ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ:
Венозный дренаж
Не существует такого понятия, как венозный дренаж в положении стоя, при ходьбе или
у сидящего пациента. Кровь в венах движется только тогда, когда ножной конец кровати
приподнят. Кровь движется от сегмента вены до следующего, когда есть благоприятный
градиент давления. Гемодинамика венозного сегмента перфузионной дуги в тканях нижних
конечностей активная, и намного сложнее, чем гемодинамика в артериях. Венозный насос
производит с каждым шагом высокое систолическое давление для наполнения кровью и
развития благоприятного градиента давления для тканевой перфузии.
Течение и давление крови
Кровоток в сегменте вены может быть разным. Он может быть в условиях высокого или
низкого давления, быстрым и медленным, ламинарным и турбулентным. Ретроградный турбулентный
поток крови, направленный против одной стороны венозной стенки - будет способствовать
ее изменению, и кроме того отсутствие снижения давления в венах при ходьбе снижает
обменные процессы в тканях.
Если бы венозная стенка реагировала бы только на повышенное давление, то она бы
вела себя как вена пересаженная в артериальное дерево. Изменение одинаково бы затронули
всю поверхность вены с развитием гипертрофии и позднее симметричной дилатации. Это
не обязательно происходит в патологической вене. Варикоз встречается только в определенных
участках вены.
Клапанная некомпетентность
Классический сафеноварикс встречается на высоте рефлюкса турбулентного потока крови
через некомпетентное (первично или вторично) сафенофеморальное соединение. Там,
где вена не удерживается фасцией Шермана, варикоз развивается быстрее. Турбуленция
легко обнаруживается над этой веной. Турбуленция повреждает или нарушает функциональность
мышечных волокон и эластической мембраны венозной стенки. Количество мышечных волокон
уменьшается. Эластическая мембрана фрагментируется на вершине турбулентного потока.
Различие в толщине венозной стенки касается только интимы, которая значительно утолщается.
Это похоже на организацию тромба в результате турбуленции крови.
Такое наблюдение позволяет заключить, что ассиметричная дилатация в варикозных венах
есть результат высокоскоростного потока крови в плохо поддерживаемых фасциями венах.
Поток в поверхностных венах становится турбулентным, когда скорость течения крови
большая:
- вскоре после приема вертикального положения
- после начала ходьбы
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение зависит от типа представленной патологии
Возможно наличие явных варикозных вен без других симптомов. С другой стороны при
наличии серьезных признаков хронической венозной недостаточности может и не быть
никакого варикоза (постфлебитическая конечность). Эти два состояния могут сочетаться
в одной ноге, что дает неправильное представление о том, что они возникают последовательно.
По нашему мнению это ошибочное суждение ответственно за неправильную диагностику
и лечение этих состояний.
Некомпетентные перфорантные вены
При тщательной хирургической диссекции в первой группе может быть найдена одна некомпетентная
перфорантная вена. Это недостаточно, чтобы вызвать снижение эффективности мышечного
насоса, однако ведет к восходящей дилатации связанных с ней вен.
В поверхностных венах с нормально работающими клапанами, при наличии некомпетентной
перфорантной вены, возникает повреждающее давление. Поверхностная дилатация, вследствие
неадекватного снижения давления при ходьбе вызывает вторичную клапанную недостаточность
поверхностных вен. Когда в процесс вовлекается вышерасположенная перфорантная вена,
устанавливается реверсивный высокоскоростной ток крови.
В некоторых случаях, если некомпетентные перфорантные вены перевязаны, то поверхностный
варикоз исчезает, демонстрируя обратимость вторичной клапанной недостаточности.
Инъекционная, компрессионная терапия позволяет воспользоваться возможностью лечения
вен с вторичной клапанной недостаточностью перед возможным другим лечением.
Постфлебитический синдром
При лечении пациента, который имеет первичный постфлебитический синдром с небольшими
или отсутствующими варикозными венами, все усилия должны быть направлены к восстановлению
действия венозной помпы.
Все симптомы и признаки постфлебитического синдрома, прежде всего из-за неспособности
к уменьшению давления после начала ходьбы до той степени, при которой возможен тканевой
обмен.
Одна или две некомпетентные перфорантные вены не обязательно делают недостаточным
венозный насос, благодаря существованию большого резерва, но чем больше количество
клапанов повреждено, тем более страдает венозный насос.
Управление
Легче всего для хирурга отличить эти состояния на основании симптомов. Пациенты
с бессимптомным варикозом редко имеют повреждение венозного насоса. Пациенты с симптомами
постфлебитической ноги всегда имеют повреждение клапанов в глубоких и перфорантных
венах, несмотря на наличие или отсутствие варикозных вен. Идеальное решение для
обоих типов пациентов, по нашему мнению инъекции, компрессия и подвижность. Пальпация
мест некомпетентности перфорантов, куда и вводится в последующем препарат, обязательна.
