое мнение и мысли, которые возникают при приеме пациентов.
Формально, флебология принадлежит к разделу сосудистой хирургии, однако развивается благодаря и общим хирургам. Ответ, почему так прост.
Сама по себе сосудистая хирургия, как специальность занимается лечением болезней сосудов, как видно из названия. В силу немногочисленности отделений сосудистой хирургии по стране и большим числом больных с венозной патологией, последние просто вынуждены лечиться у общих хирургов. А ангиохирурги занимаются в основном артериальной патологией - огромным и сложным разделом современной медицины. Побывав на практике и учебе в одном из отделений сосудистой хирургии, я понял, что просто недостаток времени не позволяет обращать внимание и на венозную патологию.
Ангиохирурги сродни шахтерам, уходящим в забой. Их операции длятся по 3-5 часов и иногда требуют повторного вмешательства уже в день операции. Именно поэтому, флебологическая патология часто остается без внимания сосудистых хирургов. Только при предпочтениях заведующего отделением или отдельных врачей и при наличии времени в отделение попадают венозные больные.
"Чистые" флебологи не обременены артериальными больными, что позволяет им больше время посвящать флебологии. Идеально, если бы существовали флебологические отделения, не касающиеся других проблем. Будет ли так, покажет время.
Флебология, также как и другие медицинские специальности, требует внимания к пациенту. Даже во время первичного приема, флеболог полностью отвлекается от своих проблем, "погружается" в пациента, только тогда может возникнуть доверие к нему пациента, а это основа для правильного лечения, ибо недостаточно грамотных назначений врача, только в сочетании с пониманием пациента получится необходимый тандем для борьбы с болезнью.
А достигнуть понимания иногда сложно. Больные приходят на прием уже начитавшись и наслушавшись рекламы, часто уже ориентированные на определенный вид лечения. Излишняя информация рекламного характера по большому счету вредит пациентам. Задача флеболога - найти правильный подход к больному, определить метод лечения и убедить больного в его необходимости, объяснить возможные исходы и осложнения. Самый частый вопрос, иногда даже мольба пациентов о том, как при начальных проявлениях варикоза не допустить его дальнейшего распространения, как у родственников. Разговор флеболога с пациентом с современных позиций должен строиться следующим образом. Исходя их того, что болезни вен носят чаще хронический характер (прежде всего, имеется в виду варикозное расширение вен), то и лечение должно быть длительным. Даже операция не гарантирует победы над болезнью. По большей части нельзя победить болезнь раз и навсегда. Только в редких случаях это удается.
Поэтому вопросы профилактики постоянные, между курсами активного лечения. Как и большинство хирургов, долго стоящих за операционным столом, у меня есть признаки хронической венозной недостаточности. После отдыха на юге замечаю, что под действием активного двигательного режима, ходьбе по горам, инсоляции, морских ванн, массажа стоп черноморским голышом - уходят признаки ХВН, уменьшаются вены, меньше беспокоят тяжесть и усталость в ногах. Этот метод профилактики рекомендую и моим пациентам.
В Центре Реабилитации веду платный прием, что накладывает особенности. Приходится больше рассказывать о болезни, внимательнее относиться к больным. Не буду говорить об отрицательных моментах платной медицины. Положительно то, что заплатив деньги есть большая вероятность, что мои слова и назначения не пройдут мимо больного, ибо сам факт оплаты - уже показывает степень серьезности для пациента его заболевания.

Моя работа флебологом по существу началась в 1998 году в Центре Реабилитации. В связи с необходимостью иметь склеротерапию, как метод лечения в Центре Реабилитации, я был направлен на 3х недельный курс обучения в Российский научный центр хирургии, в отделение хирургии сосудов, которым руководил и руководит профессор Гавриленко А.В. Там я получил начальные сведения по склеротерапии. В дальнейшем до всего доходил самостоятельно, учитывая свой опыт работы в хирургическом отделении. Большую помощь оказало изучение монографии профессора Фегана "Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия.", которую я перевел самостоятельно, используя материалы сайта www.fegan.com .После этого я уже самостоятельно спокойно делал склеротерапию. В 2002 году обучался флебологии на кафедре академика Савельева В.С. в РГМУ по теме "Актуальные вопросы флебологии" в течение 1 месяца. Прослушал курс лекций, увидел ряд интересных операций, увидел склеротерапию и лазерную терапию вен и телеангиэктазий.
В 2002 году участвовал в работе симпозиума, посвященного десятилетнему использованию этоксисклерола в России, где был проведен workshop по склеротерапии. В 2003 году состоялся большой хирургический съезд, где одна из секций была флебологической. Интересный доклад был сделан профессором Allegra по теме хронической венозной недостаточности.
В 2002 году в Ярославле и в 2003 году в Ростове на Дону участвовал в конференциях, которые проводились Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов, где широко освещались флебологические темы.
В 2003 году в связи с появлением вопросов по диагностике флебологических заболеваний прошел курс обучения на кафедре УЗИ диагностики РМАПО по теме "Комплексное ультразвуковое исследование сосудистой системы" в течение 2х недель.
В 2004 году в течение 1 месяца проходил обучение в институте повышения квалификации федерального управления "Медбиоэкстрем" на базе отделения сосудистой хирургии в 83 КБ по теме "Актуальные вопросы сосудистой хирургии", где познакомился с лечением наиболее распространенных заболеваний артерий и вен, участвовал в операциях.
Ну и конечно немаловажное значение имеет непосредственное обучение на своем опыте, своих ошибках. Обучение никогда не заканчивается, развитие флебологии провоцирует дальнейшее повышение своего профессионального уровня.

