ФЛЕБОЛОГ В ОБНИНСКЕ

ОДИН ДЕНЬ ФЛЕБОЛОГА

ключевые термины

ДМС - добровольное медицинское страхование

Чек-лист - стандартизированный и структурированный инструмент безопасности, предназначенный для предотвращения ошибок и улучшения результатов лечения пациентов

Гонартроз - воспаление коленного сустава.

Тумесценция - метод анестезии, когда вокруг анестезируемого агента (в данном случае это вена) создается подушка из раствора анестетика

Киста Бейкера - киста, заполненная синовиальной жидкостью вследствие воспаления в коленном суставе

Начало

Каждый день флеболог видит несколько важных для него пациентов. Важность для него не столько с позиции сложности, а прежде всего с точки зрения занятия внимания и возбуждения умственных процессов. Некоторые пациенты проходят незамеченными, а некоторые откладываются надолго в памяти. Словом пробуждают эмоции и заставляют мыслить. Опытный флеболог рефлексирует не при очевидной сложности, а при нестандартной ситуации и особенностях реакции пациента. Попытка совмещения требуемых нормативных действий и возможностей и желаний больного не всегда разрешается полюбовно между доктором и больным.
Стандартный прием флеболога описан в данной статье. Несколько характерных пациентов и решений по ним. Сейчас лето, потому нет склеротерапии. Весной она занимает значительную часть приема. После приема меня ждет операция со своими "мелочами".

1

Первая пациентка - пожилая женщина, которую я знаю еще со школьных лет. Тромбофлебит поверхностных вен на голени с распространением на бедро и сопутствующая патология в виде проблем с почками. Делаю узи вен. Тромб распространяется под самый пах. Высокая вероятность проникновения его в динамике в глубокие вены. Необходимо назначение антикоагулянтов в максимальной лечебной дозе на одну неделю, с переходом на лечебную дозу потом. Требуется врачебное наблюдение в условиях стационара, многократное узи исследование для контроля за тромбом. Высокая вероятность осложнений при назначении антикоагулянтов в условиях почечной недостаточности и риска геморрагических осложнений, рассчитанных по заранее определенным схемам. Требуется направление в стационар такой сложной пациентки, но она конечно против этого. Никому не хочется из домашних условий перемещаться в отделение хирургии для лечения таблетками. Трудно объяснить, что таблетки могут привести к серьезным осложнениям. Но это так. И правильное решение - начать лечение в отделении, а лишь потом, когда будет убежденность в отсутствии проблем и осложнений, перевести ее на амбулаторное лечение. Скрепя сердце выдаю направление и отпускаю ее от себя. Не знаю, увидимся ли мы снова. Хочется надеяться, что да, но уверенности нет. Слишком уж много недовольства, что доктор оказался таким несговорчивым и дал бумагу и отлуп от себя. А ведь кто-то так советовал попасть именно ко мне. Но что делать? Я обязан поступать так, как положено.

