28 лет лечу варикоз и тромбоз вен
Гипопротеинемия - это снижение общего уровня белка в крови.
Субординатура - первичная специализация студентов 6 курса медицинского вуза по определенному клиническому профилю.
Коморбидность - это наличие у одного пациента двух или более заболеваний, которые связаны между собой или существуют одновременно.
Лето. Дождливая пора. Тепло и свет вперемежку с дождями питают зелень, которая разрастается буйным цветом на огороде. И люди болеют меньше, стараясь больше посвятить себя работе на воздухе. А некоторые терпят, до лучших времен откладывая посещение доктора. Кто-то уже и разуверился в медицине вообще, считая ее скоплением некомпетентных людей, берущих за свою работу деньги.
Сегодня пациентов записалось мало, и часть времени приходилось сидеть и заниматься другими делами. Но интересное все-же случилось. Впрочем у каждого больного можно найти свой интерес, было бы только время и свободная голова.
Пациентку записали сегодня видимо от безысходности что-то решить у себя по месту жительства. Она еле вошла с помощью ходунков в кабинет. Я посмотрел на ноги и собственно ряд конкурирующих диагнозов уже созрел в голове. Оставалось только самое важное - подтвердить собственные версии, убедить себя и ее в болезни и необходимости правильного лечения. Под тонкими хлопчатобумажными штанишками проглядывали отеки, что подтверждалось и особой манерой ходьбы таких пациентов с отечным синдромом нижних конечностей. Да, они по другому ходят. Медленно, расставляя ноги чуть шире обычного, и с ощущением при каждом шаге несения непомерной ноши. И родственница рядом - хоть это хорошо. Итак, времени у меня много, и я настроился на неспешность, тщательность, подробность.
Дождался когда они сядут и приготовился к выслушиванию жалоб, ну как и полагается всегда. Пять минут из приема изволь выслушать, если больному есть что рассказать. Но сразу здесь все было не так. Жалоба одна - боли в ногах и отеки, и что хочешь доктор, то и делай. Хоть сразу выноси приговор, хоть режь и спасай, если говорить образно. Первичная информация, опыт и интуиция говорили мне, что все непросто, и придется попотеть, чтобы победить эмоции пациента, его неверие в медицину и прийти к правильному диагнозу. Как правило такие тяжелые пациенты не могут понять, что это доктор все расспрашивает и расспрашивает о мелочах. Есть боль, и точка. Определяйся и руби. Иначе ты плохой врач. Но жизнь меня научила другому. Общение с такими “невыносимыми” пациентами требует отрешенности, погруженности и прощения. Меньше внимания на эмоциональные эскапады, но больше на детали самой болезни. Вычленение трезвости восприятия ощущений пациента и отбрасывание ненужных и избыточных подробностей отношения его самого к своим проблемам.
В последний год я приблизился к особой манере погруженности в свою работу. Меня теперь меньше беспокоит отношение больного ко мне, а больше мое отношение к своей работе. Сколько раз ранее я требовал тоном, словами, отношением, флюидами показать, что я доктор, и ко мне нужно относится соответственно. Грош цена всему этому, когда перед тобой тяжелобольной. Я научился отбрасывать внешнюю эту шелуху, и теперь как будто надеваю броню невосприимчивости к таким своим мыслям. Я закрыт броней от себя самого изнутри, но и снаружи, не каждый больной может меня вывести из себя своим непониманием ситуации или того, что от него хотят. В моих руках меч профессионала. С твердостью я иду вперед во благо пациента, вооруженный знаниями и опытом, при этом испытывая к нему милосердие, а порой и жалость. Это осознание профессии врача наложенное на мои личностные особенности. Это тот самый компромисс, который я искал с молодости. Другими словами, что важнее профессионализм или любовь к человеку? Это один из вопросов анкеты в мои институтские годы. Я помню раздумья тогда, как ответить. И ответ мой был за знания и опыт, за четкое следование медицинской науке. Отношение к больному я считал второстепенным. Сейчас я нашел этот ответ. И мне кажется что одно должно порождать другое, и быть всегда вместе. Что бы не чувствовал к больному, он всегда под твоей опекой, ибо болен, немощен, слаб, неразумен. Вооружись всем, что знаешь и иди вперед, с напором, но нежно. Четко, но мягко. Вперед, но держа за руку. Для больного ты источник надежды и спасительный круг, и не просто вообще, а именно здесь и сейчас. И ты забываешь обо всем, живя всеми мыслями на время рядом с больным.
