ФЛЕБОЛОГ В ОБНИНСКЕ

АНТИКОАГУЛЯНТЫ. КОМУ ПРИНИМАТЬ ВРЕМЕННО, А КОМУ ПОСТОЯННО?

Лирическое отступление ноября

Сегодня теплый ноябрьский день. Солнце светит для осени тепло и приятно. В воздухе влага. Земля мягкая под нажимом стоп, чуть пружинит от рыхлости и воды. Ждешь легкого морозца, когда все застынет и уже не будет препятствий ходить по лесу, который свободен от растительности, насекомых, но еще не занесен снегом. Горизонт видения в таком лесу максимально сочетается с возможностью постижения главной лесной тайны. Среди одинаковых как будто берез, осин и елей ты вычленяешь мелочи отличий, а постоянно меняющееся невидимое эхо от большого города добавляет ощущение притяжения, сопричастности и не одинокости. Хруст веток под ногами и крики птиц в вышине, но твое перемещение выстраивается одной непрямой линией среди рядовых войск леса. И ты отделяешь себя от происходящего, наличием в тебе твоей воли. Как теплый сверток жизни одушевленной среди живой и не живой природы, которую нужно постичь, принять и не растворяясь изменить. Раздвинуть границы, не нарушив существующего. Ты в преддверии зимнего холода, в готовности его принять в недалеком будущем. Но уже внутри тепло, и ты готов его производить, хранить и тратить. И каждый шорох под ногами и вокруг отпечатывается в невидимой записной книжке внутри тебя. И думаешь, как бы только успеть и не забыть!

Популярность антикоагулянтов

Довольно часто я вижу на моем приеме пациентов, которые принимают или очень желают принимать так называемые "кроверазжижающие" препараты. Некоторые сами себе их назначили. Принимает близкий родственник и почему бы не пить их самому? Кому-то назначено было во время эпидемии ковида-19, и несколько лет такого приема уже в истории такого человека. Есть и такие, кому просто терапевт, или врач другой специальности посоветовал на словах, но не сделал запись в медицинских документах. Нередко и флебологические пациенты принимают их необоснованно по назначению доктора. И я решил поднять все существующие показания и причины для их приема, как временного, так и постоянного. Понять для себя и пояснить другим. Ибо просто так принимать столь важные и небезопасные лекарства необоснованно - значит наносить себе вред возможными осложнениями и побочными эффектами. Не принимать же их, если есть показания - быть в группе тех, кто игнорирует опасность для себя тромбоэмболических осложнений. В этом исследовании больше о показаниях к использованию антикоагулянтов, конечно более подробно во флебологии. В других разделах медицины про дозы и сроки использования конечно меньше. В связи с тем, что наиболее популярными препаратами являются ПОАКи, то в основном тут будет про них.

Для чего назначают антикоагулянты

Есть только две позиции являющиеся показанием к назначению антикоагулянтов. Тромбоз в сосудах, и первичная и вторичная профилактика тромбоза. Сами по себе эти препараты тромб не растворяют, они лишь препятствуют образованию его вообще с нуля, либо не дают расти уже образовавшемуся тромбу. По сути само лечение тромбоза это вариант его вторичной профилактики в остром периоде, но как то слово профилактика в этом виде не прижилось, как-то не звучит, когда в клинической картине присутствует симптоматика нарушения притока или оттока крови по сосудам. Но на деле в реальности так оно и есть.

Где бывают тромбозы. Судьба тромбов и тромбоза.