2

И если первая легче относится к своей проблеме с венами, чем нужно, то вторая чрезмерно увлечена мелочами. Сосудистые звездочки им имя. Мелкие сосуды внутри кожи, создающие внешний вид сети, меняющий внешний вид. Чем они больше на виду, тем больше приносят беспокойства. Самые частые заметные места - передняя поверхность на бедре и голени. А вот про наличие их по задней поверхности на ногах часто рассказывает только флеболог при осмотре. Основной движитель похода к флебологу у таких пациентов - предотвратить появление новых звездочек. В работе с этими пациентами есть две проблемы. Трудно объяснить, что это состояние невозможно предотвратить и нет средств профилактики дальнейшего роста сосудов. Из разговора с ними приходит чувство, что доктор как будто скрывает правильные методы профилактики, не хочет дать правильный рецепт избавления от напасти мелких вен. Такое чувство, что я остаюсь крайним в борьбе с пациентом, ведь он насмотрелся рекламы, где и чудодейственные лекарства, и методы склеротерапии, когда вены исчезают на глазах прямо под камерой. И приходится проводить разъяснительную работу, санпросвет про возникновение этих вен. Про то, что современная флебология не может ответить на вопрос - почему они возникают. Соответственно мы не можем и правильно их лечить, не зная причины. Зато мы можем кое-что убрать той же склеротерапией. На время, не все, и с некоторыми возможными осложнениями. И вторая загвоздка в этих самых осложнениях. Опять же никакой информации о них почти никто в рекламе не дает. Я всегда спрашиваю, когда провожу склеротерапию не в первый раз, была ли предоставлена информация другими докторами, проводившими ее ранее. И ответ, как правило, отрицательный. В сознании пациентов это вообще безопасная и крайне эффективная процедура. Чего проще - вот вена, и вот лекарство. Введи его в вену и получишь результат. А то, что дальше происходит воспаление, никому и неведомо. В результате к концу приема получаю пациентку, которая не уверена, что пришла к правильному доктору. Иногда полный разрыв шаблона, и за 30 минут приема доктор вряд ли может переубедить человека, что, во-первых, его проблема вовсе не проблема, и лечения она не имеет. Так, да не так. Флеболог может помочь. Он способен убрать наиболее видные вены. Нужно просто подходить к этому с рациональных позиций. Пациентка моя уходит все же не довольной, с просроченными обещаниями, пусть и данными самой себе. Но по мне лучше сказать правду, чем давать ложные обещания.

3

Количество пациентов с программой добровольного страхования стремительно растет. Но это не значит, что медицинская помощь в коммерческих организациях приближается семимильными шагами к больному. Есть желание у таких застрахованных людей пройти много не нужных обследований. Средний такой флебологический пациент не имеет значимых симптомов венозных болезней, но имеется желание обследоваться, потому что у родственников плохо с венами, либо кто-то умер от тромба когда-либо. И вот такая пациентка появилась сегодня на приеме. На ногах несколько сосудистых звездочек, почти нет венозных жалоб, но есть опасение, что есть тромбы. Что тут сказать? Доктор в условиях работы с добровольным страхованием поставлен в позицию, что он должен много написать, придумать, чтобы страховая компания одобрила проведение обследования или лечения за свой ее. Доктор должен идти навстречу пациенту, иначе тот будет недоволен или может написать нелестный отзыв. В моем случае пациентка не доверяет доктору, который ее посмотрел и не видит причин проведения узи исследования для исключения тромбоза, потому как нет симптомов этого самого тромбоза. Конечно я не могу исключить на все сто, что его не будет на узи, но и подозревать каждого, который обратился с мнимым подозрением на его развитие, я не могу. Потому что оплата идет за счет страховой компании. Если пациент очень хочет провести узи без показаний, то как говорится "любой каприз за ваши деньги!" И очередное недоверие, даже негатив в лице этой пациентки, что доктор не позволил сделать узи за счет страховой компании. А про себя наверное думает, что каков доктор, все стремится вынуть деньги из больного, не хочет, чтобы все прошло за счет страховщика. Но позвольте спросить, а почему доктор обязан придумывать симптомы, чтобы оправдать желание пациента? Любой вымысел может отрицательно сыграть для самого больного в дальнейшем, но только этого никто не понимает. Почему доктор должен заниматься фальсификацией документов? Вот такие мысли при провожании удрученного и наверное чуть озлобленного человека к двери кабинета. Одно радует, что ничего серьезного у него нет, и не пришлось врать. Трудно с ними, дмсными больными. Сколько они крови выпивают не за что! И при этом многие думают, что мы хотим содрать денег! Но это не так.