А пациентка не хочет говорить подробности про свои боли, нагруженная возрастом и возможно свойствами характера. Но меня это не должно останавливать. Моя задача все сделать правильно, ибо именно это и нужно ей самой, пусть она и не понимает этого четко и осознанно.
Провожу выявление жалоб. Пытаюсь понять про боли - возникновение, длительность, чем провоцируются, что помогает, а что ухудшает. Мысли предатели, дескать бросай это все и проводи осмотр шаблонно, и ничего тут не добиться, отбрасываю, и со скоростью и неотвратимостью катка продолжаю в трезвости ума и вниманию к мелочам.
Как я уже писал, диагноз почти ясен уже тогда. Но все провожу по порядку, ибо любая мелочь может многое значить потом, и не знаешь, какая из них пригодится. Бледность кожи, высушенность лица, худоба кистей, общие признаки энцефалопатии, при еще не старческом возрасте, упоминание обильного мочеиспускания на фоне мочегонных ранее и подготовка к колоноскопии препаратами, очищающими кишечник во время последней госпитализации в стационар. Чтение выписок и обследований, за последние годы. Соотношу прочитанное с увиденным, формирую психологический портрет пациентки и возможное отношение к ней со стороны докторов, да и к самой себе. Вижу нарушения в анализах и невнимательное отношение лечащего доктора к важным параметрам, определяющим клинику болезни. Некоторые пазлы становятся на те места, который я им подготовил.
Трудно беседовать с пациентом, если у него не в порядке голова. Выкрики о плохих врачах, попытки обратить на себя постоянное внимание, чтобы доктор прописал мазь от болей в ногах, нежелание четко рассказать о своих жалобах. Все это не только от психологических особенностей, а многократно увеличено от самой болезни. И мне это приходится учитывать, чтобы не впасть в контру с пациенткой, а наоборот, попытаться выяснить через эти хитросплетения нужную мне информацию, не затронув мое докторское Я. Мне нужно держаться ровно, не обращая внимание на негатив. И я не уговариваю себя, что потерпи мол доктор, а понимаю, что всему виной острые и хронические болезни, какие бы названия они не носили. Даже если виною только психика, я терплю с пониманием и сочувствием.
Выяснив полезное из документов перехожу к осмотру. Я знаю, что меня ждет. Опухоль до бедра, а слева и выше колена. Прохладные отеки, ямки при надавливании на голенях и стопах, боли, где только можно при пальпации, вскрики и постоянные жалобы, как будто я это не слышал за сегодня ни разу, неоднократные напоминания, какие лекарства используются в лечении сейчас. Вполне характерное deja vu, или еще так можно сказать, как говорил пожилой доктор в бытность моего обучения в ординатуре: “Не говорите лишнего, про вас все в учебниках написано”. Такие пациенты обычно в тягость родственникам, как бы они не хотели помочь. Тяжесть болезни ведет к тяжести в характере. Манипуляции своим состоянием у таких больных неизбежны.
И все подтверждается при осмотре. Отек есть даже в низу живота. Передо мной встают прочитанные книги по внутренним болезням, посвященные изучению и дифференциальной диагностике при отеках. Все четко в книгах, но запутанно на деле у реального человека. Ты перебираешь все возможное, но ни на чем не можешь остановиться, как основе. Все может быть, и исключать разную патологию у вот таких сложных пациентов нужно в стационаре. Сразу предвижу противодействие больной при попытке предложить ей такую альтернативу. Ведь она недавно уже лежала в больнице, и высказывания про докторов вовсе не лестные. И не сказать, чтобы я ее не понимал в этом. Она права во многом. И доктора мало обращают внимание, и трудно там находится на койке вне домашних условий, и лечение не особо помогает. А внутри меня всегда как далекая и несбыточная страна под названием терапия. Так получилось, что на шестом курсе института я учился терапии в субординатуре. По сути это повторение всего изученного по внутренним болезням, что было на 4 и 5 курсе. Только другая больничная база и новые преподаватели. И с тех пор я считаю, что манкировать терапевтический статус пациента нельзя. Слишком много завязано на сопутствующей патологии. И хорошо, что я это знаю и помню. Как откровение вспоминаю осмотр нашего заведующего кафедрой госпитальной терапии ТГМУ профессора Волкова В.С. в 1993 году. Он длился вместе с нами около полутора часов. Это был высший пилотаж. Любая мелочь может сказать про человека и его болезни. И нет сомнения, что не главное было в этом показательном осмотре, как смотреть пациента, а великая просветительская миссия профессора, который понимал, что вот это отложится в памяти. Это заложит основу в студентах, как нужно быть доктором, и за что нужно любить искусство врачевания.
