Обнинск 2025
цикл авторских статей по современной флебологии

Вылечим варикоз за час. Эссе 6.

ключевые термины:

Склеротерапия - лечение введением внутривенно специального вещества, приводящего к фиброзу и исчезновению вены.

Перфорантная вена - вена соединяющая поверхностную и глубокую вену.

Телеангиэктазия - внутрикожная вена диаметром до 1 мм.

Минифлебэктомия - щадящая методика удаления варикозных вен - притоков через проколы кожи.

Те, кто интересуется лечением варикозного расширения вен, наверняка встречали рекламу на билбордах или в телевизоре, где хлесткий лозунг - вылечим варикоз за 1 час. Но что за этими словами стоит? Рекламный лозунг для завлечения пациентов, или правда флебологии? Где правда, а где преувеличение? Здесь я попытаюсь рассказать, о том, что стоит за броскими словами. Про операцию при варикозе по-современному, с использованием новых технологий лечения как то лазерная коагуляция вен. Все это будет справедливо и для радиочастотной абляции вен. И рассмотрены здесь будут случаи именно медицинского варикоза, то есть лечение предпринимается по медицинским показаниям. Потому что подходы к косметическим венам другие, и уж тут почти все позволено, если нет прямых противопоказаний.

Операция это как верхушка айсберга лечения варикозных вен. Это то, что на виду, и на чем обычно делается реклама. Но за этим стоит много чего важного и интересного. Сами расширенные вены чаще всего представляют болезнь сами по себе, хотя и являются основным проявлением этой болезни. То есть варикозные вены первичны, и мы точно не знаем, почему они расширяются. Это самый частый вариант. Реже вены расширены как вторичное явление, например при нарушении оттока крови по нижней полой или подвздошным венам вследствие бывшего ранее тромбоза. Такие образом симптом один - варикозные вены, но болезни разные, и лечение у них не одинаковое. Работа флеболога заключается в диагностике, лечении и наблюдении за больными венами.

триада правильного лечения

Сколько же раз я слышу вопрос по телефону - сделайте мне операцию доктор. При этом пациент находится далеко и может приехать сразу для операции, но я его не видел. Подразумевается, что пациент сам себе поставил диагноз, и готов лечь на операционный стол по приезде. Такие обращения были раньше, когда я индексировал мой сайт с другими ключевыми словами, и поисковик выдавал его по всей стране. При таком удаленном подходе исключается один из важных столпов правильного лечения - диагностика. А сколько раз бывало, что она окажется безрадостной для больного. Он надеялся на операцию, и избавление от надоевшей болезни, а тут такая досада. Он долго зрел для операции. Доктор при осмотре нашел посттромбофлебитическую болезнь и операцию не делает. Потому, я не даю обещаний сделать все только по решению пациента. Сначала осмотр, диагностика, потом планирование лечения. В памяти случай, когда на прием пришел пациент с лишним весом, большими ногами, и расширенными венами, и хотел операции и даже не предполагал, что может быть по другому, и я откажу. Бывает так, что я не понимаю как устроена гемодинамика работы вен у конкретного пациента, то есть нет четкого понимания, где основа приведшая к застою крови, и тогда только операция может и не помочь. В данном случае так и было. Много небольших вен, трофические нарушения, много жировой клетчатки, и не супер расширенные основные вены. Тем более, что пациент не мог наблюдаться после операции в силу организационных своих причин. А еще я советовал ему сначала похудеть и сменить место работы, которая была на ногах. Но он меня не послушал, а обратился к другому доктору. И его я осматривал спустя почти год. Что же я увидел? Операцию ему сделали, но состояние ног было таким же, как и год назад. Разница лишь в том, то после разрезов остались рубцы, которые заживали очень долго на голени, так, что можно было ставить диагноз - трофические язвы. Вот так - операция сделана, результат ноль, и пришлось еще пострадать от длительного заживления ран.
Или вопрос о цене операции по телефону, опять же не видя пациента и его ног. Я могу ответить только усредненный показатель, поделив количество пациентов и суммарную стоимость внесенных ими денег. Либо указать наиболее часто встречаемый показатель. Это может не соответствовать с тем, что будет у конкретного пациента. Или еще вопрос по телефону - доктор, у меня варикоз, что вы можете предложить в вашем центре? Правильным ответом будет зачитывание раздела какого нибудь учебника флебологии по лечению. Общий вопрос - общий ответ. А если нужно для вас, то только после личной диагностики.
Диагностика состоит из выявления жалоб, истории заболевания и жизни, и проведения осмотра и узи исследования. Ну а после операции всегда нужно наблюдение для определения качества и эффективности лечебных мероприятий и выявления возможных осложнений. Бывало, что пациент не приходил в ближайшем периоде после операции, а только через несколько лет. С уже развившимися новыми венами. А все можно было поправить раньше, в начале развития этого рецидива и не операционными действиями. А теперь только новая операция. Потому красивые слова о лечении за 1 час, а в основе процесс до и после, и это требует затрат времени и сил пациента.

