ПУТИ РАЗВИТИЯ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН как заболевания

с чем обращается обычно пациент к флебологу или что нужно знать о варикозных венах, чтобы понимать прогноз вашего заболевания

НА ЕЖЕДНЕВНОМ ПРИЕМЕ ФЛЕБОЛОГА

Вереница пациентов и пациенток на приеме флеболога. У каждого свое заболевание и отношение к болезни. Оно формируется при просмотре рекламы, в разговорах родственников и друзей, и даже порой мимолетно услышанной новостью. Обращение к флебологу должно рассеять сомнения и придать уверенность, ибо не все на самом деле так страшно, как многие пытаются себе вообразить.
Приведу цитаты пациентов, приходящих на прием. “Я заметила неприятную вену неделю назад и пришла к вам”, “У меня выступила вена месяц назад, и такого раньше не было”, “Я стала заниматься фитнесом, и появились вены”, “У меня вены расширены много лет, с детства, но сейчас стало хуже”, “У меня заболела вена вроде бы без причины несколько дней назад, хотя раньше просто выпирала”.
На самом деле варикозные вены не возникают вот так сразу за дни и даже недели. Просто каким то образом невоспаленная вена привлекла внимание, и появился большой вопрос в голове - что с этим делать? Если возникает воспаление, то тогда конечно счет в появлении симптомов болезни идет на часы и дни. Воспаление или тромбофлебит поверхностных вен - заболевание острое.
Мне кажется, что такова особенность человеческого восприятия, что очень трудно отметить в собственном сознании эту болезнь, если не обращать внимание. Женщины, как правило начинают замечать вены, если покупают обновку в гардеробе и начинают осматривать себя в зеркало. Мужчины могут начать заниматься спортом и тогда понимают, что расширенная вена может быть не помощником в этом. И как правило, в беседе с доктором выясняется, что вены на самом деле были давно, просто состояние не осознавалось в мыслях.

ВАРИКОЗНЫЕ ВЕНЫ, КАКИЕ ОНИ?

Синдром наличия варикозных вен или варикозный синдром в обиходе флеболога - это наличие собственно расширенных, извитых вен на теле или в теле человека.

На фото виды расширенных вен: телеангиэктазии, ретикулярные вены и варикозные вены. Напомню, что по современной классификации вен телеангиэктазиями называются внутрикожные вены диаметром до 1мм. Ретикулярами называются вены от 1 до 3 мм, и залегают они под самой кожей, без прослойки подкожного жира. Варикозные вены больше 3 мм располагаются внутри фасций или поверхностнее ее с наличием небольшой жировой прослойки под кожей. Телеангиэктазии могут быть по цвету разными, в зависимости от диаметра. Тончайшие красного цвета, потолще - сине-красные, совсем толстые - приближаются к черно-синему. Ретикулярные вены просвечивают через кожу зеленоватым цветом.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН

Опасность вен не столько в их наличии, хотя для многих и просто потеря внешнего вида проблема, сколько в возможном возникновении осложнений. Их всего три - расстройства трофики (дерматит, язва), воспаление (тромбофлебит), кровотечение. Самое редкое осложнение - кровотечение, обычно возникает из ретикулярных вен, часто не провоцируется повреждением и возникает спонтанно, в силу истончения кожи над веной. Обычно это вена около лодыжек. Выделение крови обильное. Пациент рассказывает, что внезапно почувствовал что-то горячее на ноге, увидел фонтанчик крови из ноги и на полу сразу образовалась лужа. Главное в этой ситуации быстро справиться с испугом и прижать кровоточащее место. Желательно чем-то чистым из марли или бинта, хотя подойдет и платок или любая х\б ткань.
Затем это место обработать спиртосодержащим составом, после прижатия кожи вокруг и забинтовать обычным, а лучше эластичным бинтом. Ноге следует придать возвышенное положение. Если кровотечение не остановилось, то нужно вызывать скорую помощь или двигаться навстречу доктору самостоятельно. Если кровотечение остановилось, то поход на прием к флебологу можно отложить до завтра.
Симптомами воспаления в вене будут покраснение, уплотнение, болезненность и повышение температуры кожи над веной, как в сочетании этих симптомов, так и в изолированном виде. Свежее воспаление без тромбоза этого участка не может быть. Поэтому воспаление и тромбоз здесь как близнецы братья. Признаками трофических расстройств будет пигментация в начале, утолщение кожи и появление белых участков в развернутой стадии и наконец развитием трофической язвы в финале.

