Введение:
Болезни, сгруппированные под общим названием - "варикозные вены", отличаются, и
требуют разного подхода к лечению. Чрезвычайно важно перед началом лечения определить
природу и локализацию основной патологии. Анатомия и физиология венозного оттока
нижней конечности были исследованы и описаны в (1, 8, 10, 10а), но важно помнить,
что каждый сегмент вены, который имеет пару компетентных клапанов, и может быть
сжат окружающими тканями, представляет собой единицу венозного насоса. В здоровой
ноге их много сотен. Поэтому имеется значительная резервная способность. Это причина
того, что локальное нарушение венозного насоса протекает асимптомно много лет.
Варикозные вены при беременности:
Венозная недостаточность - обычное осложнение беременности. Это генерализованная
болезнь, с вовлечением обеих ног. Эта патология отличается от той, что существует
у небеременных женщин. Существенная особенность - уменьшение гладкомышечных элементов
венозной стенки(5). Это ведет к вторичной клапанной недостаточности. Вены и клапаны
обычно возвращаются после родов к нормальному состоянию. Многие из этих женщин,
однако имеют патологию венозной помпы, такую как поврежденные клапаны перфорантных
вен, которые до беременности были в состоянии компенсации. Дополнительный стресс
во время беременности у таких пациенток ускоряет появление признаков болезни, и
уменьшает вероятность возврата к нормальному состоянию после родов. Следует подчеркнуть
важность ходьбы и избежания длительного стояния на ногах. Следует лечить локализованные
перфорантные вены на ногах. Этого обычно достаточно, и уменьшает развитие поверхностного
тромбофлебита.
Варикозные вены у небеременных пациенток:
У небеременных пациенток варикозные вены не обязательно связаны с симптоматической
дисфункцией венозного насоса. И наоборот, дисфункция венозного насоса не всегда
приводит к варикозным венам. Обычные изменения в поверхностных венах - дилатация
и вторичная клапанная недостаточность. Чаще всего - начальное повреждение в перфорантной
вене голени. Это может быть связано с бывшим тромбозом и последующей реканализацией
после небольшой травмы. Из-за наличия резерва насосной системы - симптомов ее нарушения
еще нет, однако поверхностные вены, связанные с некомпетентной перфорантной веной
подвергаются изменениям под действием потока крови и давления. Высокое давление,
сгенерированное в глубоких венах при мышечном сокращении передается к ним. И минимальное
давление, достигаемое при мышечном расслаблении, оказывается выше, чем в нормальных
венах. Имеется постоянная дилатация поверхностных вен. С этим связана вторичная
клапанная недостаточность. Изменяются также перфорантные вены, расположенные проксимально.
В конечном счете, в процесс вовлекаются все клапаны большой подкожной вены, расположенные
ниже сафенофеморального перехода. Когда клапаны перфорантных вен, и\или терминальный
отдел поверхностных вен становятся некомпетентными - то становится возможным рефлюкс
крови из глубоких вен. Этот ретроградный поток крови - важная характеристика. Поскольку
он частично затруднен створками клапана - то становится турбулентным, и вибрация
от этого может быть обнаружена при пальпации. Ретроградный поток крови ответственен
за дилатацию, которая происходит ниже клапана. Можно предположить, что дилатация
и некомпетентность поверхностных вен происходит в нисходящем направлении(9). Но
я думаю, что так бывает в меньшем проценте случаев. Известно, что у пациентов с
сафенофеморальным рефлюксом чаще можно заметить, что дилатация вен появилась чаще
на ноге, чем в паху, и гораздо реже в верхней части большой подкожной вены.
Клиническая классификация:
С точки зрения на лечение, мы разделяем пациентов на 3 группы:
Группа 1.