Пациентам с бессимптомным варикозом можно обещать полное излечение. Тем, у кого
постфлебитический синдром можно говорить о возможности добиться избавления от симптомов,
однако восстановления нормальной деятельности венозной помпы, в том виде, который
существовал до эпизода тромбоза невозможно. Эти пациенты должны периодически осматриваться
и их надо побуждать к тренировке их мышечного насоса путем ходьбы и избегать статических
нагрузок в вертикальном положении. Разумное периодическое использование эластичных
чулок желательно.
Беременные женщины, которые имеют варикозные вены, лечатся традиционно, и зачастую
их вены не возвращаются к нормальному состоянию в послеродовом периоде. При этом
проводится лечение любых локализованных некомпетентных перфорантов.
Специальная клиника
Клиника, только полностью посвященная диагностике, инъекционному лечению варикозных
вен гарантирует, что техника в этом учреждении приведена к совершенству. Она должна
быть адекватно укомплектована правильной пропорцией опытных медсестер, врачей и
секретарей для максимальной эффективности.
История
Проводится опрос пациента насчет травм ноги, тромбофлебита поверхностных или глубоких
вен. Пациент взвешивается, при избыточном весе дается рекомендация похудеть. Берется
анализ крови: мазок, гемоглобин, RW, лейкоциты и ESR. Пациенту даются письменные
инструкции. как он должен себя вести во время лечения.
Противопоказания
- выраженное ожирение делает трудным поддерживать адекватную компрессию
- неспособность или нежелание предпринять требуемое количество ходьбы
- аллергические реакции на склерозант
- оральные контрацептивы.
Пока нет никаких данных, чтобы предположить,
что у
пациентов использующих оральные контрацептивы повышен риск развития тромбоза глубоких
вен или легочной эмболии, однако инъекционное лечение лучше не предпринимать, пока
не прошло 6 недель после прекращения их приема.
ЛЕЧЕНИЕ
Материалы
Стул, кушетка с вертящимся подносом ниже ее уровня для бинтов, подушек. На подносе
от 4 до 6 цельностеклянных одноразовых шприца с прозрачной канюлей, с хорошими иглами,
заполненными склерозантом - 0.5 ml раствора натрия тетрадецилсульфата. Все это
находится под рукой, чтобы доктор не отходил от пациента.
Варикозные вены
Пациент стоит на стуле и производится осмотр типичных мест для варикозных вен (в
проекции БПВ и места выхода перфорантов).
Осмотр и пальпация
Вены отмечаются при осмотре. При перкуссии по вене, с одновременным расположением
пальцев другой руки над поверхностью ноги - выявляются другие, невидимые вены. Когда
процесс выявления вен закончен. Бывает возможно определить место выхода перфорантной
вены с недостаточным клапаном.
Области фасциального дефицита
Пациент ложится так, чтобы пяткой он упирался в плечо доктора. Нога пальпируется,
при расслабленных мышцах. После этого согнутыми пальцами доктор их кончиками определяет
области фасциального дефицита. Они отмечаются фломастером.
Вероятные участки ретроградного заполнения
Кончики пальцев доктора помещаются на эти участки с давлением, чтобы по возможности
закрыть их как можно больше.
Заполнение вен
Пациент встает, и доктор начинает удалять сначала самые нижние пальцы. Если заполнение
вен на голени не происходит, то можно предположить, что на этом участке нет некомпетентных
перфорантных вен, и вероятно произошло замещение жировой ткани варикозной веной,
что создает ощущение фасциальной слабости.
Выбор участков для инъекций
Если же вена заполняется кровью быстро, то следует подозревать некомпетентный перфорант
в этой области. Следует рассматривать эти перфоранты - как ответственные за повышение
локального давления в поверхностных венах. Это идеальные места для инъекций.
Снятие давления
Иллюстрация показывает заполнение поверхностной системы после снятия давления от
некомпетентного перфоранта Гунтера.
Инъекция
Пациент находится в горизонтальном положении. В вену достаточно легко попасть, поршень
должен легко ходить, о проверке этого надо побеспокоится заранее. Кровь не должна
поступать в шприц, а только в канюлю - при пробе на наличие иглы в вене.
Введение склерозанта
Нога больного поднимается и располагается напротив плеча или груди доктора. Введение
препарата делается в сегмент вены, ограниченный (изолированный) между указательным
и безымянным пальцами. Это делается для того, чтобы избежать утечки склерозанта
от места инъекции. Исследования показывают, что после нескольких недель или месяцев
- участок вены с фиброзом точно соответствует промежутку между наложенными ранее
пальцами.