ПЕРВИЧНЫЙ И ВТОРИЧНЫЙ ВАРИКОЗ

Ну и самый частый вид обращения к флебологу это наличие расширенных вен. Причем наши разведчики пациенты не сразу начинают вспоминать, что вены не только имеют внешний проблемный вид, но и еще и побаливают, и ноги устают и отекают. Для женщин очень важной причиной является невозможность носить короткую юбку, мужчины же бывают обуреваемы внутренними страхами или их приводят заботящиеся о них женщины. Хотя для меня всегда остается загадкой, почему выносив на себе расширенные вены много лет, пациент именно сегодня пришел ко мне.
Итак - варикозный синдром, что это? Всего лишь расширение вен с потерей работоспособности их клапанного аппарата. Наука спорит до сих пор, что первично в истинной варикозной болезни - нарушение работы клапана и возникающее за ним расширение просвета вены. Или воспаление венозной стенки равно первично поражает как саму стенку так и клапан, который сам является выростом из нее. Таким образом есть первичный варикоз, или варикозная болезнь, или варикозное расширение вен, как мы их называем в документах. Главный момент в появлении их отводят наследственности. Особый набор белков венозной стенки контролируется несколькими генами.
А есть еще расширение вен, возникающее вторично, то есть вследствие других проблем. Вторая причина по распространенности для возникновения варикоза - посттромбофлебитическая болезнь. Бывший в прошлом тромбоз глубоких вен приводит к выпадению функции клапанов вен и уплотнению самой стенки там, где этот тромбоз и флебит был. В горизонтальном положении тела наши вены еще бы справились с направлением тока крови к сердцу, но в вертикальном это уже не получается. Замыкательная функция клапана утрачивается, и мышечная помпа голеней и присасывающее действие диафрагмы не могут справиться в тандеме с разнообразными колебаниями давления столба крови в вене. Работающий клапан отсекает кровоток при повышении давления у здорового человека. Его нерабочее состояние приводит к перегрузке нижележащих вен. Невозможно точно спрогнозировать, будет ли развитие симптомов венозной недостаточности и трофических нарушений у конкретного пациента. Эмпирически можно предположить, что это связано с количеством поражённых и выключенных клапанов вен и значимостью каждого из них для венозной гемодинамика.
И наиболее редкая патология, приводящая к возникновению варикозных вен - венозные пороки развития, или венозные мальформации. Патология вен может быть тесно связана и с артериальными нарушениями. Это врожденное заболевание. Бывает чаще на конечностях. Как правило происходит и деформация этой конечности, и могут быть нарушения функции этой части тела. Описанная как болезнь Клиппеля-Треноне, болезнь приводит к увеличению ноги и наличию на ней варикозных вен. Возникает в случае отсутствия или недоразвития глубоких вен. Наиболее неприятные венозные мальформации в случае их нахождения на кистях или стопах.

Наряду с дефектом внешнего вида страдает функция. Лечение их довольно трудное и долгое дело. Полное излечение невозможно. Для большинства пациентов из этой группы само существование венозной мальформации приводит лишь к возникновению тромбозов, как правило неопасных и поддающихся лечению. Такая проблема как существование артериовенозных свищей также приводит к перегрузке венозного русла артериальной кровью и соответствующему расширению находящихся вблизи вен. Это тоже редкая патология.
Вены относящиеся к другим частям тела - верхние конечности, шея, голова как правило редко имеют гемодинамические причины для возникновения и прогрессирования, и представляют лишь косметический дефект.

Вены в тазу у женщин возникают как правило вследствие сдавления вышележащих вен артериями, и требуют хирургического подхода редко. Отражением такой скрытой от глаз венозной патологии могут быть расширенные вены в паху и в области половых губ. Флеболог на приеме всегда с помощью УЗИ может дифференцировать источник патологического кровотока в этой зоне и заподозрить вторичное происхождение находящихся здесь вен.
Расширенные вены на стопах очень частое явление и причина для жалоб пациента. Они могут быть являться непосредственным истоком для вышележащей на голени вены, но могут быть и изолированно расширены. В любом случае, удаление или исключение из кровотока их осуществляется более по косметическим мотивам. Они редко приводят к флебитам и нарушению трофики. Вены на животе могут быть расширены при врожденном сужении глубоких вен таза или при их сужении или полной закупорке.

Вены в пищеводе расширяются при циррозе печени и подлежат активному лечению эндоскопистов или хирургов.
На эндоскопическом фото представлены такие вены
Основная же часть наших пациентов приходят с истинным варикозом. Заболевание с непонятными корнями и разным прогнозом. Само слова “варикоз” часто для пациента очень волнительно. Но на самом деле, и это мы рассмотрим ниже, не все так плохо.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ И ПРОГНОЗЫ

Под словом варикоз для пациента кроются разные ситуации. Существует несколько вариантов болезни.

• Вариант 1
  Наличие только сосудистых звёздочек, или телеангиэктазий ( диаметр не более 1мм, сокращённо ТАЭ) и (или) ретикулярных вен не всегда сочетается с истинными варикозными венами. Такая форма флебологами трактуется как ретикулярный варикоз. Чаще это состояние не грозит развитием расширения больших вен, и представляет лишь косметический дефект, бороться с которым не обязательно. Лишь по желанию пациента флеболог может устранить их методом склеротерапии или лазерной коагуляции. Эти процедуры не исключают появления в дальнейшем развития и появления таких же новых вен в этих или других местах.
  