Ну и конечно как без главного вопроса флебологии: кому нужно делать операцию? На него нет совсем точного ответа. Просто наличие варикозных вен еще не показания к операции. Например в случае, когда расширяются притоки большой или малой подкожных вен у пожилого человека. Так бывает, что вены располагающиеся поверхностнее главных подкожных стволов начинают расширяться. Но операцию предпринимают, имея в виду проблемы с этими главными стволами, чтобы и них начать, а остальное подобрать вторым этапом. Для операции нужно, чтобы наряду с расширенными притоками были расширены главные поверхностные вены и в них была бы клапанная недостаточность, определяемая при проведении узи исследования. Другой вариант, когда есть расширенные и несостоятельность клапанов магистральных подкожных вен, но нет расширения притоков. И здесь операция в принципе ничего не принесет, больной никак не почувствует изменений ни в самочувствии ноги, ни во внешнем виде, потому делать ее здесь не нужно.
Железное показание к операции, когда расширение и несостоятельность магистральной подкожной вены сочетается с расширением ее притоков. Есть еще один вариант, когда эквивалентом несостоятельности клапанов магистральной вены будет перфорантная вена, от которой отходит расширенные вены притоки. Тут тоже операция нужна.
Теперь к вопросу, что же ждет от операции пациент и флеболог. Первый того, что исчезнут видимые варикозные вены, и признаки венозной недостаточности (отеки, тяжесть, бои, усталость). Если не произошло никакого улучшения, то и делать ничего было не нужно.
А флеболог ждет, что после операции уйдут большие вены, также пройдут или уменьшатся венозные жалобы, и приостановится развитие варикозной болезни и уменьшатся факторы провоцирующие развитие осложнений этой болезни, улучшается венозная гемодинамика в нижней конечности. Но это если флеболог добросовестный. А есть такие, которые ничего не ждут, кроме денег от пациента за операцию, и делают иногда даже при надуманном диагнозе варикоза. Если обратился пациент, то как же его не уговорит на операцию? Не важно, что она ни от чего не поможет. И такие доктора есть. Я их знаю.
А еще можно прочесть про развитие варикоза как болезни в другой моей статье по этой ссылке