Образование тромбов может произойти в любом сосуде, содержащем кровь. Это может быть артерий или вена. Клиническая значимость тромбоза конечно определяется его расположением. Тромбоз капилляра в конечности не приводит ни к чему, лишь только небольшая боль в месте его развития. Тромбоз же капилляра в сетчатке глаза может привести к выпадению зрения. Тромбоз локтевой артерии в предплечье проявится болью, но благодаря наличию другой артерии не приводит к серьезным последствиям. Тромбоз подколенной вены приведет в сильному болевому синдрому благодаря отсутствию других путей для оттока крови в ноге. Итак, тромбозы могут быть везде. Любая боль в животе тоже может быть тромбозом небольшого сосуда, и даже может пройти самостоятельно. И многие такие тромбозы симулируют другие заболевания и не про все мы знаем. А сколько венозных тромбозов протекает вообще без симптомов! И когда вам говорят, что ваш знакомый или родственник умер когда-то от тромбоза, то не следует думать, что это обязательно быт тромб в вене. Есть развивается инфаркт миокарда это тромбоз коронарной артерии. Инсульт - закупорка мозговой артерии. Когда посинела и почернела нога с последующей ампутацией - значит развился тромбоз артерий нижней конечности. Если у человека некроз кишки - то причина в нарушении проходимости мезентериальных сосудов. Если развился некроз значимой части тела, то наступает смерть вследствие развития осложнений или выпадения деятельности важного органа. Сосуды могут быть окклюзированы в любом органе человека. Если говорить о дальнейшем течении тромбоза в венах, то тромбы могут быть лизированы и тогда происходит реканализация, или восстановление просвета вены, полное или частичное. Вследствие нарушения работы клапанов и их разрушении в нижних конечностях может развиваться венозная недостаточность. Тромб может и не раствориться, прорасти соединительной тканью и тогда он закупоривает навсегда вены, и кровь тогда ищет обходные пути для своего движения. И тот и другой вариант может никак не сказаться на клинических проявлениях самой болезни, а может еще как отразиться. Зависит все от его расположения и какая вена поражена. Да, и еще один важный момент про тромбы в венах. Все бояться отрыва тромба и "путешествия" его по организму. На самом деле многие тромбы отрываются. Например, если мы находим у пациента тромбоз глубоких вен, то примерно в 30% случаев он уже успел фрагментироваться и совершить свой путь по направлению к легочной артерии и там осесть. И если задаться целью все найти, то наверняка можно это и документировать. Но на лечении это не скажется, потому такой поиск сейчас признается нецелесообразным. Важен таким образом не сам отрыв, а величина оторвавшейся части и симптоматика. Судьба артериальных тромбозов также может быть разная. Если есть артерии, способные взять на себя компенсаторную роль, то такой тромбоз ни к чему серьезному может и не привести. В противоположном случае развивается некроз ткани с образованием рубца. Если в некроз попали значимые ткани, например головного мозга либо сердца, то и последствия разнятся от критических до небольших.

Какие есть антикоагулянты

Какие же препараты входят в эту группу лекарств? Антикоагулянты это те, которые препятствуют коагуляции крови и образованию тромбов. Они бывают по механизму действия прямыми и непрямыми. Первых больше чем вторых. К прямым относятся препараты на основе гепарина и так называемые пероральные (ПОАК) или же по другому новые оральные антикоагулянты (НОАК). Всем давно известный гепарин используется все реже, и чаще всего только в экстренных случаях, когда нужно добиться быстрого действия на процесс тромбообразования. На основе знания о действии гепарина и на его основе изобрели так называемые низкомолекулярные гепарины (НМГ) которые действуют более избирательно, в отличие от самого гепарина и более точно. И если работу гепарина в организме нужно проверять и корректировать в зависимости от тестов, то назначение НМГ в этом в большинстве случаев уже не нуждается. НМГ и сам гепарин существуют в виде инъекционных форм, то есть вводить их нужно либо внутривенно, либо подкожно. лечение самим гепарином проводится в условиях стационара, потому подробно останавливаться на нем не буду. Преимуществом НМГ служит то, что они выпускаются в основном в виде шприцев с уже набранным лекарством. Нужно только снять колпачок, обработать кожу живота на уровне пупка, собрать кожу в складку и сделать себе подкожную инъекцию. Все предельно просто. Такой укол может себе самому сделать любой пациент. Игла тонкая, не длинная, да и лекарства самого мало. Почти не больно и удобно, в отличие от уколов например в ягодицу. Препарат вводится один или два раза в день, в одно и то же время. Во время лечения нужно проверять уровень тромбоцитов в общем анализе крови. Международные названия этой группы препаратов - эноксапарин натрия, надропарин кальция, дальтепарин натрия, парнапарин натрия. В основном назначение дозы этих лекарств происходит в зависимости от веса пациента, но есть нюансы, о которых должен знать доктор, их назначающий. Есть еще один препарат фондапаринукс натрия, который является синтетическим гепариновым прапаратом. Используется нечасто из-за высокой цены, но лишен некоторых побочных действий других гепаринов.

