КОМПРЕССИОННАЯ ТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН

ВСТУПЛЕНИЕ И ИСТОРИЯ

Компрессия в лечении заболеваний вен - один из четырех китов флебологии. При любом методе лечения заболеваний вен нижних конечностей показан тот или иной вид компрессия. В настоящее время у пациентов имеется достаточный выбор для ее осуществления. Однако далеко не каждый пациент имеет представление об особенностях компрессионного лечения и его возможностях.
Компрессионное лечение известно достаточно давно. Еще Гиппократ применял бандаж для лечения трофических язв. В том или ином виде использовались методы компрессии ног и вен, для облегчения. Его использование необходимо людям со стоячими профессиями.
Еще римские легионеры использовали обмотку ног лоскутами из собачьей кожи.
Посмотрите на обмундирование российской армии прошлых веков. Конечно можно представить, что онучи для придания штанинам галифе законченного вида. Но мне кажется, что основная роль их в уменьшении тяжести и тяготы военной жизни. На ногах - онучи (кусок плотной ткани, накручивающийся на ноги при ношении лаптей или ботинок). Крестьянские онучи с оборками, и они не могли создать правильной компрессии.

Плотная обмотка создает компрессионный эффект, что облегчает длительные переходы и марши, стояние на карауле и другие воинские обязанности. Чем не эластичный бинт?
Развитие компрессионная терапия получила после изобретения вулканизации каучука в позапрошлом веке.
В Советском Союзе настоящий трикотаж можно было привезти лишь из-за границы, где он давно использовался. В нашей стране первые фирмы, производители трикотажа были зарегистрированы 90-ых годов прошлого века. То, что называлось трикотажем, производимым у нас, я скорее бы назвал трикотажными валенками, ни годными ни на что, разве что для утепления ног. Они всегда проигрывали по эффекту даже эластичным бинтам.
При заболеваниях вен нижних конечностей обычно назначается ношение эластичных бинтов, медицинского компрессионного трикотажа, бандажей или использование переменной компрессии.

ОЖИДАЕМЫЙ ЭФФЕКТ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

При правильном использовании компрессии создается дополнительный каркас для венозной системы ног, улучшается отток крови и функциональная способность клапанов вен, нормализуются обменные процессы и ускоряется репарация тканей, снижается венозное давление. Мы ожидает при применении компрессии замедление развития болезни, уменьшения тяжести и отечности на ногах. Компрессия используется как основной, так и как вспомогательный метод лечения, например после операции на венах. Абсолютные противопоказания для применения - критическая ишемия нижних конечностей, венозная гангрена и застойная сердечная недостаточность.
Однако есть состояния, при которых нужно назначать компрессию с осторожностью. Например в случае атеросклероза артерий нижних конечностей, при непереносимости компонентов трикотажа, при гнойничковых проблемах кожи, нейропатии и расстройствах чувствительности на ногах. Из неприятных моментов для ношения следует отнести аллергию на силиконовую резинку, и при неправильном подборе размера либо вообще человек не почувствует разницы, либо будет ощущать стягивание в узких местах.
Деление компрессии по степеням обусловлено различной необходимостью давления, которое оказывается на конечность. Необходимая степень компрессии для пациента определяется доктором. Компрессия до 32 мм.рт.ст используется при варикозной болезни, симптомах венозной недостаточности, тромбофлебитах поверхностных и тромбозах глубоких вен. Давление выше этого уровня используется при лимфостазе, трофических язвах и посттромбофлебитической болезни.

ВИДЫ КОМПРЕССИОННОГО ТРИКОТАЖА

• Профилактический и лечебный. Давление в первом случае меньше 18 мм.рт.ст.


• Для повседневного ношения, противоэмболический, спортивный. Первый можно использовать в виде универсального средства. Противоэмболический или госпитальный предназначен для пациентов после операции, когда они больше лежат, чем ходят. По цвету его можно отличить сразу. Обычно их делают белыми.Такие изделия плохо противостоят давлению, которое оказывается на них конечность в движении. В вертикальном положении тела эффект нивелируется.


• Градуированный и неградуированный. Обычно при производстве соблюдается принцип, чтобы давление оказываемое трикотажем на уровне лодыжки было максимальным, и именно тем, который указан на коробке. При этом давление на уровне бедра уже будет 40% от нижнего. Неградуированный трикотаж создает максимум давления в другом месте.


