При компрессионной склеротерапии место неправильного
тока крови из глубоких вен в поверхностные необходимо отыскать, и вены в этих местах
облитерируются инъекциями склерозанта, который инициирует контролируемый тромбоз
с применением постоянной компрессии.
Это основа для восстановления венозного насоса
нижней конечности, и важна более чем эрадикация варикоза или ликвидация проксимальной
обструкции. Преимущество дает также тот факт, что не все некомпетентные клапаны
повреждаются. Клапаны могут быть некомпетентны только потому, что вена расширена
(вторичная инкопетенция). Они могут снова приобретать нормальную функцию, когда
вены редуцированы с ликвидацией венозной гипертензии и восстановления венозного
насоса. Не нужно быть столь радикальными - чтобы удалять поверхностные вены или
тромбировать их множественными введениями на всем протяжении. Проксимальная часть
большой подкожной вены важна для человека, и не надо относиться к ним легкомысленно,
удаляя ее.
Внимание должно быть сначала уделено дистальным
утечкам из глубоких вен. Часто имеет место, когда проксимально расширенные вены
выше колена восстанавливались после восстановления эффективной работы венозного
насоса нижележащих отделов ноги. Даже большая подкожная вена ноги часто исчезает
за нескольких недель после лечения проникающей вены на голени. Необходимо помнить,
что обычно имеется большой патологический резерв в нижней конечности, и значительные
нарушения могут быть до появления клинической симптоматики венозной недостаточности.
Отбор идет по двум критериям: находить пациентов
без показаний и отклонение других с противопоказаниями. Пациенты иногда обращаются
за лечением с симптомами, которые обусловлены не венозной недостаточностью нижних
конечностей.
У этих пациентов находят ортопедические причины болей в нижней конечности, артериальную
недостаточность, отеки системного характера, холодовой эритроцианоз и неварикозные
язвы голени. Часто одно из этих состояний сосуществует с хроническим венозным недостатком,
и в таких случаях пациенту нужно объяснять, что лечение вен не будет давать значительного
улучшения.
Противопоказания к компрессионной склерозирующей терапии:
Толстые ноги
Необходимо помнить, что бинтование, применяемое сразу
после введения склерозанта используется до шести недель. С толстыми ногами бинтование
не эффективно, и, кроме того, трудно найти перфорантные вены. Таким пациентам советуют
похудеть перед лечением. Если имеется варикозная язва, компрессия по язве применяется
немедленно и поддерживается по мере возможного.
Неспособность ходить
Ходьба в течение часа каждый день на период лечения очень важна.
Если пациент не способен делать это из-за паралича, артрита, сердечно-легочных болезней,
прикованности к кровати то лечение не должно проводиться.
Острый целлюлит
Введения нельзя делать пока не прошло острое воспаление. Однако ограниченная
область воспаления вокруг язвы не противопоказание.
Вены в узле не поддаются компрессии. Вены выше
уровня середины бедра не могут обычно сжиматься удовлетворительно, за исключением
относящихся к наружным половым органам. Поэтому они не подлежат инъекциям.
Косметические причины
Лечения бессимптомных вен по косметическим причинам следует избегать.
Введения могут вызвать окрашивание кожи. Эти пятна могут оставаться в течение
года или двух. Также иногда образуются язвы, которые оставляют маленький шрам по
заживлении. И то и другое не понравиться пациентам, кто приходит к вам по косметическим
причинам. Обычно это бывает при бессимптомной варикозной болезни, которая мало прогрессирует
с течением времени, если не вмешиваются другие причины или беременность.
Жаркая погода
Во время жары бинтование очень неудобно.
В жарком климате склерозирующую терапию лучше проводить зимой.
Аллергические реакции.
Серьезная аллергическая реакция на натрий тетрадецил - очевидное противопоказание
к дальнейшему лечению.
Если бы не пациенты с толстыми ногами, эти
противопоказания, возникают очень нечасто. Почти каждый пациент с варикозными венами
может быть обработан склерозирующей терапией, или немедленно при первом посещении
или после сокращения веса. Также должно быть подчеркнуто, что образование язвы,
экзема, тромбофлебит, и наличие в анамнезе глубокого тромбоза вены - не противопоказания
к лечению этим методом. Первые два, однако, делали бы операцию нежелательной. Метод
может также применяться безопасно пациентам, страдающим от других болезней, которые
делали бы операции нежелательными.
