Поверхностные варикозные вены представляют собой только один из многих симптомов,
которые возникают при расстройстве механизмов возвращения крови от нижних конечностей.
В компрессионной склеротерапии главная цель - восстановление нормального венозного
кровотока более важна, чем избавление от очевидных варикозов. Чтобы этого достигать,
необходимо элементарное знание различных факторов, участвующих в венозном возврате
в вертикальном положении тела. Кроме того, существенно знать отношение различных
факторов в подвижной и неподвижной конечности. Это стало понятным после проведения
большой работы по описанию венозного оттока, особенно у амбулаторных пациентов.
Существуют три основные фактора, влияющие на венозный отток от нижних конечностей:
1. сердце
2. сила тяжести
3. периферический венозный насос
В то время как другие факторы - типа изменений в объеме и вязкости крови, изменений
вместимости сосуда и тонуса венозной стенки конечно влияют на давление в венах,
однако есть лишь немного информации о степени их значения.
СЕРДЦЕ
Сердце действует на венозный отток vis tergo и vis fronte. При vis tergo положительное
давление передается от капилляров к венозному руслу. Среднее давление в венозном
конце капилляра на уровне сердца около 12 мм рт ст (Landis 1930). Ниже сердца оно
увеличивается в соответствии с гидростатическими законами.
Таким образом, vis tergo отвечает за постоянную доставку крови к венулам нижних
конечностей. Но в то же время ясно, что развитие клиники венозной недостаточности
в основном не зависит от этого фактора. Исключение этого обобщения в тех случаях,
когда расширенные вены сочетаются с большими артериовенозными шунтами.
В vis fronte происходит отсасывание крови в правые отделы сердца. Присутствие этого
фактора демонстрировалось в опытах с открытой грудью (Brecher 1956). В результате
понижается давление в нижней полой вене. Существование градиента давления движет
кровь в сторону меньшего давления, и любая помощь кровотоку во время диастолы должна
быть существенна. У людей этот вклад незначителен.
Walker и Pickard (1962) сделали запись интракавального давления выше и ниже диафрагмы,
и отметили, что предсердный фактор давления исчезает сразу ниже диафрагмы. Мы сделали
запись давления в главных внутрибрюшных венах в вертикальном и горизонтальном положении
тела (Fegan и др. 1966) и не нашли предсердный фактор значительным.
СИЛА ТЯЖЕСТИ
Сила тяжести действующая на артерии и вены нижних конечностей равна. Из этого следует,
что если рассматривать кровеносную систему как U-образную трубку, то приращение
давления в систолу должно способствовать возврату крови к сердцу. Однако эта концепция
не учитывает влияние силы тяжести на образование и поглощение тканевой жидкости.
Реабсорбция тканевой жидкости и метаболитов - одна и наиболее важных функций вен,
и может быть достигнуто напрямую через капилляры, и косвенно через лимфатические
сосуды. Давление в капиллярах на уровне лодыжек в вертикальном положении - это сумма
гидростатического давления столба крови от сердца, и меньший vis tergo компонент.
Это давление гораздо выше, чем осмотическое давление плазменных белков. Формирование
тканевой жидкости зависит от градиента давления через стенку капилляра. Он равен
разнице капиллярного давления (коллоидоосмотическое давление плюс гидростатическое)
и давления тканевой жидкости. Немногие знают о тканевом давлении в нормальной конечности.
Тот факт, что при длительном стоянии вокруг лодыжки возникает отёк, предполагает,
что имеет место благоприятный градиент для формирования тканевой жидкости. Мы полагаем,
что это происходит вследствие высокого гидростатического давления. Слежение за
глубокими и поверхностными венами стопы и голени показало уменьшение давления при
физических упражнениях. Другой путь, по которому оттекает тканевая жидкость - лимфатическая
система. Здесь снова преодолевается сила тяжести. Возможно, что мышцы проявляют
насосный эффект на лимфатические сосуды, которые имеют клапаны, разрешающие течение
жидкости в проксимальном направлении. В добавление к этому стенка может ритмично
сокращаться, перемещая лимфу снизу вверх. Kinmonth (1963) записывал давление в грудном
протоке, и зарегистрировал, что в присутствие преграды (обструкции) может происходить
значительное повышение давления.
Важность лимфатической обструкции в продукции лимфэдемы была подвергнута сомнению
Burns и др. 1966. При лигировании главных лимфатических стволов на бедре собаки
найдено, что только средней степени отек короткой продолжительности при этом получается,
несмотря на факт, что восстановление течения через коллатерали и по вновь образованным
сосудам не имело место и через 2-3 месяца. Это показало, что проксимальная венозная
обструкция может быть важным этиологическим фактором во многих случаях так называемой
первичной лимфэдемы.
