27 лет лечу варикоз и тромбоз вен
Моя работа это прежде всего общение с людьми. Посмотришь на человека в его болезни и часто размышляешь о его поведении, характере, и каким я отобразился в его глазах. А также, что он вынес из общения со мной. Люди очень разные. Каждая фраза в разговоре как развилка для индивидуального пути. Предугадать не всегда возможно. Опытный доктор всегда в роли и психолога тоже. Но не всегда знаешь, где найдешь, а где потеряешь. И не зайдешь дважды в одну реку. И как бы не хотелось подстелить соломку, но нам не дано предугадать, как слово и дело наше отзовется. Когда у меня есть возможность, мне нравится наблюдать за тем, как человек работает на своем рабочем месте. Но не просто работает, а увлеченно выполняет свое дело. Нет одного слова, чтобы отразить в нем, что меня может привлечь в таком наблюдении. Я вспомню несколько случаев из разных наблюдений. Ну вот такое например. Вечер в больнице. Двое дежурных хирургов. Я молодой и не опытный. Со мной пожилой и много знающий доктор. Смотрим пациента в приемном отделении. Сначала я отдельно, потом зову коллегу, чтобы проверить свою версию по диагнозу. У меня сомнения, и я готов принять его соображения. Сажусь рядом и наблюдаю его осмотр больного. Все начинается как обычно. Опрос жалоб, история болезни как принято у всех. Разговоры о болезни перемежаются отдаленными темами о работе, жизни, и как то органически вплетаются в канву беседы. Фразы, вроде бы отвлеченные, не разъединяют смысловое продвижение всего этого взаимодействия под названием ВРАЧЕБНЫЙ ОСМОТР. Одна сцепка порождает другую, и доктор с пациентом как бы идут в одном направлении к цели установления диагноза. Больной расслабляется в таком общении, вспоминает то, что забыл сказать мне, устраивается поудобнее на жесткой кушетке. Нужно смотреть живот, который сегодня болит и стал причиной обращения к докторам. И вот тот самый момент, когда я удивляюсь, и у меня возникает гордость за свою профессию и желание учиться, чтобы уметь поступать так же. Момент первичного прикосновения ладони доктора к животу пациента и одновременно фразы продолжающейся беседы. Глаза пациента успокоенные, и он ожидает боли при пальпации живота, но доктору верит, а правильнее сказать доверяет не только мысли, но и тело. Но самое интересное, какими я увидел глаза доктора. Сетчатка глаза - как участок мозга. Каждая мысль отражается в выражении глаз. Мысли у хирурга быстрые, все подвижно и мимолетно, но для меня подвластно расшифровать их значительную часть. Но я не впрямую это делаю, а постигаю эмоциями, через себя и образы. У хирурга есть одна довлеющая цель - поставить на этой стадии работы диагноз. От этого зависит правильность лечения. Эта мысль формирует канву отношений и форму взаимодействия. Но есть и "доля ангела", и она в индивидуальности мыслей. Опытный доктор может идти к своей цели разными путями, и только он сам избирает необходимую дорогу. На основе получения непрерывной информации в ходе осмотра и при взаимодействии со своими установками и предпочтениями. И глаза хирурга в этом моменте становятся действительно "зеркалом души". Не совсем точная фраза, но я себе позволю тут так сказать. Каждая мысль, рожденная в мозгу, отражается в движениях ладони, ощупывающей живот больного, как мазок художника, который ложится на холст будущей картины. В его власти положить их в разной последовательности, забежать назад и начать сначала, но всегда стоит цель впереди - диагноз для пользы человека. И ты идешь к этой цели своим путем. Трудно оценить это самому производящему, но со стороны для знающего и подмечающего человека это выглядит как искусство. Ты вроде отвлечен, но слушаешь себя, через пациента. И в диагнозе ты прежде всего должен убедить себя, а не его. И вот такими плавными действиями доктор прощупал живот, поговорил с пациентом и на основе всего поставил диагноз. Не было у больного острой хирургической патологии. Все остались довольны. Я тем, что подсмотрел красоту и перенял опыт. А больной не получил лишнего.