Экспертиза
Осмотр
Пациент обследуется в положении стоя. Должна быть обследована вся конечность и подкожные
вены. Может пройти 1-2 минуты, чтобы подкожные вены окончательно наполнились. Все
видимые вены отмечаются кожным карандашом.
Пальпация
Пациент стоит. Производится пальпация конечности. Находятся другие вены, которые
отмечаются также.
Перкуссия
Одновременно расширенная вена перкутируется, а конечность пальпируется. Ощущение
удара может распространяться на значительное расстояние по венам, которые иначе
не могут быть выявлены. Вены отмечаются.
Пальпация пациента лежа на спине
Пациент теперь ложится на кушетку с ногами, зависающими над кушеткой. Исследуемая
конечность поднята, мышцы расслаблены, пятка на врачебном плече или груди. Конечность
- тогда полностью пальпируется обеими руками. Конечность в этой позиции чувствуется
поразительно отличной от конечности стоящего пациента. Вены пусты, мышцы ослаблены,
и целая конечность намного более мягкая. Голень должна быть исследована, пальцами
руки слегка согнутыми и перемещая руки довольно быстро вверх и вниз по голени. Пальпация
поднятой голени выполняется, чтобы обнаружить отверстия в глубокой фасции. Через
такие отверстия проходят проникающие некомпетентные вены. Эти отверстия могут чувствоваться
с острым краем вокруг, или как области необычной мягкости. Углубление в поверхностной
фасции, произведенной варикозно измененной веной, может давать очень похожее чувство,
и очень трудно различить пальпацией от отверстия в глубокой фасции, если доктор
не имеет значительного опыта. Однако этому можно научиться.
Контроль
Все подозреваемые фасциальные отверстия отмечены карандашом. Наиболее вероятные
узлы ретроградного заполнения могут быть выбраны, рассматривая отношение подозреваемых
фасциальных отверстий к отмеченному комплексу поверхностных вен и известных узлов
проникающих вен (Глава I).
Многие из вероятных узлов ретроградного заполнения насколько возможно сжимаются
пальцами врача, и пациенту разрешают встать. С поддерживаемым сжатием, наблюдаем
за заполнением поверхностных вен. Если это происходит, испытание повторяется с давлением,
помещенным в различные узлы. Просматривается заполнение поверхностной вены при
давлении кончиков пальца на нескольких узлах, пальцы удаляются один за другим. Когда
палец забран от отверстия, которое сдавливает проникающую вену, клапан которой некомпетентен,
поверхностные вены медленно заполняются. Имеются часто больше чем один пункт ретроградного
заполнения, но редко больше чем три.
Имеются другие средства для узнавания расположения некомпетентных проникающих вен.
Точка, в которой такие проходы вены через глубокую фасцию есть часто теплее. Может
иметься пигментация. Некомпетентные проникающие вены часто имеют характерное отношение
к варикозным повреждениям. Например, место экземы по переднебоковой стороне голени
предлагает некомпетентность одной из передних большеберцовых проникающих вен. Экзема
или образование язвы на заднебоковой поверхности предполагают некомпетентность в
малоберцовой проникающей вене. Типичная варикозная язва выше медиальной лодыжки
почти в 100% случаев характерна для некомпетентности нижней задней большеберцовой
проникающей вены, которая может быть ниже язвы непосредственно. В особенно трудных
случаях дополнительная справка может быть получена от стереоскопических флебограмм.
Отечные ноги
При отеке голени указанный метод обследования может оказаться невозможным.
В этих случаях применяется бинтование от пальцев до наиболее высокого места отека.
Пациенту советуют ходить так возможно чаще, и отдыхать 2-3 раза в день с поднятыми
конечностями.
После месяца пациент приходит к доктору. При удалении бандажа отек находится значительно
уменьшенным, и теперь можно
обнаружить поверхностные вены и фасциальные отверстия.
Методика инъекций
Пациент сидит на кушетке с горизонтальными ногами. Давление крови в пределах вен
в этой позиции достаточно чтобы сделать венепункцию возможной. Жгут в этой позиции
не применяется.
