флеболог в Обнинске

цикл авторских статей по современной флебологии

Варикозные вены. Развитие во времени.

ключевые термины:

ОПЫТ - СЫН ОШИБОК ТРУДНЫХ

Многолетний опыт во флебологии. Тысячи пациентов и операций за это время. Я вижу пациентов до и после лечения. Многие приходят спустя много лет после операции, выполняемой мной и в других местах. Ультразвуковое исследование позволяет понять, что было сделано неверно. И не всегда находишь эти недочеты. Бывает так, что все сделанное ранее вовсе не значит, что варикозные вены не появятся вновь. Вот такое бывает развитие болезни, что флебологу приходится констатировать свое ограниченное место в помощи больному. И каждый флеболог пытается найти свое рациональное место в борьбе человека с варикозом.
Пожалуй самый важный вопрос у флеболога - кому нужно делать операцию. Кому нужно удалять варикозные вены, чтобы предотвратить дальнейшее развитие болезни, уменьшить риск осложнений, улучшить внешний вид, или все вышеперечисленное? И этот вопрос так и остается лично для меня самым актуальным и ответ на него заставляет думать и даже подходить творчески к проблеме. Невозможно всех пациентов определить под одну гребенку. И здесь бы я хотел поразмышлять на эту тему. Говоря о варикозных венах в этой статье, я сознательно помещаю в нее все варикозные вены на ногах вне зависимости от их происхождения. Ведь больной видит у себя лишь сами вены, не думая о причинах. Как часто я слышу утверждение пациента, что операция у того или иного родственника, знакомого не привела к хорошему результату и возник рецидив болезни. Но на самом деле такие случаи не часты, но как вариант возможен. А бывает и так, что операция на венах не только бесполезна, но и даже может быть вредной.
Стоит сказать, что происхождение расширенных вен может быть разным. Причины для наличия варикозных перечислены ниже.

Варикозная болезнь

Большая часть, это истинная варикозная болезнь, как ее понимает современная флебология. В силу наличия предрасполагающих и производящих факторов развивается сначала гипертрофия мышечной оболочки стенки вены, а затем и атрофия, с расширением просвета вены и нарушению работы клапанного аппарата вен. Вены расширяются, змеевидно искривляются, накапливают излишнее количество крови, которая в норме должна идти к сердцу и легким, чтобы получить новую порцию кислорода. С развитием болезни наступают трофические изменения в виде пигментации, уплотнения кожи, и в конечном итоге развивается трофическая язва. Другими осложнениями варикозной болезни являются тромбофлебит и разрыв с кровотечением из вены. Заболевание часто прослеживается у родственников, что говорит о возможной генетической предрасположенности, и провоцируется при тяжелой работе на ногах, наличии ожирения и родов у женщин. Варикозная болезнь - это самая частая причина появления варикозных вен.
Разные причины появления варикозных вен - разные пути течения болезни и варикозного синдрома. Рассмотрим основные.

Варикозное расширение вен нижних конечностей - такое современное название истинной варикозной болезни. Заболевание может начаться в любом возрасте. И тут есть несколько вариантов течения болезни. В первом случае вены возникают в молодости, или даже со школьного возраста и неуклонно прогрессирует. Одна или несколько операций конечно убирают массивные вены, но полностью от них избавится не удается. Трофические нарушения появляются довольно рано. И всю сознательную жизнь эти пациенты должны неуклонно следить за своими венами и лечиться у флеболога, носить компрессионный трикотаж. К сожалению это трудно, и не всем по силам. Таких пациентов трудно и оперировать. На операции вены сильно наполнены кровью, плохо спадаются в горизонтальном положении. Чувствуется сильный напор венозного давления. Таких пациентов следует чаще направлять на выявление врожденной патологии или особенностей венозной системы выше паха. Даже радикальная операция на венах у такого больного, при осмотре через несколько лет, не страхует от появления новых вен рядом с местом операции. Они как будто растут из ничего. Но на самом деле, просто расширяются те вены, которые ранее были интактны. Ведь на операции мы удаляем только больные вены. Несмотря на иногда неудовлетворительные результаты, операция неизбежна, ибо без нее будет только хуже.

При втором варианте вены возникают ближе к старости и развиваются медленно, не приводя к трофическим нарушениям. Хорошо удаляются на операции и редко рецидивируют. Эти вены из разряда тех, которые можно не оперировать, если нет осложнений в виде тромбозов и трофических нарушений. Но конечно, следить за такими венами и регулярно показывать специалисту необходимо.
При третьем варианте вены начинаются в молодости и развиваются медленно, больше беспокоя как косметический недостаток. Как правило хорошо поддается хирургической коррекции. Если происходит рецидив, то он также не очень значительный. Хороший эффект дает также склеротерапия, как самостоятельный метод, так и в дополнение к операции.