В каждой профессии можно найти что-то свое хорошее. Важно, как человек в ней сам себя чувствует. Если он все возможное изучил, знает входы и выходы, то он может быть расслабленным в основе, но сосредоточенным в деталях. Так лучше работает голова для принятия решений. Но при этом важно еще одно качество. Работа должна быть частью жизни, и сама работа должна быть встроена в эту жизнь. Не всегда это получается. И счастье тому, у кого это есть.
Помню нашего дворника. Простой выпивающий человек ближе к старшему возрасту, чем то похожий на актера Брондукова. Вероятно без семьи. На улице я его видел часто. Не обязательно он работал, но всегда он вроде как при деле. То с сантехником местным разговаривает, то двор метет, то снег убирает, а то и у ларька местного стоит и беседует с продавцом. Метла была для него важным инструментом очищения двора, и вся его поза и выражение лица говорила об этом. Всегда вежливо здоровался, и я ему тем же отвечал. Беззлобный и отзывчивый человек. Улица для него была как часть его работы и жизни. На ней он чувствовал себя как дома. Потом он попал к нам в хирургию и я ему делал операцию по поводу прободения толстой кишки. Финал был безрадостный, но в памяти осталось его доброе отношение к работе и жизни. Наш двор без него опустел. Нередко отмечаю про себя в магазине, как продавцы порой бережно перекладывают пробитый товар дальше по прилавку, и при этом вежливо беседуют с покупателем, рассказывают о других товарах. И тогда я понимаю, что продавец это тоже звучит гордо! В умелых руках и с правильным отношением к жизни. Человек красит место! А еще помню служащую в банке. Ну вроде как, что почетного в работе простым банковским клерком? В то время все денежные переводы оформляли через работника за прилавком через стекло. Отдаешь деньги и написанные реквизиты на бумажном бланке в окошко, и там все и решается. Ты становишься зависимым от тетки на другом конце бронированного прилавка. А она еще и по телефону может поболтать, или сходить по своим делам, а позади меня очередь таких же страждущих. Но тогда мне попалась идеальная кассирша. Молодая, без лишних вопросов и тягомотного немого вопроса «ну сколько вас там за окном на мою голову?» при взгляде на посетителя. На четкий вопрос такой же ответ и сразу за работу. Нужно было печатать бланк для перевода. И чудо. Я перестал замечать, как движутся ее пальцы, а они были как у колибри, когда она стала печатать. Нет, это не была печать профи, без взгляда на клавиши. Тут была печать человека, стремящегося сделать свою работу максимально быстро, ибо от него зависит будущее другого человека. Я поразился качеству и даже хотел написать благодарность, так как такого в обычном банке еще не видел. Но не тут то было. Начальница просто не поняла моего отношения и не стала давать мне книгу предложений. Ревность, как я понял тогда. Офисные интриги. Просто человек на своем месте. Помню столяра, который делал мне деревянную лестницу. Я наблюдал за его работой больше двух недель. Он никуда не спешил. Разметка, распиливание, примерка, сборка, настройка. Я пытался его поторопить. Но не тут то было. В его голове свой план. Он был занят только своей работой, и ничто его не могло отвлечь. И если нужно время, чтобы выждать, то только после него все продолжится. Это, конечно искусство - воплощать индивидуальный план постройки деревянного изделия из многих деталей. Каждое такое дело это личный вызов. Учесть все размеры, распилить каждую деталь и совместить их в ограниченном пространстве - дорогого стоит. В начале было слово, затем мысль, а потом дело. В результате ходишь и радуешься до сих пор при взгляде на лестницу. И вспоминаешь Мастера. Вот так человек оставляет после себя на выжженные земли и убитых людей, а творения своих работящих рук, воплотивших замысел и добрый отклик сердца.