4

Входит среднего возраста женщина, чуть хромая, умеренно полная. И я, честно говоря, понимаю, что моей патологии вероятно нет. Боли в колене, характерное прихрамывание - все на виду для опытного взгляда. Но в сторону догадки, начинаю стандартный прием с жалоб, осмотра. Боли начались в районе колена, подколенной ямки несколько дней назад. Цвет голени не изменен, пальпация вызывает болезненность где-то в подколенной ямке, и есть отек на голени. Главный диагностический критерий, конечно проведение узи. Я знаю, где проблема, но старательно веду датчик по венам, начиная со здоровой ноги. Дохожу до болевой области. Вены на месте, не расширены, внутри просвет проходим. Но есть кистозное образование сбоку от сосудов, и жидкость из него распространяется между мышцами ниже, в том числе и в подкожную клетчатку в средней и нижней трети голени. Все становиться на свои места. Разрыв кисты Бейкера, гонартроз, и никаких проблем с венами. Сопоставляю полученные сведения с анамнестическими данными, понимаю, когда случился разрыв кисты. Назначаю противовоспалительные препараты и советую обратиться к травматологу. Полчаса на весь прием, но диагноз поставлен за первые пять. Приятно осознавать, что здесь ты профи. И каждый раз думаю, как же часто помогает узи исследование! Как оно нужно врачам многих специальностей, если доктор владеет им.

5

Наступает время для отдыха. Последняя пациентка пришла с опережением, и времени на нее много не потребовалось. Осмотр графика на неделю и воспоминания того, кого не видел некоторое время, хотя они уже должны были прийти. Вот в памяти пациент с редким тромбозом вен на тыле стопы с распространением на большую подкожную вену до уровня колена и проникновением в переднюю большеберцовую вену в дистальное ее части. Редкость в том, что, во-первых, варикозной болезни нет, и, во-вторых, мы очень редко смотрим на узи переднюю большеберцовую вену. Часто пациенты мне об этом говорят, что когда я провожу датчиком кнаружи от большеберцовой кости, то это для них впервые, хотя узи вен они делали несколько раз до этого. Тщательность и еще раз тщательность, говорю я себе. Проведение узи это такая игра на концентрацию внимания с самим собой. Проигрыш сам по себе невелик, все мы люди, но на карте цена здоровья, а может быть и жизни для человека. Так вот этого пациента и не вижу я среди повторных за эту неделю. Наверное пошел лечиться в другое место, либо отнесся с прохладцей к моим назначениям.
Послеоперационные пациенты, которые должны приходить в определенное время после проведения вмешательства на венах не всегда пунктуальны. Думаю о пациентке, которой проводил послеоперационную склеротерапию. Как там себя чувствует вена у паха? Пора бы уже приходить и проверять. Или вот та пациентка, которой назначил после операции антикоагулянты, потому что не нравилось, как выглядит верхушка термооблитерированной вены в паху.
Или где та бабушка, которая приходила с трофический язвой и уже давно ее не было видно? Либо стало лучше и зажила, либо нечего не помогло, и она ушла к другому доктору, или просто плюнула на все и никуда не ходит. Ну вот и все, время кончилось. Стучится в дверь следующий.

6

Пациентка на послеоперационный осмотр. Вчерашняя. Пришла на первый осмотр и перевязку. Вчера проведена лазерная коагуляция большой подкожной вены и притоков на бедре и голени. Все под местной анестезией, амбулаторно. В нашем дневном стационаре провела не более 3 часов в сумме, включая само нахождение на операционном столе. Стандартные вопросы о самочувствии. Вполне обычный ответ, что на удивление ничего не беспокоило. Анальгетики не потребовались. Ложимся на кушетку и снимаем чулок. Удаляю пластыри и тампоны, обнажая кровоподтеки. Они образуются всегда, в большей или меньшей степени. Подгоняю аппарат узи к кушетке и устанавливаю датчик на пах. Чувствую, как пациент напрягается, вероятно он чувствует передаваемое мной напряжение при осмотре этой зоны. Я не знаю, каким чувством это происходит, но это всегда так. И когда я даже мысленно выдыхаю, когда вижу нормальную картину, то я тоже чувствую облегчение у больного. Удивительно. Дальше свободными мазками кладу гель на оставшиеся места операции и заканчиваю осмотр. Осушиваю кожу, смазываю спиртосодержащим антисептиком и после высыхания помогаю надеть чулок. Все нормально, и следующий осмотр через неделю - две. Вызывают внутреннюю улыбку вопросы о физической активности после операции, особенно про занятия спортом. Все им хочется поактивничать быстрее, несмотря на трикотаж и все таки небольшие боли в ноге! Но человек есть человек. Все ему быстрее хочется. У этой пациентки впереди склеротерапия других вен на этой и другой ноге. Но это чуть потом, после отпуска.

