флеболог в Обнинске

цикл авторских статей по современной флебологии

Один прием. Флебологическое эссе 1.

ключевые термины:

Описанный ниже случай произошел недавно. На прием пришел пациент для проведения ультразвукового исследования вен. И я его вспомнил из прошлых лет. Я удивился плотности мыслей на единицу времени, когда проводил осмотр этого больного. Попытался изложить как происходит мыслительная деятельность флеболога, когда он сталкивается с нетривиальным случаем.

Прием пациента начинается с просмотра его электронной амбулаторной карты. В ней отображены данные прошлых приемов, осмотры других докторов по разным болезням, не относящимся к флебологии и венам. В этот раз карты пациента была пуста. Он обращался впервые ко мне в нашей клинике. Придется начинать с нуля, и как обычно в сжатые сроки, за тридцать минут приема мне нужно максимально вытянуть информацию про больного и его болезнь, и назначить правильное лечение. Все как всегда впрочем. Одно смутное воспоминание по фамилии как то бередит память. Что-то с этой фамилией уже было связано.

Входит пациент, с избыточной массой тела, среднего возраста и рассказывает про свои жалобы. Они для типичного флебологического пациента обычны. Тяжесть, наличие расширенных вен, изменения кожи. И сразу зацепка. Оказывается много лет назад была операция на венах, и кроме этого перенесенный тромбоз вен на этой оперированной после этого ноге. Документов про операцию нет. Пациент выражается четко, с осознанием своих проблем, и это уже хорошо. Меньше придется объяснять после осмотра и принятия решения. Как выяснилось, необходимо выполнить только ультразвуковое обследование нижних конечностей, а рекомендации по лечению будет давать другой доктор. Вероятно тот, кто и оперировал. Логично ведь так подумать? Не самый приятный вариант для осмотра, но уж тут не выберешь. Захотел пациент - придется выполнять. А там посмотрим. И сразу теребят вспоминания. Когда то в прошлой жизни, когда я еще работал в хирургии, этого пациента я начинаю вспоминать. Сопоставляется и фамилия, и характер болезни, и место работы, и все встает на свои места. Да, я его видел, осматривал, оценивал и давая рекомендации по лечению другому моему коллеге хирургу, которы и сделал затем операцию на этой ноге.

Ну а теперь о пациенте и его проблемах. Кроме описанных выше жалоб я вижу две больных ноги. Вены то есть и там и там. На оперированной ноге довольно большие вены на уровне паха и чуть ниже, и там же рубец после операции. Другой отчетливый рубец на голени, со втянутостью. То есть свидетельством, что заживала та рана медленно и с проблемами. Вены есть и на голени. Кроме того трофические нарушения в виде уплотнения кожи и подлежащей подкожной клетчатки, пигментации, и общего сужения объема голени в нижней трети, там где трофические нарушения максимальны. На другой ноге просто расширенные вены. И да, конечно есть отечность в нижних третях голеней, больше на оперированной ноге. Следы от носков, мелкие вены на стопах. Кстати, почему то частым поводом для обращения пациентов служат как раз вот такая мелочь на стопах, а крупные вены внимание человека обходит стороной. Но в данном случае пациент пришел за правильным вопросом. Что делать дальше, ведь после операции было улучшение в виде отсутствия вен и улучшение цвета кожи. Но это время безвозвратно прошло, и сейчас опять все вылезло наружу. И трофические изменения и сами вены.

В том прошлом, когда я осматривал этого пациента лет 15 назад, мой вердикт был безрадостным. Учитывая наличие бывшего ранее тромбоза глубоких вен и видя характерные признаки его на ноге пациента, я не советовал моему коллеге делать операцию. И сам бы не взялся, и другим не советовал. Так будет сказать правильнее. Но доктор был настроен на операцию, и ее все таки сделал. Результат я увидел вот только сейчас. И у меня нет однозначного отношения к такому лечению. С одной стороны результат налицо. Все как я и думал. Болезнь не удастся победить, все вернется на круги своя. Но с другой стороны пациенту временно было легче. И у меня нет слов осуждать моего коллегу, в том, что он сделал не нужную операцию. Эффект все же был. И я даже оценил по достоинству ту смелость, которую он тогда проявил. Если честно, у меня бы тогда, как и сейчас опустились бы руки для хирургического лечения такой патологии. А он смог. Честь ему и хвала!

За тридцать минут мне нужно все понять, сделать полноценное узи, рассмотреть последствия операции, понять, где что делалось, пройти преграды, налагаемые жировой клетчаткой, которая у пациента в избытке, и сформировать хотя бы для себя прогноз и возможные рекомендации по лечению. Отнестись к пациенту не шаблонно, послать весточку доктору, который его оперировал в виде заключения и нарисовать картинку венозной патологии для понятности. Ну и отнестись к пациенту человечно, не высказывая того, что ты сам эту операцию тогда отвергал, из-за ее бесперспективности. И сразу скажу, что гордость была побеждена сразу и легко. Болезнь не дала шансов для ее проявления. Я более сочувствовал больному, чем думал о своей призрачной победе.