Посттромбофлебитическая болезнь

После развития у больного тромбоза глубоких вен, клапанный аппарат в венах может оказаться критически разрушен, и перестает выполнять свою функцию. То есть кровь уже не только движется по направлению к сердцу, но и застаивается в венах, а может и идти временами ретроградно, то есть вниз. Нарушение клапанов это только полбеды. Часто бывает так, что нарушается проходимость самих вен. Перекрывается просвет вены тромботическими массами, которые на рассасываются после свежего тромбоза и прорастают соединительной тканью, навсегда закрывая сосуд для прохождения крови. Два этих фактора - нарушение работы клапанов и закупорка вены приводят к нарушению работу всей венозной системы на больной конечности, часто приводя к трофическим расстройствам. Большая часть тромбозов глубоких вен не приводит в дальнейшем к симптомам и варикозным венам.

Куда развивается болезнь и варикозные вены при посттромбофлебитической болезни?
При серьезном препятствии кровотоку из нижней конечности в силу плохой работы клапанов, либо перекрытия просвета вены, что бывает все же не часто, варикозные вены растут со временем, принимая на себя часть работу по оттоку крови к сердцу. Они расширяются как компенсация за препятствие кровотоку по глубоким венам. Увеличение вен постепенное. Со временем присоединяются трофические изменения в виде пигментации, индурации и образования язвы. Но повторюсь, бывает это не часто, лишь при серьезном препятствии кровотоку. Частота выявления тромбозов глубоких вен сейчас гораздо больше, в связи с широким применением ультразвукового исследования. Но большую часть тромбозов составляют тромбозы мелких вен, которые проходят без последствий. Потому, не стоит серьезно опасаться, когда вам ставят диагноз - посттромбофлебитическая болезнь, а вы ее не чувствуете. Чаще всего это просто свидетельство того, что тромбоз в глубоких вен был, не более того. Когда же нужно делать операцию при такой болезни? Если серьезные проблемы для оттока крови в глубоких венах на уровне подколенной или бедренной вены, то варикозные вены это по сути единственные крупные вены для оттока крови. В таком случае удалять их не нужно. Они выполняют свою роль, пусть и не очень хорошо. Операция может быть даже вредной, если убрать торчащие вены. Ну или по крайней мере бесполезной. Операция при посттромбофлебитической болезни мера вынужденная. В редких случаях приходится переключать кровоток на вены другой ноги. В современной исполнении используются эндовазальные методы расширения просвета больной вены и установка стентов. Но эти методы не для устранения самих варикозных вен, а с целью борьбы с венозной недостаточностью и трофическими нарушениями.

Врожденные пороки развития сосудов

При неправильном развитии венозной системы у плода при внутриутробном развитии также могут быть расширенные вены и признаки венозной недостаточности. Нарушения в работе венозной системы начинаются с раннего возраста. У такого ребенка одна нога становится больше, появляются расширенные вены и трофические нарушения. Обычно возникает это при отсутствии магистральных глубоких вен или патологических соединениях артерий и вен. Так называемые венозные мальформации бывают в любой части тела, не только на ногах.

Варикозные вены существуют длительное время и прогнозировать их развитие можно только на основе знания о том, какие вены работают, а какие нет. Как правило у таких варикозных вен нетипичное расположение. Удаление таких вен очень индивидуально. Тут следует учитывать всю венозную систему в комплексе. Используются все возможные методы диагностики патологии сосудов, не только узи.
При синдроме сдавления почечной и подвздошной вен используются методы устранения причин такого сдавления. Чаще это эндовазальные операции с установкой стентов в месте сдавления. Устранение варикозных вен на ногах также используется в лечение как один из этапов. Часто устранение вен предваряет восстановление кровотока выше паха.

Особенности венозной системы выше паха

Вены на ногах служат проводником крови снизу вверх по направлению к сердцу. Если возникают проблемы с течением крови в венах выше паха, то проявляется это в том числе нарушением венозного кровотока на ногах. На уровне таза могут пережиматься другими анатомическими образованиями подвздошные, почечные, и нижняя полая вены. Например при так называемом синдроме Мея-Тернера правая общая подвздошная артерия сдавливает в сторону позвоночника левую общую подвздошную вену. Происходит расширение всех вен, которые лежат ниже места препятствия. Еще может быть так называемый синдром щелкунчика, когда левая почечная вена зажимается между аортой и верхней брыжеечной артерией. Синдром Мея-Тернера довольно распространен, но чаще всего протекает бессимптомно, то есть не приводит к нарушению венозной гемодинамики, и соответственно не требует коррекции.

То, что варикозными венами строго вовсе и не является

Не буду приводить случаи, когда пациент приходит и жалуется на вены, которых даже не видно на ногах. А вот если вены все таки есть, но они представлены сосудистыми звездочками, или ретикулярными венами, это уже интересно. В этом случает диаметр вен не превышает 3 мм. А в случае звездочек до 1 мм. эти вены могут быть в сочетании с варикозными венами, тогда все это лечится в рамках варикозной болезни, просто оставляя на потом лечение и этих метких вен. А вот если эти вены без истинных варикозных вен, то заболевание уже не относится к варикозной болезни. И лечение проводится по косметическим мотивам. Редкие случай проявления болей в этих сосудистых звездочках сюда не относятся. Звездочки могут существовать десятилетиями, и растут со временем только количественно, занимая большую площадь. В редких случаях они вырастают в вены, которые могут представлять опасность с точки зрения возможности кровотечения. Но это бывает редко.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Самый важный вопрос: Когда же нужно делать операцию?

