Варикозные вены лечат инъекциями более столетия. Уже
в 1835 году пациентов лечили методом инъекций в главном госпитале Массачусетса (Linton
1963). Но с тех пор популярность этой формы лечения то росла, то уменьшалась. Конечные
результаты лечения в начальных стадиях заболевания никогда не оценивались, но поздние
обзоры (Howard et al. 1931, Robertson 1947, Fenney 1951) показали, что у многих
пациентов конечный результат был хуже, чем существующее состояние до лечения. В
тромбированном сегменте вены возникала реканализация в течение нескольких месяцев.
Серьезное возражение склеротерапии в том, что происходит некон-тролируемый тромбоз
в венах с интактными клапанами, повреждая их и уменьшая возможности периферической
венозной помпы (Agrifoglio и Edwards 1961). Реакция вен на инъекцию разная. Иногда
тромбоз принимает ужасающие формы, в то время как в других случаях не имеется никакого
доказательства реакции вообще. Реже остается тонкий, безболезненный, шнуроподобный
сегмент вены. Это заставляло меня думать, что такая спазмированная вена менее вероятно
подвергнется реканализации, и в этом направлении я стал работать.
Объяснение лечения
Несколько лет назад я понял, что компрессия после
введения склерозанта приводит к появлению на месте инъекции интактной шнуроподобной
вены. С другой стороны, когда давление не применялось, появлялись признаки сегментарного
тромбофлебита. Последствия были подобными, даже при временном снижении давления,
прежде чем закрытый сегмент вены был мог организоваться. Чтобы объяснить гистопатологические
изменения, биопсийные материалы от наших пациентов в разные интервалы времени после
лечения сравнивались с экземплярами от пациентов с травматическим тромбофлебитом.
Всего было исследовано 135 экземпляров. Сильные колебания гидростатического давления
в нетромбированных венах действуют как водный молоток на тромбированный сегмент,
постепенно оттесняя тромб от венозной стенки. Если сжатие не применялось, то каналы
в вене формируются, тромб захватывается тромбобластами и капиллярами. Тромб сжимается,
каналы объединяются и просвет вены вновь открывается. Капилляры развиваются из
vasa vasorum и, казалось бы, могут разрушать внутреннюю эластическую мембрану. Однако
я нашел, что чем более явное фибробластическое вторжение, тем меньше вероятность
повторного открытия вены. Ни в каком случае не было прямой связи между щелями в
тромбированной вене и артериовенозной сетью, являющейся результатом vasa vasorum.
Очевидно поэтому хороший результат лечения при вторжении в тромб капиллярной сети,
и менее вероятно формирование каналов и повторное открытие вены. Таким образом,
непрерывное сжатие после введения склерозанта противодействует гидростатическому
давлению крови в смежных венах и ограничивает формирование каналов.
Успех лечения варикозных вен зависит от восстановления, если возможно
периферической венозной помпы (Dodd и Cockett 1957), которая имеет значительную
резервную мощность, сходную с другими функциональными системами в организме. Только
когда патологический эффект превышает этот резерв, давление в поверхностных венах
при движениях ног не уменьшается. В результате мышечно-эластическая стенка вены
не восстанавливает свои размеры и вена становится варикозной. Следовательно, варикозные
вены не раннее проявление снижения функциональной способности помпы, и исправлять
ее удалением всех варикозов не следует. Инъекционное лечение до настоящего времени
было ограничено, и физиологические обстоятельства редко принимались во внимание.
Эффективность оттока крови от нижних конечностей может быть достигнуто 1-нахождением
венозных сбросов, 2-постоянныим управлением сбросов крови, с предотвращением повреждения
нормально функционирующих клапанов и вен. Расширенные вены могут умень-шиться стать
нормальными, когда патологический сброс крови ликвидирован. Это обычно замечено
в послеродовом периоде, и в своей клинике я имел та-кое наблюдение. Из-за этого,
я оппозиционно настроен в отношении удале-ния больших сегментов вен.
Материал и Методы
13352 пациента проходило лечение. Из них 8150 были
обработаны мной, а 5102 моими коллегами. Не было никакого выбора случаев, и пропорционально
похожие результаты осложнений были получены. 2760 пациенток были беременными. Беременность
не была расценена как противопоказание, поскольку адекватное внимание к венам в
этом периоде необходимо для предотвращения серьезных варикозов в будущем.
Диагноз
Наиболее удовлетворительные результаты были получены у тех пациентов, у которых
место сброса крови через некомпетентные перфорантные вены было точно определено.