Эти пациенты имели большой варикоз и минимум симптомов. Лечение не следует проводить
по косметическим причинам, потому что пациенты в этой группе подвергаются определенному
риску развития поверхностного тромбофлебита, и хотя это редко осложняется легочной
эмболией, но вызывает боли и приводит к нарушению работоспособности, и если оказывается
вовлеченной перфорантная вена, то появляются различные степени дисфункции венозного
насоса. Пациентов иногда сначала лечат перевязкой вен(7) и затем облитерацией одного
или двух некомпетентных перфорантов, которые и вызывают обычно развитие болезни.
Я лично предпочитаю иметь дело сначала с некомпетентными перфорантами, потому что
после этого вторичная дилатация и некомпетентность могут подвергаться обратному
развитию(11). В случаях лигирования, эта процедура не всегда происходит без риска.
Эта группа пациентов представлена небольшим процентом, около 15% из тех, кто посещал
нашу клинику. Не было проблем с лечением или большого процента рецидивов, однако
эта форма лечения должна применяться по возможности реже.
Группа2.
Это большая группа с нарушением насосной декомпрессии в сочетании с наличием варикозных
вен. Я думаю, что не возникает споров, о том, что иметь дело с некомпетентными перфорантами
нужно по возможности раньше. Дисфункция венозного насоса из-за множественных некомпетентных
перфорантов и вторичного варикоза поверхностных вен. Отек, пигментация и язвы присутствуют.
В случаях отека, многие перфоранты могут быть трудно различимыми клинически, когда
пациент приходит первый раз, и мы часто рекомендуем период компрессии перед инъекциями
в этих случаях. Наши результаты сравнимы с полученными при операции(6). Осложнения
редки и нет необходимости в госпитализации. Другие авторы(3,12) использующие эту
технику - имеют также приемлемые результаты.
Группа3.
Это пациенты с хронической венозной недостаточностью - ассоциированной с различной
степенью обструкции и клапанной некомпетентностью глубоких вен, и иногда с проксимальной
венозной обструкцией. Таких пациентов надо предупредить, что в процессе лечения
могут быть достигнуты хорошие результаты, однако возврата к нормальному состоянию
не бывает. Часто невозможно обнаружить некомпетентные перфоранты из-за отека, и
чтобы его уменьшить, прибегают к эластическому бинтованию. Мы всегда показываем
больному, как бинтовать ногу самому, и рекомендуем на ночь бандаж снимать, и во
время бездействия поднимать ногу кверху. Используя эту методику, обычно удается
уменьшить отек, найти некомпетентные перфоранты, и начать лечение. Когда первый
курс лечения завершен, и язвы, если они были - закрылись, мы часто советуем пациентам
продолжать использование бинтов. Мы наблюдаем их через шесть месяцев в нашей клинике,
и призываем их возвращаться, если появляются рецидивы.
Техника компрессионной склеротерапии.
Основа техники - производство постоянной фиброзной окклюзии места соединения некомпетентного
перфоранта с поверхностной веной. Необходим поиск дефектов в фасции, через которые
проходит некомпетентный перфорант, во время поднятия ноги и спадения поверхностных
вен. Большая часть находок будет обусловлена не перфорантами, а скорее из-за расширенных
поверхностных вен. Чтобы этого избежать, пальцы доктора сжимают места предполагаемых
перфорантов, когда пациент лежит, и затем принимает вертикальную позицию, доктор
при этом постепенно убирает свои пальцы и наблюдает за заполнением поверхностных
вен. Около 50% таких мест над некомпетентными перфорантами(2). Когда места инъекций
выбраны, то они производятся начиная с низу. Используется 2мл шприц и игла 25G.