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ВЕНОЗНЫЙ НАСОС
Периферический венозный насос формирует механизм, ответственный за возврат крови
от нижних конечностей при движении. Рассмотренный в целом насос состоит из отдельных,
но функционально связанных элементов. Каждый миофасциальный футляр действует как
отдельная единица. Для простоты описания они будут рассматриваться отдельно по регионам.
Регионы следующие: плантарный, икроножный (включая большеберцовый малоберцовый насос),
бедренный, абдоминальный.
Возвращающаяся кровь идет от капилляров к венулам, и далее в большие вены. Этот
сбор крови идет и в поверхностных и глубоких венах, которые соединены между собой
перфорантными венами. Выше лодыжки течение крови из поверхностных вен в глубокие
осуществляется через перфорантные. Глубокие вены сжимаются мышцами, и содержащаяся
в них кровь качается к сердцу. При движениях ногами, периферическая помпа может
возвращать очень большой объем крови от нижних конечностей. Способность насоса делает
возможным назвать его физиологическим резервом и зависит от состояния мышц, вместимости
вен и количества и распределения венозных клапанов.
Расстройства венозного оттока от нижних конечностей могут быть должным образом поняты
только в свете механизмов, ответственных за возвращение крови к сердцу. Был выполнен
ряд исследований с непрерывной регистрацией давления в поверхностных и глубоких
венах, чтобы объяснить эти механизмы. Детальные результаты этих исследований были
опубликованы в других работах (Fegan и др. 1964, Fegan и др. 1966, Pegum и Fegan
1967, Keane и Fegan 1966). Ниже излагаются только выводы.
Детальное описание по региональным группам.
Венозный отток от стопы:
Венозный отток от стопы был изучен (Pegum и Fegan 1967) - путем канюляции глубокой
и поверхностной вен через разрез над проксимальным концом первого межкостного промежутка.
Одна канюля была установлена в перфорантную вену этого участка, другая к медиальному
краю дорсальной венозной дуги, с концом 2-5 см дистальнее конца медиальной лодыжки.
Каждая канюля была соединена с измерителем давления, а он через усилитель с самописцем.
Непрерывная запись давления была выполнена в 10 экспериментах.
В то время как пациент стоял на неканюлированной ноге, другая нога касалась пола
головками предплюсневых костей, а пятка была выше пола на 3-7 см. Пациент качал
свой вес на канюлированной ноге, без позволения пятке опускаться, и возвращался
в исходную позицию.
Глубокие вены подошвы соединяются с поверхностными венами тыла стопы перфорантными
венами, которые или лишены клапанов, или имеют клапаны, которые позволяют течь крови
от глубоких вен к поверхностным (Глава 1). Это позволяет объяснить результаты записи
давления представленные здесь.
Многочисленные записи показывают, что давление в глубоких венах повышается, то давление
в поверхностных венах тоже повышается, но в меньшей степени. Это говорит о том,
что давление в глубоких венах передается в поверхностные через перфорантные, и течение
этой крови идет по градиенту давления. Это доказывает, что давление передается от
глубоких вен подошвы к дорсальной венозной дуге, добавляя уверенность к предположению,
что функция глубокого слоя поверхностной фасции в том, чтобы поддерживать дорсальную
венозную дугу против этого давления. Увеличение этого давления в глубоких венах
при упражнениях может быть за счет их сжатия как весом тела, так и сокращения подошвенных
мышц. Оба эти фактора присутствуют.
При ходьбе эти эффекты сочетаются, подошвенные мышцы сжимаются, когда вес тела давит
на подошву. При упражнениях, сжимались плантарные мышцы, особенно в регионах, где
находились глубокие вены, было большее уменьшение давления.
Это внушило нам, что увеличение давления, записанное при этих упражнениях было из-за
сжатия глубоких вен плантарными мышцами, которые сокращались, когда напрягалась
стопа. Промежуточное падения давления в глубоких венах при упражнениях подъема пятки
от пола может быть из-за удаления от подошвы компрессирующего эффекта массы тела.
Так давление падает, когда пятка возвышается, и давление поднимается, когда пятка
опускается. Давление в поверхностных венах не всегда падало, когда это происходило
в глубоких венах, и это доказательство действия клапанов в поверхностных и перфорантных
венах, которые удерживали кровь и поддерживали давление в поверхностных венах. Глубокие
плантарные вены формируют насосный механизм, в котором движения стопы, вес тела
активно помогают венозному возврату от ноги. Эта плантарная венозная помпа обычно
не работает некоторое время, когда течение крови по задним большеберцовым венам
затруднено сокращением икроножных мышц. Перфорантные вены и дорзальная венозная
дуга действуют как альтернативный путь оттока, позволяя быть больше ударному объему
крови в плантарной венозной помпе.