Любой работник делающий свое дело с качеством достоин уважения. И все это можно перенести на профессию доктора. И тут не нужно вспоминать, что гуманизм, любовь к человеку, клятва Гиппократа и прочая высокопарная словесность. Дело всегда есть дело. Нюансы профессии конечно есть везде, но отработанность движений и мыслей порождает ту особую атмосферу мастерства, когда ты встречаешься с работой увлеченного своим любимым делом человека. У каждого доктора свой метод работы. Большинство его наверное не избирает, и даже не задумывается об этом. Как-то все само по себе. Здесь мне бы хотелось поговорить о внимании к деталям, и если перейти на философский уровень, то об общем и частном. Работа в экстренной хирургии на протяжении 20 лет учила меня, что каждый пациент может и должен рассматриваться как личный вызов твоим способностям, уму и хирургическому ремеслу. Ежедневная встреча твоего опыта и интуиции с проявлениями болезни и индивидуальными особенностями больного. Ты должен быть готов всегда. И в этой парадигме я пытался следовать четкому плану взаимодействия с пациентом. Со стороны это выглядело возможно жесткостью, но быть и мягким одновременно никак не получалось при недостатке времени. Да и перестроить способ взаимодействия просто так очень сложно. Тут тоже время, опыт и осознание. Длительный процесс работы над собой и в себе. Теперь моя работа в основном амбулаторная, и времени больше. Можно больше думать. И вот что приходит на ум. Сколько раз я обращал про себя внимание, как же многие доктора относятся недобросовестно к своей работе. В основном упускают необходимые детали, которые могут влиять на все остальное. Прием может быть построен на основании нескольких фраз пациента и длинной тирады доктора, посвященной общим, подчас трудновыполнимым рекомендациям и самоценным идеям общего порядка. Допустим вот такой пример. У пациента с лишним весом найдено увеличение печени и селезенки. А доктор говорит о вреде всего, что ты ешь, диете и необходимости постоянного приема препаратов. Красочно так говорит, увлекательно, призывно. Невольно заслушаешься. Вот это доктор! Как путеводная звезда он теперь для больного. А про себя доктор думает, какое он произвел впечатление и сколько получил бонусов. И обрекает такого человека тем самым на страхи, зависимость от препаратов и сдачу анализов постоянно для контроля за своим состоянием. Но невдомек доктору, что пациент может заедать или запивать свою депрессию например, и лечить нужно больше его психику, а не давать таблетки от печени. Такие доктора обычно выглядят яркими личностями, способными ставить диагноз на ходу, с первого взгляда. За ним хочется следовать, как за спасителем. У них всегда есть время обсудить яркие идеи, модные способы лечения, они щедры на надежду. Но увы, они чаще и ошибаются. Потому, что работа доктора, это еще и выполнение необходимых рутинных действий. Выполнение шаблона, иными словами. Следуя этому, доктор меньше внимания обращает на больного, как тому может показаться, о чем-то думает, сомневается, вспоминает, сверяется с таблицами или интернетом. В общем создает о себе впечатление не очень знающего доктора. Вспоминаю случай, когда пришел ко мне на прием пожилой пациент, и на мой вопрос, рассказать о болезни, просто поднял штанину и сказал, что нечего тут говорить, смотрите сами. Просто смотри доктор на эту шутку на ноге и назначай лечение. Наша встреча закончилась ничем. Он ушел в недовольстве на задаваемые мною вопросы. И наверное думал обо мне, как о совсем некомпетентном враче. А задаваемые "лишние" вопросы как показатель неопытности. А выполнение наших медицинских шаблонов обязательно. Они созданы на основе опыта столетий работы наших учителей. Жалобы, выяснение истории болезни, истории жизни, расспрос про другие органы, вроде бы не затронутые этой болезнью, знакомство с психическим статусом - вехи постановки правильного диагноза. А на стадии пальпации и осмотра тела - обращение внимания не только на больное место. Все это необходимая "гребенка", позволяющая ограничить лишнее, и концентрироваться на главном. Это как траление сетью для отлова рыбы. Потом "рыбу" сортируют на важную и малозначимую. На это все нужно время, и для пациента оно обычно теряется. Он не понимает зачем это. Часть нашей работы это ремесло. Необходимые рутинные действия обязательны, как бы не понятно это было в глазах больного. Мое мнение, что нашу работу можем оценить только мы сами, и перед собой отвечать за ошибки прежде всего. Когда научишься это понимать - и пациенту твоему станет лучше.
