флеболог в Обнинске

цикл авторских статей по современной флебологии

О чувстве долга. Флебологическое эссе 2

ключевые термины:

Чудное теплое летнее утро. Не сказать, чтобы выспался, но солнце активно проникает в комнату и не дает спать утром. Неразбериха за столиком, где лежат книги и планшет с ноутбуком. Следы вчерашних раздумий.

Всегда важно занять свою голову отдыхом и поспать положенное, в противном случае получишь боли и отвлеченность на приеме пациентов. А пациент требует полной привлеченности. Ты руководишь своими руками и работой мыслей. Полчаса времени ты не должен думать о своих проблемах, а только о нем, который пришел к тебе в надежде.

Сегодняшний пациент непростой. Работал в Америке, с экономическим образованием, но сейчас на покое в деревне. Со своими философскими взглядами на мир и попыткой приноровиться к существующим правилам жизни.

Требуется выполнить ультразвуковое сканирование вен перед небольшой операцией. Операция сегодня. Потому сразу включаю свои невидимые локаторы для определения настороженности и страха перед любыми медицинскими манипуляциями. Да, ему сегодня предстоит и обследование и операция. Ему трудно, и моя задача облегчить ему эти несколько часов. Хотя бы психологически. Потому пытаюсь найти темы отвлеченные для краткой беседы. Можно поговорить и о Америке, ведь тема это ему очень близка.

Одновременно провожу обследование. Несмотря на требование сделать только узи вен, провожу и пальпацию, оцениваю работу артерий хотя бы косвенно. Это может потребоваться, когда буду формировать общее мнение о здоровье пациента в конце приема. А может и не нужно будет все это ему, но лучше иметь про запас. Эта ноша не утянет.

Всегда спрашиваю, не было ли проблем с венами ранее, чтобы в ходе осмотра уже обращать на это пристальное внимание. Но нет, проблем не было, однако узи уже выполняли в другом учреждении. Очень больной удивился, что узи будет делать лежа. Ну почти стандартная ситуация, и вызывает у меня только внутреннюю улыбку. Избитая истина, что узи вен нужно делать только в вертикальном положении тела, а уж если его выполняет флеболог, то это непререкаемая догма. Но не все так просто. Все зависит от задачи исследования. Представим ситуацию, когда пациент пришел к доктору узи диагностики. У доктора мало понятия, что от него требуется, потому ему почти все равно, как и что он сделает, лишь бы сделать по стандарту. У него в голове четкий план по описательной части, что и как нужно отразить в протоколе осмотра. И потому делает он все правильно и систематически, как научили. А научили делать лежа. Хороший доктор узи диагностики делает обследование долго, меряет все размеры, проходит вены вдоль и поперек, чтобы не упустить детали. И да это хорошо, если все делать тщательно. При таком правильном подходе детали не будут упущены, все тромбы будут найдены. И прекрасно, если будет описана функция вен, и мы будем знать, что тот или иной участок вены с плохо работающими (несостоятельными) клапанами. Но кому будет нужна эта информация? Сейчас такие детали важны только для флеболога, но он такую информацию получает сам, проводя узи вен. Потому как выполнять узи лежа или стоя для меня не принципиален, если его выполняет врач диагност. Другое дело, если сам флеболог проводит исследование. Тут возможны варианты. Если мы говорим о проверке вен на несостоятельность, что важно для определения показаний к операции, то смотрим вертикально. Если мы планируем операцию, то важно видеть, как вены выглядят в горизонтали, ведь операция будет проводится в таком положении. Порой бывает, что лежа вена так спадается, что попасть в нее очень трудно, без разреза. И это важно для тактики дальнейшего лечения. А бывает и так, что глубокие вены не видны стоя, из-за мышечного сдавления, и тогда как палочка выручалочка приходит осмотр лежа. Вот тогда все расслабленно и доступно. Таким образом максимум информации можно получить только в интеграции положения пациента. Все зависит от задачи исследования. Мне по душе творческий подход, а не догма. Проверяем на тромбы, лучше лежа. Исследуем функцию - стоя. Хотим все и сразу - меняем положение. Бывает так, что необходимо несколько раз так изменить положение, чтобы сформировалось правильное мнение о нарушении функции и анатомии. Тем и интересна флебология!