Икроножная помпа
Она включает передне-большеберцовые и малоберцовые мышечные венозные насосы. Двенадцать
молодых мужчин волонтеров были обследованы для определения нормального уровня венозного
давления в голени.
Методы:
Техника, использованная для голени подобна той, которой пользовались на стопе. Полиэтиленовые
катетеры были установлены в глубокие вены через перфоранты, и катетер был вставлен
в большую подкожную вену на разных уровнях. Регистрация давления в вертикальном
положении тела при отдыхе и при выполнении упражнений. Перфорантные вены выбирались
обычно на 10-15 см выше медиальной лодыжки при восходящей флебографии или пальпаторно.
Последний метод был надежнее. Регистрация давления была предпринята в покое, при
опускании или подъеме пятки, при ходьбе и при напряжении квадрицепса.
Результаты:
Давление в глубоких и поверхностных венах одинаково в отдыхающей конечности в вертикальном
положении тела.
В покое давление соответствует гидростатическому столба крови до уровня сердца.
При нагрузке:
Записи от глубоких вен в течение одного шага показывают, что начало мышечного сокращения
сопровождается быстрым увеличением давления, с ростом до пика. Давление выравнивается
и может падать немного в течение основного мышечного сокращения. Наконец в конце
мышечного сокращения, когда мышца расслабляется, давление стремится к нижней отметке.
При следующих шагах происходит меньший прирост давления, когда мышца сокращается.
За этим пиком следует снижение, ниже уровня покоя. Затем давление постепенно увеличивается,
достигая уровня, который был в покое.
Давление в поверхностных венах:
Изменение давления в поверхностных венах менее отмечено, и возникает позже, чем
в глубоких. Самое низкое давление в поверхностных венах наблюдалось на 0.1-0.2 секунды
позже, чем в глубоких. В течение мышечного сокращения, давление в глубоких венах
увеличивается больше, чем в поверхностных. Кровь из глубоких вен движется к сердцу,
и клапаны перфорантных вен закрыты. За короткий период в течение мышечного расслабления
давление в глубоких венах падает значительно ниже, чем в поверхностных. Вероятно,
тогда кровь идет из поверхностных вен в глубокие через перфорантные по градиенту
давления.
Бедренная помпа
Каждая из трех мышц бедра с фасцией и венами является насосной единицей. Две из
этих групп были изучены: аддукторы и квадрицепс. При движениях с сокращением квадрицепса
и аддуктора у вертикально стоящего человека сделана запись давления в верхней, средней
и нижней трети бедренной вены, и в большой подкожной вене на уровне колена. Вероятно,
что перемещение крови от поверхностных вен в глубокие и далее к сердцу - подобно
механизму на голени.
Брюшной насос
Произведена регистрация внутрибрюшного давления, и влияние дыхательных движений
в горизонтальном и вертикальном положении тела (Fegan и др. 1966).
Результаты:
Десять записей были сделаны на пациентах в горизонтальном и вертикальном положении
тела. Уровни, на которых регистрировалось давление - от наружной подвздошной до
нижней полой вены. Давление зарегистрированной в конце выдоха было принято за основное
на любом уровне. В среднем оно было 7.5 мм рт ст в горизонтальном положении, и 26
мм рт ст в вертикальном. Вариации индивидуального уровня в горизонтальной позиции
были небольшими (3-10 мм рт ст), и не зависели от нахождения кончика катетера. У
пациентов, находящихся в вертикальном положении оно зависело от нахождения кончика
катетера. В нижней полой вене 7 мм рт ст (1 результат), в общей подвздошной 22 мм
рт ст (3 результата), в наружной подвздошной 31 мм рт ст (6 результатов). Вдох приводил
к повышению давления во всех случаях. Среднее повышение этого значения в горизонтальной
и вертикальной позиции на 6.3 и 8.7 мм рт ст соответственно. Примечательно, что
в 2 образцах увеличение давления в вертикальном положении было выше, чем в горизонтальном,
хотя основное давление было выше. На выдохе бедренный клапан открыт, на вдохе закрывается,
потому что повышается внутрибрюшной давление.
Эти наблюдения показывают существование брюшного компонента периферийного венозного
насоса, и подтверждают заключение, что эффективность его действия является наибольшей
в вертикальном положении.