СИМПТОМАТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФЕДЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Чаще этим заболевание болеют женщины. Конечно, проявления заболевания и динамика его развития зависят от происхождения. На нижних конечностях в начальной стадии появляется тяжесть в ногах, отечность около лодыжек и на тыле стопы в виде подушки. При этом при надавливании остается ямка, кожную складку можно взять пальцами. Отечность появляется к концу дня и к утру исчезает. В дальнейшем припухлость перестает проходить утром. Зона опухоли увеличивается и поднимается вверх. Распространяясь на голень и бедро. В неосложненных случаях цвет кожных покровов не изменяется. Нога становится значительно больше здоровой, появляются поперечные перетяжки. Иногда возникают кожные полиповидные разрастания. Из трещин может выделяться лимфа. Ткани становятся плотными, в складку кожа не собирается, то есть наступает стадия фиброзного отека. На таком фоне часто присоединяется инфекция. Обычный возбудитель болезнь при этом стрептококк, вызывающий рожистое воспаление. Цвет кожи при нем становится ярко красным, с четкими границами между воспаленной кожей и невоспаленной. Кожные покровы горячие, болезненные. Повышается и температура тела, иногда до высоких цифр.

Для врача конечно имеет значение расспрос, осмотр больного, измерение окружности конечностей. Уже на этом этапе формируется определенное мнение на диагноз, происхождение заболевания. Сразу надо подумать об исключении онкопатологии у пациента. Для этого проводят стандартный комплекс исследований. Дальше, для детализации, определения лечебной тактики требуется углубленное обследование лимфатической системы. Удобным и неинвазивным методом является ультразвуковое сканирование. При лимфатических отеках в подкожной клетчатка видно скопление жидкости, иногда расширенные лимфатические сосуды. Наиболее информативными методиками, безусловно являются прямая и непрямая лимфография и лимфосцинтиграфия.
При первой после прокрашивания лимфатических сосудов на стопе путем подкожной инъекции, делается разрез, находится нужный сосуд и в него водится контрастный препарат. После этого делается серия рентгеновских снимков, на которых видно движение контраста по сосудам. Метод неудобен тем, что требуется делать разрез кожи, что затруднительно при больших отеках и конечно неприятно для пациента. Кроме того, иногда само вмешательство может влиять на скорость движения контраста.
При лимфосцинтиграфии радиофармпрепарат (препарат, содержащий радиоактивный изотоп) вводится подкожно в небольшом количестве (0,2мл) между 1 и 2 пальцами на тыле стопы. Через определенное количество времени делаются "снимки" движения препарата по конечностям. Препарат накапливается в лимфоузлах, и сосудах. Обычно исследуются обе конечности.

На рисунке 1 - введение препарата

На рисунке 2 - внешний вид гамма камеры

Лимфосцинтиграфия дает меньшую лучевую нагрузку, однако менее информативна при начальных стадиях лимфедемы. При непрямой лимфографии контрастный препарат вводят в подкожную клетчатку и ожидают заполнения лимфатических путей, делая серию снимков. В последнее время метод используется редко.
Иногда приходится делать больным компьютерную или магниторезонансную томографию. Не последнее значение для определения показаний к определенному виду лечения имеет биопсия лимфатических сосудов и узлов, с последующей исследованием их под микроскопом.

Консервативное лечение:
Существует в двух вариантах, сочетание которых обязательно. Возможно физическое и медикаментозное воздействие на лимфатическую систему конечностей. В первом случае преследуется цель - освободить механическими методами конечность от избытка лимфы. В простейшем варианте больным помогает приподнятое положение ноги, в том числе и ночью, когда ноги следует класть на подушки. Специальные физические упражнения также используют для улучшения оттока лимфы. Обычно хорошо помогает курс лимфодренажного массажа. Особенность его является то, что проводят его не снизу вверх, а наоборот - сначала освобождая верхние участки отечной конечности, и только затем сдвигаются вниз. Для постоянного воздействия, на пораженную ногу надевают специальный компрессионный чулок или гольф. Сила компрессии должна быть достаточной, для того чтобы участвовать в "выдавливании" лишней лимфы из тканей. Иногда используют для тех же целей устройства с перемежающейся компрессии. По механизму действия они похожи на ручной массаж. На конечность одевается специальный рукав. Внутри его находится ртуть или воздух. Под действием аппарата по рукаву пробегает волна, которая и массирует ногу или руку. Средства лекарственного воздействия на заболевание преследуют различные цели. Мочегонные следует использовать с осторожностью. Помогают они далеко не всегда. Особой диеты при лимфатических отеках не существует. Как правило не стоит ограничивать себя в прием жидкости. В странах Запада активно применяются производные бензопиронов в виде порошков, мазей и таблеток. Они активируют работу лимфатических сосудов и стимулируют выведение высокомолекулярных белков из тканей. Применяются антигистаминные средства, электрофорез с солями калия, лидазой, ферментные препараты, витамины. Из физиопроцедур может помочь воздействие магнитного поля, инфракрасного магнитно-лазерного облучения. Хорошо помогает бальнеологическое лечение - радоновые и сероводородные ванны. Особо следует сказать о флеботониках, которые улучшают лимфатический дренаж и микроциркуляцию в тканях. Применение их оправданно всегда, и им нет замены в случаях так называемой сочетанной лимфовенозной недостаточности. Если присоединяется инфекция и возникает рожистое воспаление, используют антибиотики.
Хирургическое лечение:
На ранних стадиях лимфедемы, когда ещё не нарушена функция лимфангиона, оперативное лечение заключается в создании дополнительных путей оттока лимфы в виде накладывания анастомозов между венозной и лимфатическими системами. Операция проходит с использованием микрохирургической техники, и существует в двух видах, когда накладывается соустье между веной и лимфатическим сосудом, и между веной и частью лимфоузла. Такие анастомозы формируют часто не нескольких уровнях конечности.
Изредка выполняется реконструкция клапанного аппарата и протезирование сосудов лимфатического русла. Также применяют операцию по пересадке тканей, богатых лимфатическими путями (сальник из брюшной полости) на конечность.
При застарелой и серьезной лимфедеме, когда функционально сосуды уже неработоспособны, применяют оперативные вмешательства направленные на удаление измененных тканей. Резецируются кожа, подкожная клетчатка и прилегающая фасция. В последнее время есть работы о липосакции для лечения лимфедемы.
Если оценивать в целом, то зарубежные авторы в последнее время стали прохладнее относиться к хирургическому лечению этого заболевания. Пик исследовательских работ по хирургии лимфедемы приходится на 70-80 годы прошлого столетия.