Гарантия успеха здесь - терпеливое исследование вен у новых пациентов. Обращалось
внимание на болезни ноги в анамнезе, поверх-ностному тромбофлебиту, и тромбозу глубоких
вен. Наличие глубокого тромбоза не расценено как противопоказание к лечению. Отмечалась
также наличие предыдущего инъекционного лечения, или оперативного. Если имелась
язва, исследовался уровень гемоглобина, анализ мазка крови, мочи и реакция Вассермана.
Ноги осматривались в вертикальном положении, и
видимые расширенные вены отмечались синим карандашом. Нога пальпируется по окружности,
чтобы выявить ощутимые, но менее очевидные вены. Когда пациент стоит, то расширенная
вена неоднократно перкутируется, в то время как другая кисть пальпирует поверхность
ноги. Эта комбинация удара и пальпации часто позволяет найти поверхностную вену,
которая может быть пропущена при ос-мотре и пальпации.
Если такая вена есть, то ее отмечают карандашом. Далее пациент ложится, и нога поднимается
в течение 2 минут. Лучше с закрытыми глазами, чтобы увеличить осязательную чувствительность,
хирург пальпирует ногу пальцами обеих рук. Фасциальные отверстия некомпетентной
проникающей вены лучше идентифицируются пальпацией поднятой ноги. Важно не смотреть
на ногу, так как глаз отвлекает маркировка вен. Пальцы обследующего неоднократно
следуют вверх и вниз по ноге, и находят отверстия в фасции, открывающие мягкие мышечные
ткани, показывают себя как паховые отверстия брюшной стенки. Хирург отмечает их
карандашами разного цвета. Пальцы ставятся в каждое отверстие, и пациента просят
встать. Теперь пальцы один за другим убираются, и заполнение венозного комплекса
из глубоких вен через перфо-рантные легко наблюдается. Эти точки отмечаются карандашом
разных цветов. Именно к этому сегменту вены должно быть уделено внимание, и если
постоянная преграда будет произведена здесь, оставшиеся вены восстановят свой размер,
клапаны восстановят функцию, и порочный круг будет разорван. У многих пациентов
один палец, помещенный в правильное фасциальное отверстие будет управлять заполнением
венозного комплекса на большой площади. Это привело меня к сомнению в важности оперативного
лечения большой подкожной вены. У 13000 пациентов обработанных нами, ни один не
был должен получать лечение большой подкожной вены. Самый высокий пункт лечения
была верхняя коммуникантная Гунтерова вена.
Лечение
В течение последних 12 лет мы придерживались
следующих принципов лечения
- Лечение должно
быть простым
- Не должно быть смертельных случаев
- Осложнения как можно реже
- Стоимость времени пациента и пребывание в больнице как можно меньше
- Лечение должно быть безболезненным
- Эффект лечения должен быть длительным
- Лечение должно иметь научное обоснование
- Контроль за лечением в течение 5 лет у не отобранного контингента пациентов
- Лечение должно быть применимо не только в руках основателя метода
Метод, описанный здесь исполнен этих потребностей.
Когда место некомпетенции вены найдено, пациент садится вертикально на кушетку,
и иглу вкалывают в выбранный сегмент вены. Аспирация нескольких капель крови показывает,
что игла находится в вене. В то время как шприц находится наготове, пациент ложится
и поднимает ногу для опустошения вен. Палец теперь располагается по разным сторонам
от иглы по ходу вены, и выбранный сегмент вены изолируется пальцевым сжатием. Дистанция
между пальцами максимально 5 см. Тетрадецил сульфат 3% 0.5 мл вводится и игла извлекается.
Пальцевое давление длится от 30 до 60 секунд после инъекции, и нога забинтовывается
в этом месте.
Пальцы убираются только тогда, когда
бинт закроет место необходимое для компрессии. Эта процедура должна быть выполнена
с заботой, потому что надо не повредить соседние компетентные клапаны, и ограничить
реакцию в коротком сегменте вены. Прокладка из резины помещается над местом инъек-ции,
и затем бинтуется. Нога и бинт покрываются эластичными чулками, которые пациенты
носят постоянно, день и ночь, до следующего посещения. Правильное применение бинтов
из-за важности заслуживает отдельного опи-сания. Компрессия должна быть адекватной,
достаточной для вен, без препятствия артериальному кровотоку. Если есть подозрение
в артериальной недостаточности, должно быть проявлено внимание к этому.