Если отвечать кратко, то вовремя. В первом случае довольно рано. Во втором и третьем при развитии осложнений, или при желании избавиться от косметического недостатка. Не приемля рекламного подхода - при первом проявлении варикозных вен следует избавиться от них раз и навсегда. Но обратиться к флебологу пораньше, это правильно. Правильный флеболог расскажет правду о течении вашего заболевания, и предложит пути решения. Искусство флеболога заключается в том, чтобы найти этот правильный период в течении болезни, когда уже нужно лечить радикально. И стоит сказать, что вот таких срочных решений в моей практике не много. Обычно можно лечить и наблюдать долго. Но приходится видеть особенно сейчас пациентов, которые пришли после посещения очередного флеболога с широкими глазами от рассказанного доктором возможного летального исхода, если не оперировать варикоз прямо сейчас.

Вопрос: Нужна ли операция в пожилом возрасте?

Не всегда. Нужно исходить из полезности и вреда от предполагаемой операции. Если у пациента много разных сопутствующих болезней, и есть осложнения варикозной болезни, и есть возможность убрать их за один раз, то почему бы и нет. Возраст 70-80 лет, не помеха для современной флебологии. Но если у больного много болезней, малая подвижность, и вены никак не проявляются, кроме внешнего вида, то как мне кажется, не стоит “ворошить этот улей”. Сухо говоря, когда возможный вред превышает пользу, не нужно лечить радикально. Оставить все как есть, и проводить консервативное лечение и наблюдение.

Вопрос: Операция перед родами или после?

Все зависит от плана женщины по деторождению. Если в планах беременеть в ближайшее время, то лучше операцию делать уже после всего. Если же в планах несколько родов, то операцию можно делать как до этой беременности, так и после. Если планы на беременность отдаленные, то операцию лучше сделать не откладывая на потом.

Вопрос: Современные операции проводятся в один момент? Сделал и свободен?

Несмотря на лучшую переносимость современных операций, есть случаи, когда радикальное лечение (операции, склеротерапия) разбивается на этапы. Это практикуется в случае тяжелых стадий венозной недостаточности, например при трофических язвах, когда лучше подождать улучшения после первого этапа и переходит ко второму. Но и даже в относительно стандартных случаях сейчас в некоторых центрах принято разносить лечение во времени. Например сначала делается термическая абляция магистральной вены, а потом через несколько месяцев склеротерапия. Это лучше переносится пациентами, однако удлиняет время лечения.

Вопрос: Можно вылечить варикозную болезнь за одно посещение? Ведь так пишут в рекламе.

В простых случаях именно так. Но в любом случае лучше показаться флебологу с определенной кратностью после операции, чтобы во первых: проследить за возможными осложнениями, а во вторых: в случае назревающего рецидива вовремя провести коррекцию. Одного раза всегда недостаточно, если пациент настроен на хороший результат. Есть некоторые флебологи, которые не смотрят в послеоперационном периоде за пациентами. И такие утверждают, что осложнений у них не бывает. У них то нет, но их осложнения тогда лечат другие доктора. Кто не ищет осложнения, у тех их обычно и нет

А вот что мне предложила нейросеть DeepSeek на предложение “Напиши текст про то, когда нужно делать операцию при варикозной болезни вен нижних конечностей”:

Решение о необходимости хирургического вмешательства при варикозной болезни принимается на основе нескольких факторов: стадии заболевания, выраженности симптомов, наличия осложнений и общего состояния пациента.
Операция обычно рекомендуется в следующих случаях:

1. Выраженный косметический дефект. Если расширенные вены вызывают значительный дискомфорт с эстетической точки зрения, пациент может выбрать оперативное лечение. Это особенно актуально для людей, которые стесняются носить открытую одежду или испытывают психологический дискомфорт из-за внешнего вида ног.
2. Симптомы, снижающие качество жизни. Если консервативное лечение (компрессионный трикотаж, медикаменты, изменение образа жизни) не помогает справиться с симптомами, такими как боль, отёки, судороги и тяжесть в ногах, врач может предложить операцию. Хирургическое вмешательство позволяет устранить причину этих симптомов — патологически изменённые вены.
3. Осложнения варикозной болезни. При развитии осложнений, таких как трофические язвы, кровотечения из варикозных узлов или тромбофлебит, операция становится необходимой. В таких случаях промедление может привести к ухудшению состояния и угрозе для жизни пациента.
4. Прогрессирование заболевания. Если варикоз продолжает прогрессировать, несмотря на консервативное лечение, операция может быть рекомендована для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния вен.

И нужно сказать, что грамотно написано. Даже лучше некоторых флебологов. )))

В заключение

Главное правило флебологического пациента - не спешить, и попытаться разобраться в спокойной обстановке со своими проблемами. Нужно помнить, что не всякие вены подлежат операции, или другому активному лечению. Найдите грамотного и опытного флеболога, который вам расскажет не мнимые истины об опасности болезни, а правду, основанную на современных флебологических позициях.