Основной флебологический прием в Центре Реабилитации, где ко мне приходит до 10 пациентов в неделю. Каждый день принимать не могу из-за нехватки времени и места. После установления диагноза - часть больных получают лечение сразу, часть направляется на дополнительное обследование (УЗИ). Стараюсь, чтобы все пациенты, нуждающиеся в оперативном лечении или склеротерапии, прошли это обследование.
Саму склеротерапию делаю только в Центре Реабилитации.
На оперативное лечение направляю больных в ЦМСЧ-8, где затем и провожу операции. Некоторые пациенты приходят ко мне регулярно, в основном для лечения хронической венозной недостаточности, для продолжения компрессионного лечения с назначением им компрессионного трикотажа. Регулярная коррекция лечения благотворно сказывается на его эффекте.

В Обнинске доступны все необходимые методы обследования, применяемые в флебологии.
Для чего нужна допплерография, так любимая многими хирургами? Только для первичной диагностики заболеваний вен. Простые пробы со жгутами, описанные во всех руководствах, по информативности лишь немного уступают допплерографии. Метод является слепым, зависит о знания анатомии основных сосудов, позволяет говорить о клапанной недостаточности глубоких вен вообще, не уточняя, острый процесс или хронический. Я его использую (провожу допплерографию сам) только при незначительном варикозе, когда основные гемодинамические моменты оттока крови мне понятны. В случаях подозрения на плохую работу клапанов глубоких вен, необходимо дуплексное сканирование вен.
Этот метод позволяет судить о поражении конкретных глубоких вен (на бедре их две, на голени три пары), позволяет оценить их проходимость, работу клапанов, временные характеристики тромботического процесса.
Также хорошо можно проверить и поверхностные вены, оценить, откуда начинается их расширение, и что явилось этому причиной.
Метод идеален для решения вопроса о методе хирургической коррекции.
Дуплексное сканирование - кропотливое исследование в грамотных руках. В некоторых учреждениях его делают по шаблону, что для флеболога неприемлемо, так как отвечает не на все вопросы. А вопросы, которые флеболог может поставить врачу УЗИ диагностики следующие: оценка проходимости глубоких и поверхностных вен, места патологического рефлюкса в глубоких и поверхностных венах, с указанием и разметкой маркером конкретных мест на ноге пациента.
Метод не приемлет шаблонов, требует вдумчивой работы, знаний анатомии и гемодинамических принципов венозного оттока и просто любви к своей работе.
С этих позиций в Обнинске работает, по моему мнению, один из лучших специалистов в этой области по нашему региону - доктор Шахова Светлана Григорьевна в МРНЦ РАМН. Нас с ней связывают годы плодотворной работы на благо наших пациентов.

Довольно много женщин обращаются к флебологу с жалобами на появление ранее не беспокоящей отечности, тяжести в икрах. Как правило, это бывает в жаркие летние месяцы или после длительного нахождения на ногах, при интенсивной работе, опять таки с нагрузкой на ноги. В последнем случае, обострению болезни способствует и внеурочная работа. Подвержены этому парикмахеры, продавцы. Иногда жалобы появляются без внешних причин - приеме гормональных препаратов, климаксе.
Имя этой болезни - хроническая венозная недостаточность (далее ХВН). Термин хроническая означает, что она до конца не проходит, развивается исподволь. Понятие обострения не существует. Однако по моему, появление проблем, на фоне здоровья, либо обострения до 1-2 раза в год - как раз говорит о временной декомпенсации венозного оттока, что можно рассматривать как обострение болезни.
Если имеется односторонняя отечность, которая возникла за 1-2 недели до посещения флеболога, то следует исключать развитие тромбоза глубоких вен. Если учитывать, что большинство тромбозов проходит бессимптомно, становится понятным, как трудно бывает поставить правильный диагноз.
Только инструментальная диагностика и лабораторные тесты позволят исключить тромбоз. Будет ли найдена патология клапанов глубоких вен при обследовании пациента с жалобами на отечность и тяжесть в ногах - вопрос спорный. Как правило, глубокие вены, даже при отечности, обострении ХВН - функционально здоровы на экране монитора аппарата УЗИ диагностики.
Еще такую ХВН можно обозвать современным термином - флебопатия.