Игла вводится в вену, когда пациент сидит на кушетке. Небольшое количество крови
аспирируется, чтобы удостовериться, что игла в просвете вены. Пациент ложится, и
нога его приподнимается, поверхностные вены спадаются. Сегмент вены, куда производится
инъекция, сначала изолируется путем компрессии пальцами выше и ниже места введения
иглы. 0.5-1.0 мл склерозанта вводится медленно, около 30 секунд, и туры бинта накладываются
выше и ниже этого места. Следующий тур бинта идет по месту инъекции, и затем накладывается
резиновая прокладка. Прокладка, наложенная непосредственно на кожу, часто вызывает
раздражение. Производится как можно больше инъекций в первый раз. Бандаж накладывается
от пальцев ноги до уровня выше последней инъекции. По верху бандажа применяется
эластопласт, и на ногу надевается эластичный чулок. Если пациент будет ходить сразу
после инъекций, и будет соблюдаться удовлетворительная компрессия, то риск образования
тромба в вене сводится к минимуму. Пациента осматривают каждую вторую третью неделю.
Бинт не снимается до осмотра врача. Пациентам не разрешается ходить без бинта. Другие
некомпетентные перфоранты обрабатываются, как и при первом посещении. Мы считаем,
что бинтование следует поддерживать как минимум 6 недель после последней инъекции.
Если этого не делать, то реканализация вены возможна. При успешном лечении - в месте
инъекции пальпируется безболезненный тяж 3-4 см длиной.
Низкая возможность развития поверхностного флебита , и гипотетическая возможность
глубокого флебита и легочной эмболии - обеспечиваются по нашему мнению техникой
"пустой вены", адекватной компрессией и немедленной ходьбой после каждой серии инъекций.
Последнее требует хорошей организации. Пациентам, перед входом в клинику выдается
для ознакомления листок, после чего спрашивают у них, поняли ли они все изложенное.
Если они не готовы выполнять инструкции, то лечение не производится.
Осложнения компрессионной склеротерапии.
Осложнения бывают местные и общие, и обусловлены обычно дефектом техники или неправильным
отбором пациентов(4).
Местные осложнения:
Боль в месте инъекции неприятна. Она не обязательно связана с флебитом, или образованием
язвы, иногда для нее нет причины. Важно удостовериться, что бандаж не слишком плотен.
Ходьба обычно избавляет от боли, и можно назначить умеренные анальгетики.
Поверхностный тромбофлебит возникает, если не используется методика "пустой вены",
вводится большое количество склерозанта или неадекватна компрессия. Это наиболее
вероятно у полных пациентов, из-за проблемы поддерживать хорошую компрессию, и у
тех, кто не следует строго предписанному режиму.
Постинъекционные язвы возникают в результате дефектов техники, и их обычно меньше,
с ростом опыта врача. Язвы обычно безболезненные, но могут заживать несколько недель.
Они лечатся сухим бинтованием и компрессией.
Пигментация кожи обычно бывает над местом инъекции. Она возникает из-за отложения
гемосидерина и обычно длится не более года. Локальная парестезия или анестезия могут
возникать, если поврежден кожный нерв. Восстановление в течение нескольких месяцев.
Клинически доказанный тромбоз глубоких вен и эмболия легочной артерии чрезвычайно
редки. Эти осложнения при компрессионной склеротерапии реже, чем после оперативного
вмешательства.
Внутриартериальное введение склерозанта крайне редко, однако вызывает серьезные
последствия. Задняя большеберцовая артерия вовлекаются чаще всего. Очень важно пальпировать
эту артерию перед инъекцией в область медиальной лодыжки. Если осложнение произошло,
то локальное охлаждение, системная гепаринизация и инфузии низкомолекулярного декстрана
иногда эффективны.
У небольшого количества пациентов развиваются аллергические реакции. Обычное проявление
- сыпь на ноге, или генерализованная. Она может появиться после первой инъекции,
или спустя некоторое время. Пациенты с аллергией на склерозант не могут в дальнейшем
получать лечение. Аллергический шок встречается крайне редко, но из-за его серьезности,
в каждой клинике должен быть набор необходимых лекарств. Следует еще раз подчеркнуть,
что в опытных руках осложнения редки.
Противопоказания к компрессионной склеротерапии.
1. Ожирение.
Поскольку компрессии трудно достичь у тучных пациентов, мы им советуем похудеть.
