ФЛЕБОЛОГ В ОБНИНСКЕ

ГАМБИТ ДЛЯ ФЛЕБОЛОГА

Мимо красоты

По пути к нашему теплому югу по трассе М4 не минует проехать мимо города Задонска Липецкой области. Но он всегда остается слева через долину, на небольшом возвышении. И привлекает взгляд всегда его голубеющий на солнце Задонский Рождество-Богородицкий мужской монастырь. Хочется забыть о цели путешествия и свернуть к этим красотам, чтобы найти успокоение среди русской красоты и мечтательности в тиши деревьев и журчании маленькой речки Тешевки. Но просто так остановиться, чтобы посмотреть издалека невозможно. Остановка тут запрещена, и проносишься мимо, жалея в очередной раз себя за это малодушие и жалуясь на безумный мир вокруг, заставляющий тебя следовать четкому распорядку.

Тактика и стратегия приема

Иное дело флебология, где каждый поворот может стать твоим. И ты сам решаешь, что и как делать. И четкая цель впереди не противоречит таким поворотам, ибо она сопряжена всегда с пользой для пациента. Ну по крайней мере должна быть сопряжена. И приходится об этом думать, иногда легко, а порой и продираясь через тернии сомнений, трудных оценок и неоднозначных прогнозов. Размышления о том, как мы принимаем решения, в этом эссе. На примере приема одной пациентки с попыткой спрогнозировать дальнейшее, так как он не завершился правильно, и пациентка растворилась "в пелене января".
На прием пришла худенькая пациентка лет около 30-35. С полисом добровольного медицинского страхования. Что это значит для меня? То, что у пациента такого есть желание чтобы страховая компания оплатила и прием и обследование, а в лучшем случае и лечение. Но тут было понятно не только мне, а ей еще и до приема, что лечение оплачено не будет, потому что случай косметический. То есть, есть желание заняться улучшением внешнего вида и убрать мелкие вены на ногах, которые возникли во время беременности и не прошли окончательно после родов. Осматриваю ноги, после необходимого расспроса про болезнь и остальное. Вижу мелкие вены - ретикуляры в разных местах на ногах, и телеангиэктазии. Вен всего немного, и как по мне, они не представляют никакой опасности ни с точки зрения внешнего вида, ни с медицинской. Нет отека, нет болей. Нет даже умозаключений со стороны больной, что нужно убрать вены сейчас и предотвратить их рост и развитие на потом. Просто хочется очистить вены на данном этапе жизни. Ну что же? Желание пациентов в таких случаях мы конечно учитываем, но только при отсутствии противопоказаний к лечению. А чтобы выявить эти противопоказания, нам нужно провести обследование. Все остальное - предварительное, я уже прояснил. Спросил про хронические заболевания, прием гормональных препаратов, курение. Словом про все, что может усугубить наше возможное лечение и может потребовать коррекции назначений для профилактики осложнений. Ставить точку нужно после проведения ультразвукового обследования вен. Последнее к тому же поможет определить правильную тактику лечения, позволит выбрать последовательность действий для флеболога. Итого: имеем цель - улучшить внешний вид; выявляем или исключаем противопоказания; находим правильный метод лечения и применяем его на практике. Таков план.
Но что-то пошло не так. На согласование узи вен нужно обратиться в страховую компанию, которая такое обследование с большой долей вероятности не одобрит. О чем и сообщаю пациентке. Но делать узи все равно нужно, такова стратегия обследования перед проведением возможного лечения. Но сегодня у меня уже нет времени, чтобы это сделать при любом раскладе за счет страховой компании или за наличные. Пациентка это не понимает, и просит рассказать, что и как нужно лечить до этого обследования, надеясь что-то решить для себя уже сейчас. Ну, то есть определиться, стоит ли делать узи и как вообще доктор "сечет" во флебологии и что может предложить. Я не склонен делать скоропалительные решения и выводы вот так запросто, ибо сколько раз я уже ставил сам себя в неудобное положение, когда первоначальное решение оказывалось не совсем продуманным. Изменять планы на ходу не по мне, и выглядит это некрасиво, особенно в частной клинике, когда пациент вправе за "свои кровные" просить лучшего отношения. И вот чтобы таких быстрых выводов не делать, и нужно время на узи, которое также предполагает в процессе его проведения обдумывание ситуации. А потом нужно еще время на доведение до пациента всех перипетий, которые могут ожидать нас с ним в процессе лечения. И лучшим вариантом было бы заняться согласованием узи со страховой компанией, и в любом случае отложить его на потом, как будет время, и отвести на него больше времени, чем мы имели на тот момент. Пациентка ушла, так и не записавшись на узи потом, и я так понял, что ее не удовлетворил мой подход, а главное я не озвучил что можно сделать с венами.