Наиболее дистальная некомпетентная проникающая вена должна быть обработана сначала,
и так далее, пока все выбранные узлы не были обработаны. Это направление выбрано,
чтобы позволить освободить вены для каждого введения; это более трудно достичь,
если имеется уже напряженный бандаж вокруг конечности, проксимальный к узлу введения.
Иногда, если дистальная проникающая вена обработана сначала, вены, проксимальные
к узлу введения входят в спазм, делая обработку более проксимальных узлов, невозможных
в течение нескольких минут.
Если есть два варикозных узла на одном уровне, они не могут быть обработаны за один
сеанс. Первым должен обрабатываться более важный узел.
Инъекция
Используется 2мл стеклянный шприц с 1мл склерозанта натрия тетрадецилсульфата
и одноразовая игла. Поршень шприца должен перемещаться гладко и свободно. Обрабатывают
кожу, вставляют иглу и аспирируют кровь в шприц, чтобы показать, что игла в вене.
Приблизительно 0.1 мл склерозанта вводится, чтобы очистить иглу. Шприц тогда удерживается
твердо на ноге, пациент ложится на спину, и нога поднимается для опустошения вены.
Большой и указательный пальцы левой руки (если доктор правша) нажимают на вену выше
и ниже иглы, для того чтобы ввести не больше 1мл препарата в изолированную и пустую
вену, и игла извлекается. Склерозант сохраняется в изолированном сегменте вены сжатием
пальцами левой руки приблизительно 30 секунд.
Введение обычно безболезненно. Если пациент чувствует сильную боль, это говорит
о том, что склерозант был введен вне вены, и введение должно быть остановлено.
Внесосудистое введение может быть обнаружено прежде появления боли, сопротивление
движения поршня при этом увеличивается.
Различие может быть обнаружено только, если свобода движения поршня была проверена
прежде, чем производится инъекция.
Бинтование
Наиболее важный шаг в методике - бинтование. Эта часть методики должна быть выполнена
доктором, и не должна ни при каких обстоятельствах быть доверена другому лицу, кроме
тех, кто умеет это делать.
Три вида материалов используется для компрессии: бинты, резиновые прокладки и эластичные
чулки. Все они отличаются по действию.
Используются бинты из крепкого хлопка.
Нижняя часть бинта удерживается средним или большим пальцем левой руки. Далее бинт
наматывается выше и ниже места введения, а затем закрывает место инъекции, и только
тогда пальцы, изолирующие сегмент вены могут быть удалены. На место введения немедленно
помещается резиновая прокладка и закрепляется. Грани этих прокладок должны быть
мягкими, чтобы избежать потертостей на ногах.
Мы использовали пористые полиэтиленовые подушки, марлевые тампоны, но лучшими признаны
каучуковые прокладки. Ни один из этих материалов не производит удовлетворительного
сжатия в месте введения склерозанта. При закреплении бандажа используются обе руки,
правая держит и бинтует, а левая непрерывно пальпирует, оценивая твердость и напряжение.
Правильный результат достигнут тогда, когда перевязанная голень чувствуется твердой,
но пациент не жалуется. Если один конец бинта более жесткий чем другой, то он будет
иметь тенденцию скользить, поэтому необходимо всегда проверять степень напряжения.
Другие введения, которые необходимы в этот сеанс, производятся. Бинтование применяется
так, чтобы конечность была охвачена от головок пальцев ноги до места выше самого
высокого уровня введения. Голеностопный сустав должен быть удержан в нейтральной
позиции между тыльным и подошвенным сгибанием, колено немного согнуто. Каучуковая
прокладка до 3 дюймов шириной помещается позади колена и закрепляется, чтобы предотвратить
скатывание бандажа в этом месте. Другая каучуковая прокладки должна выступать из-под
верхнего края бинта и покрывать большую подкожную вену для профилактики восходящего
тромбофлебита. Способ бинтования отличается в разных местах ноги. Стопа и лодыжка
бинтуются в виде восьмерки, с пересечением над лодыжкой.
Веретенообразная форма икры позволяет делать спиральный ход туров бинта. Колено
бинтуется восьмеркой, с прокладкой позади колена.