• Вариант 2
  Сочетание ТАЭ, ретикулярных и варикозных немагистральных вен - притоков здоровых магистральных вен. Начинают лечение с крупных вен. Такие вены могут быть устранены склеротерапия или миниоперацией - минифлебэктомией. А потом по желанию пациента можно навести порядок и с мелкими сосудами вышеперечисленными способами.
  
• Вариант 3
  Отсутствие или минимум ТАЭ, и большие варикозные магистральные вены с притоками. Как правило в лечении нуждаются только эти крупные вены.
  
• Вариант 4
  Расширение магистральных вен и их притоков и наличие ТАЭ и ретикуляров. Лечение больших вен операцией. Все остальное по желанию.
  

С этими вариантами может быть или не быть сочетание симптомов венозной недостаточности - отеки, тяжесть, усталость, судороги. В случае этого сочетания необходимо использование в лечении флеботоников.
Прогнозы для развития варикозных вен как болезни дать можно, хотя могут быть ошибки. Существование только сосудистой сетки и ретикуляров может быть всю жизнь, и никогда не разовьётся истинный варикоз.
Если есть варикозные вены, и они оперированы, то вариант появления или увеличения количества «сосудистой мелочи» вероятен. Если есть варикозные вены, и не было первоначально мелочи, и не было операции, вариант развития мелочи ещё более вероятен. Отдельный и очень частый вопрос у моих пациентов: «А после операции вены не возникнут. А то у моего знакомого (родственника и.т.д) после операции вновь все повылезало?». Правильный ответ обычно такой: Гарантии, что не будет мелких вен конечно нет. Современная стратегия борьбы с варикозом предполагает устранение патологических вен (расширенных и с неправильно работающими клапанами). Но саму болезнь, приведшую к этому состоянию мы не устраняем. Таких же крупных вен уже не будет. Это да. Тем более, что современный флеболог отслеживает задолго до появления визуальных вен их развитие на УЗИ. А ещё то, что все таки раньше не было такой регулярной флебологической помощи, когда пациенты бывало ездили за сотни километров в поисках оперирующего вены или делающего склеротерапию доктора, и потом не появлялись на контрольные осмотры. Сейчас флебология приближена к пациенту. Флеболог есть в каждом городе с населением от 70000 человек. И это не предел.
Теперь не о сочетании видов расширенных вен, а об осложнениях. Некоторые пациенты живут и доживают до 80 лет, так и не узнав, что такое тромбофлебит и венозные жалобы. Иногда диву даёшься, когда видишь и слышишь такое. Но это реально, хотя и редко.
Чаще, все же, появление тромбофлебита в крупных варикозных венах. Если вены извиты и напряжены, рецидивы тромбозов в таких венах очень вероятны. И лучше их убирать тем или иным оперативным путём.
Трофические нарушения, где с края находится трофическая язва, бывают «редко, но метко». Даже закрыв ее, но не убирая причину, которой являются варикозные вены выше и (или) на уровне язвы, очень вероятен рецидив, а в худшем случае хронизация, то есть отсутствие заживления.
Если причина язвы устранена, и язва заживает, изменения кожи в виде ее уплотнения и пигментации остаются навсегда. Дело в том, что зона, где язвы «любят жить» - внутренняя поверхность голени, самая плохая по кровоснабжению у человека. И дополнительная патологическая нагрузка для кровотока лишь это усугубляет.
Такое осложнение, как кровотечение из варикозных вен обычно бывает без травмы из мелких ретикуляров. Сами крупные вены тоже могут кровать, но для этого нужна серьезная травма, либо истончение кожи над веной, а это бывает редко. Крупные вены защищены слоем жировой клетчатки непосредственно под кожей. Они потому и называются подкожными. А вот ретикулярный вены залегают уже внутри кожи. Как правило среди множества ретикулярных вен находится одна, которая прорывается через тонкую кожу и возникает драматический для пациента эпизод кровотечения. Часто бывают рецидивы. Лечение склеротерапией иногда единственное, что можно предложить. Это не радикальное средство, но помогает.

И В ЗАКЛЮЧЕНИИ

Учитывая вышеизложенное, становится понятным, что каждый пациент индивидуален по своей болезни. Учёт всех особенностей - дело грамотного доктора.
В заключении хочется напомнить, что лечение проблемных вен не всегда гладкое. Как это не парадоксально, в попытке профилактировать возможные осложнения варикозной болезни, мы можем их в результате получить раньше, чем без вмешательства доктора. Редко, но бывает, и это нужно знать. Например операция, как традиционная с разрезами, так и современная термическая, или другие виды может спровоцировать тромбоз глубоких вен. Или склеротерапия, выполненная для устранения варикозного притока нормальной магистральной вены может изредка привести к незапланированному тромбозу не только этого притока, но и самой магистрали. Взаимодействие доктора и пациента улучшает прогноз заболевания и качество лечения.