От энтропии к порядку

И вот про это, я бы хотел тут поговорить. Как у флеболога рождается решение, какие мысли возникают при планировании лечения, и что на это может повлиять.
Дальше я буду использовать обобщение многих пациентов и путей для флеболога при планировании лечения, но имея в виду как основу эту конкретную пациентку. Таких много.
Итак еще раз представим пациентку: худенькая, молодая, вен не много, есть телеангиэктазии (сосудистые звездочки) и ретикулярные вены в разных местах, включая проекцию магистральных подкожных вен. И это важное уточнение, ибо всегда нужно помнить, что связь с такими венами имеет отягчающее обстоятельство для лечения. Нет отека на ногах. В такой исходной позиции можно предложить не думая почти все, что есть у флеболога. Лазерную коагуляцию сосудистых звездочек, микросклеротерапию, а также сочетание этих методов, и в конце концов и операцию на подкожных магистралях в виде лазерной коагуляции их. И все это также можно сочетать, если нужно. Отбрасываем ненужные сомнения в том, что медицинских показаний к лечению нет, так как мы договорились, что нужен только внешний вид. И с этими общими планами начинаем делать узи вен. Конечно проводить его нужно в вертикальном положении тела в этом случае, ведь нам важно понять не только степень расширения вен, но и их функцию. И при этом не забыть, что глубокие вены также нужно смотреть. Пропустить случайный, "немой" тромбоз в суральных венах непростительно совершенно. Какой же ты флеболог, если после твоей инспекции что-то осталось просмотрено? Итак, начинаем исключать клапанную несостоятельность поверхностных магистралей, для исключения оперативного лечения этих вен. Начинаем от паха и ведем датчик книзу. Каждый сантиметр вены проходит перед нашими глазами на мониторе. Любые локальные расширения трактуются как вероятность плохой работы клапанов этой вены. В случае такой встречи останавливаемся на время в этой зоне и начинаем проверять работу клапанов в цветовом режиме или с использованием допплеровской кривой. При получении положительного ответа, о есть в случае подтверждения клапанной несостоятельности приобщаем "к делу" в памяти, чтобы потом соединить все "пазлы" при вынесении решения о диагнозе. При отрицательном ответе еще раз перепроверяем себя, используя компрессионные методы, внимательно обращая внимание на работу и настройки аппарата узи. Бывают аппаратные неполадки или выставленные настройки от бывшего ранее пациента, которые мешают правильно все оценить. Ищем прямые и косвенные признаки плохой работы клапанов, и диаметр вены не главный критерий. Даже худенькая вена может быть несостоятельной, и это часто вызывает удивление, но к этому нужно быть готовым.
Был случай в моей работе, когда мне потребовалось несколько лет, чтобы сначала заподозрить, а потом и подтвердить извращенную работу клапанов, чтобы в дальнейшем сделать правильные выводы и скорректировать до того не успешное лечение. А все потому, что вена выглядела "бледной и немощной". В общем сочетаем в себе работу систематика узиста и клинициста флеболога, чтобы ничего не пропустить.

Находим все притоки от магистральной вены на бедре и голени. Оцениваем их также на предмет несостоятельности. Ищем связи с этими венами тех, что видны глазом и примерно оцениваем, как будет распределяться жидкий или пенный склеропрепарат, если мы замыслим делать тут склеротерапию. Учитываем расстояние от подкожной магистрали и характер соединения и переплетения всех видимых и невидимых вен в этой зоне. Ищем перфорантные вены, которые также могут быть несостоятельными. Но более важно, если рядом с видимыми венами, которые мы и собираемся убирать, есть перфоранты. Это нужно для возможной коррекции места введения того же склеропрепарата. Попадание его в перфорант и глубже не есть хорошо и может привести к тромбозу глубоких вен. Думаем и про это уже сейчас! А и сами по себе перфоранты могут быть такими, что их самих уже нужно лечить и исключать из кровотока для профилактики рецидива расширения вен. Затем укладываем пациента в горизонталь на кушетку и исследуем вены уже без нагрузки гравитацией. Они конечно спадаются, но не все. Проверяем, сможем ли мы попасть в вену в таком положении, если будет планировать склеротерапию, и если нет, то как возможный случай - пункцию под контролем узи. Если в плане было провести лазерную операцию, то тоже учитываем диаметр, уменьшение которого критично для попадания и проведения световода в вену для лазерной коагуляции. А в голове у флеболога такой своеобразный маятник. Смогу попасть в вену или не смогу, стоит ли проводить операцию, или достаточно и оптимально довольствоваться склеротерапией? Вот так кристаллизуется предварительный план лечения. Он еще не готов к озвучиванию, но пациентка уже с нетерпением требует слов. Что и как? Насколько сложно? Что будем делать? И тому подобное. Но не стоит спешить. Настоящее созревание этого вина происходит несколько позже. Ну так во всяком случае у меня. И это я считаю правильным.
Сяду за компьютер, чтобы печатать. И в процессе набора текста думаю, сопоставляю варианты, ищу в памяти похожие случаи, формирую мнение как сделать, а потом уже как донести до пациента. Ведь к каждому нужно найти свои слова, чтобы правильно быть понятым.
В данном случае вот такой вариант созревает. Чаще всего возможны варианты лечения. Озвучу по порядку.