7

Важное место в работе флеболога занимает предоперационный осмотр пациентов перед другими большими операциями. Это может быть проведение ультразвукового исследования или консультирование после его проведения при обнаружении патологии вен. Сегодняшняя пациентка пришла для узи. Ей планируется выполнение эндопротезирование коленного сустава. Да, видна хромота, тяжесть передвижения, лишний вен. Укладываемся на кушетку на спину. Смотрю все спереди. На левой голени замечаю вену, которая не поддается компрессии. Замечаю для уточнения ее в положении на животе. Переворачивая пациентку и осматриваю вены по задней поверхности. В вене камбаловидной мышцы слева в средней трети голени действительно есть участок некомпрессируемости вены на протяжении 1.5 см. Действительно это вена с тромбом. То, чего мы ищем перед операцией найдено. Пациентка вытирает ноги. Усаживаемся за свои места. Я задаю несколько уточняющих вопросов по анамнезу, жалобам и предыдущим обследованиям. Понимаю, что тромбоз мог возникнуть как полгода назад, так и быть совсем свежим. Но расширение этой вены плюс болезненность при надавливании в области вены все же подвигает меня думать про недавнее развитие тромбоза. Нелегкий приговор о том, что сейчас с операцией нужно повременить и начать лечение тромбоза. А пациентка ужу готова отдаться в руки доктора хоть завтра, так ее болезнь измотала. День операции уже был назначен заранее. Мне трудно говорить ей все эти выводы, но приходится. Назначаю антикоагулянты и компрессию. Тяжелое объяснение правильного подхода к своему здоровью. Пациентка соглашается. Буду ждать ее на следующий осмотр через 1 неделю. Анализы для операции она уже сдала. Посмотрим как она будет переносить антикоагулянт, и лечением скорее всего продолжить еще потом 3 недели, а потом и операция по замене ее больного сустава.

8

Следующий пациент мужчина с большими венами на голени. По внутренней стороне голени комок вен притоков большой подкожной вены. Вены существуют много лет, и практически не меняются. Сама вена на бедре располагается поверхностно, и определяется при пальпации, и даже сам пациент ее там ощущает. Но его ничего не беспокоит. Однако при тщательном расспросе, а именно так и нужно говорить с такими пациентами, выясняется, что бывают и отеки и тяжесть в голени при длительном нахождении на ногах. Стандартные жалобы венозного пациента, но их мой пациент старается скрыть даже от себя. Делаем узи вен, как было дано задание ему от жены. Собственно он и пришел, потому что его подвигла к осмотру вторая его половина. Ну что же. Все подтверждается. Расширенная и поверхностно расположенная большая подкожная вена от паха и почти до лодыжки с притоками на голени. Нужна операция по удалению из кровотока всех этих вен. Так я обычно говорю пациентам. Удаление из кровотока это значит либо совсем удалить хирургически, либо прижечь лазером или другими не подразумевающими удаление методами. Но тут встречаю упор и противодействие. Нет, пациент вовсе не желает удалять и делать любую операцию. Ему и так неплохо. Пусть торчат и дальше, и не мешают жизни. А сколько раз я потом видел повторный приход таких пациентов, но у же с покраснением, уплотнением и болью в области этого клубка вен! Это когда развивается тромбофлебит в них. Вот тогда больной готов на операцию, и даже пытается уговорить доктора на ее проведение. К сожалению, операция в таких условиях существующего тромбоза дает больше осложнений, чем без него. Я их повидал достаточно, но не на своем опыте, а то что видел после других докторов. Потому я лично не приветствую такие срочные операции, хотя знаю, что некоторые доктора флебологи буквально берут за руку такого пациента и ведут его в операционную. Сначала нужно лечить тромбоз вен, и лишь потом по стихании воспаления делать плановую операцию.
Этот пациент уходит ни с чем, уверенный в своей правоте. Я его не уговорил, хотя честно признаться, пытался не активно. Решение у него должно созреть самостоятельно. Я лишь дал начальный толчок.