Хотя обычно можно делать инъекции на голени, и обеспечивать лечение язв, однако
на бедре бинты скатываются, расслабляются, а значит необходимая компрессия не достигается,
и возможность тромбофлебита усиливается.
2. Невозможность ходьбы.
Это еще одно относительное противопоказание. Я не отказал бы в лечении пациентам
с умеренным артритом и болезненной варикозной язвой, тех кто не мог бы двигаться
на длительные расстояния. И снова рекомендовал бы ограничиться инъекциями в нижней
части ноги.
3. Аллергический ответ на склерозант.
Это противопоказание для дальнейшего лечения.
4. Прием оральных контрацептивов.
Хотя и нет доказательств, что прием оральных контрацептивов увеличивает опасность
глубокого тромбоза и легочной эмболии, мы не производим склеротерапию таким пациентам,
и обычно советуем им не принимать таблетки не менее 6 недель до инъекции.
Заключение:
Термин - "варикозные вены" используется для описания различных патологических состояний
венозного оттока от нижних конечностей. В каждом случае, перед лечением должна быть
сделана попытка определить основную патологию. Варикозные вены при беременности
отличаются по этиологии и прогнозу от вен у небеременных. Видные варикозы не обязательно
показатель значительного расстройства венозного насоса. При серьезной венозной недостаточности
может иметься небольшое количество варикозных вен. Компрессионная склеротерапия
- удовлетворительная форма лечения при этом. Результаты сравнимы с оперативным
лечением, и осложнения нечасты. Использование техники "пустой вены", небольшое количество
склерозанта. Адекватная компрессия дают хорошие результаты и редкие осложнения.
Необходимо, чтобы пациенты ходили сразу после инъекций, и в максимально возможной
степени каждый день в течение всего периода лечения. Осложнения развиваются при
дефектной технике, или неправильном отборе пациентов. Противопоказания ограничены,
но если пациент не готов следовать инструкциям врача, то от лечения лучше отказаться.
Тучные пациенты и те, кто испытывает трудности в длительной ходьбе, обычно не подходят
для лечения.
Ссылки:
1. Arnoldi, C. - The venous pump of the calf. Umea. 1966.
2. Beesley, W. H. and Fegan, W. G.. - An investigation into the localization
of incompetent perforating veins. Brit. J. Surg. 57: 30-32 (1970).
3. Dejodf, L. R. - Injection-compression treatment of varicose veins. A follow-up
study. Brit. J. Surg. 57: 285-286 (1970).
4. Fegan, W. G. - The complications of compression sclerotherapy. Practitioner
207: 797-799 (1971).
5. Fogarty, M. and Fegan, W. G. - The action of progesterone on venous smooth
muscle. Brit. J. Surg. 18: 858 1971).
6. Henry, M. E. F., Fegan, W. G. and Pegum, J. M. - Five year survey of the treatment
of varicose ulcers. Brit. Med. J. ii: 493-494 (1971).
7. Hobbs, J. T. - Treatment of varicose veins. A random trial of compression
therapy venous surgery. Brit J. Surg. 55: 777-778 (1968).
8. Keane, T. F. L. and Fegan, w. g. - Physiology of the calf veins. Angiology,
Baltimore 20: 489-495 (1969).
9. Ludbrook, J. - Vascular defect in primary varicose veins. Lancet ii: 1289-1292
(1963).
10. Pegum, J. M. and Fegan, W. G. - Physiology of venous return from the foot.
Cardio-vasc. Res. 1: 249-254 (1967).
10a Pegum, J. M. and Fegan, W. G. - Anatomy of venous return from the foot. Cardio-vasc.
Res. 3:241-248 (1967).
11. Quill, R. D. and Fegan, W. G. - Reversibility of femoro-saphenous reflux.
Brit. J. Surg. 58: 389-393 (1971).
12. Reid, R. G. and Rothnie, N. G. - Treatment of varicose veins by compression
sclerotherapy. Brit J. Surg. 55: 889-895 (1968).