13.
ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН

Поверхностными называются вены, которые располагаются в жировой клетчатке под кожей на глубине от 0.5 до 2-3 см. Остальные вены - те, что находятся среди мышечного массива, являются глубокими.
Тромбофлебит довольно частое осложнение при варикозной болезни вен. Хотя иногда, он бывает и во внешне не измененных венах. Заболевание представляет собой воспалительный процесс венозной стенки с присоединением тромбоза. Что первично - воспаление или тромбоз - в каждой конкретной ситуации свое, но обязательно один из этих процессов приводит рано или поздно к другому. Тромб это кровяной сгусток, который может вести себя в просвете вены по-разному. Он может, раз возникнув в одном месте, там и остаться, а может увеличиваться как вверх, так и вниз по вене. При неплотном соприкосновении с венозной стенкой может фрагментироваться и уйти с током крови в вышележащие вены.
В очень редких случаях, воспалительный процесс локализуется только в венозной стенке. Тромбоза не происходит, и тогда заболевание носит доброкачественный характер. Диагностика таких случаев возможна только при выполнении дуплексного сканирования. В моей практике был пока только один доказанный случай флебита без тромбоза, когда при всех обычных клинических признаках тромбофлебита, он носил нетромботический характер.
Что же приводит к возникновению тромбофлебита. В основном это конечно существующий застой крови на фоне варикозного изменения венозной стенки. Кровь в таких венах, кроме того, теряет ламинарный характер течения. Возникающие завихрения способствуют образованию кровяных сгустков. К этому ведут также ушибы вен при травмах нижних конечностей, вирусные инфекции, сгущение крови, гиподинамия. Бывают и наследственно обусловленные причины в виде генетических дефектов. Такие состояния называются тромбофилиями.
Обычно флебит поверхностных вен несложно заподозрить. По ходу ранее расширенной вены появляется краснота, локальная отечность, пальпаторно определяется уплотнение, вены перестают спадаться при надавливании. Однако в некоторых случаях лишь болезненность в проекции вен позволяет опытному флебологу, хирургу поставить диагноз. Происходит это из-за того, что воспалительный процесс может себя ярко проявлять с вовлечением рядом расположенных тканей, тогда он носит название перифлебита. Клиническая картина тогда не вызывает сомнения. Та самая краснота, по медицински называемая гиперемией, и есть признак перифлебита. В других случаях воспалительный процесс минимален, основным проявлением тромбофлебита тогда является тромбоз вены. Вена пальпируется в виде мало или безболезненного шнура, красноты по ходу вены нет. Трудности для диагностики в таких случаях представляет флебит вен, глубоко залегающих в подкожной клетчатке, например в верхней трети бедра. В этом и заключается коварство тромбофлебита, поэтому всегда к ним надо относиться. Общая температура повышается до субфебрильных цифр редко.
Чем же опасно существование тромба в венах? Прежде всего, распространением процесса на глубокие вены и развитие тромботического процесса в них.
Для флеболога имеет значение - сроки развития болезни, динамика роста внешних признаков тромбоза, его локализация. Распространенность тромбоза не всегда говорит о возможности развития грозных осложнений. Редко, но бывает, когда участок воспаленной вены, располагается вроде бы в неопасном месте, но каким то образом присоединяется флебит глубоких вен. В силу индивидуальных особенностей анатомии и системы свертывания крови, которые трудно учесть, процесс воспаления может быть плохо контролируемым.
Если воспаление вены локализуется на голени, то возможно лечение без операции, и даже амбулаторно, хотя и в этом случае не стоит заниматься самолечением. Ибо есть на голени опасные места, откуда может произойти переход флебита внутрь. Основа лечения этой болезни - использование эластичных бинтов, которые накладываются выше верхней границы тромба на 10-15 см. Из лекарств используются противовоспалительные, флеботоники, местное применение гепаринсодержащих мазей и гелей. Хороший обезболивающий эффект дают блокады воспаленных вен раствором на основе гепарина и гидрокортизона.
Если в ходе амбулаторного лечения пациент чувствует, что воспаление перешло на бедро, то необходимо внеплановое обращение к лечащему врачу. Обычно при этом возникает необходимость госпитализации. Скорость распространения тромбоза по вене иногда достигает 15-20 см в сутки.
В случае тромбоза вен на бедре (распространение с голени, либо первичная локализация здесь) и расположении в проекции основной венозной магистрали - показана операция. Чаще всего она заключается в перевязке вены у места впадения ее в глубокую систему для предотвращения миграции тромба. Измененные вены с тромбами остаются. Реже эта операция сочетается с удалением основных варикозных вен, как тромбированных так и не воспаленных.
В случаях флебита без тромбоза, лечение не зависит от уровня флебита, и носит обычный противовоспалительный характер в сочетании с компрессией. Контрольные УЗИ обследования вен для исключения развития тромбоза обязательны. К сожалению пока нет статистических данных о лечении таких флебитов, и о том, как часто происходит присоединение тромбоза.
В некоторых случаях требуется ультразвуковая диагностика распространенности процесса воспаления. Неоднократно встречал больных, у которых по данным УЗИ обследования, тромб располагался гораздо выше пальпируемой границы. Переход тромбоза может быть и с перфорантных вен практически на любом уровне в глубокую систему. Тщательная УЗИ диагностика и разметка поможет оперативному лечению, которое будет заключаться в перевязке пораженной перфорантной вены.