Новые оральные антикоагулянты стали использоваться в течение последних примерно 15 лет. Они выпускаются в виде таблетированных форм. Эффективны не менее препаратов на основе гепарина, просты в использовании и не требуют контроля параметров крови при их использовании. По уровню эффективности и безопасности не хуже гепаринов. Международные названия этих препаратов - дабигатрана этексилат, ривароксабан и апиксабан. Есть разные дозировки этих лекарств под разные случаи лечения и диагностики.
Ну и наконец непрямые антикоагулянты, которые еще можно назвать антивитамином К или антагонистом витамина К. Из действующих препаратом в России доступен только варфарин. Одновременно и международное называние и фирменный препарат. Раньше использовались части, особенно для длительного использования для вторичной профилактики тромбоза во флебологии, сейчас же применяются в случае невозможности принимать более современные препараты. Лекарства типа аспирина, кардиомагнила, клопидогрела которые влияют и на тромбоцитарное звено гемостаза, а также тромболитики, которые непосредственно лизируют тромб не относятся к антикоагулянтам, потому здесь я только упоминаю, что они есть. Флебологу с ними приходится работать редко.

Когда антикоагулянты назначаются в острой стадии болезни

Флебология

В случае тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее. В настоящее время предпочтение отдается первичному назначению новых оральных антикоагулянтов в максимальной дозе в первые 7 дней в случае апиксабана или 21 дня в случае ривароксабана. Потом дозу снижают до лечебной. Лечение можно начинать и с гепаринов (НФГ или НМГ), например в случае нахождения пациента в стационаре или тем паче в условиях реанимации. При стабилизации состояния переходят на таблетированные формы антикоагулянтов. При поверхностном венозном тромбозе применение антикоагулянтов, как гепаринового ряда, так и ПОАК показано при умеренном и высоком риске перехода тромба на глубокие вены.

Неврология

Антикоагулянты в острых неврологических состояниях (инсульт) как правило не используются для лечения именно тромбоза в артериях мозга. Даже в случае ишемического инсульта, когда причиной ишемии является тромб в мозговой артерии. Но в случае тромбоза венозного синуса головного мозга антикоагулянты очень даже показаны сразу при установлении диагноза. В любом случае антикоагулянты могут быть назначены, но не для лечения тромбоза, а как профилактика возникновения тромбов в венах у малоподвижного пациента.

Кардиология

Гепариновые препараты в случае инфаркта миокарда обязательно используются.

Сосудистая хирургия

В случае артериального тромбоза гепариновые препараты используются во время и после проведения операции по восстановлению артериального кровотока.