Такими мыслями я был озадачен, когда пациент разделся для проведения узи исследования. Тонкий вопрос о производстве узи стоя или лежа решился сам собой. Хочешь понять, что явилось причиной рецидива - смотри вертикально. Немалое время у флеболога должно занимать определение гемодинамики венозной системы нижних конечностей, если он планирует хирургическое лечение, либо ему нужно ответить на вопрос, что же пошло не так после операции. Как же бывает смешно слышать от пациентов, когда они передают мнение других докторов, которые восприняли это как догму, что вены нужно смотреть только стоя. На самом деле это вопрос творческий. Ставишь задачу смотреть глубокие вены в поисках тромбоза, основное время смотришь лежа. Если плохо видишь какую то вену, поднимаешь пациента и смотришь вертикально. Все зависит от задач исследования. Лучший вариант, когда смотришь и стоя и лежа. Вот тогда получаешь максимум информации об анатомии и функции вен. Но это не всегда нужно, потому можно выбирать. И повторюсь, положение пациента при выполнении узи не догма а творчество.

У меня тридцать минут и все нужно выполнить быстро и профессионально. Потому без промедления ставишь пациента на венозный пьедестал и начинаешь осмотр. Благо пациент понятливый и все команды выполняет правильно. "Беру в производство" ногу, которая не была оперирована. Продираюсь через снежность картинки, обусловленной жировой клетчаткой и достаю на экран место впадения большой подкожной вены в глубокую в паху. Жир и дальше мне будет мешать на протяжении всего исследования. Но тут уж не выберешь, все как есть. Проверяю работу этих вен проведением компрессионных проб, и выявляю рефлюкс крови по поверхностной вене - большой подкожной. При этом глубокие вены работают правильно. В поверхностной же клапан "прохудился" и кровь уже не в том нормальном объеме течет по направлению к сердцу, а имеет тенденцию застаиваться в расширенных поверхностных венах. Учитывая тяжесть варикозной болезни, проверяю еще раз самого себя, и провожу пробу с допплеровским окном, не вполне доверяя цветовому картированию кровотока. Но нет, результат тот же. Глубокие вены не имеют рефлюкса, и вроде бы работают правильно. По ходу исследования проверял себя так неоднократно, чего обычно не далаю так часто. Но здесь все должно быть четко, ибо на кону прогноз болезни для пациента и его возможность для активной жизни в дальнейшем, или как сейчас правильно говорить - вопрос качества жизни. Про себя думаю, и мысли текут быстротечно, как бы параллельно, что вот у этого пациента неразрешимая болезнь. Сколько не оперируй, все равно получишь рецидив. Откладываю этот случай в свою копилку памяти, чтобы иногда приводить как пример для других пациентов. Ведь вопрос о том, что наши операции не помогают, довольно часто мне задают. Но это тот редкий случай, когда действительно так. И перед каждым пациентом у меня ответственность сказать правду по возможности, если ее удастся определить, исходя из моего опыта. Никогда не хочется давать несбыточных обещаний, что болезнь как рукой снимет, если сделать операцию и убрать вены. Всегда есть шанс, что они вернуться. У этого пациента они вернулись в прежнем, большом объеме. Болезнь у него не отступила, несмотря на проведение сложной операции.

Продираюсь через толщу тканей к глубоким венам голени, прослеживаю ход берцовых вен и ищу признаки тромбоза в них. Но все тщетно. Глубокие вены на не оперированной ноге проходимы и все нормально работают. На этой ноге варикозное расширение большой подкожной вены на бедре и голени. Нужна операция. Состояние вен не запущенное, как на другой ноге. Если бы не было второй ноги, все было бы проще. Но лечим мы не ноги, не болезнь, а больного. Так завещали нам наши доктора предшественники и учителя.

Со второй ногой все сложно. На бедре торчат вены, где они бывают крайне редко, по краю рубца, оставшегося от доступа к соединению поверхностных и глубоких вен в паху. Рецидив начинается где то там, и мне это предстоит выяснить, ведь я вооружен ультразвуковым аппаратом экспертного класса. В голове радикальные мысли типа "здесь и сейчас", или "сейчас или никогда", или "кто, если не я?". Полная уверенность, что смогу, если даже будет трудно. Применю все знания и умения, чтобы понять болезнь. Такое чувство бывает перед операцией, когда не знаешь, что тебя ждет впереди. В бытность работу абдоминальным хирургом - открываешь живот и видишь патологию, которая требует от тебя превозмочь себя и справится, чтобы спасти больного. И тогда нет мыслей, что может не получиться, ибо твои умения означают дать шанс продлить чью то жизнь.