Любой трудный пациент - пища для ума. Ты должен опираться в вынесении вердикта на опыт и знания, рекомендации и инструкции, но всегда нужно помнить, что перед тобой живой человек, и твоя задача донести в доступной форме, что и как нужно делать правильно.
Что я еще мог сделать этой больной? Ясно, что отеки спровоцированы снижением уровня гемоглобина и белковой недостаточностью, или так называемой гипопротеинемией.
Да еще на фоне ишемической болезни сердца с двумя инфарктами в анамнезе и стентированием коронарных артерий после этого. На фоне нездорового мотора приключилось нечто, спровоцировавшее нарушение химии крови. Жидкость перестала содержаться в сосудах, и вышла в подкожную клетчатку в основном на ногах, потому что это далеко от сердца. Найти причину этого состояния и внести коррективы в организм лекарствами - и можно помочь человеку. И не таких отечных больных я видел, которых после правильным лечением спасали терапевты. Но найти правильного и опытного терапевта с большой буквы нынче очень сложно. В силу неправильно понимаемой миссии терапевта, который должен быть смотрящим за лечением узких специалистов. А то, чем они занимаются теперь - простудными заболеваниями и всем подряд по малому, никак не рождает тех великих терапевтов прошлого, которые мыслили о пациенте с почти философических высот.
И еще одна вещь не давала покоя. Смотрю на протокол проведенного ультразвукового исследования вен нижних конечностей и понимаю, что делал его врач не очень знающий про болезни вен. Это какое то шестое чувство подсказывает мне, что нужно повторить узи и сравнить, что изменилось за прошедшие три недели.
Осмотр неудобен, пациента не лежит на животе, а поставить ее нет возможности в силу слабости и передвижения на ходунках. Но передо мною необходимость, заставляющая преодолевать препоны и забыть о комфорте. Я как будто знал, что и где мне мне искать. Тщательно и медленно осматриваю те места, которые обычно пробегаю быстро. Поверхностная бедренная вена в средней трети, где если и бывают тромбы, то только вкупе с другими локализациями. Но я видел и изолированные тромбозы в ней, когда только 2-3 сантиметра тромба, который вовсе и не закрывает всего просвета вены, а тем и опасен, что протекает без клиники и имеет возможность вырасти вверх незаметно и оторваться, чтобы привести к фатальным последствиям. И я вижу тот самый редкий случай такого короткого тромба сначала в левой, а потом и симметрично в правой ноге. Причем справа вижу, как тромб “застрял” в подклапанном пространстве, что наводит на мысль о гемодинамической природе тромбоза. На фоне нарушения химизма крови и снижения скорости кровотока нашлись места для сгущения крови и образования сгустков. И ничего такого в других венах. Случай редкий расположением и симметрией.
Но передо мною живой человек. Нужно проводить лечение тромбоза, чтобы нивелировать опасность роста тромба и его отрыва, но на каком фоне это требуется делать! Обезвоженный внутри и отечны снаружи больной, с нежеланием лечиться и стремящийся только облегчить свои основные жалобы - боли и отеки в ногах. Нет надежды, что можно ее лечить в домашних условиях амбулаторно. Но нет и уверенности. что ее положат в больницу. Как нет большой вероятности, что ее болезнь найдет отклик в сердцах и умах докторов, которые ее буду лечить там.
Но выбора у меня нет. Все, что я знаю, требует каждодневного наблюдения за состоянием пациентки в условиях стационара. Сколько раз я слышал фразу: “А нельзя ли лечиться дома? Я буду приходить к вам на прием.” “Конечно!”: отвечал я. “Только прихватите с собой всю больницу с докторами домой.” Увы, так невозможно.
Единственный вариант - отправить в стационар, несмотря на нежелание и противодействие. Так и было сделано. А на душе осталось чувство, что кто-то руководил мною сегодня. И я не оставил пациентку наедине с болезнью, и я сам потому был не один. Но к сожалению не всегда у нас есть время прислушиваться к невидимым посылам того, кто руководит всеми хорошими делами. Но к этому нужно стремиться.