И только теперь я дошел до самой флебологии. Я изложу два случая, которые показывают, как не внимание к пациенту может сотворить ошибку.
Ко мне пришла больная из другого медицинского центра от флеболога, который ушел в отпуск. С диагнозом тромбофлебит на правой нижней конечности. С листом нетрудоспособности, который нужно продлевать. Варикозная вена в виде болезненной и покрасневший шишки в средней трети голени по задней поверхности - в наличии болезни сомневаться не приходится. Она мне на нее сразу указала, даже не раздевшись. Смотрю медицинские документы. На узи вен описаны явления тромбоза подкожной вены и перфоранта в области торчащей опухоли и признаки варикозной болезни вен на обеих ногах. Назначены антикоагулянты в лечебной дозе, как при тромбозе глубоких вен. Уже несоответствие. Лечение противоречит диагнозу. Делаю вывод что, либо доктор что-то просмотрел, либо не написал про то, что увидел. Если знаешь, как надо и как бывает, все проверяется очень просто. Опыт такой есть. И учился я почти всегда не на своих ошибках. Кроме того пациентка говорит, что тот доктор говорил уже и про плановую операцию на венах после лечения тромбов на обеих ногах. Соглашаюсь про себя, что тромбоз и варикоз вместе, лишний повод сделать уже операцию на варикозных венах. Больной тут лучше понимает, что операция неизбежна. То есть показания к операции есть, но далее следует одно, порой очень значимое НО. Если нет противопоказаний к ее проведению. Их чаще не бывает, но на то мы и должны работать, как тральщик, выявляя возможные "мины" на тихой глади моря. Проверяю все увиденное мной в ходе узи. Смотрю подробно все вены, как на первичном приеме, ибо даже себе порой не веришь, когда ищешь мелкие вены с тромбами на голени в ходе динамического осмотра. А уж поиск за другими докторами - обязателен. Сколько я уже видел неточностей и просмотров тромбоза! Наряду со "свежим" тромбозом притока малой подкожной вены с проникновением через перфорант под фасцию (признак тромбоза уже глубоких вен), вижу посттромботические изменения в подколенной и поверхностной бедренной венах. Причем изменения длительные по протяженности, важные для диагноза. Начинаю выяснять подробности жизни у пациентки. Оказалось, что после родов около 20 лет еще назад отекала правая нога. Вот и совместится анамнез и найденные изменения. Тогда был тромбоз глубоких вен, и сейчас я вижу необратимые изменения, который значимы для дальнейшего лечения. То есть две ошибки предыдущего флеболога - тромбоз вовсе не поверхностный, а глубокий, и не были визуализированы старые изменения в глубоких венах на этой же ноге. Корректирую лечение, отменяю флеботоники, ибо они сейчас не нужны. Ну и разговор об операции справа на варикозных венах вероятно уже не будет актуален в свете найденных посттромботических изменений. Где и почему тут совершена ошибка у того флеболога, от которого она пришла ко мне? Вероятно само сочетание варикоза и поверхностного тромбофлебита повернуло внимание доктора в сторону необходимости назначения операции, и все действия он уже проводил, мысля этим будущим. Как говорит один известный профессор флеболог: сейчас такие флебологи, что при виде больного они видят у него только одну большую подкожную вену. А про другие болезни они уже забывают. Но они есть. И в данном случае как раз была еще одна флебологическая болезнь - посттромбофлебитическая на той же ноге. Операцию на венах при этом проводить нецелесообразно, ибо поверхностные вены могут выполнять заместительную роль, обеспечивая венозный отток. То есть они нужны, и удалять их - значит навредить больному. Потому, как бы не была показана операция на венах, перед нами всегда стоит живой человек, с другими болезнями. И дело флеболога не просто избавить от варикоза, но и грамотно оценить в комплексе все показатели здоровья, и лишь тогда вынести свой вердикт. Впрочем, как и для врача любой специальности. Думать не о себе, а о пользе для человека, который ожидает от тебя помощи. Внимание флеболога отвлекла возможность выполнить операцию в будущем, и он не увидел изменения в глубоких венах, да и свежий тромбоз трактовал не совсем правильно. А внимание очень важно. За тридцать минут приема ты должен быть вовлеченным в общение с больным, а потом выполнять узи, стараясь наоборот быть отвлеченным, чтобы на время забыть о кричащем диагнозе в поиске частностей и редкостей, которые порой важнее всего. И в самом конце ты должен соединить всю полученную информацию воедино и дать результат в виде лечения. А еще соединить мягкость отношения к больному с четкостью мысли. Два максимума за тридцать минут приема - внимание к пациенту и внимание к плану осмотра.