Поскольку бедро конусообразное, необходимо делать обратное наматывание в верхней
части бандажа. Если бедро толстое, бандажи имеют сильную тенденцию скатываться вниз
и стать неэффективными и опасными, вызывая сжатие вокруг конечности, и травмируя
поверхностные вены, вызывая восходящий тромбофлебит. Поэтому необходимо закреплять
верхний край бинтов кусочком пластыря.
Длинные эластические чулки накрывают бинт. Они должны быть длинными, чтобы покрывать
верхнюю границу бандажа, с закреплением на поясе. Чулок и поддерживающий пояс используются
день и ночь. Чулки несут две функции: это сжатие всей конечности и предотвращение
скатывания бинта. Резиновая прокладка сжимает место введения, в то время как бинт
обеспечивает изометрическое давление. Бинт увеличивается в длине, но не дает ноге
увеличиться в объеме.
Ходьба
Пациент должен быть проинструктирован, что снимать чулки или бинты до следующего
посещения клиники, и проходить не менее трех непрерывных миль в день. Наиболее важна
получасовая прогулка после введения склерозанта.
Наиболее важный получасовая ходьба сразу после инъекции, и наиболее важный день
для ходьбы - день инъекций. Если пациент долго остается неподвижным, он должен делать
несколько шагов на месте, или передвигаться другим методом.
Последующие посещения
Пациент появляется на прием через одну-две недели после инъекций. На этом посещении
безопасно удалить все бандажи и поставить пациента в вертикальное положение на короткое
время. Узлы обследуются, и отмечаются реакции на введение препарата. Идеальный результат
если есть безболезненной шнуроподобной сегмент вены, слегка чувствительный при пальпации.
Необходимость в компрессии бинтом и чулками существует около шести недель. Если
компрессия узла после введения была недостаточна, и найден локальный тромбофлебит,
по длине равный расстоянию между фиксирующими пальцами при введении, то эта область
должна быть сжата твердо бинтом, резиновой прокладкой, и эластическими чулками пока
не исчезли явления воспаления.
Это длится обычно
более шести недель. Иногда не имеется никакой реакции на введение, тогда укол повторяется
на пустом сегменте вены и с ограничением склерозанта на более длительное время.
Очень редко не имеется никакой реакции даже после трех введений в том же самом узле.
В таком случае мы рекомендуем перевязку узла. Вены исследуются, как и прежде и
делаются необходимые введения препарата. Конечность снова бинтуется, вновь применяются
эластические чулки, и пациент инструктируется о необходимости ходьбы каждый день
по три мили и сохранении бинта и чулок все это время. Пациент появляется раз в неделю
или две, пока есть необходимость в уколах. В дальнейшем посещение намечается через
6 недель после введения. При этом осматриваются места инъекций, особенно с явлениями
повышенной чувствительности. Если вена по прежнему остается после шести недель адекватного
сжатия, то причина вероятно в том, что осталась не выявленная некомпетентная перфорантная
вена поблизости. Она должна быть найдена и произведена инъекция. Компрессия не должна
быть окончена, пока имеются воспалительные участки в месте инъекций или ранее 6
недель после инъекций. Пациент готов к прощанию с доктором, когда исчезли места
повышенной чувствительности, поверхностные вены возвратились к нормальному размеру
и ранее бывшие симптомы исчезли.
Пациенты после лечения отмечают улучшение самочувствия и здоровья. С чем это связано,
с улучшением венозного оттока или с чем-то другим, остается непонятным. Все пациенты
должны наблюдаться 5 лет. Они должны прийти через 3 месяца и через 6 месяцев после
инъекций. Через год после лечения выясняется, имеется ли рецидив, и если он имеет
место, то лечение следует повторять.
Осложнения лечения
1. Боль
Некоторые пациенты испытывают
боль в местах инъекций в течение дня или двух после лечения. Она уменьшается при
ходьбе или умеренными аналгезирующими средствами, типа аспирина.
2.Постинъекционная язва
В течение нескольких лет преднамеренные внесосудистые введения делались в клинике,
в вере, что они произведут фиброзное кольцо вокруг вены. В гистологической исследовании
экземпляров биопсии, было обнаружено, что это не так. Когда склерозант повреждает
кожу, он может вызывать некроз. После этого остается язва. Эти язвы обычно безболезненные,
если компрессия и двигательная активность были адекватны. Язва перевязывается чистым
и сухим материалом с применением бинтования, резиновой прокладки и ношения эластических
чулок. Эти язвы заживают довольно медленно и компрессия должна поддерживаться,
пока полная эпителизация не достигнута.