• По виду плетения ткани (плоская и круговая), по составу и использованным при изготовлении материалам (нейлон, полиамид, эластан, лайкра, хлопок, каучук, хлопок, серебро и др), по цвету, по подходу к изготовлению (индивидуальное или на заказ), по плотности вязания нити, по типу использованной резинки, по открытости или закрытости мыска,


• По длине изделия: гольф, чулок и колготки, рукава, перчатки и размеру изделия


• Лечебный по уровню компрессии делится на 4 класса. Первый с минимальной компрессией.


• Основное применение - использование одного вида трикотажного изделия. Но существуют и комплекты из разных трикотажных изделий - например для лечения трофических язв.

Разницы между женскими и мужскими моделями производитель не делает. Они универсальны, хотя конечно при покупке дорогих и красивых поэтому изделий, можно понять, для кого оно было изначально задумано.

КАЧЕСТВО ТРИКОТАЖА И СТАНДАРТЫ

Когда я искал материалы для этой статьи, то поразился разнообразием марок изделий. За прошедшие 10 лет, когда писал об этом, произошли изменения. Появилось разнообразие и возможность для потребителя выбрать. Наряду с появлением брендов, слабо похожих на грандов компрессии, ценовая политика ведущих фирм благоприятна для пациента. Цену на качественный трикотаж растут не так быстро, как на все остальное. Отдельно я бы хотел сказать про любимое средство для измерения трикотажа для женщин. Это размерность в ДЕНах. Как любое трикотажное изделие, в ДЕНах можно измерить и компрессионные изделия. Но это ничего не будет значить для ожидания лечебного эффекта. Как правило, правильный трикотаж непрозрачен, и в ДЕНа будет больше, чем прозрачный. ДЕН - всего лишь показатель количества материала, и определяется как вес 9000 метров волокна, пошедшего для трикотажной ткани. Чем больше вес, тем плотнее конечный продукт.
Главный показатель для лечебного действия это давление, которое измеряется в миллиметрах ртутного столба.
Чем же отличается компрессионный трикотаж от обычного? Его труднее надеть из за оказываемого давления. Давление обусловлено встраиванием в обычный трикотаж стягивающих нитей. Изделия могут быть разного цвета, но как правило самыми распространенными будут черный и телесный. И выглядеть они будут плотнее обычных. Я тоже пробовал такие изделия в дальнюю поездку на автомобиле, и могу сказать, что ноги ощущали себя легче, чем без них.
Главные материалы для производства трикотажа - полиамид и эластан. Первый является основным, каркасным, второй отвечает за растяжимость. Его добавляют для улучшения потребительских свойств, улучшая облегание и сохранность формы в процессе носки и после стирки. Эластан, придающий лучшее облегание и практичность изделию, уменьшая вероятность образования зацепок, дороже, и его количество влияет на конечную цену.
Огромное количество изготовителей трикотажа для компрессии породило стремление к унификации и стандартизации изделий. Однако единого стандарта в мире так и не изобрели. Наиболее авторитетный стандарт - немецкий RAL-GZ 387. Его придерживаются строго в Испании, Германии, странах Скандинавии, Канаде, Ирландии, Португалии. Россия, Бразилия и Австралия приоритетным также имеет этот стандарт.
Попытка найти единый стандарт в Европе ENV 12817 не увенчалась успехом. Великобритания использует свой (BSi), Франция свой (AFNOR), США свой стандарты. Знание отнесенности к тому или иному стандарту важно при назначении изделия, ибо есть даже отличия по величине компрессии в них. В России наиболее признаваемым считается немецкий стандарт RAL-GZ 387. Что же определяют эти стандарты? Соответствие давления определенному классу компрессии, наличие физиологического распределения давления на протяжении изделия, гарантию сохранности компрессионных свойств при ежедневном использовании, состав материала и его безопасность, степень жесткости и эластичности изделия. Визитная карточка принадлежности к этому стандарту - характерный красный значок на упаковке.

К сожалению, бывает так, что значок этот размещают обманом на упаковке с изделием малоизвестных фирм.
Еще одним обязательным стандартом качества является Oeko-Tex Standard 100, отвечающим за проверку на безопасность изделия на гипоаллергенность и другие параметры. Хотите знать, какие изделия соблюдают RAL стандарт? Здесь ссылка. Проверьте свой трикотаж на соответствие заявленному!!!

ПРАВИЛА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И УХОД

Медицинский трикотаж - только с виду изделие толстое и непрозрачное, на много Ден. Однако и такие вещи рвутся, и относиться к ним нужно с осторожностью. Правильный уход за ногами, чтобы на них не было длинный ногтей, омозолелостей и слежение за обувью, а также перед надеванием изделий, лучше снятие украшений с рук - важные факторы сбережения и удлинение срока эксплуатации. Настоящий трикотаж носится как правило 5-6 месяцев, при ежедневной стирке. Однако следует относиться к ним бережно, ибо как и любой трикотаж, он может легко порваться, несмотря на кажущуюся плотность. Только купленный трикотаж лучше надевать с помощью толстых хозяйственных резиновых перчаток. Для надевания можно использовать специальное приспособление - так называемый батлер (butler - дворецкий, лакей).