9

Следующий пациент пришел после проведения узи исследования, которое ему назначили перед проведением плановой операции по поводу геморроя. На этом исследовании доктор узи диагностики нашел изменения в стенке малой подкожной вены в виде ее уплотнения и пристеночных наложений, и высказал гипотезу о наличии тромбофлебита в анамнезе. Терапевт не пропустил на операцию без осмотра флеболога.
Я конечно всегда проверяю то, что находят другие доктора на узи, ведь ошибки бывали не раз, и по большей части не ошибки, а недочеты, которые мешали поставить правильный диагноз. Можно принять за вену с тромбом другое образование, а можно вену просто не увидеть, в силу анатомических особенностей и сочинить, что она нездорова. Плюс у флеболога в том, что он проводит узи в зависимости от поставленной задачи, и задачу он эту ставит зачастую сам. Но может посвятить осмотру определенной области большее время, на другую почти не обратить внимание, может поставить пациента в любую удобную позицию, чтобы прояснить для себя вопрос диагностики. Но в том же и минус, ибо ограниченность задачей может упустить внимание на проведение систематического осмотра здоровых областей. Сконцентрировавшись на одной проблеме, можно упустить случайные находки, типа несвежего тромбофлебита участка большой подкожной вены на голени при отсутствии варикозной болезни или тромбоз вены камбаловидной мышцы в средней трети голени, где она может хорошо прятаться за сильно отражающей эхо-сигнал фасцией.
В сегодняшнем случае я конечно увидел то, что смутило врача узи. В верхней трети голени в стенке малой подкожной вены действительно было утолщение стенки и ее эхо-уплотнение. Такое встречается довольно часто, но редко мы находим в анамнезе какие-то упоминания на тромбофлебит. Так и в этом случае. Пациент ушел на операцию спокойным, что у него с венами все нормально. Ложная тревога.

10

Следующим зашел грузный мужчина в шортах, так что его проблемы были видный сразу. На левой голени обширная пигментация, увеличение в объеме, варикозные вены по внутренней и наружной поверхности.
Предвосхищая обсуждение и осмотр я начал что-то говорить про возможную операцию при такой внешнем виде, и поторопился. Операцию он уже делал на этой ноге года три назад, и такой нога стала уже после нее. И выкладывает на стол массу документов по обследованию, осмотрами и выписку из истории болезни после госпитализации. Выясняется, что операция проведена в Москве - радиочастотная абляция большой подкожной вены и минифлебэктомия слева. А дальше через год в глубоких венах слева уже находят тромбоз. И катастрофически изменяется в худшую сторону внешний вид голени и стопы. Появляются пигментация и отек, новые вены. В поисках, что же ему делать, он и пришел ко мне. Провожу свое узи вен, сопоставляю полученную картину с предыдущими и делаю вывод, что тромбоз глубоких вен развился после операции. В настоящее время есть посттромботические изменения в подколенной и поверхностной бедренной вене слева, что говорит о том, что все наши возможные попытки по удалению поверхностных варикозных вен на голени будут тщетными. Мы таким образом больному не поможем, ведь главная проблема останется в глубоких венах. Сейчас диагноз - хроническая венозная недостаточность в рамках посттромбофлебитической болезни. Грозит образованием трофической язвы. Лечение консервативное. Нужно налечь на постоянное ношение компрессионного трикотажа и курсовое использование флеботоников. Как мне кажется, тут дефект послеоперационного ведения пациента - редкость посещения флеболога, который проводил операцию в столице. Нет возможности у организаций, которые проводят операции бесплатно, правильно наблюдать за послеоперационным течением. Не то, чтобы это вообще невозможно, но в рамках организации всего процесса это очень неудобно. Жаль, что ничем кардинальным я такому больному не помогу. Конечно наблюдение флеболога не менее раз в год очень даже хорошо.