Трофические язвы возникают у 1% населения развитых стран. В основном страдают пожилые люди. Если говорить о нашей стране, то это еще и люди с низкими финансовыми возможностями.
Занимаясь лечением язв, я отметил, что только от регулярности, периодичности и целенаправленности больного будет эффект от лечения. Задача флеболога объяснить это больному. В противном случае, почувствовав временное улучшение в начале лечения, пациент бросает прием препаратов и болезнь останавливается и хронизируется. А больной, как правило думает, что лечение не помогает, обвиняет в этом доктора.
Начинаются походы по другим врачам, новое лечение и новые разочарования. Должен подчеркнуть, что лучше найти одного доктора, которому доверяете и лечиться у него. Без желания со стороны пациента, язвы не заживают. Так как в основе язвы лежат расширенные вены в ее окружности, становится понятным значение компрессионной терапии. В сложных случаях, высокая компрессия необходима, однако очень тягостно переносится больными. Но что сделать, приходится терпеть, если хочешь добиться заживления язвы.
К сожалению, многие высокую компрессию не выдерживают.
Благотворно влияет на язву отдых, особенно с поднятой кверху ногой на угол 20 градусов.

Флебиты и тромбозы встречаются в моей амбулаторной практике реже, в силу того, что прием осуществляется по записи, а эти заболевания не терпят ожидания. Больные обращаются в поликлинику к хирургу по месту жительства. Однако в стационаре с этими больными встречаюсь часто.
Поверхностные тромбофлебиты:
Не описывая клинику, лечение, хотел бы сказать, что основным, что должны помнить пациенты, является внимание к себе и словам врача. Распространение флебита вверх по вене может быть очень стремительным. Если процесс воспаления находится уже на бедре, то обязательна госпитализация и вероятнее всего вам предложат операцию. Увы, проследить распространение флебита выше нижней трети бедра не представляется возможным из-за глубины залегания в этой области большой подкожной вены.
По возможности, всем госпитализированным больным должна выполняться УЗИ (дуплексное сканирование) для выявления распространения тромботического процесса. Характер оперативного вмешательства зависит от того, какой тромб и вышел ли он за пределы поверхностной венозной системы.
Часто бывает так, что идя на операцию по поводу тромбофлебита, который клинически определяется в нижней трети бедра, на операции тромб с трудом приходится извлекать из бедренной вены. А эта операция довольна ответственная и должна выполняться специалистом, либо в специализированном отделении.
Если говорить о флебите немагистральной вены на бедре или магистральной на голени, то лекарственных препаратов, местных и общих, множество, и наверняка каждый окажет положительный эффект. Даже пресловутая мазь Вишневского, несмотря на отсутствие противовоспалительного действия без раны, помогает.
Глубокие тромбофлебиты:
Тромбоз глубоких вен следует лечить в основном в стационаре, и обязательно после УЗИ. Если тромб не флотирует и располагается в венах голени, возможно амбулаторное лечение, но только с использованием современных и дорогостоящих гепаринсодержащих препаратов. У одной из моих пациенток, спустя 13 суток после флебэктомии (делал ее не я) развился тромбоз глубоких вен голени. После 10 дней амбулаторного лечения низкомолекулярными гепаринами - состояние улучшилось. Жалоб она больше не предъявляла. При постановке диагноза - тромбоз глубоких вен - следует сразу ложиться в стационар. Был случай, когда пациент, побывав на моем приеме, в течение 3 суток еще ходил по разным врачам и не начинал лечение. Исход этого - распространение тромбоза с вен голени на бедро, что конечно сказалось на непосредственных и отдаленных результатах лечения.
При подозрении на тромбоз глубоких вен, когда нет четких клинических признаков, следует использовать лабораторные методы диагностики. Определение Д-димера - продукта деполимеризации фибрина говорит о скрытом тромбозе.
После выписки из стационара у больных с тромбозом глубоких вен - лечение продолжается непрямыми антикоагулянтами. Однако требования постоянной сдачи крови (1 раз в неделю) для пациентов крайне неудобно. Но если пациент хочет, чтобы не было рецидива, то стоит перебороть себя и следовать указаниям врача.
Вплотную к тромбозам стоит диагностика тромбофилии. К сожалению, она еще недостижима в полном объеме в Обнинске, да и в Москве наверное немногие лаборатории определяют все необходимые параметры крови. Найти тромбофилию до любого серьезного оперативного вмешательства, до проведения склеротерапии очень важно, ибо это может помочь не допустить развития тромбоза в будущем.