• Можно ничего не делать. Вены расти быстро не будут, ибо нет предпосылок. Но если и будут, то больших не будет, а только увеличится количество мелких вен. Для здоровья не опасно. Наблюдение флеболога - и спокойной жизни в дальнейшем.


• Не радикальный, но более безопасный вариант - сделать лазерную коагуляцию сосудистых сеток бесконтактным, косметическим лазером. Посмотреть за эффектом через несколько месяцев и потом решать, устроит ли такой вариант, или нужно пойти в сторону большего радикализма и эффективности.


• Если все же желание убрать не прошло, то предлагаю склеротерапию некоторых вен, тех которые располагаются вдали от перфорантов и подкожных магистралей. Половинчатое решение, ибо что-то останется. Но тем самым мы избежим высокой вероятности осложнений в виде тромбоза поверхностных или глубоких вен. Да, конечно тромбозы эти бывают, и как правило после склеротерапии не опасные, и нами могут быть контролируемы, но все же. Бывает так, что само слово "тромбоз" вызывает полное неприятие и отвергает наше лечение.


• Четвертый вариант, когда мы пренебрегаем опасностью редких тромбозов и лечим склеротерапией все видимые вены. Есть смелость и велико желание - так и сделаем. Главное предупредить. Пациент сам решит, что ему важнее.


• Как альтернатива - предлагаем провести лазерную коагуляцию здоровых подкожных вен, чтобы потом склеротерапию их видимых притоков была не опасна. Это конечно сразу увеличивает стоимость всего лечения, но для кого-то важнее безопасность, несмотря на цену. И опять же важно предупредить и объяснить что при лечении произойдет, чтобы пациент сам выбирал для себя подходящий вариант. Но не все готовы брать на себя ответственность. Некоторые предпочитают чтобы решал только доктор. Я то лично чаще всего предпочитаю первый вариант. Но кому я тут указ?

А еще происходит необходимый разговор про возможные осложнения лечения, и здесь может произойти не только тромбоз. Пусть пациент сам взвесит пользу и возможный вред при проведении нашего лечения. Одно дело, когда что-то делаешь по медицинским показаниям, другое дело только по косметическим. Кто-то на этом этапе осторожно "уходит в тень" и не решается на то, чтобы убрать вены.
И вот так, в тесном сотрудничестве пациента и доктора и рождается план лечения. Противопоказаний нет. Выбрали совместно. Рассказываю, как все происходит, за чем стоит следить, какой режим соблюдать, и сколько все будет стоить.

Пешку на ферзя

Теперь вам понятно, что должно происходить в голове у флеболога, когда пациент спрашивает - что делать с венами. И здесь, как всегда многое зависит от самого больного. Как говорится - каждому пациенту свой доктор. Не каждый решит "заморачиваться" и предпочитает доктора попроще, исходя из собственных установок. Даже легкая печать сомнения на челе врача воспринимается больным как неуверенность, непрофессионализм, незнание. Такие предпочитают внешне уверенного доктора, который готов преподнести готовый диагноз почти не вникая в детали и сразу дать рецепт выздоровления. На самом деле сомнение в глазах доктора часто значит то, что он действительно думает над диагнозом и лечением, посвящает свое время своему пациенту, а не лихорадочно вспоминает забытое или недоученное в институте. Мне кажется, что это очень ценное качество доктора - сомнение. Оно ведет к поиску во благо пациента.
Почему гамбит? К сожалению не получается как в рекламе например стоматологической клиники - "вылечим зубы под наркозом за одно посещение". Как недавно пришла на прием пациентка с желанием сделать операцию побыстрее и улететь за границу сразу после нее. Когда она показала свои вены, да еще и на двух ногах, то стало ясно, что ну никак это ее желание невыполнимо. Разные методы лечения и их сочетание требуют времени. Сделать и уехать, такой метод лично для меня неприемлем. А кто будет наблюдать больную после операции? Я не могу оставить своих без внимания, даже если они меня об этом просят. Важнее всего для меня не ублажить пациента, а сделать все правильно, по нашим писанным и неписанным флебологическим и медицинским законам. Все, что я делаю, это как раз в конечном счете и полезно для пациента. Флебологическому пациенту часто приходится испытывать неудобства начиная с ношения трикотажа, и заканчивая терпением закономерностей послеоперационного периода. Не уходят вены просто так, как зубы. Разменяв "пешку" в будущем мы получаем и здоровье и необходимый внешний вид. Потому я и назвал это гамбитом.
И я не очень расстраиваюсь, что какой-то пациент предпочел не меня, а ушел к другому. Каждому пациенту по его качествам - свой доктор. Не каждому нужны долгие объяснения и постепенность, внимательность и учет всех мелочей. Кому-то требуется простота, ясность и быстрота, пусть где-то в ущерб эффективности и безопасности.

• А здесь находится давняя, но до сих пор верная
моя статья про бюджетную медицину