5.
СКЛЕРОТЕРАПИЯ, МИКРОСКЛЕРОТЕРАПИЯ, ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН

Вероятно, многие больные с варикозным расширением вен нижних конечностей знают о существовании особого метода лечения их заболевания. В просторечии это звучит как "лечение уколами". Правильное название - компрессионная склеротерапия (см ссылку). Первый термин подчеркивает обязательную и немаловажную составляющую лечения - эластическую компрессию. Второй показывает характер лечебного процесса в венах, подвергшихся терапии.
Сегодня склеротерапия популярный и достаточно эффективный метод лечения варикозных вен, особенно в начальных стадиях болезни. Относительная простота, дешевизна, по сравнению с операцией в условиях стационара, отсутствие госпитализации, возможность выполнять работу во время лечения, хорошие косметические результаты - обеспечили доверие к склеротерапии на Западе. Стоимость курса склеротерапии, как правило, складывается из оплаты труда медперсонала и оплаты медикаментов, куда входит сам склерозант, бинты и специальные латексные подушки. В России, примерно до девяностых годов прошлого века метод игнорировался многими отечественными хирургами, и лишь в последние время привлек достойное внимание. За границей лечением вен кроме хирургов занимаются дерматологи и врачи общей практики. С использованием склеротерапии в странах запада лечится около 70% всех больных.
В основе метода лежит возможность некоторых лекарственных препаратов при внутривенном введении особым образом взаимодействовать с венозной стенкой. Благодаря чему в дальнейшем происходит ее "склеивание", и ток крови в этом участке прекращается. На месте вены остается в начале малоболезненный тяж, а затем и эта чувствительность проходит. Несмотря на кажущуюся простоту (вроде бы простая внутривенная инъекция), метод требует знаний и определенного навыка. В каких случаях применима склеротерапия? Стопроцентно она показана при телеангиэктазиях и ретикулярном варикозе. Чтобы понять эти термины - следует просто измерить диаметр вен. Диаметр телеангиэктазий, или как их еще называют, сосудистых звездочек не более 0.5мм. Размер ретикулярных вен от 0.6 до 2мм. Первые располагаются внутрикожно, вторые подкожно. Склерозируются вышеупомянутые вены не всегда, в некоторых случаях, из-за связи с артериальной системой, эффект недостаточный. В таких случаях более предпочтительна лазерная фотокоагуляция.
По многочисленным просьбам читателей я включил в эту статью раздел о лазерной терапии вен. Как правило, лазерная фотокоагуляция, а именно так называется лечение мелких вен с помощью лазера, используется при диаметре вен менее 1 мм. Если диаметр более 1 мм, то предпочтительнее использование склеротерапии. Хорошо и сочетание этих методов. Лазерное излучение необходимой длины волны действует, прежде всего, на молекулы оксигемоглобина, при этом происходит локальное нагревание сосуда, разрушение внутренней выстилки и в дальнейшем запустевание от крови. Метод применим и в случаях локализации телеангиэктазий на лице, достаточно прост, не требует бинтования ноги.
Из возможных осложнений лазерного лечения - локальные ожоги в виде, как правило, гиперемии, гипо или гиперпигментация. Аппаратура для лазерной коагуляции есть и российская и западная. В случае последней, из-за высокой цены аппарата возрастает и стоимость лечения. О лазеротерапии можно дополнительно прочитать на сайте http://yachroma.nm.ru/index.htm
В последнее время использование лазера практикуется и при хирургической операции, когда специальный световод устанавливается в вену, и подается излучение. Световод постепенно извлекается и за ним эпителиальная выстилка сосуда "выжигается", что ведёт в дальнейшем к склерозу вены. Однако для нашей страны такой метод операции пока неактуален, из-за высокой стоимости.
В случае настоящего варикоза - вопрос о склеротерапии решается в индивидуальном порядке. Здесь играют роль анатомические и функциональные особенности венозной системы больного, распространенность варикоза, состояние глубоких и перфорантных вен. Как правило, больной до лечения проходит обследование - допплерографию, либо дуплексное сканирование вен. Теоретически, склерозированию поддается большинство вен, однако было бы неправильно лечить любой варикоз таким образом. Во-первых: никто вам не гарантирует, что вена, через некоторое время не возникнет вновь, то есть, может быть рецидив. Во-вторых: при относительной безопасности, осложнения существуют. При попадании склерозанта под кожу, в месте инъекции может возникнуть очаг воспаления, изредка кожные некрозы. В ряде случаев по ходу склерозируемой вены происходит пигментация кожных покровов, чаще это бывает в результате локального тромбофлебита, спровоцированного недостаточным опорожнением сосуда при инъекции. Эти осложнения обратимы, и проходят через некоторое время. От аллергических реакций также никто не застрахован, хотя они и редки. Доктору у пациента надо спросит обязательно спросить о тромбозах в его жизни. Наличие тромбофилических состояний накладывает серьезные ограничения на производство склеротерапии.
