ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ПОВЕРХНОСТНЫХ И ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

W. G. FEGAN     W. H. BEESLEY     D. E. FITZGERALD

Венозный тромбоз нижних конечностей может приносить серьезный вред, и даже приводить к смертельному исходу, в случае легочной эмболии. В этой статье сформулированы всесторонние методы профилактики. При посмертном изучении, очевидно, что венозный тромбоз обнаруживается при вскрытии чаще, чем при жизни. Roberts (1963) в 108 случаях смерти исследовал нижние конечности. Он нашел венозный тромбоз в 58 случаях (53%), чаще во внутримышечных венах камбаловидной мышцы, заднетибиальных венах, и затем в венах икроножных мышц. Sulma (1949) сообщил о 170 случаях венозного тромбоза с 20 смертями. У 14 из 20 тромбоз при жизни найден не был. McLachlin и Paterson (1962) описал 100 человек, которым производилось исследование тазовых вен и вен нижних конечностей - и нашли 34% случаев венозного тромбоза.
Sevitt и Gallacher (1961) показали, что только около трети случаев тромбоза при вскрытии имеют признаки при жизни.
Этиология
Первичный:
Вторичный: В представленном - два этиологических фактора, которые представляются важнейшими - венозный застой и эндотелиальная травма. Доктор способен уменьшить сферу их действия.
Диагностика
Венозный тромбоз затрагивает глубокие вены, поверхностные, либо совместно. Разделение между двумя системами венозного дренажа часто ошибочно, и в процесс тромбоза могут быть вовлечены обе, одна больше другой. Боль - часто первый симптом тромбоза, особенно в поверхностных венах, которые варикозно изменены. Повышенная чувствительность, повышение кожной температуры, инфильтрация по ходу поверхностной тромбированной вены, может сопровождать боль. Главная проблема для диагностики - глубокий венозный тромбоз. Боль часто небольшая, либо вовсе отсутствует. Многие случаи никак не проявляются. Положительный симптом Хомана, чувствительность по ходу глубоких вен, отек, цианоз, расширение коллатеральных вен, жар или увеличение E.S.R. могут быть представлены, однако могут и совсем отсутствовать, и первыми симптомами может быть случай легочной эмболии. Доктор, который ежедневно проверяет симптом Хомана, потерпит поражение без принятия необходимых профилактических мер. Не имеется никаких надежных испытаний, доступных для предсказания внутрисосудистого тромбоза. Наличие в анамнезе тромбоза или эмболии позволит ожидать другой эпизод.
Профилактика
Если мы сможем предотвращать или уменьшать венозный застой и эндотелиальный ущерб, то уменьшили бы заболеваемость и смертность от венозного тромбоза. Мы предлагаем следующий план профилактики в соответствии с этим.
Варикозные вены
Пациенты с варикозными венами должны получить адекватное лечение перед операцией, родами, длительным эпизодом неподвижности, особенно с лихорадкой. Очевидно, что это можно сделать в избирательных, не острых случаях. Неверно думать, что варикоз у беременных может быть адекватно пролечен перед родами. Несколько лет один из нас, отвечал за лечение хронической венозной недостаточности у будущих матерей. В следующие пять лет не было случаев послеродового тромбоза глубоких вен или легочной эмболии у пациентов, проходивших лечение в клинике, и только 5 случаев поверхностного венозного тромбоза у тех, кто прервал лечение.
Сердечная деятельность
Заболевания сердца - одна из главных причин венозного застоя. Пациенты должны пройти лечение сердечными гликозидами и диуретиками.
Объем крови
Низкий объем крови ведет к бедному венозному оттоку и тромбообразованию. Там, где это возможно - объем крови надо увеличивать.
Компрессия