Бинтование
После удаления шприца накладывается бинт выше и ниже места инъекции. Обычно надо
наложить один или два тура бинта выше и ниже пальцев, до их снятия.
Пористая подушка
Сплошная пористая резиновая (каучуковая) прокладка укладывается тотчас же по ходу
инъекции.
Важность бинтования
Бинтование проводят на ноге, исключая пальцы. Бинтующий не должен единообразно бинтовать
всю ногу. Структура бандажа определяет прежде всего контур ноги и давление обеих
сторон бандажа должно быть одинаково.
Бинтование - больше сенсорное искусство, использующее проприоцептивную чувствительность,
чем визуальный акт. Это тайна успеха техники, и если бинт спадает или нуждается
регулировке и коррекции во время следующего посещения - то хирург не мастер в этой
технике. Вместо короткого сегмента твердой и безболезненной фиброзной вены пациента
может развиться болезненный поверхностный тромбофлебит, который является конечно
нежелательным исходом.
Профилактика травматизации кожи
В области коленного сгиба, чтобы исключить действие бандажа на кожу в районе сухожилий
- помещается резиновая прокладка в подколенную ямку.
Это становится абсолютно необходимым, если в этой области (терминальный отдел малой
подкожной вены) есть некомпетентный перфорант, который обычно хорошо поддается лечению
инъекциями и компрессией.
Травматизация БПВ и тромбофлебит
Прокладки помещаются над местами инъекций поверхностных вен в регионе нижнего гунтеровского
некомпетентного перфоранта. Важно, чтобы прокладка располагалась и выходила из-под
бандажа выше его верхнего края, иначе острый край бинта может травмировать поверхностные
вены и вызвать восходящий тромбофлебит. Иногда хорошо использовать пластырь, адгезивную
ленту, которые не дают скатываться бинту и препятствуют выскакиванию прокладки.
Эластичные чулки
Эластичные чулки применяются немедленно, после того, как бинт фиксирован. Очень
важно, чтобы пациент мог сразу идти после процедуры. Назначение повторных визитов
в течение 1-2 недель - делается еще до лечения. Мы убеждены, что небольшое количество
осложнений в нашей клинике, обусловлено тем, что пациенты сразу начинают ходьбу
в течение 1 часа после инъекций.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Самое неприятное осложнение, особенно для неопытного хирурга является массивное
венозное кровотечение при диссекции сафенофеморального соединения. Когда это случается,
то средним пальцем или тампоном прижимают место кровотечения, в то время как ножной
конец стола приподнимают.
Через несколько минут давление уменьшается и дальнейшая остановка кровотечения осуществляется
с помощью зажимов или шва на вену. Вслепую зажим не должен накладываться, ибо можно
повредить бедренную вену, и даже бедренную артерию.
При стриппинге - зонд может попасть в бедренную вену через короткую перфорантную
вену. Чтобы этого избежать - надо всегда ощущать зонд под кожей при его продвижении
вниз.
Чрезмерное рассечение тканей в паху может вызвать лимфоцеле. Лечение - аспирации.
Небольшого повреждения кожных нервов трудно избежать полностью. Следует объяснить
пациенту безопасность этого осложнения. Тогда это быстро забывается.
Артериальные повреждения, особенно серьезные бывают редко. Они должны быть быстро
найдены и подвергнуты лечению. Неопытный оператор должен уметь определять их и передавать
пациента сосудистому хирургу для срочного восстановления.
Библиография:
Luke, J. C. Management of recurrent varicose veins. Surgery 1954; 35: 40-44.
Lofgren, E. P., Lofgren, K. A.. Recurrence of varicose veins after stripping operation.
Archives of Surgery 1971; 102: 111-114.
Nabatoff, R. A.. Technique of operation upon recurrent varicose veins. Surgery,
Gynaecology and Obstetrics 1976; 143: 463-467.
May, R. Surgery of the veins of the leg and pelvis. Philadelphia: Saunders, 1979.
Junod, J. M. Varices et leurs complications: traitment chirurgical des cas difficiles.
Helvetica Chirurgica Acta 1971; 38: 167-170.
Li, A. K. C. A technique for re-exploration of the saphenofemoral junction for recurrent
varicose veins. British Journal of Surgery 1975; 62: 745-746.
Foote, R. R. Varicose veins. Third Ed. Bristol: Wright, 1960.
Dodd, H., Cockett, F. B. The pathology and surgery of the veins of the lower limb.
Edinburgh: Livingstone, 1956.
Dodd, H., Cockett, F. B. The pathology and surgery of the veins of the lower limb.
Second Ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1976.
Brunner, Phlebologie U. Prokt. 1975; 4: 266.