Когда антикоагулянты назначаются временно

Когда говорится про временный прием, то имеется в виду на какой-то определенный ограниченный срок. Если говорить про флебологию, то длительность терапии антикоагулянтами будет 1.5 месяца в случае поверхностного тромбофлебит с умеренным риском перехода на глубокие вены, 3 месяца в случае высокого риска, 3 месяца после дистального тромбоза и 6 месяцев в случае проксимального тромбоза. В случае неврологических тромбозов при тромбозе мозговых синусов антикоагуляция обычно должна продолжаться 6 месяцев. В кардиологии после инфаркта миокарда назначается тройная, двойная и монотерапия антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантами. Для назначения антикоагулянтов (ПОАК, антивитамина К) должна быть ситуация с нарушением ритма или наличие проблем с клапаном сердца. В первый месяц тройная терапия, потом до 12 месяцев двойная. В случае наличия тромба в полости желудочка прием оральных антикоагулянтов в лечебной дозе продолжается 3-6 месяцев. Если нет нарушения ритма или проблем с клапанами сердца, то возможно назначение пониженных доз антикоагулянтов с антиагрегантами. Есть большая группа пациентов, которым необходимо назначать профилактически антикоагулянты, чтобы не развился тромбоз вен. Это те больные, которые попадают в терапевтические, хирургический, травматологический стационары. И даже если им не нужно делать операцию, состояние обездвиженности тревожно для образования тромбов в венах. Ну а уж использование антикоагулянтов после операций в любой области хирургии сейчас стало обязательным. Лучше всего обстоит дело в травматологии. Им позволено использовать таблетированные формы препаратов (ПОАК), тогда как остальные должны применять гепарины. Есть еще одно состояние требующее длительной антикоагуляции низкомолекулярными гепаринами. Это некоторые акушерские состояния. В случае нескольких невынашиваний беременности, гибели плода на ранних сроках, при установлении тромбофилии, бывшего ранее у пациентки тромбоза глубоких вен назначение препаратов с момента установления беременности или чуть позже и до времени уже в послеродовом периоде. Длительность применения гепариновых препаратов при поверхностном тромбофлебите во время беременности также удлиняется на всю беременность и после родов.

Когда антикоагулянты назначаются постоянно

В флебологии длительное назначение антикоагулянтов используется в случае рецидивирующего поверхностного тромбофлебита, особенно в случае онкологического заболевания. При тромбозе глубоких вен существует целая философия, когда же заканчивать прием антикоагулянтов, и заканчивать ли ее вообще. Определяющим является не величина тромбоза, распространение его с эмболией в легочную артерию, не степень поражения и стойкость последствий, и даже не реканализация вен или ее отсутствие. Самым важным является причина развития самого тромбоза. Причины делят на постоянно существующие и временные, а также на большие и малые. Отдельная статья, когда тромбоз возникает без видимой и определяемой причины. Потому не стоит удивляться, если грамотный флеболог у вас начинает выяснять все обстоятельства ранее возникшего тромбоза, всю его историю начала. Правильный опрос пациента почти как у следователя в другом месте, но поверьте, это того стоит. Правильный флеболог не считает, что назначение антикоагулянта сродни приему витаминов, потому самое важное определить правильный баланс пользы для конкретного человека и безопасность длительного приема антикоагулянта опять же у этого больного с его многими особенностями.
К большим временным факторам возникновения тромбоза относятся: операция под общей анестезией длительностью более 30 минут, постельный режим в условиях стационара на протяжении больше 2 суток при остром или хроническом заболевании, травму с переломом, кесарево сечение. В этом случае риск возникновения тромбоза большой, но риск рецидива менее 3%, что мало. Потому срок антикоагуляции должен быть не более 6 месяцев.
К малым временным факторам возникновения тромбоза относят: операция под общей анестезией не более 30 минут, госпитализация в стационар меньше 3 суток при остром заболевании, терапия эстрогенами и контрацепция, беременность и послеродовый период, постельный режим амбулаторно при остром заболевании меньше 3 суток, повреждение нижней конечности без перелома с ограничением активности более 3 суток, длительный авиаперелет. В случае возникновения тромбоза во время беременности и в послеродовом периоде, а также при контрацепции лечение можно завершить. В остальных случаях продлить при невысоком риске кровотечения.
К малым постоянным факторам относятся: хронические воспалительные заболевания толстой кишки, аутоимунные болезни, парезы и параличи нижних конечностей, сердечная недостаточность, ожирение, нарушение функции почек, семейная история тромбоза, наследственная тромбофилия. Лечение антикоагулянтами нужно продлить.
К большим постоянным факторам относятся: онкологические болезни, антифосфолипидный синдром. Риск рецидива тромбоза более 8%. И наконец ничем не спровоцированный тромбоз дает большой процент рецидивов - 7-10%. Также нужно продлевать терапию антикоагулянтами.
Решать, какие дозу прапарата назначать при продленной терапии обычные или уменьшенные искусство флеболога, и одному ему решать это на основе учета других заболеваний и течения болезни. В неврологии при фибрилляции предсердий и возникновением на ее фоне инсульта показано длительное (пожизненное) назначение антикоагулянтов. А также в случае синус тромбоза с тромбофилией. В кардиологии при неклапанной фибрилляции предсердий будет пожизненное назначение антикоагулянтов в лечебной дозе, либо сниженная доза ривароксабана даже без наличия неклапанной фибрилляции предсердий. В случае кпапанного происхождения вместо ПОАК назначаются антагонист витамина К.
В сосудистой хирургии использование ривароксабана в сочетании с антиагрегантом в настоящее время приветствуется для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и предотвращения тромботических событий, в низких дозах.
Как резюме - процесс понимания кому и сколько нужно пить антикоагулянт довольно сложный, и мне часто приходится обращаться к нашим клиническим рекомендациям. Всего не упомнишь. Потому, никакой самостоятельности у пациентов в вопросе продления или окончания терапии не должно быть. И ко всему прочему этот вопрос невозможно решить раз и навсегда. Жизнь меняется, прибавляются новые болезни и новые факторы, которые могут влиять на развитие тромботического процесса. Регулярные осмотры такого пациента должны быть обязательными с кратностью 1 раз в полгода - год.