При любом виде лечения - если воспаленные вены остаются на своих местах, происходит ряд последовательных процессов, в результате которых тромб либо "рассасывается", что бывает чаще, либо происходит так называемый фиброз, то есть полное закрытие венозного просвета. Последний вариант более предпочтительный, но бывает гораздо реже.
Эти процессы растянуты во времени, и длятся до 6-10 месяцев. Цвет кожных покровов над венами из красного постепенно переходит в синюшный, затем коричневый, и медленно бледнеет.
После перенесенного тромбофлебита полагается оперативным путем удалить варикозные вены, но не ранее чем через 5-6 месяцев. Все это время есть необходимость в применении компрессионного метода лечения.
В заключении хотелось бы изложить свои мысли о современной тактике и теории развития поверхностного тромбофлебита: Существует несколько вариантов течения поверхностного тромбофлебита на нижних конечностях, оговорюсь сразу, на фоне варикоза. Если рассмотреть вполне типичный флебит, например на уровне коленного сустава в расширенных и варикозных венах, то развитие может быть следующим.
Во первых: "замораживание" воспаления и тромбоза на одном уровне. Этому будет способствовать локализация верхней границы тромбоза на уровне клапана, который тромбом "закрылся", и дает расти верхней границе тромба, с обязательным наличием чуть выше клапана работоспособной вены, ток крови по которой не дает застаиваться крови в этом месте. Также важно, что бы рефлюкс крови над тромбом был непродолжительным, либо его вообще бы не было. Несомненно, что существование тромбофилии конечно будет способствовать росту тромбоза вверх.
Во вторых: Рост тромбоза вверх. Самая худшая ситуация, требующая оперативного лечения.
В третьих: рост тромбоза вниз, или по горизонтали. Это ухудшает положение пациента, из за появления дополнительного очага болей, однако все же не представляет проблемы, несколько удлиняя сроки реабилитации после случившегося тромбоза, и вовлекая впоследствии в варикозный процесс новые сегменты вен.
Второй и третий варианты могут сочетаться.
Исходя из собственного опыта, могу сказать,что уже на первом приеме, как правило, можно предположить,что будет с тромбозом дальше у данного пациента. Больной приходит на прием с тромбофлебитом поверхностных вен обычно на 4-7 сутки, и уже можно предугадать, что его ждет. И клиническая ситуация обычно представляется при осмотре и кратком сборе анамнеза заболевания. Если, например на уровне нижней трети бедра есть сильно выделяющийся воспаленный узел с явлениями перифлебита, с отсутствием болезненности выше по ходу большой подкожной вены, и пациент говорит, что боли стали спадать в этом узле, то нужно думать о локализованном процессе. И, как правило, без операции такой процесс можно вылечить. Единственное, что следует делать - это контрольные узи этой воспаленной вены, для контроля уровня тромбоза. Переход тромбоза выше уровня клапана ведет к операции. И наступает случай 2. Что же предопределяет характер агрессивности тромбоза. Этому вероятно есть несколько причин. Флебологами замечено, что клиническая картина любого тромбофлебита отличается. Что бы не говорили нам учителя, в любом поверхностном, а возможно и глубоком тромбофлебите есть преобладание либо воспалительного компонента, либо тромботического. Может есть особенность строения венозной стенки, в частности эндотелия, либо есть отличия в компонентах тромботических масс, или жидкой крови, до образования тромба, но тем не менее, одни тромбы растут, другие "впаиваются" в венозную стенку и останавливаются. Небольшие, но вполне зримые проявления преимущества тромбоза - воспаление несильное, как с позиции реактивного ответа на боль пациента, так и при пальпаторном исследовании доктора. По сути красноты или синюшности, как признаков воспаления может вообще не быть, особенно у тучных больных, и в руках у доктора есть лишь несколько болезненный и протяженный, без четкого окончания вверху, тяж (шнур) в подкожной клетчатки больной ноги. Такой процесс более опасен развитием продолженного тромбоза вверх. В просвете вены в таком случае совсем мягкие тромботические массы, слабо прикрепленные к венозной стенке, с наличием различных течений крови вокруг из за венозных коллатералей. Венозный просвет, как правило, не перекрыт полностью.
В другом случае, клиника ярка, и выглядит так, как описана в учебниках. Есть четко очерченная граница красноватой кожи над воспаленной веной, резкая болезненность, и хорошая плотность тканей над веной. Воспаление проникает из вены в перивенозное пространство. Тромб хорошо "закупорен" внутри вены. Воспалительная картина на разрезе выглядит для врача как бы "законченной" и вполне понятной. Такой тромб "не любит" уходить далеко и высоко. С оперативным лечение можно подождать.
Однако современная российская флебология не разделяет таких характеристик тромбоза подкожных магистральных вен, предполагая в обеих случаях высоких тромбозов оперативное лечение - для профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Возможно, времена могут измениться в этом подходе. Для этого нужно всего ничего: провести исследования прогнозирования продолженных поверхностных тромбозов с точки зрения узи и гистологической картины; получить знания о таких характеристиках тромба как плотность, скорость роста, "прилипания" к венозной стенке и провести их интегральную обработку.
А пока пациент, в общем то сам выбирает, как ему получать лечение: с операцией или без нее. И не скрою, многие из тех, кто выбрал консервативное лечение, уходят от нас на своих ногах и не жалеют о своем отказе.