11

Следующая молодая женщина, светлокожая, без загара, несмотря на лето, и чуть косит взгляд. Нужно провести узи исследование сосудов на руках и ногах, так как сегодня уже она прибудет в другое учреждение для проведения эмболизации печени по поводу метастазов. Онкологический диагноз, и запущенная стадия болезни. Но пациентка бодра, спокойна. адекватна. И здоровый человек позавидовал бы такому душевному здоровью. Я обычно не смотрю и вены и артерии на руках и ногах за один раз. Как правило не бывает на это времени, так составлено расписание. Но в этот раз время было, да и куда спишешь и кому отдашь эту почти еще девочку, если лечение уже сегодня и результат узи нужен сейчас. Встречаю трудности, в виде снижения артериального кровотока в правом предплечье, из-за неоднократных уже пункций в этой зоне. Время идет, я спешу. Теперь ноги. В левой голени среди мышц вижу неясное образование до 2 на 1 см, по виду вовсе не вена с тромбом, и ни на что в общем то не похоже. Сообщаю пациентке про найденное. Та спокойно делает предположение. что возможно еще один метастаз, но теперь еще и в ноге. Вот когда испытываешь настоящее уважение к человеку и больному. Вот чему нужно учиться, чтобы быть достойным носить звание человека. Тут только и вспоминаешь горьковское: "Человек - это звучит гордо!". Мысленно желаю ей удачи и провожаю взглядом, в надежде когда-нибудь увидеть еще. Рука не поднимается взять деньги за обследование по полной программе.