3. Паравазальная реакция без образования
язвы
Внесосудистое введение иногда приводит
к повреждению тканей. Это место изменяется в цвете, и болезненно. Это должно лечиться
компрессией.
4. Пигментация
Зеленовато - коричневая пигментация иногда появляется по ходу введения,
особенно, если реакция на введение была в виде локального тромбоза.
Пигментация позже становиться коричневой и может сохраниться надолго.
5. Повреждение нервов
Повреждение нерва при внесосудистом введении может вызывать боль
в области его иннервации, если повреждение более серьезно, парестезию или нечувствительность
в этой области. Это осложнение, которое к счастью происходит очень редко, может
быть держаться от трех до шести месяцев, и не требует лечения
6. Тромбоз глубоких вен
Существует вероятность попадания склерозанта в глубокие вены. Однако у 16000 пациентов
пролеченных в клинике не наблюдалось клинических признаков глубокого венозного тромбоза.
Причина вероятно в том, что склерозант быстро фиксируется белками сосудистой стенки
вены, и белками крови. Это говорит о том, что вероятность повреждения интимы глубоких
вен низкая. Ходьба после инъекций, приводя к движению крови по глубоким венам, вероятно,
предотвращает повреждение интимы от возникновения до распространения тромба.
7. Легочная эмболия
Не было смертельных случаев легочной эмболии у пациентов использующих
компрессионную склеротерапию, и не было клинически доказанных случаев эмболии.
8. Аллергия на натрий тетрадецилсульфат
Имелось приблизительно пятнадцать случаев серологической
болезни, с болью в коже, и эритематозными высыпаниями, возникшими от 30 до 90 минут
после инъекции. Эти случаи были удовлетворительно купированы на последующих посещениях
введением антигистаминных препаратов перед введением склерозанта. Очень редко присоединялась
умеренная астматическая реакция. Имелись приблизительно десять случаев умеренной
анафилаксии, которая требовала лечения адреналином. Серьезная реакция на введение
натрия тетрадецилсульфата - противопоказание к дальнейшим инъекциям.
Специфические проблемы
и их лечение
1. Поверхностный тромбофлебит
Лечение этого состояния может быть двух видов, в зависимости
от того, является ли пациент подвижным или он уже лежит в течение некоторого времени.
В любом случае, осторожной экспертизой необходимо исключить возможность сосуществующего
глубокого тромбоза вен.
Если пациент - способен передвигаться, некомпетентные проникающие вены около повреждения,
могут быть склерозированы. Резиновая прокладка вырезана по размеру и форме области
тромбофлебита и помещена к повреждению. Эластичные чулки применяется и пациент,
инструктируется, что надо ходить и избегать долго стоять. Аналгезирующие средства
типа аспирина даются, чтобы уменьшить боль. Если в этой области имеется флуктуация,
может быть произведена аспирация, но сгустки крови из разреза удаляться не должны.
Не нужно также лигировать поверхностные вены. Не имеется никакого показания для
назначения антибиотиков. Если пациент лежачий, то назначается гепарин, нога поднимается,
и компрессия применяется к конечности с бинтами и эластическими чулками. После
того, как боль спала, разрешают упражнения на велосипедном тренажере в течение
пяти минут каждые полчаса. Когда отек также спал, пациенту позволяют идти, но инструктируют,
чтобы он избегал останавливаться. Когда пациент полностью подвижен, бинты могут
быть удалены и некомпетентные проникающие введенные вены обработаны введением склерозанта,
с вновь примененной компрессией и необходимостью двигаться. Ни в коем случае не
должен никакое введение даваться, пока пациент не способен идти в течение, по крайней
мере одного часа в день.
2. Посттромботическая нога
Для диагностики предшествующего глубокого венозного тромбоза
необходима флебография, чтобы демонстрировать нарушения в реканализованной вене.