Мысленно разделяю конгломерат видимых вен на узи в паху на отделы. Выделяю более поверхностные, нахожу соединение с глубокой веной, и прослеживаю путь рефлюкса до вариксов. Мысленно рисую картину течения крови по таким венам. Пытаюсь понять, что не было удалено на операции, а какие вены могли образоваться вновь. Красивое слово неоангиогенез, которое означает множественные извитые, тонкостенные вены в области проведенной ранее операции. И не знаешь, они образовались как новые, или расширились их тонких уже бывших тут ранее. Также виртуально проверяю, как бы это выглядело, если бы допустим я сейчас оперировал это традиционно с разрезом. Таких ситуаций я перевидел много. Рецидив в паху вещь неблагодарная для повторной операции. Конгломерат легко ранимых вен, и приходится продираться через них по миллиметру, поминутно останавливая кровотечение из прорвавшейся тут и там вены. А также в памяти и послеоперационное ведение таких пациентов, когда возникают осложнения в виде лимфореи или лимфоцеле, а иногда даже и рожистого воспаления. А также представляю, как бы это выглядело на мониторе узи аппарата, вздумав оперировать лазером. Но и тогда все было бы также сложно. Проблемы со сдавливанием вен раствором анестетика, блужданием среди вариксов световодом, залипание световода и недопроваривание венозной стенки, и это трудности непосредственно во время операции. Но еще есть и послеоперационный период. Когда ты на первом после операции осмотре ставишь узи датчик и видишь, что твои усилия были в основном тщетны. Вены как были монстрами, так такими и остались. Результат твоих трудов почти нулевой. Или видишь проваливающийся кусочек тромботических масс в просвет бедренной вены. Все лечится, но лучше бы без этого.

А в голове встает вполне себе философский вопрос. Как же это так вот получилось? Где та вена, которая послужила причиной для такого безобразия. Ведь она должна же быть. Ищешь ответа среди глубоких вен в паху, и удивляешься их девственности. Ни одного намека на бывший тромбоз в них. Клапаны работают правильно при проведении цветового картирования и при проверке допплером, ни одного утолщения венозной стенки. А так бы хотелось, чтобы ответ был получен уже сейчас. Но нет, еще одна зарубка в памяти, чтобы обмозговать на потом.

Прослеживаешь огромные вены по ходу их распространения на бедре и переходишь по этой "дороге патологии" на голень. Рядом лежит рубец - еще один след той операции. Бывшая одно время стандартом операция по перевязке перфорантных вен, в настоящее время не имеет место для применения. Рубец как след давней эпохи нашего хирургического пути лечения варикозной болезни. Но что же я вижу на узи? Рядом и ниже есть расширенные вены, и даже можно определить те же расширенные перфорантные вены в округе. Их вероятно не было тогда, ведь при таком рубце доктору удалось перевязать все существующее рядом. Но расширились другие перфоранты, которые были тогда нормальными. И как назло, все расширенные перфоранты прямые, самые злобные и для лечения невыгодные. И ниже снова борьба с плотными тканями в силу склеротических процессов в подкожной клетчатке, к тому же еще и с отеком. Все это затрудняет видимость глубоких вен в этой области. Пытаюсь совместить плотность тканей голени и нажимную работу датчика, который "не хочет видеть" цилиндр голени по касательной, преодолеваю сопротивление мышечного массива при проведении компрессии суральных вен, но также ни одного признака бывшего ранее тромбоза, как и на другой ноге.

В голове две проблемы. Как все это запомнить и правильно изложить для понимания коллег с одной стороны. А с другой нетерпеливые мысли, как же все это полечить и помочь больному. Но я уже приучил себя. Сначала все предать "монитору" как листу белой бумаги, а потом уже думать над написанным. Так ничего не ускользнет от внимания.

Итог не утешает. Трудная болезнь. При любом раскладе получишь рецидив. А еще грусть от непонятности причины. Были ли дооперационный тромбоз причиной для такого течения болезни? Есть ли какие то скрытые от взора веши, которые могут быть причиной злокачественного развития болезни? Тромбоз быть может оставил следы в венах таза, или там есть какая то врожденная причина - сужение или сдавление важной магистральной вены? Все эти вопросы для дальнейшего, углубленного обследования. Здесь может помочь проведение спиральной компьютерной томографии. Вполне вероятно, что у больного найдется синдром Мея-Тернера, или окклюзия подвздошной вены после тромбоза. Но пациент "не мой", а мне нужно изложить грамотно и понятно все, что я увидел и между строк попытаться уложить некоторые мысли - послания к моему коллеге, который и будет изучать эту мою работу. Пишу и сочиняю по возможности понятно, к описанию прилагаю рисунок наиболее значимых вен на рецидивной ноге.

На словах пытаюсь донести пациенту сложность патологии и возможные пути решения. Но про себя думаю о прошедших 15 годах после операции и моем осмотре пациента тогда. Правильно ли поступил доктор, сделав операцию, от которой я бы еще тогда отказался? Кто прав, мой коллега или я? И у меня нет точного ответа. Но есть конкретный больной с его проблемой. И моя любимая флебология пока не дает ответа на подобные вопросы. Мы еще не можем предугадать, как будет развиваться варикозная болезнь. Вены - та еще загадка. Но именно это мне и нравится во флебологии. Бывает легко, а бывает и так неразрешимо сложно. И никогда не стоит забывать, что мы лечим больного. Каждое наше действие должно быть оправдано реальной помощью, избавление от жалоб, принесением пользы. Баланс помощи и "не навреди" - вот весы принятия решений в медицине. И чувство горечи за то, что помочь мы в таких случаях не можем полноценно, и удовлетворения, что мой прогноз тогда все-таки был верен.