Итак, после этого лирического отступления вспоминаем про пациента. Смотрю и артерии тоже. Но ни без проблем. Ни единой атеросклеротической бляшки, и нет утолщения стенки. Все артерии здорОво пульсируют. Добавлю от себя бонусом, чтобы пациент обрадовался, что с артериями все в порядке. Но это потом, на десерт.

А он говорит, что очень доволен тем, что я его так долго и тщательно смотрел. Раньше ему так никто не делал. Прошлое узи было по верхам и быстро. Охотно ему верю, и знаю, что многие доктора слишком поверхностны. За долгую работу мне не раз приходилось выявлять тромбы в неочевидных местах, и видеть всякое. Потому при осмотре и проведении узи, я не только следую логике и клинике болезни, но и подхожу с систематических позиций. То есть ищу и там, где это вероятно казуистическая редкость. Но передо мной сейчас вполне конкретный больной, и я не знаю, и никогда не узнаю, в какую статистику он попадет - в редкую или частую. На памяти случай, когда другой доктор увидел тромб в таком месте, которое при проведении узи проходишь походя. Ну вот так не бывает, чтобы в этом конкретном месте был бы изолированный тромб на протяжении 1-2 см. А ведь бывает! И у каждого пациента нужно помнить об этом, и в каждом видеть потенциальную жертву такого редкого случая. Тем более, что клинических признаков тромбоза у того больного не было.

Как бы я отнесся к тому, чтобы потом узнать, что у больного развился или прогрессировал тромбоз, который я не приметил? Конечно отрицательно. И я не хочу чувствовать вину за мои действия. И в этом и есть чувство долга. Почему я должен с тщанием относиться к своей работе? Потому что я профессионал. Упустишь - будешь корить себя за ошибку. И далее при разжевывании ситуации две параллельные темы. Ты сделаешь хуже пациенту? Безусловно. Но немаловажно и то, что хуже сделаешь себе, ибо это ты оказался не готов, не внимателен, не сумел. И моя ошибка это прежде всего ответственность перед собой. А я должен быть лучшим - это мой главный критерий.

И вот тут то мне и помог сформулировать эту мысль этот самый пациент, который сейчас лежал передо мной на кушетке. За что я ему бесконечно благодарен. Мы поняли друг друга. Необходимое уточнение, для меня важное. Я не потому должен все делать как нужно для блага пациента. Попытка сделать пациента верхом мыслей может привести к неправильным вещам. Но я должен делать все правильно исходя из собственных знаний и опыта. И только тогда это будет максимально полезно для него, самого родного мне сейчас, пусть сиюминутно и коротко, сидящего или лежащего передо мной болезного человека. Но при этом имея в голове медицинскую науку, великих предшественников, собственные знания и опыт, разве имею я право упустить, что любой больной человек нуждается в ласке, прикосновении, теплых словах, ободрении, напутствии и облегчении. Настоящий доктор это про все это плюс уверенность своих силах и желании помочь. У хорошего доктора всегда развито чувство эмпатии. Доктору приходится чувствовать боль, переживания, страхи, неуверенность пациента. Как часто приходится ставить диагноз уже при пересечении пациентом границ кабинета. Легкая хромота, и диагноз в голове готов.

Конечно рядовой пациент не разбирается в медицине. И сколько раз приходится констатировать про себя, что имеющиеся проблемы у моего визави передо мной ложные и надуманные. Как они не важны, несмотря на натужные попытки победить какую нибудь малозначимую мелочь. Но пациент сознает эту проблему великой и тратит финансы и время на посещения докторов и лечение. Иногда я пытаюсь донести до таких людей мои знания и отвадить от ненужного и лишнего. В этом я также вижу свой долг. К сожалению, преградой мне часто встает деонтология, и тогда я грустно молчу, испытывая сожаление, что не могу сказать правду.

Каждый раз при встрече с пациентом приходится примерно определить его способности воспринять мои информацию. Здесь мне помогает разделение на типы по Эрику Берну. Интуитивно мне по душе, когда я общаюсь с “взрослым” человеком, способным понимать все правильно. Но часто уже по результатам понимаю, что ошибся. Передо мной “ребенок” или “родитель”. И то, что я наговорил, будет воспринято не должным образом. Назначения не буду исполнены, груз проблем больного не будет облегчен, а значит моя миссия не была положительной. И в этом я вижу место для совершенствования своих навыков. Это ко всему прочему еще и увлекательно и интересно.