Метод предусматривает 3 типа компрессии:
1. Специфическая локальная компрессия
прокладкой резины.
2. Изометрическая компрессия бинтованием
3.
Изотоническая компрессия эластичными чулками
Важность
этих трех типов компрессии определяется увеличением диаметра ноги при движениях.
Изометрическое сжатие важно при увеличении диаметра, в то время как изотоническое
сжатие важно при уменьшении диаметра.
Бинтование применяется таким образом, чтобы принимать во внимание контуры конечности.
Колено забинтовывается восьмиобразно, с перекрестом сзади. Лодыжка с перекрестом
спереди. Резиновая прокладка в подколенной ямке предотвращает повреждение кожи от
бинта.
Чтобы бинт в верхней части бедра не спадал - выше края подкладывают прокладку из
резины. Бинтование считается не полностью законченным, пока нога не закрыта от корней
пальцев до проксимального места инъекции. Рука должна свободно скользить по ноге
после бинтования.
Пациенту немедленно объясняется
важность ходьбы и невозможность стояния на месте. Если бинт ослабевает, пациент
должен лечь и при поднятой ноге забинтоваться вновь.
Спустя неделю пациент вновь приходит на осмотр, и при существовании патологических
сбросов крови производится повторное введение склерозанта. Использование многократных
инъекций при первом посещении уменьшает число введений в следующий раз.
Введение лекарства осуществляют снизу вверх.
Давление поддерживается в течение шести недель после конечного введения. Чтобы получить
лучшие результаты, нужно проводить лечение в специализи-рованной клинике. При повторном
посещении через неделю на месте узла ос-тается малозаметный и тонкий сегмент вены.
При микроскопическом обследовании лучший результат наблюдается при эндосклерозе,
хуже, если возникает тромбофлебит. Применение компрессии в течение 6 недель закрепляет
организацию эндосклероза. В обзоре 700 пациентов в 81.6 % имелись удовлетворительные
результаты.
Если компрессия прервана после введения,
или проводилась неадекватно, то в месте инъекции появляется чувствительный узелок.
Это расценивается как локальный тромбоз. Иногда реакция более сильная, но с последующей
компрессией происходит улучшение.
Случайное внесосудистое введение вряд ли приведет к серьезным последствиям, при
условии, что количество склерозанта небольшое, и он распро-страняется далеко от
надкостницы, нервов, кожи.
Вероятность подкожной
инъекции существует, но последствия нивелируются во многом применением резиновой
прокладки.
Возможное попадание склерозанта в глубокие вены расценивается как главный недостаток
к лечению варикозного расширения вен склеротерапией. С нашей методикой склерозант
ограничен в сегменте вены в течение долгого времени. Это проверено введением радионепрозрачного
материала с склерозантом и последующей радиографией ноги пациента. Не было ни одного
случая попадания препарата в глубокие вены и случаев легочной эмболии. После лечения
венозной недостаточности у пациентов с перемежающейся хромотой, хромота исчезала
в некоторых случаях. Выраженное ожирение уменьшает возможности полноценной компрессии.
Стало практикой, когда мы советуем сокращать вес в пределах 10 процентов к нормальному,
в зависимости от возраста и веса.
Резюме
Методика склеротерапии, основанной на физиологических соображениях ис-пользовалась
успешно более чем у 13000 пациентов. Гистология показала длительный эффект.
Предварительный обзор 760 пациентов, обработанных в течение шести лет показал возврат
болезни у 15 %.Беременность и предыдущий тромбоз глубоких вен не расценены как противопоказания
к этому методу лечения.
Ссылки
Agrifoglio, G., Edwards, E. A. (1961) J. Amer. Med. Ass. 8, 178.
Arenander, E., (1960) Acta. chir. Scand. Suppl.260.
Dodd, H., Crockett, F. B. (1957). Pathology and Surgery of the Veins of the Lower
Limb. Edinburgh
and London.
Fegan, W. G. (1953-54) Clin. Rep. Rotunda Hosp. P..14.
_ (1960) Proc. R. Soc. Med. 53, 837.
_ (1961) Minerva cardioangiol. Europ. P.481.
Fenney, P. W. (1951). Ann. Surg. 133, 386.
Howard, N. J., Jackson, C. R., Mahon, E. J. (1931) Arch. Surg. 22, 353.
Linton, R. R. (1963) J. Amer. Med. Ass. 183, 198.
Mathieson, F. R. (1953) Acta chir. Scand., 105, 376.
Robertson, H. F. (1947) Canad. med. Ass. J. 57, 455.