А есть ли такие, которым операция поможет сразу? Такие конечно есть, и такое развития можно даже программировать. Представьте пациента с большими варикозными венами, жалобами на тяжесть, отечность, потливость ног, судороги в ногах по ночам, которому помогает компрессионный трикотаж от этих симптомов и нет значимых перфорантных вен на голени. Убери такому вены на операции, или прижги их лазером, словом исключи из кровотока эту большую венозную емкость, и нога оживает. Она станет легкой, пройдут отек и судороги, уменьшится усталость, и кроме того значительно улучшится внешний вид без вен.
А есть ли такие, которым поможет частично? И такие есть. Представьте пациентку, обычно это женщины, у которых расширение вен из-за проблем с венами таза, как первопричина, вовсе не сами вены на ноге. Мы теми или иными методами разберемся с венами на ноге, но оставив причину, вряд ли может обещать, что не образуются новые вены. Как говорится "вода дорогу найдет" сверху. Там нужны другие вмешательства на крупных венах таза. Сюда же можно отнести такие случаи, когда мы неправильно поняли венозную гемодинамику на ноге. Мы думали, что вот эти вены самые важные в течении болезни, а оказалось, что не только они, но и другие. И вот эти другие и начали потом расширяться, приводя сначала к ультразвуковому рецидиву, а потом и к клиническому. Неоднократные случаи и в моей практике, когда не бралась к производству лазера вена - приток большой подкожной вены, за ее малым диаметром. Но потом она приводила к рецидиву. Трудно сказать, что послужило причиной, то ли ошибка диагностики, то ли развитие варикозной болезни. И сам по себе этот термин - развитие болезни, чтобы объяснить рецидив мне кажется очень удобным для флеболога, как раз для объяснения своих ошибок. Или еще случай, когда я удирал некрасивую вену минифлебэктомией, потом делал склеротерапию при появлении других вен в этой области на голени в бассейне малой подкожной вены. И лишь после рецидива склеротерапии я задал себе вопрос, может я что-то упустил в стратегическом плане? Присмотрелся к самой малой подкожной вене и нашел там несостоятельность клапанов, при вроде бы небольшом диаметре ее. Лишь только склеротерапия ее третьим этапом скорректировала все окружающие вены. После нее рецидивные вены ушли. А что если бы я это сделал сразу, несколько лет назад? То-то и оно!
А кому операция не поможет совсем? Конечно в первую очередь тем, кому она не была показана, иными словами была не нужна. Мне нередко приходится консультировать пациентов после других докторов, которые чрезмерно рьяно испугали пациентов последствиями варикоза, если ничего не делать. Некоторых можно сразу успокоить тем, что операции вообще не показана, и живите долго и счастливо без нее. Другим привношу в их мысли понятие о рациональном подходе. Да, вроде операция формально нужна, показана, но можно ее отложить, и наблюдать пока за развитием болезни, при этом соблюдая необходимые правила жизни, используя компрессионный трикотаж и применяя флеботоники. Таким операция также мало помогает в жалобах, ну разве что улучшим внешний вид. На самом деле все это очень относительно, и доктор тоже может ошибиться, но строить всех под одну гребенку тоже неправильно.
Ну а кому не поможет совсем? В случае нескольких рецидивов. Смотришь такие вены после операции и удивляешься, как всего полно нового, на месте рубцов. Вены плодятся в одном месте, клубятся и дают видимые притоки. Отличительная особенность в их извитости. Такие вены и лечить потом трудно, особенно в паховой области. Так называемые прямые перфоранты на голени, с крупными венами - притоками в их проекции в сочетании с отеком и наличием множества выпирающих телеангиэктазий на стопе. Это признаки плохой гемодинамики в венах голени. Мы не можем ее опередить на узи, но вот она чудным образом есть.

И вот смотря на рекламу про лечение варикоза за час или день, я вспоминаю большое количество пациентов, которых приходилось лечить далеко не за один раз. Их много. Приведу примеры. Представим женщину, которая обратилась с мелкими сосудами на ногах по внутренней поверхности бедра и голени. В принципе проблема только косметическая, и ее бы решать склеротерапией. Однако все видимые вены впадают в большую подкожную вену, и если лечить только их, велика вероятность попасть раствором склерозанта в нее. Вероятность тромбофлебита велика, да и ко всему прочему невозможно быть полностью уверенным, что эта магистральная вена состоятельная на 100%. Правильнее будет прижечь лазером большую подкожную вену, а потом заниматься мелкими сосудами. Лечение таким образом делиться на этапы. И существует вероятность, что второго этапа можно вообще избежать, ибо мелкие вены станут еще меньше, и пациентку это устроит. Второй пример похож, но изначально вместе с расширением магистральной подкожной вены есть трофические изменения на фоне вен голени вплоть до трофической язвы. То есть варикозные вены, видимые на голени как бы вмурованы в воспаленную кожу и подкожную клетчатку.

лечим поэтапно
спустя неделю после лазерной коагуляции
большой подкожной вены проведена склеротерапия

Делаем лазерное прижигание большой подкожной вены и потом разбираемся с притоками через несколько недель или даже месяцев. Такой подход к лечению в виде нескольких этапов сейчас находит большее распространение среди флебологов. Не все и сразу как раньше, а постепенно, избегая лишнего. Этапы лечения могут быть разделены во времени на месяцы и недели, а могут быть на дни. Например, в случае большого количества вен на обеих ногах. В первый день прижигаем лазером магистральные вены, а на следующий занимаемся минифлебэктомией.
Каждому пациенту своя тактика. Зависит это от умения флеболога и желания пациента, который не всегда может или хочет подвергать себя такому лечению. Но вот такой метод, что сегодня сделали операцию, а назавтра пациент отбывает по месту жительства мне совсем не по душе. И осмотр на следующие сутки после операции как по мне, так должен быть обязательным. Оставлять пациента наедине с собой, когда он на второй день снимает все наклейки на месте операции я считаю не правильным, и допустимым только в исключительных случаях. Особенно это касается минифлебэктомии, когда при следующей перевязке обязательно будет выделение хоть небольшого количества крови.