При глубоком тромбозе вен реканализация просвета неизбежно наступает в срок от 6
до 8 недель. Полностью или частично повреждаются клапаны и функционируют с меньшей
эффективностью. Необходимость лечения очевидна. Пока никакой метод не изобретен,
посредством чего клапаны могут быть заменены, в то время как операции для дисоблитерации
вены или создания обхода - все еще в экспериментальной стадии. В лечении этих случаев
намного более важно восстановить, насколько возможно, эффективность насосного механизма
в ноге более чем пытаться уничтожать проксимальную преграду между конечностью и
сердцем. Идея, что варикозные поверхностные и проникающие вены формируют альтернативный
путь для кровотока мимо блока в глубоких венах, ошибочна.
Эти пациенты требуют лечения их некомпетентных перфорантов, больше чем пациенты
с нормальными глубокими венами, потому что повреждение клапанов в глубоких венах
уменьшает эффективность насосного действия и кровь просачивается через некомпетентные
проникающие вены, даже больше.
Клинически эти пациенты с индуративным отеком голеней, тонкой глянцевой кожей, и
часто, с язвой. Тромботический эпизод в глубоких венах часто следовал за беременностью,
но иногда происходил после перелома. Лечение выполняется, как уже описано, вводя
препарат к проникающим венам, которые имеют некомпетентные клапаны. Повреждение
клапанов во многих случаях было наиболее вероятно из-за проникающих вен, бывший
включенным в тромботический эпизод.
Можно сообщить этим пациентам, что их жалобы уменьшатся, их отечность уменьшится,
и их язвы заживут. Однако должно быть объяснено, что венозная система не может
быть восстановлена полностью и, хотя симптоматическое облегчение должно ожидаться,
мудро советовать таким пациентам носить эластичные чулки в дневное время в остальной
их жизни.
3. Варикозная экзема
Она вероятно возникает из-за аллергизации человека аллергеном,
типа каучука, металла, и т.д. Вены должны быть обработаны нормальным способом,
вводя препарат через экзематозную кожу в случае необходимости. Абсорбенты должны
примениться при экземе с компрессией, предпочтительно с пластиковой губкой, нежели
каучуковой. Антигистаминные препараты могут даваться, в случае необходимости, для
лечения зуда. Если экзема сохраняется, осторожная повторная проверка конечности
должна быть сделана для выявления пропущенных проникающих вен, и эти места могут
быть обработаны с локальным назначением кортикоидов. В почти всех случаях экзема
очищается, когда венозные нарушения были обработаны удовлетворительно.
4. Варикозные язвы
Много пациентов с не варикозные язвы на их ногах приходят в клинику,
специализирующуюся в лечении венозных нарушений, и важно их отличать. Язвы из-за
артериальной недостаточности бывают, и существует возможность, что язва может быть
злокачественная. Нужно всегда помнить об этом, особенно если венозная система нормальна
или только имеются незначительные нарушения. Биопсия необходима в таких случаях.
Применяются сухие повязки к язве с применением каучуковой прокладки по язве, чтобы
дать дополнительную компрессию. Ежедневный час ходьбы должен быть выполнен добросовестно,
и пациент должен поднимать конечности в положении лежа. Упражнения для голеней
и лодыжек в положении лежа также желательны. Когда язва зажила, важно исследовать
узел, с тем, чтобы найти некомпетентную вену.
5. Внутрикожный варикоз
Лечение их часто ищется по косметическим причинам и должна быть
отменено по причинам, уже данным выше. Исключение - тип звездчатого варикоза, который
является особенно обычным при беременности, и часто вызывают болевой синдром. Имеется
часто некомпетентная проникающая вена в центре, и инъекция должна быть проведена
настолько глубоко насколько возможно. Введение пены натрия тетрадецилсульфата часто
успешно, но может вызывать шелушение или некроз кожи.
6.Сочетанные артериальная и венозная недостаточность
Пациенты, кто страдают от хронической артериальной
и венозной недостаточности нижней конечности, могут получать лечение в виде склеротерапии
обычным способом, но большая осторожность должна быть при компрессии, чтобы она
не уменьшала артериальный кровоток ниже безопасного уровня. Такие пациенты неспособны
к выполнению упражнений, какие обычно советуют. Упражнение на велотренажере дома
- полезная альтернатива. Было найдено во многих случаях, что лечение венозных нарушений
улучшает артериальное кровоснабжение.