Таким образом, те, кто попадает в эти 5 групп, должны носить бандаж от пальцев до верха бедра, и поверх его надевать чулок. Это ведет к улучшению венозного оттока от нижних конечностей. Большая осторожность должна быть у пациентов с артериальной недостаточностью.
Дыхательная гимнастика
Легочная эмболия редка у пациентов, оперированных на легких. Эти пациенты занимаются дыхательной гимнастикой до, и после операции. Эти упражнения улучшают венозный отток от нижних конечностей посредством работы грудной и брюшной помпы. Поэтому все пациенты, не только в торакальной хирургии, должны выполнять дыхательные упражнения.
Упражнения для ног
Важнейшая составляющая венозного оттока зависит от подошвенной, бедренной и брюшной мышечной помпы, а также о работы мышц голени. Все пациенты с первого часа их в больнице должны получить инструкции, для выполнения соответствующих упражнений.
Двигательная активность
Физиологические движения по полезности превосходят искусственные упражнения. Пациенты должны по возможности передвигаться в больнице как можно больше. Известно, что у людей во время войны при нахождении в бомбоубежищах развивались тромбозы глубоких вен, что получило даже название "bombed feet".
Предотвращение неподвижности
У пациентов с неработающими ногами, давление в венах возрастает. Идеал для пациента не останавливаться вообще, так как тромб может образоваться в течение одной минуты.
Оперативные вмешательства
При большинстве операций - ноги соприкасаются с операционным столом. Поэтому в случаях упомянутых выше, пациенты во время операций, родов должны бинтовать ноги и носить их до трех недель после этого. Следует с осторожностью оперировать гинекологам при выполнении тазовых вмешательств, чтобы не нанести вред венам.
Местная анестезия
По возможности должны быть использованы локальные анестетики, чтобы пациент мог вставать и ходить после операции.
Лежачие пациенты
Наиболее эффективная и недорогая мера для дренажа крови заключается в поднятии ноги. Это может применяться к каждому пациенту, и уменьшать частоту тромбозов нижних конечностей (Morrell и др). McLachlin (1962) показал, что такая позиция освобождает кровь от ног лучше, чем энергичное сокращение икроножных мышц.
Ограниченные в движениях взрослые пациенты - обычно неактивны в постели и имеют склонность к венозному тромбозу. Дети, обычно активные в постели - редко имеют тромбоз вен. Было бы хорошо, если бы каждую кровать оборудовали простейшей машиной с педалями. Должна иметься также надголовная ручка, для того, чтобы можно было вращать тело. Даже при невозможности вращения, усилия, предпринимаемые для этого, способствуют венозному возврату в результате деятельности брюшного насоса. В отделении, мы регистрировали давление в венах, и нашли, что брюшной насос играет большую роль в венозном возврате.
Увеличенное внутрибрюшное давление
Высокое внутрибрюшное давление может препятствовать венозному возврата от нижних конечностей (Ludbrook 1962). Hughes и Goble (1962) - показали, что использование внутрибрюшных тампонов и ретракторов повышает венозное давление в ногах, ведет к застою крови. По возможности опухоли, кисты, асцит - должны быть удалены, чтобы уменьшить внутрибрюшное давление. Брюшные тампоны и ретракторы должны использоваться более аккуратно.
Болезненные разрезы
Болезненные операции или травмы ответственны за неподвижность со стороны пациента. Анальгетики должны использоваться свободно и в адекватной дозировке, чтобы позволять двигаться пациенту и уменьшать тем самым венозный застой.
Антикоагулянты
Много написано по этому поводу. Без сомнения, в идеале хорошо всем больным давать противосвертывающие препараты, но практически это невозможно, и бывают противопоказания к их назначению.
В статье Sevitt и Gallagher (1961) из больницы скорой помощи Бирмингема - говорится о том, что при использовании Phenindione - при переломах шеи и бедра - устранялись случаи легочной эмболии и существенного венозного тромбоза. Они также сообщали, что не было клинически важных случаев послеоперационного кровотечения при этом.
Если пациент ложится в больницу, и будет лежать более 2-3 дней, то профилактическое применение антикоагулянтов необходимо, как только пациент войдет в больницу, и продолжаться, пока он не станет полностью подвижным.
Антикоагулянтная терапия противопоказана в случаях кровоизлияния в головной мозг, менингеальные оболочки, спинной мозг и желудочно-кишечный тракт, или при нарушении свертывающей системы крови.
Легочная эмболия редко следует после склеротерапии, которую мы используем в течение 14 лет более чем у 14000 пациентов. Мы преднамеренно производили небольшой контролируемый тромбоз в месте инъекции. Насколько мы знали, не было случаев эмболии в этих случаях. Мы приписываем это факту, что после инъекции производится компрессия и немедленная ходьба.
Мы проанализировали осложнения после оперативного лечения варикозных вен. Большинство смертных случаев от эмболии. Большое количество наблюдений McPheeters (1946). Он сделал обзор среди группы американских хирургов на основе 7771 случаев. Было 54 смерти, то есть 7 человек на 1000. При использовании нашей методики компрессионной склеротерапии мы не имели смертных случаев при большем в два раза контингенте больных. Если бы смертность была бы такой же, как у McPheeters, мы были бы ответственны за смерть сотни пациентов, и имели бы 500 случаев нефатальной легочной эмболии.
Мы считаем, что отсутствие легочной эмболии из-за передвижения пациента после инъекции и применения компрессии.
Резюме
Сфера действия и причины венозного тромбоза в нижних конечностях рассмотрены в этой статье. Необходимо помнить, что диагноз не всегда ставится при жизни. Показана важность компрессионной профилактики и двигательной активности. Использование непрерывной компрессии при склеротерапии для лечения венозной недостаточности, несмотря на порождение более 70000 локальных тромбозов - не приводит к легочной эмболии.

Journal of the Irish Medical Association, April 1964., Vol. LIV. No. 332, pp. 110
консервативное лечение варикозных вен   Инъекционное лечение варикозных вен

Главная страница