В России разрешены к применению три склеропрепарата: тромбовар, фибро-вейн, и этоксисклерол разных концентраций. Предпочтение отдается двум последним. При правильном выполнении, введение лекарства в вену не приносит боли, так как используются тонкие иглы. Иногда появляется легкое жжение по ходу вены, которое быстро проходит. Сразу после уколов, нога пациента забинтовывается эластичным бинтом. Тридцатиминутная ходьба после этого обязательна. В течение 3-7 суток пациент ходит круглосуточно с этим бинтом. При последующих посещениях доктор решает, следует ли делать повторные инъекции, и назначает дальнейший режим бинтования, в зависимости от эффекта и плана лечения. Далеко не всегда удается все сделать за один раз.
Очень часто мои пациенты задают вопрос - когда лучше делать склеротерапию. В принципе можно в любое время года, однако предпочтение отдается холодному времени года. Причина в жаре, трудности поддержания гигиенического режима кожи ноги под бинтом, особенно при круглосуточном ношении. Как доказательство могу привести такой пример. После склеротерапии в августе у моей пациентки на уровне ахиллова сухожилия образовалась рана, но там инъекции препарата не производились. Причина в том, что бинт на сгибе свернулся и при постоянном трении с кожей образовался пролежень. Рана конечно потом затянулась, но приятного созерцать ее было мало, как мне так и пациентке.
Следуя методу Фегана, подробнее о котором в переводных статьях ниже, не всегда удается пациентам соблюдать необходимые гигиенические процедуры, содержать ноги в чистоте, ибо круглосуточное ношение бинта располагает к повышенному выделению пота. Метод бинтования Фегана при склеротерапии наверное устарел. Круглосуточное ношение бинта, особенно если он высокой степени растяжимости, ведёт к появлению болей в ногах по ночам, то есть тогда, когда ноги неподвижны. Пациенты в первые ночи после склеротерапии просто вынуждены ночью вставать и ходить, чтобы "разогнать" кровь в венах. Чтобы этого избежать, доктора Затонских БЯ и Банас ИБ из Воронежа предлагают и небезосновательно применять двухуровневую компрессию. Латексные подушки над местами инъекций забинтовываются эластичным бинтом только в этих местах. Дальше на ногу накладывается компрессионный чулок отечественного производства, стопа при этом свободная. Далее поверх чулка накладывается бинт средней растяжимости, причем этот бинт можно снимать на ночь, осуществлять гигиенические процедуры. Чулок же с ноги не снимается, пока этого не разрешит лечащий доктор. Думаю, что этот метод имеет право на существование.
Еще одним методом лечения телеангиэктазий является озонотерапия. В вены вводится озоно-кислородная смесь. Озон разрушает эндотелиальную выстилку вены. Метод не имеет осложнений, которые встречаются при склеротерапии.
В последние годы появились новые методики склеротерапии. Учитывая то, что основные существующие препараты для склеротерапии являются детергентами, их смешивают с воздухом в соотношении 1 к 4 или 1 к 3. Получаемая пена позволяет уменьшить расход склеропрепарата и улучшить степень его воздействия на эндотелий венозной стенки, снизить концентрацию препарата, увеличить время воздействия и дает возможность контроля за распространением по вене при использовании узи датчика. Название методики - "foam-form" скреротерапия. Внедрение ультразвуковых методов во флебологию также принесло новое и в склеротерапию. Теперь появилась возможность вводить препарат не вслепую, а под ультразвуковым наведением, что позволяет избежать внесосудистой инъекции. Метод хорош для склеротерапии несостоятельных перфорантных вен, и в случае повышенного количества жировой клетчатки, когда вены становятся невидимыми и плохо пальпируемыми. Название метода - эхосклеротерапия. Выполнять ее может как один доктор, так и двое, тогда один из них выполняет сканирование, другой делает инъекцию.

Есть небольшая категория пациентов, выполнение склеротерапии которым противопоказано. Наличие аллергических реакций на склерозант, неспособность поддерживать достаточный двигательный режим после уколов, и избыточная подкожная жировая клетчатка, которая не позволяет применять необходимую степень компрессии - все это говорит против склеротерапии. Ни в коем случае склеротерапию нельзя рассматривать как панацею от любого варикоза. Подход к лечению больного должен быть индивидуальным.
Постепенно прихожу к мысли, что склеротерапия не метод зарабатывания денег для флеболога, как это было в последние годы в России, когда она применялась зачастую практически в полуподпольных условиях. Этот метод имеет свои показания, и должен рационально использоваться, наряду с другими. Подтверждение своим мыслям я нашел на хирургическом конгрессе в феврале 2003 года в Москве.
В последнее время идет дальнейшее развитие метода склеротерапии варикозных вен. Склерозированию стали подвергаться не только притоковые вены, но и магистральные. Склерооблитерация большой и малой подкожных вен вблизи их впадения в глубокие вены достигается при узи контроле. По сообщениям из докладов на 6 конференции ассоциации флебологов России в мае 2006 года после этого наблюдается хороший эффект облитерации. Ранее это было невозможно сделать, ввиду того, что магистральные вены в их верхней части обычно залегают глубоко, и расширения их не видно.