Пациент пришел также от другого доктора флеболога. Лечение тромбоза глубоких вен справа, который возник после ушиба пятки около 5 месяцев назад. Лечение антикоагулянтами. Отек прошел, но остались другие жалобы. Изменение цвета стопы и ее онемение, боли в бедре при ходьбе. Осматриваю документы. Сопутствующее заболевание - сахарный диабет, и используется инсулин. Вижу несоответствие в назначениях. Антикоагулянт назначен в лечебной дозе, но с другим антикоагулянтом. А это вообще-то опасно, ибо может привести к кровотечению, или как мы называем возникновению геморрагических осложнений. Для такого назначения должны быть очень веские основания. Тем не менее пациент получил все сполна в течение нескольких месяцев без осложнений. Перехожу к осмотру. На правой стопе действительно цвет другой, как мы говорим с цианозом. Отека нет. Чувствительность на стопе ослаблена, Стопа прохладнее, чем левая. Артерии не пульсируют на правой стопе, хотя есть слева. Выше артерии пульсируют только в паху справа. Слева все нормально. Ориентировочно понимаю, что меня сейчас ждет на узи. Буду искать нарушение кровотока не только в венах, но и в артериях. И там все должно быть не сладко. Так и оказывается. Вены все проходимы. Следов тромбоза нет, а по предыдущим узи видел, что тромбоз был только суральных вен, то есть не главных на ноге. От уровня паха кровотока нет в поверхностной бедренной артерии. Ниже начиная с подколенной области в артериях редуцированный кровоток, недостаточный для полноценной жизни. Кровь по артериям идет только через не главную глубокую артерию бедра. Вследствие этого онемение и цианоз стопы, боли в ноге. В данном случае тромбоз конечно был, но он перевесил клинику тромбоза артерий для флеболога. Не знаю, что там было в артериях, когда он первично обратился к флебологу, но сейчас артериальная патология требует внимания к себе и операции по восстановлению кровотока. Если флеболог способен и готов видеть только свою патологию, то это не на пользу пациенту. Любой врач должен оценивать человека по сумме отклонений и учитывать все многообразие при назначении лечения. У этого больного уже сразу были те симптомы, которые определялись диабетом, и новые, возникшие при тромбозе. Некоторые сохранились и сейчас. Нужно не лениться и уметь вычленять разнообразие из целостности человеческого организма. Пациенту все объяснил, и отправил на дальнейшую консультацию к сосудистому хирургу. Антикоагулянты отменил, назначив препараты антиагрегантного действия. Больной как мне кажется остался доволен, получив ясность дальнейших действий.
Ошибки внимания? Да. И они проистекают по больше части из-за некачественного выполнения своих врачебных обязанностей. Четкость исполнения правил это и есть основная забота о своей репутации и того, кто обратился к тебе за помощью. Такой рецепт правильного доктора. И философская приправа ко всему этому необходима. Работа есть часть и продолжение жизни. Главный вопрос молодости КАК, а зрелости ЗАЧЕМ. Можно очень многое, но нужно ли?