Некоторые фирмы используют синтетический носок, если мысок у трикотажа открытый. Стирать изделия нужно каждый день. Так оно сохраняет свои компрессионные свойства максимально. Стирка должна проходить вручную, но допускается использование деликатного режима в стиральной машине. Темпереатура воду не должна быть выше 40 градусов. Сушка осуществляется на полотенце в разложенном виде. Ни в коем случае не позволяется гладить или сушить на батарее.
Необходимость создания компрессии при заболеваниях вен каждодневная, за редкими исключениями. С утра до вечера пациенты обречены на ношение изделий. Существует мнение, что постоянное ношение трикотажа и создание внешней компрессии способствуют атрофии мышечного слоя венозной стенки, и при прекращении их ношения можно получить совершенно другой эффект - венозная стенка перестанет противодействовать давлению крови в просвете сосуда, и имеющийся варикоз вен начинает еще более прогрессировать. Не мне судить об этом, нужны исследования в этой области, однако чисто теоретически, кажется, что мнение надуманно. Во первых: все-таки круглосуточно пациент не будет носить трикотаж, во вторых: течение крови в компрессируемых венах не прекращается совсем, только уменьшается, в третьих: атрофия мышечной стенки происходит не только от постоянного давления крови а в силу генетически заложенных причин, в четвертых: если это и происходит, то основано только на первоначальных ощущениях пациентов, спустя некоторое время временное ухудшение самочувствия проходит, и обусловлено оно не прогрессирующей атрофией а только временным снижением тонуса венозной стенки.

КАКОЙ ТРИКОТАЖ ПРЕДСТАВЛЕН В РОССИИ?

В России за последние 10 лет появилось множество фирм производителей компрессионного трикотажа. В основном производство трикотажа зарубежное, но есть и наши производители. В этой статье я упомяну многие, но наверное не все, что есть. Гранды компрессии это Сигварис из Швейцарии и Меди Байройт из Германии. Они пришли раньше всех и находятся в стабильном успехе. Если рекомендовать фирмы, которые имеют солидное представительство в России, то я бы остановился на них. Далее я перечислю другие названия, которые можно найти в России. Изделия иностранного производства, которые тоже мог бы рекомендовать носить: Bauerfeind AG и Ofa Bamberg GmBH и Shiebler GmBH CO KG из Германии, Salzmann AG (Venosan) из Швейцарии Thuasne (Venoflex) из Франции.
Остальные фирмы: BSN Jobst Германия, B.Well Швейцария, Calze GT s.r.l (Relaxsan) Италия, Calze Olona s.r.l Италия представляет в Россия трикотаж с названием Ergoforma, Calzificio Pineli (Солидеа) Италия, Cizeta Medicali S.P.A (Varisan) Италия, C.R.E. Calzifici Riuniti Elli S.R.L. (Antistress and Carezza) Италия, Elastic Therapy INC (Venoteks до 2013 года) США, Luropas del dottor Molinari & C.S.r.l (Scudotex и Scudovaris) Италия, MAXIS a.s. Чехия,, Rehard Technologies (Venoteks после 2013 года) Германия, Tonus Elast Латвия, Variteks Ortopedi Sanayi AS Турция, ООО “Интертекстиль корп.” (Интекс) Реутов Россия, ООО “ЛПП фарм” Смоленск Россия, ООО “Малтри” (ОРТО Испания) Россия, ОАО “Тонус” Унеча Россия, ООО “Экотен” (Luomma) Санкт-Петербург Россия.

ПРО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМПРЕССИОННЫХ БИНТОВ

Наиболее дешевым средством для компрессии являются эластичные бинты. В прошлом веке в России они были единственным возможным методом компрессионной терапии.
Вот неполный список того, что сейчас можно приобрести в аптеках.