Переходим к последней составляющей правильного лечения - к наблюдению после операции, а также склеротерапии. Наблюдение нужно в ранний период, обычно от одной до трех недель, и в отдаленный. Не все доктора придерживаются этих правил, а также не все пациенты хотят или могут это выполнять. Флеболог смотрит в ходе наблюдения за возможными осложнениями, а они бывают, кто бы не говорил обратное. Не бывает только у тех, кто их не ищет. Ну и ищет рецидив и оценивает эффективность примененного лечения. Важный вопрос об гарантиях лечения, он может вставать только при правильном регулярном наблюдении. Некоторые вещи мы можем поправить, и даже переделать, коли так случается, но это нужно делать вовремя.

Осложнения конечно не часты после операции, но могут быть. Я рассматривая здесь операцию - лазерную коагуляция вен и минифлебэктомию. Возникновение кровоподтеков, или синяков по народному не удается избежать никому. Они могу быть довольно обширными. Никогда не знаешь, какой мелкий сосуд ты повредил, даже выполняя манипуляции в подкожной клетчатке под контролем узи. Уплотнения после операции могут возникнуть в любом месте.  Они бывают от возникновения локального тромбоза вен, которые не избавлены от крови и выше и ниже перекрыты. Эти тромбы не опасные. Редко, но бывает так, что возникает локальное уплотнение в подкожной клетчатке, представляющее собой скопление лимфатической жидкости, или как мы его называем лимфоцеле. Может быть спровоцировано любыми манипуляциями в ране и подкожной клетчатке. Теоретически может возникнуть ожог тканей в ходе действия лазерного излучения. За 10 лет использования лазера на операции пока не видел не разу. Редкое осложнение при минифлебэктомии - кровотечение. Бывает из-за травмы перфорантной вены или мелкой артерии в зоне вмешательства. Также могут быть повреждения как правило чувствительных нервов, что проявляется парестезией. Пигментация, частое побочное действие после склеротерапии. В виде коричневатой полоски по ходу вены, в которую вводили склерозант. Тромбофлебит поверхностных вен и тромбоз глубоких также могут быть в послеоперационном периоде. При лазерном воздействии или минифлебэктомии как правило вовлечены в тромботический процесс рядом расположенные вены, соединяющиеся с теми. которые мы непосредственно или удаляем или прижигаем лазером. Некоторые такие тромбозы не требуют новых назначений и проходят сами, и протекают незаметно. Но некоторые приходится лечить, назначая антикоагулянты. Боли по ходу коагулированной лазером вены встречаются часто, и бывают довольно долго, но причиняют мало проблем. В редких случаях бывают долго, вероятно когда рядом с веной проходит ветка нерва, которая попадает в зону температурного воздействия.

Осмотр вен в первые сутки после операции мы делаем не только для того, чтобы искать осложнения, но и смотрим за эффективностью нашего вмешательства. Бывает так, что вена не среагировала должным образом на лазер, и приходится делать повторно. Чаще это бывает с перфорантными венами на голени. Бывает и так, что открывается вена рядом с той, которая уже закрыта под действием лазера, и приходится обращать внимание на нее. Обычно можно сделать склеротерапию в первые несколько дней после операции. В памяти пациентка, которой пришлось делать 4 раза лазерное прижигание вен в одном месте, и потом склеротерапию. 
Рецидивы в отдаленном периоде возникают при наличии несостоятельных перфорантных вен, или других вен, которые мы принимали за не значимые до первой операции. Развитие рецидива происходит медленно, но неумолимо и проявляется в виде расширения вен, которые раньше были не видны, либо не ушли те, которые мы ожидали не увидеть после операции. 
Все это говорит, что пренебрегать наблюдением нельзя, если хотим хорошего результата.

А теперь вернемся к началу статьи. За словами операция в один день или час стоит гораздо больше, чем вложено в рекламные слова. Основание этого айсберга правильного лечения скрыто, но очень важно. Любая операция это не час на операционном столе, и все готово. Операция это совместный труд пациента и доктора к достижению результата. Он длится не час, а гораздо больше. Об этом следует помнить, когда человек видит рекламу. Не все так просто, как написано.