На приеме есть больные, которые приходят от врачей других специальностей или самостоятельно, считая, что их жалобы связаны с патологией вен. Однако, на поверку, это часто не так. Как правило, они жалуются на боли по задней поверхности бедра, по наружной поверхности голени. Боли эти связаны с изменением положения тела, часто сопутствуют боли в пояснице. Этот букет жалоб связан с неврологическими причинами. Как правило, варикозных вен у таких пациентов не имеется.
Отдельная категория больных с болями по внутренней поверхности бедра, там где проходят основные сосуды ног - бедренная артерия и вена, магистральная подкожная вена (большая подкожная). В одном случае, после дуплексного сканирования ко мне пришла пациентка с жалобами на боли в этой области. На УЗИ найдены признаки тромбоза большой подкожной вены. Клинических признаков тромбофлебита я не нашел. Учитывая данные УЗИ взял больную на операцию, однако и там я не нашел тромбоза. Что это было - я до сих пор не знаю и могу лишь догадываться. Вероятно, это патология связанная с бедренным нервом, который идет рядом с бедренными сосудами. Похожие больные встречались еще несколько раз. Таких я обычно направляю к неврологу.
Еще одной вероятной причиной болевого синдрома может быть существование несостоятельной перфорантной вены (вена Додда, Гунтера), которая впадает в основной подкожный ствол или его приток по внутренней поверхности бедра. Здесь необходимо удостовериться на УЗИ сканировании, что процесс имеет место. Однако, чаще всего даже этот метод исследования не позволяет "просветить" толщу тканей, чтобы найти вену.
Редко приходится разделять отеки венозного и лимфатического происхождения. На поздних стадиях каждой болезни обычно имеется их сочетание.
Неоднократно приходилось принимать больных варикозной болезнью и дерматитом и даже экземой на ногах. Как правило, начинается лечение у дерматолога, который затем, видя варикозные вены и отсутствие эффекта от лечения, направляет больного к хирургу или флебологу. Если дерматит сосуществует рядом, или на варикозных венах, которые локализуются в местах проекции перфорантных вен, то это уже флебологическая проблема, и ее нужно лечить и флебологу. Если же этого нет, то налицо простое сочетание двух заболеваний. И лечение варикоза никак, скорее не скажется на течении дерматита.
Очень редкая причина обращения к флебологу возникает у девушек возраста 13-16 лет, когда их мамы или они сами замечают, что по внутренним поверхностям бедер, иногда и по задней поверхности, на ягодицах появляются полоски розового цвета. Размеры их 3 на 10 мм, они безболезненные при пальпации, по форме в виде полосок. Это ни что иное, как растяжки или стрии, подобие тех, которые возникают при беременности. Причина - гормональная перестройка организма. К сожалению, эффективного лечения этой проблемы не существует. К счастью, бывает это редко и в небольшом количестве. Конечно, некоторое напоминание на телеангиэктазии во внешнем виде стрий есть, однако причина болезни другая. Описания подобного отклонения в литературе я не встречал.

Есть категория пациентов, настроенных лечиться только народными и гомеопатическими средствами.
Лечение пиявками - гирудотерапия, используется часто такими пациентами как основной, а иногда и единственный метод лечения варикозных вен. Эффект пиявок - в выделении ими при укусе гирудина, вещества, уменьшающего способность крови к свертыванию. Возможно, а я основываюсь на показаниях пациентов, есть также действие и на венозный тонус.
Однако никогда вены от применения пиявок не проходят. При расширении показаний к гирудотерапии следует говорить о вреде больному, так как степень лечебного действия (антикоагулянтный эффект) проверить нельзя, лучше использовать проверенные лекарства типа гепарина. Использование пиявок при тромбозах оправданно лишь тогда, когда невозможно или нежелательно применением гепаринов. После укусов пиявок часто остаются пятна. А если укусы делались в зоне трофических нарушений, то могут образовываться длительно незаживающие язвы. По моему мнению, использовать пиявки нужно только вдали от основных вен, например на бедре по задней и наружной поверхности. Ведь основной эффект от пиявок наступает после всасывания гирудина в кровеносное русло, и никакой разницы в принципе нет, где он появится в крови, на бедре, голени или стопе.