Несмотря на их широкое применение, правильно пользуются ими далеко не все. Хотелось бы дать несколько простых советов. Наложение бинта желательно проводить в горизонтальном положении ног, начиная со стопы. Пальцы остаются открытыми для контроля состояния кровотока. Верхний уровень бинта располагается на 8-10 см выше измененных вен. Компрессия максимальна на уровне стопы, с постепенным уменьшением кверху. В области физиологических изгибов (колено, щиколотка) могут подкладываться прокладки, которые предотвращают травмирование кожи. На бумаге всё выглядит просто, однако лучше, если правилам бинтования вас обучит знающий человек, особенно когда ваши вены не в начальной стадии болезни. Правильный подбор эластического бинта - вторая составляющая компрессионного лечения. Не все доктора и фармацевты, не говоря о больных, знают, что бинты отличаются по составу и степени растяжимости. Для каждой степени растяжимости существуют свои показания к применению, которые определяются врачом. Растяжимость обычно указывается в процентах. До 70% - низкая растяжимость, от 70 до 140% средняя, выше 140 - высокая. Иногда производитель указывает аббревиатуру НР, СР, ВР.

Преобладание хлопка или искусственных нитей определяет эстетические качества, длительность использования, удобство применения. Нелишне напомнить, что бинты должны регулярно стираться. Отечественные изделия выдерживают до 5 стирок без потери качества, поэтому, покупая бинты, рекомендую соотнести их стоимость и длительность ношения. Из отечественных, прибалтийских бинтов не могу выделить качественную продукцию. Уже после одних суток ношения они имеют способность скатываться с ноги, растягиваться. Предпочитаю назначать своим пациентам немецкие, фирмы "Hartmann", если есть потребность в бинте короткой растяжимости, и Лаума, если длинной.

Правила бинтования представлены на картинке.
Кожу под бинтом иногда целесообразно смазывать кремом, следить за тем, чтобы не образовывались мозоли. На фоне тяжелой венозной недостаточности часто присоединяется грибковая инфекция стопы. Применение компрессионного лечения при варикозных язвах и состояниях после тромбозов вен имеет свои особенности.
Честно говоря, использование бинтов сейчас, при возможности использования трикотажа крайне ограничено. Как правило их используют при невозможности подобрать тот же трикотаж. А такое бывает при очень нестандартных размерах ноги. Редко, но бывает, когда худая голень сочетается с широким бедром, или наоборот. Есть смысл в их использовании при больших трофических язвах, или когда просто есть непереносимость составляющих трикотажного изделия. Редкие пациенты просто не могут существовать в стянутом состоянии, при ношении трикотажа. В случае язвы, возможно использование многослойного бандажа из бинтов разной степени растяжимости. Нужно стремиться бинтовать так, как показано на картинке.
Мои пациенты, когда трикотажа было мало, обычно после месяца наматывания бинта, могли это делать красивее, чем я. Правильно сделать бинтовой бандаж тоже искусство.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРЕМЕННОЙ ПНЕВМОКОМПРЕССИИ

Переменная компрессия используется тогда, когда нет возможности применять постоянную в силу невозможности или неэффективности. В основном применяется в борьбе с отеками во флебологии и лимфологии на верхних и нижних конечностях. Есть аппараты как для стационарного, так и для домашнего применения. Лечение проводится курсами, в комплексе с назначением флеботоников и других препаратов. Существует два основных режима - стандартный, когда нагнетается воздух и сдавливает конечность равномерно, и перемежающаяся, когда воздух подается в отдельные камеры многокамерной манжеты в определенном режиме.
Наиболее продвинутые аппараты создают эффект бегущей волны. Используются такие аппараты также и для профилактики тромбоза глубоких вен у лежачих пациентов, а также находят применение для реабилитации спортсменов и травматологических больных.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕЭЛАСТИЧНОЙ КОМПРЕССИИ

Как пример неэластичной компрессионной повязки - окклюзионная цинк-желатиновая повязка Унна, или есть еще название - сапожок Унна. Метод изобретен в позапрошлом веке.
Перед применением готовят пасту, состоящую из оксида цинка, глицерина и желатина (50, 25 и 20 грамм соответственно, но существуют и другие прописи). Ингредиенты подогреваются на водяной бане до состояния сметаны. Затем паста мажется на ногу, и покрывается марлевыми бинтами, между слоями которых также оказывается паста. Сама полость язвы также закрывается пастой.
Паста застывает необходимости в болезненный ежедневных перевязках, которые так не любят такие пациенты.Наложение и замену повязок может осуществлять только врач.

Современной заменой повязки Унна служит цинксодержащий бинт Varolast. Он не требует смачивания, за ним проще уход.

Американские флебологи предложили свою систему для создания неэластичной компрессии. По виду они как сапожок, только сделан он из нейлона и позволяет самостоятельно, пациентом контролировать сдавление конечности. И его тоже не снимают несколько суток.

Все статьи написаны для пациентов и людей, интересующихся флебологией.