Я лечил вены посредством инъекционной склеротерапии в течение 25
лет, однако чувствую, что различие между хорошей и плохой техникой излагал не часто.
Идеальный результат такой, когда венозный возврат восстанавливается после
инъекций и происходит развитие фиброза в утолщенной венозной стенке спавшейся вены.
Под действием компрессии и ходьбы фиброз завершается. Если меленький сегмент вены
выбран для инъекции напротив некомпетентного перфоранта, то восстановление венозного
насоса длительное, и при этом не повреждаются ни клапаны, ни мышечная оболочка вены.
Расстройства венозной помпы из-за клапанной некомпетентности. Позвольте мне
разделить первичную и вторичную клапанную недостаточность. При первичной некомпетентности
происходит разрушение клапанов, их створок после тромбоза и реканализации - это
общая причина рефлюкса через перфорантные вены. Вторичная недостаточность развивается
при постепенном расширении поверхностной вены в восходящем направлении от патологического
рефлюкса, и является обратимой, так как створки клапана не повреждены. Есть нарушение
только в кольце клапана, которое восстанавливается после ликвидации некомпетентного
перфоранта.
Вторичная некомпетентность, в противовес первичной, обратима,
и это преимущество надо учитывать при лечении варикозных вен. Распространенный тромбоз
с реканализацией вен, разрушением клапанов следовал при старой технике инъекционного
лечения. Это обычно уходило из поля зрения врача, из-за временного улучшения после
лечения до реканализации.
Предотвращение повторного открытия вены - это принципиальная
цель лечения.
Причины для реканализации вены следующие:
- ретракция
сгустка
к стороне стенки вены, где он наиболее хорошо крепится.
- эффект гидравлического молотка, который действует со стороны нетромбированной
вены. Благодаря нему появляется раздел между сгустком и сосудистой стенкой.
- естественная реакция венозной стенки и формирование синусов, через которые
происходит соединение с венозной системой.
Неудачная изоляция сегмента
вены во время инъекции может привести к повреждению большего участка вены, чем требуется.
Неудачное освобождение вены от крови во время инъекции, и неадекватная компрессия
после нее приведет к развитию тромбофлебита, часто плохо поддающегося контролю.
Выбор места инъекции - самый важный фактор, при неудачном выборе - становится под
сомнение результат лечения.
Даже если инъекция проведена в правильном месте,
но компрессия мала, то через вену вновь потечет кровь, и разовьется тромбофлебит.
Снятие компрессии до образования фиброзной окклюзии вены - приводит к рецидиву.
Мы ждем от инъекционной компрессионной склеротерапии - чтобы в местах перфорантных
вен произошла фиброзная окклюзия.
Перфорантные вены соединяют глубокие и
поверхностные вены через отверстия в глубокой фасции. Они имеют клапаны, и в норме
кровь течет от поверхностных вен в глубокие. Если клапан в них несостоятельный -
то ток крови может быть и обратным. Поверхностные вены тогда подвергаются повышенному
давлению и варикозно изменяются. Успех инъекционной компрессионной склеротерапии
зависит от следующих фактов:
1. у большинства пациентов с варикозными
венами имеется недостаточность перфорантных вен
2. если эти некомпетентные вены закрыть, то поверхностные вены больше не подвергаются
патологическому давлению крови, восстанавливают свой диаметр и функцию клапанов.
Цель методики состоит в том, чтобы предотвратить действие патологического давления
и ретроградный кровоток от глубоких вен к поверхностным. Чтобы достичь успеха, места
некомпетентных перфорантных вен должны быть локализованы.
Пациент обследуется
сидя на кушетке с горизонтально расположенными ногами. Все видимые вены отмечаются
маркером. Пальпация и перкуссия сосудов помогает определить расширенные вены, скрытые
под жировой клетчаткой. Пациент ложится. Ноги его поднимаются, и доктор пальпирует
глубокую фасцию на предмет отверстий для перфорантных вен, и в дальнейшем маркирует
обнаруженные. Фасциальные дефекты обычно ассоциированы с расширенными венозными
комплексами. Пальцы доктора располагаются над некомпетентными перфорантными венами,
по возможности над большинством, и пациент встает на пол. Если после этого вены
не расширяются, то перфорантные вены определены правильно. Один за другим пальцы
снимаются, и происходит заполнение поверхностных вен.
Подготовка кожи -
как при обычной внутривенной инъекции. Игла вводится в вену в области некомпетентного
перфоранта, когда пациент сидит на кушетке. После этого он ложится так, чтобы игла
продолжала оставаться в вене, которая в это время освобождается от крови. Двумя
пальцами, по разным сторонам от иглы осуществляется ее фиксация. Сегмент вены должен
быть полностью освобожден от крови перед инъекцией. Вводится полмиллилитра натрия
тетрадецилсульфата в изолированный сегмент, и после извлечения иглы, применяется
сжатие его пальцами. При изоляции венозного сегмента, нога забинтовывается трехдюймовым
бинтом. Пористая резиновая прокладка помещается над местом инъекции между турами
бинта после снятия пальцевой компрессии.
Делается необходимое число инъекций,
и забинтовывается вся нога. Методика бинтования столь же важна, как и диагностика,
и инъекции. Компрессия должна быть плотная, но удобная, и оставаться достаточной
до следующего визита к врачу. Поверх бинта надевается чулок, растяжимый в двух направлениях,
пациент инструктируется о необходимости немедленной ходьбы в течение часа и по
три мили каждый день. При последующих посещениях делаются другие инъекции. Наблюдается
реакция за предыдущими. Реакция в вене должна быть только в пределах изолированного
сегмента вены. Если венозный сегмент был пуст при инъекции, последующая компрессия
была адекватна, пациент соблюдал двигательный режим каждый день, то в результате
на месте вены будет относительно безболезненный фиброзный тяж. Компрессия должна
поддерживаться, пока фиброзный процесс не закончился, обычно это время составляет
шесть недель после инъекции.