12

И сегодня еще операция в другом филиале нашей фирмы Астро. Здесь закончил все дела. Сажусь в машину и еду на операцию. Встречают все знакомые лица, ибо здесь я проработал несколько лет. Поднимаюсь на этаж. Смотрю документы пациента, анализы, согласие на операцию, и потом захожу к нему в палату. Приветливый пожилой человек, немножко болен после перенесенного инсульта, передвигается с трудом из-за больных коленей, но в целом ничего страшного. В нашей операции важно, чтобы пациент был подвижным, чтобы мог ходить пешком сразу после операции, а остальное менее важно. Но и таких амбулаторных больных я все равно стараюсь показывать перед операцией терапевту. После этого проверяю аппаратуру, и наконец берем пациента вместе с медсестрой в операционную. Сегодня предстоит тотальная лазерная коагуляция большой подкожной вены и притоков справа. К сожалению у меня нет под рукой моего приема, на котором я решил делать операцию, и это сыграет некоторую роль в дальнейшем. Все мои планы определяю по памяти. Разметка вен в принципе не нужна, но я все же помечаю некоторые вены раствором марганцовки, чтобы не забыть, что искать. Замеряем артериальное давление, обрабатываем ноги антисептиком и начинаем саму операцию. Она проходит под местной анестезией. Это значит, что сам лазер будет действовать внутри вены, которая предварительно будет окружена раствором анестетика, который мы вводим под контролем узи, равно как и другие манипуляции. Устанавливаю интродьюсер, ввожу через него световод и провожу до паха. Далее сама анестезия от верхней трети голени до паха, то есть там, где есть световод. Сегодня пациент не кряхтит, боли немного, терпит. Контролирую кончик световода на уровне чуть выше впадения большой подкожной вены в бедренную и начинаю самый важный этап - саму лазерную коагуляцию. Вены сегодня заваривается хорошо, постепенно спадаясь по краям при прохождении световода. Это бывает обычно если удачно получается окружить вену раствором анестетика. После себя световод оставляет характерную дорожку из газообразного вещества по ходу вены. После извлечения световода начинаю заниматься притоками на голени уже другим световодом и устанавливаю его через внутривенные катетеры. Все притоки обрабатываются после такой же анестезии последовательно. И все. Операция закончена. По ходу операции накладываем с сестрой марлевые полоски под пластырь и надеваем компрессионные чулок. Пациент встает и идет с нами до палаты, где его ждет еще немного времени, чтобы оттуда уже пойти гулять в течении часа по улице.
А я иду сочинять документы про операцию, пока мой больной ждет еще некоторое время в палате. Открываю электронную историю болезни, читаю краем глаза про мои планы и вижу несоответствие того, что планировал и того, что сделал. Осталась еще одна вена по задней поверхности правого бедра, которую также нужно было коагулировать лазером. Эта вена обычно называется бедренным продолжением малой подкожной вены, и идет она от уровня подколенной складки примерно до паха. Эта вена у данного пациента играет роль самой главной вены, определяющей саму болезнь, она как причина для расширения других вен ниже. И ее нужно обязательно коагулировать. Такие ситуаций. когда она не входила в лечение. я уже перевидал немало. Она вроде есть, но видна чаще всего только на узи, и про нее не знают те доктора, которые сами узи не делают. И ее как бы забывают включать в операцию, и это приводит к быстрому рецидиву.
Вот невезуха!, думаю я про себя. Ведь всегда я составляю план операции, и указываю это для себя в моем телефоне, чтобы всегда быть готовым к ней. Не держу все в памяти, а извлекаю по мере необходимости. Но в данном случае что-то пошло не так, и я этот план не зафиксировал. Да, виноват! Быстро иду сначала в операционную, объясняю все моей сестре, и далее к моему пациенту, благо что он еще не оделся. Объясняю ему все как есть, говорю только правду. Человек понятливый, все тут нормально. Собираемся и идем наверх. Повторно укладываемся. В надежде, что требуемая вена не спалась за время манипуляций с другими, что бывает. Делаю узи этой вены и в душе радуюсь. Она хорошо видна, и как же хорошо, что я увидел, что она была запланировала в моих документах. Пусть несколько поздно, но все равно вовремя. Как бы я кисло выглядел, увидя эту вены завтра, на послеоперационном осмотре. Представил и поморщился, как после лимона. В бой, несмотря ни на что! Вину исправлю. Кладем пациента в этот раз на живот и начинаем от подколенной складки до паха. Еще раз удивляюсь величине этой вены. И ведь она даже в вертикальном положении тела не видна, и притоков особо не имеет на бедра. Только доходя почти до паха впадает в большую подкожную вены и в ней уже творит свою патологическую роль. Есть трудности при проведении световода из-за своей извитости. Справляемся и с этим. Делаем тумесценцию и коагуляцию. И вновь бандаж и чулок. Вот теперь все! Спасибо пациенту за понимание ситуации. Люблю тебя мой пациент! Теперь до завтра. Теперь буду думать про внесение в планы работы чек-листа, который уменьшит вероятность таких огрехов в будущем.

И последнее

Вот такой день! Спокойный неспешными размышлениями в первой половине и шебутной в конце. Но все получилось. Я справился. Сделал зарубки на будущее. Не посрамил честь фирмы и свою. И еще подумалось, что и операция и сами приемы это как бы потерянное время для меня лично. На каждого человека по 30 минут на приеме и по 2 часа на операции. Ведь голова ни про что другое не думает. Только о пациента и деле. А потом как бы выныриваешь из омута и занимаешься своими делами. Так я ощущаю. И всегда обидно слышать, как после приема пациент высказывает мысль, если недоволен: "И это все? А я надеялся на то, что вы мне поможете." Что ему мои тридцать минут мыслей о нем и его болезни? Но на пациента нельзя обижаться. Больной человек, и этим все сказано. Такая у меня уж роль по жизни - моя работа.

• А здесь находится давняя, но до сих пор верная
моя статья про бюджетную медицину