Противопоказания и контроль за приемом антикоагулянтов

Основными осложнениями при использовании антикоагулянтов являются кровотечения. Есть такие состояния, когда невозможно использовать их, и тогда применяют хирургические методы профилактики роста тромба. Всегда проблемно назначать антикоагулянты при активной язве желудка и 12 перстной кишки. Для гепариновых препаратов есть редкое осложнение - гепарининдуцированная тромбоцитопения. Это когда вы увеличиваете дозу гепарина, а тромб продолжает расти, а количество тромбоцитов снижается. Потому контроль за тромбоцитами при использовании НФГ и НМГ обязателен. Всегда нужно понимать, что сочетание антикоагулянтов и антиагрегантов, а также нестероидных противовоспалительных препаратов усиливает их действие. Использование антивитамина К должно сопровождаться постоянным контролем уровня МНО (международное нормализованное отношение), чтобы его поддерживать в назначенном доктором диапазоне. Не забывать про соблюдение диеты, чтобы не увеличивать количество самого витамина К в ней и не нарушать стабильности примененной дозы варфарина. Контроль за применением ПОАК обычно не требуется, но всегда нужно учитывать возможные противопоказания и оценивать работу почек.

Эти препараты противопоказаны при тяжелых болезнях печени и почек, кровотечениях, варикозном расширении вен пищевода, недавнем геморрагическом инсульте, повреждении спинного и головного мозга и операции на них.
И конечно важно учитывать лекарственные взаимодействия между лекарствами. Особенно важно, когда есть использование лекарств влияющих на систему цитохрома. Это например противогрибковые препараты. Не стоит забывать, что очень сильным ингибитором цитохрома является грейпфрут, или помело. Благодаря их на сутки обрывается работа цитохрома и повышается концентрация апиксабана в крови. Тогда нужно ждать кровотечения или похожих симптомов.
ПОАКи не стоит использовать при антифосфолипидном синдроме, ибо положительно влияя на венозные тромбозы, может повышаться вероятность приобретения артериальных тромбозов.

Заключение

Вот такая получилась непростая картина использования несомненно очень полезных препаратов от тромбов. Благодаря им спасена не одна жизнь. Но стоит помнить, что пользоваться ими без назначения доктора неправильно. А хорошо регулярно показываться своему лечащему врачу и вовремя проводить коррекцию лечения, если в этом есть надобность.

• А здесь находится давняя, но до сих пор верная
моя статья про бюджетную медицину