Когда пациент решает лечить варикозные вены, то он должен представлять, что лечение может быть предпринято исходя из двух причин. Во первых: косметический недостаток. Варикозные вены можно устранить только ради улучшения внешнего вида вашей ноги.
Во вторых: косметические причины сочетаются с лечебными, когда варикоз обезображивает ноги, ведет к появлению отеков, болей, жжения. Здесь лечение уже превалирует над косметикой.
По моему мнению, не стоит начинать активно лечить ваши вены, если они только просвечивают через кожу синеватыми или зеленоватыми полосками. Иногда лучше переждать время, но только под наблюдением флеболога, дождаться развития серьезных варикозов (а это бывает не всегда!) и тогда начинать настоящее лечение. Даже если вам предложат операцию при минимальных проявлениях варикоза, думаю стоит с осторожностью соглашаться, а лучше выяснить причину у доктора, чем в вашем случае операция поможет. Для оперативного лечения, даже по косметическим соображениям должны быть показания. Вены должны быть значительно расширены с несостоятельностью основных клапанов, либо операция должна быть косметической, подразумевая лишь лигирование (пересечение и перевязывание) и частичное удаление вен, так называемая минифлебэктомия .
Требования косметичности вполне удовлетворяются при использовании склеротерапии. Однако следует знать, что очень часто после инъекций по ходу склерозируемых вен остается пигментация на полгода, а иногда и до 1 года.
Лечение телеангиэктазий - мелких вен до 0.5 мм в диаметре, которые располагаются внутрикожно - проводят с помощью склеротерапию и лазеротерапии. Больший эффект достигается при сочетании методов.
На вопрос - кто должен делать операцию по поводу варикоза - я бы хотел сказать так. Сама операция для хирурга, который посвящен в тайны анатомии вен нижних конечностей и имеет опыт таких операций - не представляет больших трудностей. Более важно, чтобы хирург тщательно относился к своей работе и уже до операции представлял план вмешательства, чему помогает дооперационное УЗИ. Большое количество времени, знания и профессионализм, усердие и кропотливость в работе - вот что вы должны требовать от хирурга.
На качество операции мало влияет ее метод. Появившиеся в последнее время лазерные методики, когда обещается лечение без разрезов, что является неправдой, инвагинационные и другие методы лишь немного добавляют к косметическому результату операции, основы которой были заложены уже около 100 лет.
Операция конечно не гарантирует от появления вен в дальнейшем. Хорошим подспорьем в таком случае служит послеоперационная склеротерапия.

В конце 2001 года я создал этот сайт. Прежде всего он создавался для непрерывного изучения флебологии, перевода статей иностранных авторов. Публикации переводов стимулирует к дальнейшей работе, зная, что меня читают.
В дальнейшем, получая письма от читателей, больных различными флебологическими заболеваниями, я понял, что без популярного описания флебологических тем, сайт менее интересен. Часто читатели посылают письма, на которые я всегда стараюсь отвечать. К сожалению, на многие письма ответить достойно не получается, из-за того, что не вижу пациентов. Такое дистантное лечение невозможно, даже если прислать подробное описание истории болезни и квалифицированное врачебное описание. Поэтому на письма больных отвечаю кратко, по существу, без назначения конкретного лечения.
Первоначально я использовал 7 статей, которые готовил для публикации в Обнинской газете "Вы и Мы". Кстати, 5 из них действительно были напечатаны в начале 2002 года. Остальные статьи писал уже в 2003-2004 годах, основываясь на вопросах пациентов как на приеме, так и по электронной почте. И эта работа меня очень увлекла, заставила изучать дополнительную литературу, за что могу сказать спасибо моим пациентам. Когда пишу статью для вас, то поднимаю и свой профессиональный уровень.
Существование сайта, это не спорю еще и реклама моих знаний, моего рабочего места в Центре реабилитации и ЦМСЧ-8.
Существование сайта - это возможность общаться с докторами единомышленниками, обмениваться опытом и информацией по флебологии.
Недавно по ссылке попал на сайт салона-магазина "Все для ног", где есть мои статьи, однако помещенные туда без моего разрешения и без ссылки на мой интернет ресурс. Это лишь свидетельство, что статьи написаны неплохо, и я не расстроился из-за этого.